Zespół jelita drażliwego (ang. irritable bowel syndrome, IBS) u dzieci należy do grupy zaburzeń interakcji jelito-mózg i charakteryzuje się przewlekłym bólem brzucha oraz zaburzeniami rytmu wypróżnień. Coraz więcej danych sugeruje, że mikrobiota jelitowa może odgrywać rolę w patogenezie IBS, m.in. poprzez zmiany w składzie, różnorodności lub funkcji mikrobioty (określane jako dysbioza) w porównaniu z populacją zdrową, zaburzenia integralności bariery jelitowej oraz zmiany w wytwarzaniu metabolitów bakteryjnych, w tym krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych. Celem niniejszego artykułu jest przedstawienie danych dotyczących mikrobioty jelitowej u dzieci z IBS. Podsumowano również aktualne wspólne wytyczne europejskie i amerykańskie (ESPGHAN/NASPGHAN) dotyczące leczenia IBS, ze szczególnym uwzględnieniem interwencji dietetycznych i terapeutycznych modulujących mikrobiotę jelitową.
Dział: Studium przypadku
Refluks żołądkowo-przełykowy oraz towarzyszące mu ulewania w okresie noworodkowym i niemowlęcym stanowią jedną z najczęstszych przyczyn zgłaszania się pacjentów pediatrycznych do poradni gastroenterologicznej. Zjawisko to stanowi istotny problem kliniczny ze względu na wysoką częstość występowania w populacji dziecięcej oraz znaczną zmienność obrazu klinicznego, uzależnioną od wieku dziecka. Rozpoznanie opiera się przede wszystkim na analizie objawów klinicznych, jednak w wybranych przypadkach konieczne jest zastosowanie specjalistycznych metod diagnostycznych. Postępowanie terapeutyczne obejmuje zarówno metody niefarmakologiczne, jak i farmakologiczne, a w określonych sytuacjach klinicznych również leczenie operacyjne.
Niniejsza praca podejmuje problematykę przerostu tkanki limfatycznej pierścienia Waldeyera oraz nawracających infekcji dróg oddechowych w populacji pediatrycznej. Zjawiska te przeanalizowano w ścisłym powiązaniu z etapami fizjologicznego dojrzewania układu immunologicznego u dzieci, ze szczególnym uwzględnieniem tzw. dołka immunologicznego oraz okresu wzmożonej ekspozycji na patogeny w wieku przedszkolnym. Opracowanie zwraca uwagę na częste błędy diagnostyczne, takie jak mylne rozpoznawanie zapalenia zatok czołowych u małych dzieci, wskazując na przerost migdałka gardłowego i alergiczny nieżyt nosa jako wiodące przyczyny przewlekłego nieżytu nosa. Szczegółowo omówiono kliniczne następstwa hipertrofii migdałków, w tym niedosłuch przewodzeniowy, zaburzenia rozwoju twarzoczaszki (twarz adenoidalna, wady zgryzu) oraz zespół obturacyjnego bezdechu sennego (OBS). Artykuł przedstawia również kryteria różnicowania limfadenopatii odczynowej od stanów rozrostowych, akcentując rolę czujności onkologicznej. Podsumowaniem pracy jest przegląd aktualnych standardów leczenia zachowawczego (m.in. glikokortykosteroidy donosowe) oraz wskazań do interwencji chirurgicznych (adenotomia, tonsillotomia), ze szczególnym naciskiem na znaczenie interdyscyplinarnej współpracy na linii pediatra – otolaryngolog dziecięcy.
Zakażenia wirusami Herpes simplex virus (HSV) oraz Varicella zoster virus (VZV) są szeroko rozpowszechnione. Pierwotne zakażenie HSV często łączy się ze znacznymi dolegliwościami i zmianami w obrębie błon śluzowych jamy ustnej lub narządów rodnych, natomiast zakażenie VZV powoduje ospę wietrzną. Kolejnym etapem zakażenia może być reaktywacja, najczęściej pod postacią opryszczki wargowej, narządów rodnych, a w przypadku VZV – półpaśca. Wirusy te mogą być również odpowiedzialne za zapalenie mózgu i inne stany zapalne w obrębie ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego. Obecność skutecznego i bezpiecznego leku, jakim jest acyklowir, umożliwia leczenie zakażeń pierwotnych, nawrotowych oraz zmniejsza ryzyko wielokrotnych reaktywacji. Acyklowir może również być wykorzystany w profilaktyce poekspozycyjnej.
Kaszel jest najczęstszą przyczyną konsultacji pediatrycznych. Choć występuje także u osób zdrowych, jego zwiększone nasilenie wpływa na codzienne funkcjonowanie dziecka oraz jego otoczenia. Do najczęstszych przyczyn kaszlu należą infekcje wirusowe, choć lista przyczyn jest bardzo długa i szczególną uwagę trzeba zwrócić na obecność tzw. objawów alarmowych, które mogą nasuwać podejrzenie poważnych chorób układu oddechowego. Punktem wyjścia do podjęcia decyzji diagnostycznych może być określenie charakteru kaszlu oraz czasu jego trwania, należy jednak pamiętać o ograniczonej wiarygodności relacji rodziców w określaniu rodzaju kaszlu u dziecka. W leczeniu dostępnych jest wiele metod, a ich wybór w dużej mierze zależy od charakteru kaszlu i podejrzewanej przyczyny.
Krwawienia z nosa są częstym problemem u dzieci, a głównym źródłem naczynia położone w przedniej części przegrody nosowej – splot Kiesselbacha. Częstą przyczyną krwawienia są drobne urazy w obrębie śluzówki jamy nosowej, suche powietrze, ciała obce w jamie nosowej oraz stany zapalne. Kolonizacja jamy nosowej gronkowcem złocistym jest częsta u dzieci z nawracającymi krwawieniami z nosa. Mniej częstą, ale za to poważną przyczyną mogą być skazy krwotoczne, nowotwory lub inne choroby układowe. Krwawienia z nosa rzadko stwarzają sytuacje zagrożenia życia. Niemniej jednak ocena pacjenta powinna się skoncentrować na jego stabilności hemodynamicznej. Kolejnym ważnym etapem jest identyfikacja źródła krwawienia. Natomiast zbieranie wywiadu i badanie przedmiotowe ma na celu ustalenie przyczyny i nasilenia krwawienia. U większości pacjentów badania laboratoryjne nie się niezbędnym elementem diagnostyki, mogą być one jednak niezwykle przydatne u pacjentów z nawracającymi lub ciężkimi, trudnymi do opanowania krwawieniami oraz w przypadku podejrzenia skazy krwotocznej.
Najgroźniejszym powikłaniem antybiotykoterapii jest rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego wywoływane przez toksynę A i/lub B Clostridium difficile. W ostatnich latach obserwuje się narastanie częstości zakażeń wywoływanych prze tę bakterię, a zwłaszcza jej nowym klonem produkującym toksynę binarną podobną do syntetyzowanej przez Clostridium perfringens. Częstość występowania poantybiotykowego zapalenia jelita grubego w warunkach ambulatoryjnych szacuje się na 1–3 przypadków na 100 000 cykli leczenia i 1–10 przypadków na 1000 cykli leczenia w warunkach szpitalnych. Antybiotykami najczęściej wywołującymi biegunkę w Polsce są: amoksycylina (35%), parenteralnie podawany cefuroksym (31,6%) i amoksycylina z kwasem klawulanowym (29,4%). Czynnikami ryzyka zakażenia Clostridium difficile, poza antybiotykoterapią, są: hospitalizacja, podeszły wiek, nieswoiste zapalenia jelit, sterydoterapia, nabyte lub wrodzone niedobory odpornościowe oraz stosowanie inhibitorów pompy protonowej.
Niedokrwistość należy do najczęstszych chorób układu krwiotwórczego. Spośród przyczyn niedokrwistości najczęstszą u dzieci jest niedokrwistość z niedoboru żelaza. Może ona wystąpić w każdym wieku, ale głównie obserwuje się ją w okresach intensywnego wzrostu, czyli w dwóch pierwszych latach życia i w okresie pokwitania. Z uwagi na bezpośredni wpływ niedokrwistości na rozwój organizmu i jakość życia zwłaszcza w pierwszym roku życia, ogromne znaczenie ma zapobieganie jej wystąpieniu za pomocą prawidłowo stosowanej profilaktyki.
W tym samym czasie, w którym krąży wirus grypy, krąży także około 200 różnych wirusów oddechowych, w tym wirusy grypopodobne. Dlatego też potwierdzenie laboratoryjne ma istotne znaczenie nie tylko dla kontroli zachorowań na grypę, lecz także dla identyfikacji wirusów grypopodobnych. Od wielu lat mamy możliwość przy pobranym wymazie potwierdzić 15 patogenów, łącznie z grypą, za pomocą metod biologii molekularnej. Jedynie w przypadku infekcji wywołanej przez wirus grypy medycyna dysponuje szczepionką przeciwko grypie oraz lekami przeciwgrypowymi. W przypadku wirusów grypopodobnych dysponujemy jedynie szeroko pojętą higieną. Jednym z wirusów grypopodobnych są rynowirusy, które odpowiadają za 30–50% przypadków tzw. przeziębień w sezonie epidemicznym na całym świecie.
Refluks żołądkowo-przełykowy (GER) jest we wczesnym niemowlęctwie zjawiskiem niezwykle częstym i fizjologicznym i nie powinien budzić niepokoju. Dotyczy w 4. m.ż. blisko połowy niemowląt, z czego znaczna liczba ulewa nawet do kilku razy dziennie. Badania wykazują, że nie więcej niż 2% lekarzy pierwszego kontaktu umie odróżniać refluks fizjologiczny od choroby refluksowej przełyku (GERD), co wraz z zalewem niesprawdzonych wiadomości czerpanych przez rodziców z internetu prowadzi do znacznej nadrozpoznawalności GERD, niepokoju rodziców i nadmiernych nacisków na diagnostykę i terapię. GERD definiowana jest jako wsteczny ruch treści pokarmowej z żołądka do przełyku, któremu towarzyszą istotne objawy kliniczne i/lub powikłania ogólne, gastroenterologiczne (przełykowe) i – występujące rzadziej – pozaprzełykowe (z układu oddechowego). Rozpoznanie choroby powinno się stawiać głównie na podstawie objawów klinicznych, tylko niekiedy uwiarygodnionych badaniami pomocniczymi. Niekiedy rozpoznanie można postawić na podstawie objawów klinicznych i próby terapeutycznej (np. z inhibitorem pompy protonowej – IPP). Zwłaszcza u niemowląt oraz u pacjentów z objawami pozaprzełykowymi obraz kliniczny jest z reguły zbyt mało swoisty, aby na jego podstawie można było postawić pewne rozpoznanie. Najbardziej wiarygodnym i dostarczającym najwięcej informacji badaniem pomocniczym w diagnostyce GERD jest 24-godzinna pH-impedancja. Innym badaniem pomocniczym jest manometria przełykowa wysokiej rozdzielczości, choć GERD nie jest dla tego badania głównym wskazaniem. Terapia powinna być w większości przypadków stopniowana, zaczynając od uspokojenia rodziców, stosowania zagęszczonych pokarmów, poprzez IPP, aż do bardzo rzadko wskazanej laparoskopowej fundoplikacji.
Ospa wietrzna jest częstą, wysoce zakaźną chorobą wieku dziecięcego, która w większości przypadków przebiega łagodnie i ma charakter samoograniczający się. Typowy obraz kliniczny obejmuje objawy ogólne oraz charakterystyczną polimorficzną wysypkę skórną, której często towarzyszy nasilony świąd. Rozpoznanie choroby opiera się głównie na obrazie klinicznym, a leczenie u zdrowych dzieci poniżej 12. r.ż. ma zazwyczaj charakter objawowy. Szczególną uwagę należy zwrócić na właściwą pielęgnację skóry oraz unikanie działań sprzyjających wtórnym nadkażeniom bakteryjnym. W wybranych grupach pacjentów oraz w przypadku ciężkiego przebiegu choroby wskazane jest leczenie przeciwwirusowe. Artykuł podkreśla również, że powikłania ospy wietrznej mogą występować także u dzieci wcześniej zdrowych, choć znacznie częściej dotyczą pacjentów z obniżoną odpornością.
Biegunki przewlekłe stanowią jedno z trudniejszych wyzwań w praktyce pediatry. Problemem staje się nie tylko obszerność diagnostyki różnicowej, dobór badań dodatkowych oraz zaplanowanie skutecznej terapii, ale również leczenie powikłań biegunki związanych z jej przewlekłością. Pacjent – poza odwodnieniem, zaburzeniami elektrolitowymi, niedożywieniem – wielokrotnie zmaga się z licznymi objawami związanymi z chorobą podstawową, a nie samą biegunką. Kluczowa jest nie tylko wczesna interwencja medyczna, ale również przemyślane postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne, które często determinuje przebieg kliniczny i rokowanie choroby. Zarówno profilaktyka, jak i rozwój medycyny stopniowo zwiększają szanse na coraz efektywniejszą terapię biegunek przewlekłych.