Laktoza jest dwucukrem zbudowanym z glukozy i galaktozy. Enzymem rozkładającym laktozę jest laktaza, której dodatkową aktywnością jest rozkładanie glikolipidów pokarmowych. Laktaza występuje w rąbku szczoteczkowym enterocytów, a w największym stężeniu w enterocytach „starych”, znajdujących się na szczycie kosmków. Stąd w zaniku kosmków (bez względu na przyczynę), w nadmiernym złuszczaniu się enterocytów, a także w bardzo nasilonej reakcji zapalnej, np. w przebiegu alergii na białka mleka krowiego (ABMK), może wystąpić przejściowa nietolerancja laktozy.
Autor: Piotr Albrecht
Refluks żołądkowo-przełykowy (GER) jest we wczesnym niemowlęctwie zjawiskiem niezwykle częstym i fizjologicznym i nie powinien budzić niepokoju. Dotyczy w 4. m.ż. blisko połowy niemowląt, z czego znaczna liczba ulewa nawet do kilku razy dziennie. Badania wykazują, że nie więcej niż 2% lekarzy pierwszego kontaktu umie odróżniać refluks fizjologiczny od choroby refluksowej przełyku (GERD), co wraz z zalewem niesprawdzonych wiadomości czerpanych przez rodziców z internetu prowadzi do znacznej nadrozpoznawalności GERD, niepokoju rodziców i nadmiernych nacisków na diagnostykę i terapię. GERD definiowana jest jako wsteczny ruch treści pokarmowej z żołądka do przełyku, któremu towarzyszą istotne objawy kliniczne i/lub powikłania ogólne, gastroenterologiczne (przełykowe) i – występujące rzadziej – pozaprzełykowe (z układu oddechowego). Rozpoznanie choroby powinno się stawiać głównie na podstawie objawów klinicznych, tylko niekiedy uwiarygodnionych badaniami pomocniczymi. Niekiedy rozpoznanie można postawić na podstawie objawów klinicznych i próby terapeutycznej (np. z inhibitorem pompy protonowej – IPP). Zwłaszcza u niemowląt oraz u pacjentów z objawami pozaprzełykowymi obraz kliniczny jest z reguły zbyt mało swoisty, aby na jego podstawie można było postawić pewne rozpoznanie. Najbardziej wiarygodnym i dostarczającym najwięcej informacji badaniem pomocniczym w diagnostyce GERD jest 24-godzinna pH-impedancja. Innym badaniem pomocniczym jest manometria przełykowa wysokiej rozdzielczości, choć GERD nie jest dla tego badania głównym wskazaniem. Terapia powinna być w większości przypadków stopniowana, zaczynając od uspokojenia rodziców, stosowania zagęszczonych pokarmów, poprzez IPP, aż do bardzo rzadko wskazanej laparoskopowej fundoplikacji.
Wirus RS (RSV) jest jedną z najczęstszych (z wyjątkiem sytuacji związanych z epidemią lub pandemią) przyczyn infekcji dróg oddechowych. Dzieci poniżej 2. r.ż. i dorośli powyżej 60. r.ż., a w szczególności powyżej 75. r.ż., są narażeni na ciężki przebieg zakażenia RSV. Osoby z przewlekłymi schorzeniami współistniejącymi i osoby z obniżoną odpornością są także zagrożone ciężkim przebiegiem choroby. Wykazano, że zachorowanie we wczesnym niemowlęctwie na zakażenie dolnych dróg oddechowych (ZDDO) zwiększa kilkukrotnie ryzyko astmy w wieku późniejszym. Niestety, brak jest wciąż skutecznego leku przeciwwirusowego w stosunku do RSV, stąd próby innego ograniczenia zachorowań, zwłaszcza u wcześniaków i małych niemowląt. Dostępne są, poza szeroko rozumianymi działaniami higienicznymi, coraz nowsze i doskonalsze metody profilaktyki zakażeń u niemowląt, np. w postaci szczepienia matek między 24. a 36. tygodniem ciąży (optymalnie pomiędzy 32.–36. tyg. ciąży) w pojedynczej dawce. Skuteczność takiego postępowania jest znaczna, gdyż zmniejsza częstość występowania ciężkich zakażeń RSV u niemowląt o 82% w wieku 3 miesięcy i o 70% w wieku 6 miesięcy. Inną metodą jest bierna immunizacja niemowląt zaraz po urodzeniu przeciwciałami monoklonalnymi przeciw RSV. Obecnie dostępne są dwa takie przeciwciała – paliwizumab oraz nirsewimab. To drugie, w przeciwieństwie do paliwizumabu, jest przeciwciałem ludzkim, rekombinowanym, monoklonalnym klasy IgG1ĸ, neutralizującym oba typy RSV i skierowanym przeciwko konformacji przedfuzyjnej białka F. Przeciwciało to zmodyfikowano inżynieryjnie tak, aby wydłużyć okres półtrwania w surowicy do ok. 5 miesięcy. Według badań klinicznych nirsewimab jest o ponad 20% skuteczniejszy od paliwizumabu i na dodatek znacznie poprawia logistykę podaży, ograniczając ją do jednorazowej dawki (zamiast kilku w odstępie miesięcznym, jak to ma miejsce dla paliwizumabu). Nie ma obecnie licencjonowanej szczepionki przeciw RSV przeznaczonej do bezpośredniego podania dzieciom, co potwierdza WHO. Na marginesie warto zaznaczyć, że zarejestrowane szczepionki znalazły zastosowanie w profilaktyce zakażeń RSV u seniorów (zwłaszcza > 75. r.ż.), dla których ze względu na obniżenie aktywności układu odpornościowego oraz towarzyszącą wielo- chorobowość zakażenie RSV może się okazać ostatnim w życiu.
Najnowsze dane ESPGHAN z 2024 r. wskazują, że częstość występowania alergii na białka mleka krowiego (ABMK) wynosi ok. 1%. Jeśli chodzi o tzw. wyrastanie z alergii (czyli nabywanie tolerancji na BMK), to według tych samych danych ESPGHAN ok. 50% dzieci wyrasta z ABMK w 12 m.ż., >75% w 3 r.ż. i ok. 90% w 6 r.ż. Rozpoznawanie alergii na BMK sprowadza się do dobrze zebranego wywiadu, badania fizykalnego oraz oceny wyników zastosowanego leczenia oraz ewentualnej prowokacji. W większości przypadków rozpoznawać i leczyć może lekarz pierwszego kontaktu, choć w cięższych i wątpliwych przypadkach wskazana może być konsultacja specjalistyczna. W postaciach lekkich i umiarkowanych ABMK w terapii stosuje się hydrolizaty o znacznym stopniu hydrolizy białka, a w ciężkich – mieszanki elementarne. Czas stosowania diety eliminacyjnej to standardowo 6–9 miesięcy. Najszybsze wyrastanie z ABMK ma miejsce po stosowaniu hydrolizatu o znacznym stopniu hydrolizy z LGG. Współcześnie dla tych, którzy nie „wyrosną” z ABMK, mamy do dyspozycji odczulanie oraz leki biologiczne, jak np. omalizumab.
Zapalenie gardła to zjawisko niezwykle częste i stosunkowo rzadko wywoływane przez czynniki bakteryjne (15% to paciorkowce, głównie z grupy A oraz C i G, a <5% inne bakterie). Pozostałe zapalenia wywoływane są w 50% przez wirusy lub inne niewyizolowane patogeny. Większość zapaleń gardła wymaga jedynie leczenia objawowego i prawie jedynym istotnym na co dzień bakteryjnym zapaleniem jest angina paciorkowcowa. Do rozpoznania, poza charakterystycznym obrazem klinicznym, konieczne jest wykonanie szybkiego testu na paciorkowce i/lub zlecenie posiewu wymazu z gardła, ale jedynie na paciorkowce, wraz z antybiogramem na makrolidy, gdyż paciorkowiec wciąż wrażliwy jest w niemal 100% na penicylinę. Dla mniej doświadczonych nieocenioną rolę diagnostyczną odgrywa skala Centora/McIssaca. Angina paciorkowcowa (i szkarlatyna) powinna być leczona skutecznym antybiotykiem, aby zmniejszyć ryzyko gorączki reumatycznej, choć współcześnie nie jest ono wielkie. Antybiotykoterapia nie chroni przed kłębuszkowym zapaleniem nerek. W zapobieganiu nawracającym anginom paciorkowcowym pewna rolę odgrywa specyficzna probiotykoprofilaktyka za pomocą mieszanki Streptococcus salivarius 24SMBc ze Streptococcus oralis 89a.
Nawracające zakażenia dróg oddechowych (NZDO) charakteryzują się znaczną zachorowalnością i stanowią bardzo powszechny problem zdrowotny w pierwszych latach życia. Nawrotowość związana jest z wieloma czynnikami, takimi jak: zmiany anatomiczne i czynnościowe w drogach oddechowych, zwiększona ekspozycja na czynniki zakaźne, atopia i niedobory odporności, uczęszczanie do żłobka lub przedszkola, stres fizyczny, długość karmienia piersią, liczba członków w rodzinie, zanieczyszczenie powietrza, obecność zwierząt domowych, palenie przez rodziców, pominięte szczepienia czy też choroby współistniejące, jak np. sercowo-płucne, żołądkowo-jelitowe, neurologiczne. Ostatnio, aby zapobiegać NZDO, unikać niewłaściwego leczenia oraz zmniejszać występowanie oporności na antybiotyki, zaproponowano alternatywne metody postępowania. Ciekawą ścieżkę postępowania wskazały badania nad mikrobiomem nosa, gardła i jamy ustnej, który poprzez interakcje z komórkami nabłonka i układu odpornościowego wywołuje miejscową i ogólnoustrojową odpowiedź odpornościową i pośrednio lub bezpośrednio eliminuje gatunki inwazyjne, pełniąc rolę bakterii przyjaznych dla zdrowia (współcześnie zwanych probiotykami). Szczególną rolę, jak wykazały dość liczne badania, odgrywają wybrane szczepy komensalnych paciorkowców alfahemolizujących. W pracy omówiono możliwości zapobiegania NZDO, a zwłaszcza nawracającym anginom paciorkowcowym, za pomocą mieszanki Streptococcus salivarius 24SMBc ze Streptococcus oralis 89a.
Alergia na białka mleka krowiego (ABMK) to najczęstsza alergia pokarmowa w wieku niemowlęcym i wczesnodziecięcym (ok. 90%). Jej częstość wg ESPGHAN określana jest na ok. 1%. Według tych samych danych ABMK zanika u ok. 50% dzieci w 12. m.ż., u >75% w 3. r.ż., a u 90% w 6. r.ż. Pozostałym alergia na BMK pozostaje jednak na całe życie. W zależności od rodzaju antygenu, stanu mikrobioty jelitowej i bariery jelitowej oraz podłoża genetycznego, rozwój alergii zmierzać może w kierunku alergii IgE-zależnej lub IgE-niezależnej. Istotną rolę w warunkowaniu kierunku rozwoju odgrywają limfocyty regulatorowe (Treg). Jest to zmiana w czasie manifestacji narządowej (od atopowego zapalenia skóry lub objawów jelitowych do objawów oddechowych, takich jak astma czy alergiczny nieżyt nosa) oraz zmiana w czasie rodzaju alergenów (od pokarmowych do powietrznopochodnych/inhalacyjnych. W pracy wykazano, że najszybszą drogą do nabycia tolerancji na BMK jest zastosowanie hydrolizatu kazeinowego o znacznym stopniu hydrolizy (eHC) w połączeniu z Lactocaseibacillus rhamnosus GG. Podobnie to zestawienie najskuteczniej redukuje wystąpienie tzw. marszu alergicznego. Inne dostępne hydrolizaty też wykazują takie działanie, ale zdecydowanie mniej nasilone.
Ostra biegunka to zmiana konsystencji stolca na płynną lub półpłynną i/lub zwiększenie częstości wypróżnień (najczęściej ≥3 stolce/24 godz.) trwające nie dłużej niż 14 dni. Etiologia ostrej biegunki jest niejednorodna. Najczęstszymi czynnikami sprawczymi są wirusy, a spośród nich rota- i norowirusy. Bakteryjnymi czynnikami są: Escherichia coli, Campylobacter jejuni, Salmonella, Shigella, Yersinia enterocolitica, Clostridioides difficile, Chlamydia. Najczęstszymi pierwotniakami są: Giardia lamblia, Cryptosporidium i Entamoeba histolytica. Biegunka powstaje w przebiegu czterech głównych mechanizmów: zaburzonego wchłaniania, nadmiernego wydzielania, uszkodzenia bariery jelitowej i nasilonego stanu zapalnego oraz nadmiernej aktywności autonomicznego układu nerwowego. Niekiedy te patomechanizmy mogą się na siebie nakładać. Najczęstszymi i najgroźniejszymi następstwami ostrej biegunki są odwodnienie, zaburzenia elektrolitowe (najczęściej hipernatremia, hiponatremia, hipokaliemia) oraz zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej (najczęściej kwasica metaboliczna – spowodowana katabolizmem tkankowym spowodowanym gorączką, jeśli występuje, oraz głównie niedoborami kalorycznymi, w tym zwłaszcza węglowodanów, co prowadzi do ketozy). Ostre biegunki są w przeważającej liczbie przypadków procesami samoograniczającymi i najważniejszą rolę w terapii odgrywa nawadnianie, z reguły doustne, specjalnymi płynami do nawadniania doustnego. Są one jednym z największych osiągnięć medycyny i uratowały już miliony ludzi. W szczególnych sytuacjach wskazane jest zastosowanie nawadniania dożylnego. Ponieważ nawadnianie to najważniejszy sposób terapii, reszcie znanych i nawet udowodnionych pod względem działania leków (wybrane probiotyki, ondansetron, racekadotryl, diosmektyt) przypada jedynie rola pomocnicza i nie powinny one zastępować nawadniania. Antybiotyki są w leczeniu ostrej biegunki raczej wyjątkiem niż regułą. Do normalnej diety należy natomiast powracać szybko, a karmienia piersią w ogóle nie przerywać.
W artykule opisano dziewczynkę z alergią na białka mleka krowiego (ABMK) pierwotnie karmioną wyłącznie piersią. Przedstawiono przebieg kliniczny oraz następujące po sobie kroki diagnostyczno-terapeutyczne oraz trudności i dylematy, które pojawiły się wraz z upływem czasu trwania schorzenia. Przypadek opatrzono komentarzem odnoszącym się do aktualnych zaleceń rozpoznawania i leczenia ABMK. Wykazano, że niekiedy spotkać się możemy z różnicą w efektywności terapii w zależności od tego, jaki rodzaj hydrolizatu o znacznym stopniu hydrolizy (serwatkowy lub kazeinowy) zostanie zastosowany.
W artykule opisano przypadek zakażenia rotawirusowego (RV) o ciężkim przebiegu i skutki pewnych braków w umiejętności adekwatnej do sytuacji oceny stanu pacjenta. Opatrzono go także komentarzem. W opracowaniu omówiono ponadto klasyfikację RV, patomechanizm biegunki rotawirusowej, metody diagnostyczne i terapeutyczne, a także ogólnoświatową epidemiologię zakażeń RV przed i po wprowadzeniu masowych szczepień. Dane wykazały, że tylko w 2016 r. szczepienia pozwoliły na całym świecie uratować życie ok. 28 900 dzieci. W artykule zawarto ponadto dostępne, choć skąpe dane dotyczące Polski. Ze względu na to, że ze sprawozdawczością zakażeń nie jest u nas nie najlepiej oraz z uwagi na to, że powszechne refundowane szczepienia przeciwrotawirusowe wprowadzono w Polsce dopiero w 2021 r., wiarygodnych danych na temat skuteczności szczepień w naszym kraju trudno się jeszcze spodziewać, choć pewne sygnały o pozytywnych efektach można już zauważyć.
Czynnościowo nie da się oddzielić błony śluzowej nosa od błony śluzowej zatok stąd współcześnie mówimy o zapaleniu błony śluzowej nosa i zatok – rhinosinusitis, choć nadal powszechnie mówi się ostrym zapaleniu zatok przynosowych (OZZP). Chociaż dokładna częstość występowania zapalenia zatok w populacji pediatrycznej nie jest znana, diagnozuje się je powszechnie, najczęściej po wirusowych zakażeniach górnych dróg oddechowych (ZGDO). Liczba ZGDO, które dana osoba może mieć w ciągu roku, sięgać może nawet 25 (dzieci mają ich zwykle średnio 6-8 rocznie). Jedynie około 0,5–2% ZGDO jest powikłanych bakteryjnym zapaleniem zatok. Głównymi objawami ostrego zapalenia zatok przynosowych są: kaszel w ciągu dnia i wyciek z nosa. Innymi typowymi oznakami i objawami są: zatkanie nosa, zwykle niezbyt wysoka gorączka i trwająca nie dłużej niż 3 dni, zapalenie ucha środkowego (50–60% pacjentów), drażliwość, ból głowy. Za ciężkim i/lub bakteryjnym zapaleniem zatok przemawia ropny wyciek z nosa, wysoka gorączka (tj. >39°C) i obrzęk okołooczodołowy, utrzymywanie się gorączki dłużej niż 3 dni, nawrót objawów i gorączki po okresie zdrowienia. Rozpoznanie stawia się z reguły na podstawie wywiadu oraz podstawowego badania fizykalnego. Badania laboratoryjne z reguły nie są konieczne. W niepowikłanym OZZP stosuje się jedynie leki objawowe: ibuprofen, paracetamol, płukanie zatok i nosa solą fizjologiczną, sterydoterapię miejscową, antyhistaminiki, alfamimetyki miejscowe i ogólne oraz leki ziołowe, np. BNO-101 (Sinupret) lub olejki eteryczne (np. Myrtol). Lekiem pierwszorzutowym w bakteryjnym zapaleniu zatok jest amoksycylina w wysokich dawkach. Powikłania, choć rzadkie, mogą być groźne dla życia i zdrowia i wymagają poza antybiotykoterapią interwencji zabiegowej.
Ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy (ostrą biegunkę) u dzieci definiuje się jako zmianę konsystencji stolca na płynną lub półpłynną i/lub zwiększenie częstości wypróżnień (najczęściej ≥ 3 stolce/ 24 godz.) i gdy proces ten nie trwa dłużej niż 14 dni (zwykle nie przekracza 10 dni). Najczęstszymi czynnikami etiologicznymi ostrej biegunki u dzieci są wirusy (rotawirus , norowirus i adenowirus). Znaczenie rotawirusa w krajach o wysokiej wyszczepialności uległo znacznej redukcji.
Nadchodzi okres zdecydowanego szczytu biegunek infekcyjnych, więc warto się na niego przygotować. Najczęstszym i najgroźniejszym skutkiem, zwłaszcza ostrej biegunki, jest odwodnienie, zaburzenia elektrolitowe (hipernatremia, hiponatremia, hipokaliemia) oraz równowagi kwasowo-zasadowej (najczęściej kwasica metaboliczna). Mechanizm zwiększonego wydalania wody i elektrolitów może być bardzo złożony w zależności od czynnika wywołującego i może mieć charakter sekrecyjny, zapalny, osmotyczny lub niekiedy mieszany.
Zaburzenie może być także spowodowane samym przyspieszonym pasażem jelitowym niedającym czasu na dostateczne wchłonięcie wody. Wskazaniami do hospitalizacji w przypadku ostrej biegunki są: wstrząs, ciężkie odwodnienie (>9% masy ciała), zaburzenia neurologiczne (letarg, drgawki itp.), niepowściągliwe lub żółciowe wymioty, niepowodzenie nawadniania doustnego, podejrzewana przyczyna chirurgiczna, tzw. przyczyny socjalne (brak warunków, chęci, możliwości obserwacji leczenia w warunkach domowych). Podstawą terapii w ostrej biegunce jest nawadnianie doustnym płynem nawadniającym (DPN) drogą doustną lub drogą sondy nosowo-żołądkowej.
Nawadnianie dożylne zastrzeżone jest głównie do przypadków ciężkich. DPN jest największym osiągnięciem medycyny a jego znaczenie polega na tym, że płyn, którego głównymi składnikami są sód i glukoza w odpowiedniej proporcji, jest w stanie skompensować straty wody i elektrolitów tak znacznych rozmiarów, jak to ma miejsce w cholerze. Mechanizm ten został dokładnie omówiony. Istotnym elementem terapii jest także wczesne żywienie. Pozostałe elementy terapii, jak: leczenie przeciwwymiotne, przeciwsekrecyjne (diosmektyt, racekadotryl) oraz probiotyczne, mogą być stosowane warunkowo, choć w badaniach skracają czas trwania biegunki średnio o 1–2 dni.
Spośród probiotyków, ze względu na jakość badań (choć też nie najwyższą), na pierwszym miejscu znajduje się Saccharomyces boulardii, a na dalszych w kolejności Lacticaseibacillus rhamnosus GG i Limosilactobacillus reuteri w odpowiednich dawkach.