Autor: Piotr Albrecht

Ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (OZNiZP) (rhinosinusitis) jest chorobą występującą powszechnie i będącą znacznym obciążeniem zarówno dla służby zdrowia, jak i przyczyną istotnego obniżenia produktywności jednostek. Jest konsekwencją zakażenia wirusowego, tzw. przeziębienia, wywołanego najczęściej przez: rino- i orbiwirusy, wirusy RS, grypy i paragrypy oraz adenowirusy. Zakażenie bakteryjne jest następstwem wirusowego OZNiZP i występuje jedynie w 0,5–2% przypadków OZNiZP. OZNiZP u dzieci definiuje się jako nagłe wystąpienie dwóch lub więcej następujących objawów: blokada/niedrożność/obrzęk błony śluzowej nosa lub obecność przebarwionej wydzieliny z nosa (wydostającej się z otworów nosowych lub ściekającej po tylnej ścianie gardła) lub obecność kaszlu (w dzień i w nocy) przez < 12 tygodni z okresami wolnymi od objawów, jeśli problem się powtarza. Podstawowym sposobem leczenia jest terapia objawowa, a leczenie antybiotykiem jest wskazane i potrzebne, dopiero jeśli jest to trzeci epizod ostrego zapalenia zatok w danym roku lub gdy obecne są powikłania. W pierwszym bakteryjnym zakażeniu z reguły wystarcza intensywna terapia objawowa. Powikłania oczodołowe OZNiZP nie należą do rzadkości i warto o nich pamiętać. Obejmują one zapalenie tkanki łącznej okołooczodołowej i częściej zapalenie tkanki łącznej oczodołu i są najczęściej zjawiskiem wtórnym do ostrego bakteryjnego zapalenia sitowia. Ocena tego powikłania powinna obejmować tomografię komputerową oczodołów i zatok z konsultacją okulistyczną i otolaryngologiczną. Rozpocząć także należy leczenie dożylnymi antybiotykami. Zapalenie tkanki łącznej oczodołu może wymagać chirurgicznego drenażu zatok sitowych lub oczodołu. W podsumowaniu zawarto algorytm postępowania diagnostycznego i leczniczego u dziecka chorego na OZNiZP, zaproponowany przez EPOS w 2020 r.

W rozpoznawaniu zaparcia czynnościowego olbrzymią rolę odgrywa wywiad, a w nim ustalenie czasu oddania smółki, okoliczności, w jakich pojawiło się zaparcie, ustalenie, czy to rzeczywiście jest zaparcie (tu najkorzystniejsze jest zastosowanie tzw. bristolskiej skali uformowania stolca), ustalenie, czy dziecko nie ma zachowań retencyjnych, wyłączenie objawów alarmowych, zmian w okolicy krzyżowo-lędźwiowej oraz zapoznanie się z dotychczasowymi próbami terapeutycznymi i ich rezultatami. Leczenie musi być wdrażane jak najwcześniej, gdyż każdy dzień zwłoki aktywuje i utrwala mechanizm błędnego koła i często dezorganizuje życie domowe. Podstawową rolę terapeutyczną odgrywają makrogole podawane doustnie w skutecznej dawce (uzyskanie stolców o konsystencji pasty do zębów oddawanych codziennie), podawane długo (tygodnie, miesiące, niekiedy lata) i odstawiane w sposób stopniowy, a nie z dnia na dzień. Podobną rolę może pełnić laktuloza, jednak ze względu na ewentualne i nierzadkie działania niepożądane (wzdęcia, bóle brzucha spowodowane fermentacją), jest zdecydowanie lekiem drugiego rzutu. Pewnym nowym rozwiązaniem w szczególnych przypadkach (zwłaszcza zaniku odruchu defekacji i poczucia potrzeby defekacji) może być zastosowanie niedawno dostępnych na rynku polskim, a od dawna stosowanych w innych krajach, czopków uwalniających dwutlenek węgla.

Zespół jelita nadwrażliwego (ZJN) to czynnościowe zaburzenia przewodu pokarmowego (CZPP), czyli stan, w którym nie możemy wykazać przyczyn zarówno organicznych, jak i metabolicznych. Choć patomechanizm ZJN jest bardzo złożony, to u jego podstawy leżą zaburzenia w funkcjonowaniu osi mózg–jelito i jelito–mózg. Na obie te osi mają wpływ zarówno czynniki genetyczne, jak i środowiskowe oraz tzw. dysbioza jelitowa, powstała na skutek takich przyczyn jak m.in. przebyte infekcje jelitowe, a w ostatnim okresie COVID-19. Ten złożony patomechanizm powoduje, że leczenie ZJN jest wielokierunkowe i obejmuje m.in. postępowanie dietetyczne (dieta FODMAP), psychologiczne (poradnictwo i edukacja rodzicielska, terapia poznawczo-behawioralna, akupunktura, hipnoza) oraz szeroko rozumianą farmakoterapię tzn. leki ziołowe, rozkurczowe, psychotropowe, probiotyki, antybiotyki (np. rifaksymina), przeciwbiegunkowe (np. loperamid), przeciwzaparciowe koloidalny kwas krzemowy oraz transplantację mikrobioty jelitowej (FMT). W tym artykule zostanie omówiona jedynie farmakoterapia ZJN.

Postępowanie w przypadku odwodnienia, a także pokrywanie podstawowego zapotrzebowania na wodę i elektrolity, to codzienny problem każdego lekarza dyżurującego, zwłaszcza pediatry. Ponieważ najczęściej tracimy płyn żołądkowy (wymioty), jelitowy (ostra biegunka) lub pozakomórkowy (oparzenia, przetoki, krwotok) pierwotnie większość przypadków odwodnienia ma charakter izotoniczny (ok. 65%). Czynniki dodatkowe, takie jak gorączka, nawadnianie doustne płynami bezelektrolitowymi lub skąpoelektrolitowymi, a zwłaszcza czystą wodą prowadzi wtórnie odpowiednio do odwodnienia hipertonicznego (ok. 25%) lub hipotonicznego (ok. 10%). Postępowanie adekwatne do rodzaju i stopnia odwodnienia stanowi gwarancję prawidłowego i bezpiecznego nawadniania.

Do zajęcia się problemem rozpoznawania oraz leczenia zaparcia czynnościowego skłoniły nas, autorów, opracowania, własne niezbyt optymistyczne obserwacje z gabinetów i klinik, w których pracujemy, jak również wyniki analiz przestrzegania przez lekarzy pierwszego kontaktu w Holandii i Stanach Zjednoczonych zaleceń ESPGHA/NASPGHAN z 2014 r. w omawianym temacie. Dwa opracowania z 2018 r. wskazują na wciąż niedostateczną znajomość tej problematyki wśród pediatrów i lekarzy pierwszego kontaktu i w związku z tym popełnianie przez nich wielu podstawowych błędów diagnostycznych, jak i terapeutycznych. Co ciekawe, my także, jeszcze przed ukazaniem się polskich wytycznych przeprowadziliśmy takie badanie ankietowe, którego wyniki zechcemy niebawem opublikować – wstępne dane wskazują jednak, że nasze odczucia oraz wyniki cytowanych opracowań są zbieżne.

W porównaniu z mlekiem krowim mleko kozie ma zdecydowanie więcej podobieństw do mleka ludzkiego. Liczne dowody wskazują, że zdrowotne i żywieniowe efekty karmienia dzieci mieszankami z pełnego mleka koziego (80:20; kazeina:serwatki) są takie same jak dzieci karmionych mieszanką z mleka krowiego na bazie serwatki (60:40; serwatka:kazeiny). Ponieważ mleko kozie tworzy w żołądku niemowlęcia bardziej miękki i luźniejszy twaróg kazeinowy, mieszanka z mleka koziego ma dość wyraźną przewagę w zakresie strawności w zestawieniu z mieszanką z mleka krowiego. Chociaż mieszanka modyfikowana z mleka koziego może być wykonana z mleka pełnego lub z dodatkiem serwatki, nie ma dowodów naukowych wskazujących na jakąkolwiek korzyść z dodawania serwatki do modyfikowanego mleka koziego. W zależności od technologii wytwarzania mleka modyfikowanego z mleka koziego mogą się w nim znajdować dodatkowo, pochodzące z niego, składniki błony otoczki kuleczek tłuszczowych (MFGM) oraz naturalne prebiotyki. W mlekach modyfikowanych z mleka krowiego tego typu składniki, jak MFGM, GOS (galaktooligosacharydy), FOS (fruktooligosacharydy), HMO (oligosacharydy pochodzenia ludzkiego) są dodawane. Wszystko wskazuje zatem, że mleko kozie jest bezpieczną alternatywą dla mleka modyfikowanego wytwarzanego z mleka krowiego. Ponadto badania kliniczne wykazały adekwatność oraz bezpieczeństwo mlek modyfikowanych dla niemowląt mlek modyfikowanych opartych na pełnym mleku kozim.

Kolka niemowlęca jest zaburzeniem czynnościowym występującym u znacznego odsetka niemowląt. W zależności od przyjętej definicji jej częstość określa się na 5–20%.  Szacuje się że ponad 65% niemowląt, których rodzice zgłaszają się po pomoc z powodu podejrzewanej przez nich kolki nie spełnia kryteriów jej rozpoznawania. Etiologia kolki niemowlęcej jest nieznana. Jej występowanie wydaje się być skutkiem nakładania na siebie wielu współwystępujących czynników: gastroenterologicznych, biologicznych i psychologiczno-socjalnych. Rozpoznanie kolki niemowlęcej stawia się na podstawie wywiadu a jej potwierdzenia dokonuje się najczęściej retrospektywnie po jej ustąpieniu. Istotnym jest zróżnicowanie kolki od innych, bardzo licznych, przyczyn przedłużającego się płaczu, od bardzo groźnych (np. ZOMR, maltretowanie itp.) do łagodniejszych jak zaparcie czy ABMK. Postępowaniem pierwszego rzutu jest wsparcie rodziców i przekonanie ich, że kolka jest zaburzeniem o charakterze czynnościowym nie pociągającym za sobą żadnych groźnych następstw. 

Na związek między kolką niemowlęcą ze zmianami mikrobioty jelitowej określanymi mianem dysbiozy oraz występowaniem minimalnego stanu zapalnego jelit wskazuje coraz więcej dowodów naukowych. Na rynku, także krajowym, dostępne są preparaty zaliczane do żywności specjalnego przeznaczenia medycznego (ŻSPM) zawierające składniki i modyfikacje składu, które redukują nasilenie kolki u niemowląt karmionych sztucznie. Składniki te, takie jak prebiotyki, postbiotyki, modulują mikrobiotę, zbliżając ją do tej obserwowanej u zdrowych niemowląt karmionych piersią. W pracy przedstawiono zasady dietetycznego leczenia kolki u dzieci karmionych mieszankami modyfikowanymi, a także inne sposoby łagodzenia objawów kolki nie tylko u dzieci karmionych sztucznie, ale także karmionych piersią. Przedstawiono także inne powszechnie stosowane metody radzenia sobie z kolką niemowlęcą nie zawsze potwierdzone dobrymi badaniami klinicznymi.