Autor: Piotr Albrecht

Nawracające zakażenia dróg oddechowych (NZDO) charakteryzują się znaczną zachorowalnością i stanowią bardzo powszechny problem zdrowotny w pierwszych latach życia. Nawrotowość związana jest z wieloma czynnikami, takimi jak: zmiany anatomiczne i czynnościowe w drogach oddechowych, zwiększona ekspozycja na czynniki zakaźne, atopia i niedobory odporności, uczęszczanie do żłobka lub przedszkola, stres fizyczny, długość karmienia piersią, liczba członków w rodzinie, zanieczyszczenie powietrza, obecność zwierząt domowych, palenie przez rodziców, pominięte szczepienia czy też choroby współistniejące, jak np. sercowo-płucne, żołądkowo-jelitowe, neurologiczne. Ostatnio, aby zapobiegać NZDO, unikać niewłaściwego leczenia oraz zmniejszać występowanie oporności na antybiotyki, zaproponowano alternatywne metody postępowania. Ciekawą ścieżkę postępowania wskazały badania nad mikrobiomem nosa, gardła i jamy ustnej, który poprzez interakcje z komórkami nabłonka i układu odpornościowego wywołuje miejscową i ogólnoustrojową odpowiedź odpornościową i pośrednio lub bezpośrednio eliminuje gatunki inwazyjne, pełniąc rolę bakterii przyjaznych dla zdrowia (współcześnie zwanych probiotykami). Szczególną rolę, jak wykazały dość liczne badania, odgrywają wybrane szczepy komensalnych paciorkowców alfahemolizujących. W pracy omówiono możliwości zapobiegania NZDO, a zwłaszcza nawracającym anginom paciorkowcowym, za pomocą mieszanki Streptococcus salivarius 24SMBc ze Streptococcus oralis 89a.

Alergia na białka mleka krowiego (ABMK) to najczęstsza alergia pokarmowa w wieku niemowlęcym i wczesnodziecięcym (ok. 90%). Jej częstość wg ESPGHAN określana jest na ok. 1%. Według tych samych danych ABMK zanika u ok. 50% dzieci w 12. m.ż., u >75% w 3. r.ż., a u 90% w 6. r.ż. Pozostałym alergia na BMK pozostaje jednak na całe życie. W zależności od rodzaju antygenu, stanu mikrobioty jelitowej i bariery jelitowej oraz podłoża genetycznego, rozwój alergii zmierzać może w kierunku alergii IgE-zależnej lub IgE-niezależnej. Istotną rolę w warunkowaniu kierunku rozwoju odgrywają limfocyty regulatorowe (Treg). Jest to zmiana w czasie manifestacji narządowej (od atopowego zapalenia skóry lub objawów jelitowych do objawów oddechowych, takich jak astma czy alergiczny nieżyt nosa) oraz zmiana w czasie rodzaju alergenów (od pokarmowych do powietrznopochodnych/inhalacyjnych. W pracy wykazano, że najszybszą drogą do nabycia tolerancji na BMK jest zastosowanie hydrolizatu kazeinowego o znacznym stopniu hydrolizy (eHC) w połączeniu z Lactocaseibacillus rhamnosus GG. Podobnie to zestawienie najskuteczniej redukuje wystąpienie tzw. marszu alergicznego. Inne dostępne hydrolizaty też wykazują takie działanie, ale zdecydowanie mniej nasilone.

Ostra biegunka to zmiana konsystencji stolca na płynną lub półpłynną i/lub zwiększenie częstości wypróżnień (najczęściej ≥3 stolce/24 godz.) trwające nie dłużej niż 14 dni. Etiologia ostrej biegunki jest niejednorodna. Najczęstszymi czynnikami sprawczymi są wirusy, a spośród nich rota- i norowirusy. Bakteryjnymi czynnikami są: Escherichia coli, Campylobacter jejuni, Salmonella, Shigella, Yersinia enterocolitica, Clostridioides difficile, Chlamydia. Najczęstszymi pierwotniakami są: Giardia lamblia, Cryptosporidium i Entamoeba histolytica. Biegunka powstaje w przebiegu czterech głównych mechanizmów: zaburzonego wchłaniania, nadmiernego wydzielania, uszkodzenia bariery jelitowej i nasilonego stanu zapalnego oraz nadmiernej aktywności autonomicznego układu nerwowego. Niekiedy te patomechanizmy mogą się na siebie nakładać. Najczęstszymi i najgroźniejszymi następstwami ostrej biegunki są odwodnienie, zaburzenia elektrolitowe (najczęściej hipernatremia, hiponatremia, hipokaliemia) oraz zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej (najczęściej kwasica metaboliczna – spowodowana katabolizmem tkankowym spowodowanym gorączką, jeśli występuje, oraz głównie niedoborami kalorycznymi, w tym zwłaszcza węglowodanów, co prowadzi do ketozy). Ostre biegunki są w przeważającej liczbie przypadków procesami samoograniczającymi i najważniejszą rolę w terapii odgrywa nawadnianie, z reguły doustne, specjalnymi płynami do nawadniania doustnego. Są one jednym z największych osiągnięć medycyny i uratowały już miliony ludzi. W szczególnych sytuacjach wskazane jest zastosowanie nawadniania dożylnego. Ponieważ nawadnianie to najważniejszy sposób terapii, reszcie znanych i nawet udowodnionych pod względem działania leków (wybrane probiotyki, ondansetron, racekadotryl, diosmektyt) przypada jedynie rola pomocnicza i nie powinny one zastępować nawadniania. Antybiotyki są w leczeniu ostrej biegunki raczej wyjątkiem niż regułą. Do normalnej diety należy natomiast powracać szybko, a karmienia piersią w ogóle nie przerywać.

W artykule opisano dziewczynkę z alergią na białka mleka krowiego (ABMK) pierwotnie karmioną wyłącznie piersią. Przedstawiono przebieg kliniczny oraz następujące po sobie kroki diagnostyczno-terapeutyczne oraz trudności i dylematy, które pojawiły się wraz z upływem czasu trwania schorzenia. Przypadek opatrzono komentarzem odnoszącym się do aktualnych zaleceń rozpoznawania i leczenia ABMK. Wykazano, że niekiedy spotkać się możemy z różnicą w efektywności terapii w zależności od tego, jaki rodzaj hydrolizatu o znacznym stopniu hydrolizy (serwatkowy lub kazeinowy) zostanie zastosowany.

W artykule opisano przypadek zakażenia rotawirusowego (RV) o ciężkim przebiegu i skutki pewnych braków w umiejętności adekwatnej do sytuacji oceny stanu pacjenta. Opatrzono go także komentarzem. W opracowaniu omówiono ponadto klasyfikację RV, patomechanizm biegunki rotawirusowej, metody diagnostyczne i terapeutyczne, a także ogólnoświatową epidemiologię zakażeń RV przed i po wprowadzeniu masowych szczepień. Dane wykazały, że tylko w 2016 r. szczepienia pozwoliły na całym świecie uratować życie ok. 28 900 dzieci. W artykule zawarto ponadto dostępne, choć skąpe dane dotyczące Polski. Ze względu na to, że ze sprawozdawczością zakażeń nie jest u nas nie najlepiej oraz z uwagi na to, że powszechne refundowane szczepienia przeciwrotawirusowe wprowadzono w Polsce dopiero w 2021 r., wiarygodnych danych na temat skuteczności szczepień w naszym kraju trudno się jeszcze spodziewać, choć pewne sygnały o pozytywnych efektach można już zauważyć.

Czynnościowo nie da się oddzielić błony śluzowej nosa od błony śluzowej zatok stąd współcześnie mówimy o zapaleniu błony śluzowej nosa i zatok – rhinosinusitis, choć nadal powszechnie mówi się ostrym zapaleniu zatok przynosowych (OZZP). Chociaż dokładna częstość występowania zapalenia zatok w populacji pediatrycznej nie jest znana, diagnozuje się je powszechnie, najczęściej po wirusowych zakażeniach górnych dróg oddechowych (ZGDO). Liczba ZGDO, które dana osoba może mieć w ciągu roku, sięgać może nawet 25 (dzieci mają ich zwykle średnio 6-8 rocznie). Jedynie około 0,5–2% ZGDO jest powikłanych bakteryjnym zapaleniem zatok. Głównymi objawami ostrego zapalenia zatok przynosowych są: kaszel w ciągu dnia i wyciek z nosa. Innymi typowymi oznakami i objawami są: zatkanie nosa, zwykle niezbyt wysoka gorączka i trwająca nie dłużej niż 3 dni, zapalenie ucha środkowego (50–60% pacjentów), drażliwość, ból głowy. Za ciężkim i/lub bakteryjnym zapaleniem zatok przemawia ropny wyciek z nosa, wysoka gorączka (tj. >39°C) i obrzęk okołooczodołowy, utrzymywanie się gorączki dłużej niż 3 dni, nawrót objawów i gorączki po okresie zdrowienia. Rozpoznanie stawia się z reguły na podstawie wywiadu oraz podstawowego badania fizykalnego. Badania laboratoryjne z reguły nie są konieczne. W niepowikłanym OZZP stosuje się jedynie leki objawowe: ibuprofen, paracetamol, płukanie zatok i nosa solą fizjologiczną, sterydoterapię miejscową, antyhistaminiki, alfamimetyki miejscowe i ogólne oraz leki ziołowe, np. BNO-101 (Sinupret) lub olejki eteryczne (np. Myrtol). Lekiem pierwszorzutowym w bakteryjnym zapaleniu zatok jest amoksycylina w wysokich dawkach. Powikłania, choć rzadkie, mogą być groźne dla życia i zdrowia i wymagają poza antybiotykoterapią interwencji zabiegowej.

Ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy (ostrą biegunkę) u dzieci definiuje się jako zmianę konsystencji stolca na płynną lub półpłynną i/lub zwiększenie częstości wypróżnień (najczęściej ≥ 3 stolce/ 24 godz.) i gdy proces ten nie trwa dłużej niż 14 dni (zwykle nie przekracza 10 dni). Najczęstszymi czynnikami etiologicznymi ostrej biegunki u dzieci są wirusy (rotawirus , norowirus i adenowirus). Znaczenie rotawirusa w krajach o wysokiej wyszczepialności uległo znacznej redukcji.

Nadchodzi okres zdecydowanego szczytu biegunek infekcyjnych, więc warto się na niego przygotować. Najczęstszym i najgroźniejszym skutkiem, zwłaszcza ostrej biegunki, jest odwodnienie, zaburzenia elektrolitowe (hipernatremia, hiponatremia, hipokaliemia) oraz równowagi kwasowo-zasadowej (najczęściej kwasica metaboliczna). Mechanizm zwiększonego wydalania wody i elektrolitów może być bardzo złożony w zależności od czynnika wywołującego i może mieć charakter sekrecyjny, zapalny, osmotyczny lub niekiedy mieszany.

Zaburzenie może być także spowodowane samym przyspieszonym pasażem jelitowym niedającym czasu na dostateczne wchłonięcie wody. Wskazaniami do hospitalizacji w przypadku ostrej biegunki są: wstrząs, ciężkie odwodnienie (>9% masy ciała), zaburzenia neurologiczne (letarg, drgawki itp.), niepowściągliwe lub żółciowe wymioty, niepowodzenie nawadniania doustnego, podejrzewana przyczyna chirurgiczna, tzw. przyczyny socjalne (brak warunków, chęci, możliwości obserwacji leczenia w warunkach domowych). Podstawą terapii w ostrej biegunce jest nawadnianie doustnym płynem nawadniającym (DPN) drogą doustną lub drogą sondy nosowo-żołądkowej.

Nawadnianie dożylne zastrzeżone jest głównie do przypadków ciężkich. DPN jest największym osiągnięciem medycyny a jego znaczenie polega na tym, że płyn, którego głównymi składnikami są sód i glukoza w odpowiedniej proporcji, jest w stanie skompensować straty wody i elektrolitów tak znacznych rozmiarów, jak to ma miejsce w cholerze. Mechanizm ten został dokładnie omówiony. Istotnym elementem terapii jest także wczesne żywienie. Pozostałe elementy terapii, jak: leczenie przeciwwymiotne, przeciwsekrecyjne (diosmektyt, racekadotryl) oraz probiotyczne, mogą być stosowane warunkowo, choć w badaniach skracają czas trwania biegunki średnio o 1–2 dni.

Spośród probiotyków, ze względu na jakość badań (choć też nie najwyższą), na pierwszym miejscu znajduje się Saccharomyces boulardii, a na dalszych w kolejności Lacticaseibacillus rhamnosus GG i Limosilactobacillus reuteri w odpowiednich dawkach.

Antybiotyki przez pierwsze dziesięciolecia po ich odkryciu uważano za broń wieczną, o stałej skuteczności, co zdecydowanie sprzyjało ich nadużywaniu. Okazało się jednak, że na przestrzeni czasu i niestety z coraz większą szybkością mikroorganizmy zaczęły wypracowywać coraz więcej nowych mechanizmów pozwalających uniknąć działania antybiotyków, zagrażając w ten sposób naszej zdolności do leczenia chorób zakaźnych. Tę oporność stymuluje nadużywanie antybiotyków. Analiza ECDC z 2022 r. wykazała, że jeśli chodzi o praktykę szpitalną „konsumpcja” w Polsce antybiotyków wyniosła 1,3 DDD/1000 mieszkańców/dzień, co zapewniło nam 5 miejsce. Dużo gorzej wypadła analiza praktyki ambulatoryjnej, w której przeciętna „konsumpcja” środków przeciwbakteryjnych wyniosła 22,3 DDD/1000 mieszkańców/dzień, co dało nam 6 miejsce od końca. Aby ograniczyć zużycie antybiotyków w pediatrii, warto sobie przed ewentualną antybiotykoterapią zadać kilka podstawowych pytań: Czy antybiotykoterapia jest dla naszego pacjenta niezbędna w tym czasie i w jego stanie klinicznym/schorzeniu? Czy może jest to infekcja wirusowa? Czy nie będzie odpowiednie dla tego konkretnego pacjenta podejście polegające na poczekaniu i ponownej ocenie przed podjęciem decyzji o leczeniu antybiotykiem?
W artykule przedstawiono zasady doboru antybiotyku oraz znaczenie w tym doborze wskaźników farmakokinetyczno-farmakodynamicznych. Zwrócono uwagę na nadużywanie w praktyce, zwłaszcza ambulatoryjnej, azytromycyny – jednego z najlepszych induktorów oporności bakterii. Wskazano, że stosować należy raczej dawki wysokie, ale krótko, możliwie szybko deeskalować terapię i przechodzić na podaż doustną. Wskazano na kardynalne błędy popełniane w antybiotykoterapii.