Autor: Piotr Albrecht

Antybiotyki przez pierwsze dziesięciolecia po ich odkryciu uważano za broń wieczną, o stałej skuteczności, co zdecydowanie sprzyjało ich nadużywaniu. Okazało się jednak, że na przestrzeni czasu i niestety z coraz większą szybkością mikroorganizmy zaczęły wypracowywać coraz więcej nowych mechanizmów pozwalających uniknąć działania antybiotyków, zagrażając w ten sposób naszej zdolności do leczenia chorób zakaźnych. Tę oporność stymuluje nadużywanie antybiotyków. Analiza ECDC z 2022 r. wykazała, że jeśli chodzi o praktykę szpitalną „konsumpcja” w Polsce antybiotyków wyniosła 1,3 DDD/1000 mieszkańców/dzień, co zapewniło nam 5 miejsce. Dużo gorzej wypadła analiza praktyki ambulatoryjnej, w której przeciętna „konsumpcja” środków przeciwbakteryjnych wyniosła 22,3 DDD/1000 mieszkańców/dzień, co dało nam 6 miejsce od końca. Aby ograniczyć zużycie antybiotyków w pediatrii, warto sobie przed ewentualną antybiotykoterapią zadać kilka podstawowych pytań: Czy antybiotykoterapia jest dla naszego pacjenta niezbędna w tym czasie i w jego stanie klinicznym/schorzeniu? Czy może jest to infekcja wirusowa? Czy nie będzie odpowiednie dla tego konkretnego pacjenta podejście polegające na poczekaniu i ponownej ocenie przed podjęciem decyzji o leczeniu antybiotykiem?
W artykule przedstawiono zasady doboru antybiotyku oraz znaczenie w tym doborze wskaźników farmakokinetyczno-farmakodynamicznych. Zwrócono uwagę na nadużywanie w praktyce, zwłaszcza ambulatoryjnej, azytromycyny – jednego z najlepszych induktorów oporności bakterii. Wskazano, że stosować należy raczej dawki wysokie, ale krótko, możliwie szybko deeskalować terapię i przechodzić na podaż doustną. Wskazano na kardynalne błędy popełniane w antybiotykoterapii.

Zaparcie czynnościowe to chleb powszedni każdego pediatry, ale także gastroenterologa dziecięcego (zaparcie to ok. 40% wszystkich porad w tego typu poradniach). Badania przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych, jak również w Europie, a także własne badania i doświadczenia wskazują, że znajomość zasad rozpoznawania i leczenia zaparcia czynnościowego wciąż są niedostateczne. W związku z tym w opracowaniu zwrócono uwagę na skuteczność i sposób podawania podstawowych leków stosowanych w zaparciu. Makrogole, jak i laktuloza są lekami bezpiecznymi i można je stosować długo i w skutecznej dawce, czyli powodującej codzienne oddawanie stolca o konsystencji pasty do zębów (typ 4. wg skali bristolskiej). Przy długotrwałym zaparciu z wtórnymi zaburzeniami czucia stolca do leków osmotycznie czynnych dołączyć można na pewien czas pikosiarczan sodu lub czopki uwalniające dwutlenek węgla, co zdecydowanie poprawia efekty terapii.

Od lat 70. XX w. obserwuje się wyraźny wzrost częstości występowania alergii na białka mleka krowiego (ABMK). Obecnie częstość występowania ABMK określa się, w zależności od źródła, na 1,8–7,5% niemowląt. U około 50% dzieci z ABMK tolerancja na mleko i jego produkty rozwija się w wieku 12 miesięcy, w 3 r.ż. – u więcej niż 75% i w wieku 6 lat – u 90% uczulonych. Rozpoznawanie alergii na poziomie lekarza POZ nie jest łatwe, gdyż objawy alergii mogą przypominać inne typowe dla okresu niemowlęcego schorzenia/dolegliwości, jak np. kolka niemowlęca, GERD, ból brzucha, infekcja przewodu pokarmowego lub nietolerancja laktozy. W celu przybliżenia diagnozy i ograniczenia „nadrozpoznań”, jak i uniknięcia złych i nietrafionych rozpoznań, opracowano system punktowy wartościujący rodzicielską ocenę płaczu dokonywaną na przestrzeni tygodnia (z pominięciem oczywistych przyczyn, jak np. głód), ocenę regurgitacji (też na przestrzeni tygodnia obserwacji), stolca (wg skali brukselskiej – Infant Toddlers Stool Scale, BITSS), ocenę zmian skórnych oraz z układu oddechowego, tzw. CoMiSS (Cow’s Milk‑related Symptom Score). W badaniach klinicznych wykazano, że wartość predykcyjna narzędzia wynosi 80%, jeśli wynik początkowy wynosi > 10 pkt i spada do < 6 pkt w ciągu 2 tygodni w przypadku zastosowania diety eliminacyjnej z zastosowaniem hydrolizatu o znacznym stopniu hydrolizy, co pośrednio potwierdza rozpoznanie. Jeśli już rozpoznamy ABMK, to do chwili uzyskania tolerancji w lekkiej i umiarkowanej alergii konieczne jest stosowanie hydrolizatów białkowych z mleka (w niektórych krajach także z ryżu) o znacznym stopniu hydrolizy, a w ciężkiej alergii – mieszanek elementarnych, w których źródłem białka są wolne aminokwasy. W pracy przedstawiono dostępne w Polsce hydrolizaty i mieszanki aminokwasowe.

Alergia na białka mleka krowiego (ABMK) to codzienny problem każdego pediatry, bez względu na to, w jakim systemie pracuje. Spowodowane to jest znaczną częstością ABMK, szacowaną na podstawie samooceny na 1,2 do nawet 17% populacji dziecięcej [1]. Większości z nas, jeśli nie jesteśmy alergologami, a jak wiemy, szybki dostęp do alergologa nie jest łatwy, w rozpoznawaniu ABMK pozostaje nasze własne doświadczenie i przysłowiowe „szkiełko i oko”. Trzeba także podkreślić, że alergolog w większości przypadków nie jest potrzebny, gdyż w typowych sytuacjach postawienie rozpoznania nie powinno nastręczać trudności. Możemy także zlecać wszystkie rodzaje hydrolizatów, mieszanek elementarnych czy sojowych. W artykule przedstawiono najczęstsze postaci IgE-zależnej i IgE-niezależnej ABMK. Odpowiedź IgE-zależna cechuje się natychmiastowością (początek w ciągu minut do pierwszych 2 godzin po kontakcie z alergenem, wyjątkowo po 6–12 godz.) i daje głównie objawy skórne, oddechowe, niekiedy anafilaktyczne, stąd też może być odpowiedzią niebezpieczną. Cechuje ją także obecność we krwi swoistych przeciwciał klasy IgE oraz dodatnie testy skórne (testy punktowe). Odpowiedź IgE-niezależna, najczęściej o charakterze komórkowym, charakteryzuje się przede wszystkim objawami ze strony układu pokarmowego. Jak dotąd dla tego typu odpowiedzi nie ustalono wiarygodnych metod diagnostycznych, ponieważ odpowiedź ta jest spowodowana przez różne komórki i różne cytokiny. Ten typ reakcji obejmuje takie schorzenia wywołane białkiem pokarmowym, jak: alergiczne zapalenie jelita grubego (FPIAP), zapalenie jelit wywołane białkami pokarmowymi (FPIES), enteropatia wywołana białkami pokarmowymi (FPE), eozynofilowe zaburzenia żołądkowo-jelitowe (EGID), w tym eozynofilowe zapalenie przełyku (EoE), które do rozpoznania wymagają wykonania endoskopii i pobrania wycinków do badania histopatologicznego [2]. Mogą także wystąpić objawy bardziej niespecyficzne, które stosunkowo łatwo pomylić z czynnościowymi zaburzeniami osi mózg-jelita, takimi jak: zespół jelita drażliwego, kolka niemowlęca czy też zaparcie [3]. W pracy przedstawiono praktyczne zasady rozpoznawania i leczenia ABMK, m.in. po to, abyśmy mogli uniknąć konsekwencji kontroli naszych ordynacji leczniczych przez NFZ. Zwrócono także uwagę na rysujące się możliwości immunoterapii w ABMK.

Ból jest niezwykle częstym objawem ostrzegawczym sygnalizującym, że w ustroju doszło do jakiegoś urazu, przeciążenia czy np. szeroko rozumianego stanu zapalnego. Choć ból jest zjawiskiem biologicznie niezwykle ważnym, jest też źródłem trudnych do zniesienia doznań i cierpienia, więc jeśli tylko spełni swoje ostrzegawcze zadanie, powinien być skutecznie zwalczany. Najczęściej stosowanymi lekami przeciwbólowymi (i przeciwgorączkowymi), niejako lekami pierwszego rzutu, są paracetamol i ibuprofen. Lekiem nieco zapomnianym, w niektórych krajach nawet niestosowanym, ale wracającym obecnie do łask, jest metamizol. Wydaje się, że przejściowa niełaska związana była z doniesieniami wskazującymi na indukowanie przez metamizol poważnych działań niepożądanych, przede wszystkim agranulocytozy. Dowody wskazujące na tę zależność są jednak bardzo zróżnicowane. Pierwsze raporty wskazywały na ryzyko równe 1,1 przypadków na milion pacjentów na tydzień stosowania leku, inne – na 1 przypadek na ok. 1500 pacjentów [1, 2]. Dalsze obserwacje w krajach stosujących nadal ten lek wskazują, że lęk przed nim jest zdecydowanie nadmierny. Spośród terapeutyków nieopioidowych metamizol stoi w drabinie analgetycznej najwyżej, m.in. ze względu na wysoką skuteczność i szybkość działania oraz dodatkowe działanie spazmolityczne, którego nie posiadają ani paracetamol, ani ibuprofen. Co bardzo ważne, na rynku polskim dostępne są już formy pozwalające na stosowanie tego leku także u dzieci. Pamiętać jednak trzeba, że w zwalczaniu bólu (i gorączki) nie jest to lek pierwszego rzutu.

Alergia na białka mleka krowiego (ABMK) to powtarzająca się odpowiedź odpornościowa na białka pochodzące z mleka krowiego będąca najbardziej rozpowszechnioną formą alergii występującą u niemowląt i małych dzieci. Jest następstwem atypowej odpowiedzi odpornościowej o charakterze IgE-zależnym, IgE-niezależnym oraz o charakterze mieszanym. Odpowiedź IgE-zależna cechuje się natychmiastowością (początek w ciągu kilku minut do pierwszych 2 godzin po kontakcie z alergenem – wyjątkowo po 6–12 godz.) i daje głównie objawy skórne, oddechowe, niekiedy anafilaktyczne. Cechuje ją także obecność we krwi swoistych przeciwciał klasy IgE oraz dodatnich testów skórnych (testy punktowe). Odpowiedź IgE-niezależna, najczęściej o charakterze komórkowym charakteryzuje się przede wszystkim objawami ze strony układu pokarmowego. Jak dotąd dla tego typu odpowiedzi nie ustalono wiarygodnych metod diagnostycznych, ponieważ odpowiedź ta jest spowodowana przez różne komórki i różne cytokiny. Ten typ reakcji obejmuje takie schorzenia wywołane białkiem pokarmowym, jak: alergiczne zapalenie jelita grubego (FPIAP), zapalenie jelit wywołane białkami pokarmowymi (FPIES), enteropatię wywołaną białkami pokarmowymi (FPE), eozynofilowe zaburzenia żołądkowo-jelitowe (EGID), w tym eozynofilowe zapalenie przełyku (EoE). Wymagają one do rozpoznania wykonania endoskopii i pobrania wycinków do badania histopatologicznego. Mogą także wystąpić objawy bardziej niespecyficzne, które stosunkowo łatwo pomylić z czynnościowymi zaburzeniami osi mózg–jelito, takimi jak zespół jelita drażliwego, kolka niemowlęca czy też zaparcie. W pracy przedstawiono praktyczne zasady rozpoznawania i leczenia ABMK – postaci łagodnej, umiarkowanej i ciężkiej.

Zespół jelita nadwrażliwego (ZJN) to zespół dolegliwości, które nie są spowodowane żadnymi organicznymi lub metabolicznymi uszkodzeniami przewodu pokarmowego. Jego patomechanizm jest złożony, choć obecnie uważa się, że u jego podstawy znajdują się zaburzenia w funkcjonowaniu osi mózg-jelito i jelito-mózg. Nie bez znaczenia są czynniki genetyczne, środowiskowe oraz podkreślana obecnie dysbioza jelitowa, bez względu na jej przyczyny. Jedną z czterech postaci ZJN jest postać zaparciowa (IBS-C, Constipation-Predominant Irritable Bowel Syndrome). Niektórzy pacjenci mają ją niejako wpisaną w swój sposób chorowania, u innych natomiast jest to postać przeplatająca się z postacią biegunkową, mieszaną lub bliżej nieokreśloną. W postaci zaparciowej ZJN głównym sposobem terapii są makrogole, choć ze względu na pewne specyficzne cechy ZJN ten rodzaj terapii wymaga zastosowania jeszcze dodatkowych leków wspomagających (psychoterapia, leki rozkurczowe, ziołowe itp.).

Dysbioza – w szerokim ujęciu – to jakakolwiek zmiana w składzie komensali zasiedlających nasz organizm, a zwłaszcza przewód pokarmowy, w stosunku do składu obserwowanego u osób zdrowych. Dysbioza jelitowa i zwiększona przepuszczalność jelit mogą odgrywać rolę w pojawianiu się i postępie szeregu chorób autoimmunizacyjnych. Dysbioza jest ponadto udziałem blisko 100% osób poddawanych antybiotykoterapii zarówno doustnej, jak i pozajelitowej. Dostrzegalne wczesne konsekwencje w postaci biegunki poantybiotykowej (ang. antibiotic associated diarrhea – AAD) występują u ok. 5–25% chorych leczonych antybiotykami. Poza biegunką poantybiotykową, pamiętać trzeba o odległych następstwach dysbiozy, jak: choroby autoimmunizacyjne, w tym nieswoiste zapalenia jelit, cukrzyca, zespół jelita nadwrażliwego lub SIBO. W artykule omówiono rolę probiotyków, a zwłaszcza Sacharomyce boulardii CNCM I-745, w profilaktyce dysbiozy, głównie poantybiokowej, oraz mechanizmy jego korzystnego działania. Zajęto się także optymalnym sposobem podawania tego probiotyku.