Refluks żołądkowo-przełykowy a choroba refluksowa przełyku

Uważa się, że w głównej mierze zaburzenia dotyczące właśnie TLESR odpowiedzialne są za rozwój choroby refluksowej przełyku (ang. gastroesophageal reflux disease – GERD), czyli refluksu żołądkowo-przełykowego, wywołującego objawy kliniczne. 

U każdej osoby dochodzi do epizodów GER, są one jednak krótkie (do 3 min), najczęściej występują po posiłku i nie wywołują objawów. Zatem różnicowanie pomiędzy GER a GERD ma istotne znaczenie dla podejmowania decyzji terapeutycznych. U starszych dzieci, z typowym zespołem refluksowym, rozpoznanie GERD można postawić tylko na podstawie objawów klinicznych i badania przedmiotowego, nie ma konieczności wykonywania badań dodatkowych. Potwierdzenie rozpoznania stanowi poprawa po wstępnym, dwutygodniowym leczeniu inhibitorami pompy protonowej (IPP). U mniejszych dzieci, zwłaszcza z atypowymi objawami, w celu rozpoznania GERD zastosowanie znajdują badania pomocnicze, szczególnie 24-godzinne badanie pH-metryczne.

GER

W związku z częstym występowanie GER u zdrowych osób najistotniejsza wydaje się odpowiedź na pytanie, czy za dane objawy u pacjenta odpowiada refluks żołądkowo-przełykowy; co więcej, czy wymaga dalszych działań diagnostycznych i leczniczych. Podejście diagnostyczno-terapeutyczne różni się zasadniczo w zależności od wieku i od rodzaju wywoływanych objawów.

U małych dzieci refluks żołądkowo-przełykowy objawia się najczęściej powrotem przyjętego pokarmu do jamy ustnej lub na zewnątrz. Mimowolny powrót do jamy ustnej poprzednio połkniętego posiłku, bez innych objawów klinicznych, nosi nazwę regurgitacji (ulewań) niemowląt. Z obserwacji wynika, że ulewa około 50% niemowląt między 2. a 8. m.ż. Odsetek ten obniża się dziesięciokrotnie (do około 5%) w 10.–12. m.ż. Znakomita większość z tych dzieci to tzw. rozkoszni ulewacze (ang. happy spitters) – oprócz ulewania nie prezentują żadnych innych symptomów, a ich rozwój psychoruchowy jest prawidłowy. Najczęstszą przyczyną, oprócz niedojrzałych jeszcze anatomicznych mechanizmów antyrefluksowych, jest łapczywe spożywanie dużej ilości pokarmu na porcję.

Znacznie rzadziej dochodzi do wystąpienia objawów zespołu przeżuwania – ruminacji. Są to rzadkie, stereotypowe zachowania, polegające najczęściej na wkładaniu dłoni do jamy ustnej, na powtarzających się skurczach mięśni brzucha, przepony i języka, które mają wywołać powrót połkniętego wcześniej pokarmu. Ma to na celu wywołanie u dziecka doznań odczuwanych jako przyjemne, pobudzające. Zaburzenie to nie występuje w czasie snu oraz gdy w pobliżu znajdują się inne osoby zajmujące uwagę dziecka. Ruminacje występują częściej u małych chłopców, zdrowych, ale zaniedbanych emocjonalnie, 
a także u dzieci z różnego stopnia uszkodzeniami organicznymi, dorastających dziewcząt oraz chorych psychicznie. Zachowania te mogą prowadzić do zagrażających życiu zaburzeń stanu odżywienia.

GER a GERD

Dokładnie zebrany wywiad chorobowy i szczegółowe badanie przedmiotowe (łącznie z oceną siatek centylowych) odgrywają zasadniczą rolę w określeniu wskazań do dalszej diagnostyki. Podstawowe znaczenie ma ustalenie obecności symptomów przemawiających za rozpoznaniem choroby refluksowej – tzw. objawów alarmowych. Można je podzielić na objawy typowe (z przewodu pokarmowego) i nietypowe (głównie z układu oddechowego).

Objawy alarmowe:

• zaburzenia przyrostu masy ciała,
• płacz i niepokój w trakcie karmienia,
• dysfagia/odynofagia,
• krew w wymiotach, chlustające wymioty,
• objawy > 2. r.ż.,
• towarzyszące zaburzenia rozwoju psychoruchowego.

Objawy/choroby mogące mieć związek z GER (tzw. atypowe):

• przewlekły kaszel,
• nawracające zapalenia oskrzeli i płuc,
• zapalenia krtani i chrypa,
• nawracające zapalenia ucha środkowego,
• odginanie się (Z. Sandifera),
• bezdechy,
• bradykardia.

U niemowląt, w przypadku jedynie ulewania i braku objawów alarmowych, nie jest wymagana żadna diagnostyka ani leczenie. Dokładne odbijanie, odpowiednie ułożenie (na lewym boku) i zagęszczanie pokarmu mogą zmniejszyć nasilenie ulewania.

Natomiast zasadnicze znaczenie w diagnostyce zespołu przeżuwania ma typowy obraz kliniczny, brak odpowiedzi na standardowe leczenie inhibitorami pompy protonowej (IPP) oraz ocena psychologiczna, a leczenie ma na celu zapewnienie dziecku opieki zgodnej z jego potrzebami. Nierzadko rodzina wymaga opieki psychologicznej i psychiatrycznej.

W razie wystąpienia typowych objawów alarmowych lub innych, mniej swoistych (kaszel, nawracające zapalenia oskrzeli, zapalenia uszu), obowiązuje diagnostyka w kierunku choroby refluksowej przełyku.

W zależności od wieku obraz kliniczny choroby refluksowej może się różnić. U najmłodszych pacjentów do ulewania dołączają wyżej wymienione objawy (zaburzenia przyrostu masy ciała, płacz w trakcie karmienia, bezdechy itp.). Starsi pacjenci, w wieku szkolnym, mogą zgłaszać objawy tzw. typowego zespołu refluksowego, tzn. uczucie zgagi i pieczenia oraz regurgitacje, wymioty. Do częściej zgłaszanych objawów można w tej grupie wiekowej zaliczyć również zaburzenia połykania, ból w nadbrzuszu i klatce piersiowej, nasilający się w pozycji leżącej i po błędzie dietetycznym.

GERD

Szacuje się, że choroba refluksowa przełyku występuje nawet u 10% dzieci ogólnie zdrowych. Niektóre schorzenia, między innymi mózgowe porażenie dziecięce, otyłość, mukowiscydoza, stan po operacji atrezji przełyku predysponują do wystąpienia GERD.

U starszych dzieci, z typowym zespołem refluksowym, rozpoznanie GERD można postawić jedynie na podstawie objawów klinicznych oraz badania przedmiotowego i nie ma konieczności wykonywania badań pomocniczych.

Potwierdzenie rozpoznania stanowi poprawa po wstępnym, dwutygodniowym leczeniu inhibitorami pompy protonowej (IPP). U mniejszych dzieci, zwłaszcza z atypowymi objawami, w celu rozpoznania GERD zastosowanie znajdują badania pomocnicze, szczególnie 24-godzinne badanie pH-metryczne. Polega ono na monitorowaniu odczynu w dystalnej części przełyku, przez sondę założoną przez nos, na min. 18 godz. Standardowa pH-metria rozpoznaje tylko refluks kwaśny. Badaniem, które oprócz refluksu kwaśnego rozpoznaje również refluks zasadowy i obojętny, jest impedancja przełyku. Jest to jednak badanie mniej dostępne i bardziej kosztowne, a opis badania jest czasochłonny. Badaniem pomocniczym, które makroskopowo ocenia stan śluzówki przełyku i umożliwia pobranie biopsji do badania histopatologicznego, jest badanie gastroskopowe, które z reguły wymaga znieczulenia ogólnego. Jednak tylko 30% GERD przebiega ze zmianami zapalnymi w przełyku, brak odchyleń w badaniu histopatologicznym nie wyklucza choroby refluksowej. Inne metody, w tym USG jamy brzusznej, mają ograniczoną wartość diagnostyczną. Stwierdzenie w USG skrócenia podprzeponowego odcinka przełyku lub zaobserwowanie GER w trakcie badania nie upoważnia do rozpoznania GERD.

Leczenie choroby refluksowej różni się w zależności od wieku pacjentów i obejmuje modyfikacje dietetyczne, zmianę stylu życia oraz farmakoterapię. W rzadkich przypadkach niezbędne może okazać się leczenie operacyjne.

Leczenie dietetyczne polega na zagęszczaniu pokarmu matki lub stosowanie specjalnych mieszanek mlecznych z symbolem AR. Co prawda nie zmniejszają one częstości GER, jednak ograniczają ilość zwracanego pokarmu i mogą poprawić przyrost masy ciała dziecka. W razie wystąpienia innych objawów alergii na białka mleka krowiego (wyprysk, biegunka z domieszką krwi) zasadne może okazać się wprowadzenie na dwa tygodnie diety bezmlecznej i bezjajecznej u matki karmiącej lub zamiana mieszanki mlecznej na hydrolizat o znacznym stopniu hydrolizy. Po tym okresie próbnym obowiązuje weryfikacja rozpoznania. 

U starszych dzieci zaleca się ograniczenie pokarmów wywołujących objawy: ostrych potraw, czekolady, gazowanych napojów oraz używek. Modyfikacja stylu życia opiera się na redukcji masy ciała u pacjentów z nadwagą oraz na unikaniu pozycji leżącej, bezpośrednio po posiłku. U niemowląt skuteczne może okazać się leczenie ułożeniowe: najpierw na lewym, następnie na prawym boku, z uniesionym wezgłowiem łóżka pod niewielkim kątem. Należy unikać kładzenia na brzuchu do snu ze względu na ryzyko wystąpienia nagłego zgonu łóżeczkowego (ang. sudden infant death syndrome – SIDS). Farmakoterapia GERD u dzieci obejmuje leki hamujące wydzielanie soku żołądkowego (IPP, rzadziej H2 – blokery) oraz prokinetyki. Leki zobojętniające sok żołądkowy mogą być zalecane nastoletnim pacjentom, w celu doraźnego zmniejszania dolegliwości. Leki antyhistaminowe II generacji są obecnie rzadziej stosowane niż IPP. Są mniej skuteczne niż IPP, a ich działanie zmniejsza się w czasie, ze względu na zjawisko tachyfilaksji. Dostępne są preparaty famotydyny i ranitydyny. Inhibitory pompy protonowej (IPP) są obecnie lekami I rzutu w leczeniu GERD. Mogą być podawane w jednej lub dwóch dawkach, na około pół godziny przed posiłkiem (pokarm zmniejsza ich biodostępność). Czas trwania leczenia wynosi od około 6–8 tygodni, w przypadku występowania objawów z przewodu pokarmowego, do 12 tygodni w przypadku objawów nietypowych (np. z układu oddechowego). Podstawowymi przedstawicielami tej grupy leków jest omeprazol, esomeprazol (zarejestrowane od 1. r.ż.) oraz pantoprazol (zarejestrowany od 12. r.ż.). Lekami stosowanymi w wybranych przypadkach są prokinetyki, leki zwiększające perystaltykę przełyku, powodujące wzrost napięcia LES oraz przyspieszające opróżnianie żołądkowe. Przedstawicielem tej grupy leków jest cisaprid. 

W związku z działaniami niepożądanymi (głównie wydłużenie odcinka QT w EKG) zarezerwowane są dla pacjentów, u których nieskuteczne są inne formy terapii, a objawy refluksu mogą zagrozić zdrowiu i życiu (ang. apparent
life-threatening event – ALTE), np. bezdechy, bradykardia. Dawkowanie leków przedstawia tab. 1.

W przypadku braku skuteczności leczenia farmakologicznego i dużego ryzyka wystąpienia ALTE pacjenci z GERD mogą uzyskać korzyści z leczenia operacyjnego. Najczęściej stosowaną metodą jest fundoplikacja metodą Nissena. Jednakże nawet leczenie operacyjne nie gwarantuje całkowitego ustąpienia objawów i dziś wiadomo, że po latach dochodzi do nawrotu objawów.

Tab. 1. Dawkowanie leków stosowanych w leczeniu GERD

Podsumowanie

• Ulewanie u niemowląt, bez objawów alarmowych nie wymaga ani diagnostyki, ani leczenia.
• Ulewanie u niemowląt, któremu towarzyszą niepokojące objawy, wymaga diagnostyki (pH-metria).
• U młodzieży rozpoznanie GERD stawia się na podstawie objawów (ból, zgaga, wymioty) oraz pozytywnej odpowiedzi na leczenie IPP.
• U młodzieży z atypowymi objawami pomocne może okazać się badanie pH-metryczne.
• W leczeniu istotną rolę odgrywają modyfikacje dietetyczne (mieszanki AR, hydrolizaty o znacznym stopniu hydrolizy), styl życia (redukcja masy ciała, ułożenie po posiłku).
• Podstawę farmakoterapii stanowią inhibitory pompy protonowej (IPP).

Analiza przypadków klinicznych.Przypadek 1.

Do lekarza pediatry zgłosili się zaniepokojeni rodzice z pięciomiesięcznym niemowlęciem, które zwraca treść pokarmową niemalże po każdym karmieniu. Żywiony jest pokarmem naturalnym, matka przed 2 miesiącami bez porady lekarskiej wprowadziła u siebie dietę bezmleczną, bezjajeczną i bezglutenową, jednak bez wpływu na objawy. Przyrosty masy ciała wynoszą około 800–900 g na miesiąc (masa dziecka na 90 percentylu), wypróżnia się regularnie, 4 razy na dobę. Rozwój psychoruchowy jest adekwatny do wieku dziecka, obwód głowy zawiera się stale pomiędzy 10. a 35. percentylem. 

Dotychczas nie chorował, po ulewaniach nie prezentuje rozdrażnienia, napadowego kaszlu ani bezdechów. Wywiad rodzinny nie jest obciążony występowaniem chorób przewlekłych. Dotychczas dziecko szczepione zgodnie z kalendarzem szczepień (2 dawki szczepienia 5 w 1 oraz 2 dawki szczepienia przeciwko rotawirusom). W trakcie dotychczasowej diagnostyki wykonano u pacjenta badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej, w którym stwierdzono skrócenie podprzeponowego odcinka przełyku oraz zaobserwowano epizod refluksu żołądkowo-przełykowego. W trakcie badania przedmiotowego dziecko obficie ulało. Po epizodzie GER nadal uśmiechało się do badającego. W badaniu fizykalnym lekarz pediatra nie stwierdził nieprawidłowości. Zalecił rodzicom karmienie z jednej piersi na posiłek, dokładne odbijanie i ułożenie na lewym boku, z niewielkim uniesieniem wezgłowia łóżka (do 15 stopni). Lekarz uspokoił rodziców, że prezentowane objawy nie zagrażają życiu i zdrowiu dziecka, poinformował o przemijającym charakterze dolegliwości i konieczności zgłoszenia się w razie wystąpienia jakichkolwiek niepokojących objawów.

Komentarz do przypadku 1.

W tym przypadku mamy do czynienia z typowym refluksem fizjologicznym niewymagającym żadnej interwencji. Ze względu na prawidłowy rozwój fizyczny (masa na 90 pc) nie jest wskazane zagęszczanie pokarmu, gdyż ponad miarę poprawi przyrosty masy ciała. Wykonywanie USG jako badania diagnostycznego w chorobie refluksowej nie jest uzasadnione, gdyż nic nie wnosi do postępowania,a jedynie wywołuje dodatkowy niepokój matki i niestety często lekarzy.

Przypadek 2.

17-letni pacjent zgłosił się do lekarza POZ z uczuciem zgagi i pieczenia za mostkiem, które nasilają się w pozycji leżącej. W nocy dolegliwości nie wybudzają pacjenta ze snu. Początek objawów związany był z infekcją wirusową przewodu pokarmowego, symptomy nasiliły się po nadużyciu alkoholu podczas urodzin kolegi z klasy. Dotychczas pacjent nie odczuwał podobnych dolegliwości, na co dzień nie uprawia sportu, a wolny czas spędza, grając w gry komputerowe. Od około trzech lat cierpi na nadwagę. Poza tym nie choruje przewlekle, wywiad rodzinny nie jest obciążony. W badaniu przedmiotowym z odchyleń lekarz POZ stwierdził nadmiar tkanki podskórnej, blade rozstępy w okolicy lędźwiowej i na podbrzuszu oraz trądzik młodzieńczy. Lekarz zalecił pacjentowi modyfikację stylu życia – unikanie spożywania napojów gazowanych, żywności typu fast food, ograniczenie w diecie produktów słodkich i tłustych, ograniczenie używek (kawy i alkoholu), wskazał na konieczność redukcji masy ciała, zwiększenie aktywności fizycznej i unikanie pozycji leżącej bezpośrednio po posiłku. Lekarz POZ przepisał również leczenie inhibitorem pompy protonowej (pantoprazol w dawce 40 mg/d, rano na czczo, 30 min przed posiłkiem) oraz kontrolę za dwa tygodnie. W trakcie wizyty kontrolnej pacjent przyznał się do braku wypełniania zaleceń dietetycznych, wskazał jednak na wyraźną poprawę po leczeniu pantoprazolem już po dwóch dniach jego stosowania. Na tej podstawie lekarz POZ zalecił kontynuację leczenia IPP do sześciu tygodni, jednocześnie podkreślił konieczność przestrzegania zaleceń dotyczących stylu życia i diety.

Komentarz do przypadku 2.

Jest to także typowy przypadek choroby refluksowej, który rozpoznać można na podstawie wywiadu i efektów zastosowanej terapii inhibitorami pompy protonowej. Terapia powinna trwać około sześć do ośmiu tygodni, a potem, jeśli to tylko możliwe, w trybie doraźnym. Pacjent nie wymaga żadnej dodatkowej diagnostyki, chyba że objawy w czasie terapii nie ustępują lub następuje bardzo szybki nawrót dolegliwości niepoddający się kolejnym próbom standardowej terapii choroby refluksowej.

Piśmiennictwo

1.  Vandenplas Y., Rudolph C.D., Di Lorenzo C., i wsp.: Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009; 49: 498–547.
2. Lightdale J.R., Gremse D.A.: Gastroesophageal reflux: management guidance for the pediatrician. Pediatrics 2013; 131: 1684–95.
3. Sherman P.M., Hassall E., Fagundes-Neto U., i wsp.: A global, evidence-based consensus on the definition of gastroesophageal reflux disease in the pediatric population. Am J Gastroenterol. 2009; 104: 1278–95.
4. Davies I., Burman-Roy S., Murphy M.S., i wsp.: Gastro-oesophageal reflux disease in children: NICE guidance. BMJ. 2015; doi: 10.1136/bmj.g7703.
5. Fuchs K.H., Babic B., Breithaupt W., i wsp.: EAES recommendations for the management of gastroesophageal reflux disease. Surg Endosc. 2014; 28: 1753–73.
6. Dziekiewicz M., Banaszkiewicz A.: Choroba refluksowa przełyku. W: Albrecht P (red.) Gastroenterologia dziecięca – poradnik lekarza praktyka. Czelej, Lublin 2014: 120–127.
7. Quitadamo P., Ummarino D., Staiano A.: GER and GERD in children: to treat or not to treat? Minerva Pediatr. 2015; 67: 187–97.
8. Okimoto E., Ishimura N., Morito Y., i wsp.: Prevalence of gastroesophageal reflux disease in children, adults, and elderly in the same community. J Gastroenterol Hepatol. 2015; 30: 1140–6.
9. Dziekiewicz M., Banaszkiewicz A., Urzykowska A., i wsp.: Gastroesophageal Reflux Disease in Children with Cystic Fibrosis. Adv Exp Med Biol. 2015; PMID: 26285611.
10. Yukselen A., Celtik C.: Food allergy among children with refractory gastroesophageal reflux disease. Pediatr Int. 2015; doi: 10.1111/ped.12779.
11. Pavić I., Čepin-Bogović J., Hojsak I. The Relationship Between Gastroesophageal Reflux and Chronic Unexplained Cough in Children.: Clin Pediatr (Phila). 2015; pii: 0009922815603675.
12. Doğru M., Kuran G., Haytoğlu S., i wsp.: Role of Laryngopharyngeal Reflux in the Pathogenesis of Otitis Media with Effusion. J Int Adv Otol. 2015; 11: 66–71.
13. Vianello A., Carraro E., Pipitone E., i wsp.: Clinical and Pulmonary Function Markers of Respiratory Exacerbation Risk in Subjects With Quadriplegic Cerebral Palsy. Respir Care. 2015; pii: respcare.04024.
14. Cash H., Trosman S., Abelson T., i wsp.: Chronic cough in children. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2015; 141: 417–23.
15. Kwiecień J., Fyderek K.: 24-godzinna pH-metria przełyku u dzieci: metodyka, wskazania, ograniczenia. Ped Współ Gastroenterol Hepatol Żyw Dziecka 2002; 4, 441–4.
16. Vandenplas Y., Goyvaerts H., Helven R., i wsp.: Gastroesophageal reflux, as measured by 24-hour pH monitoring, in 509 healthy infants screened for risk of sudden infant death syndrome. Pediatrics 1991; 88: 834–40.
17. Quitadamo P., Di Nardo G., Miele E., i wsp.: Gastroesophageal reflux in young children and adolescents: is there a relation between symptom severity and esophageal histological grade? J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2015; 60: 318–21.
18. Tolia V., Youssef N.N., Gilger M.A., i wsp.: Esomeprazole for the Treatment of Erosive Esophagitis in Children: An International, Multicenter, Randomized, Parallel-Group, Double-Blind (for Dose) Study. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2015; 60: 24–30.
19. Tighe M., Afzal N.A., Bevan A., i wsp.: Pharmacological treatment of children with gastro-oesophageal reflux. Cochrane Database Syst Rev. 2014; doi: 10.1002/14651858.CD008550.pub2.
20. Cohen S., Bueno de Mesquita M., Mimouni F.B.: Adverse effects reported in the use of gastroesophageal reflux disease treatments in children: a 10 years literature review. Br J Clin Pharmacol. 2015; 80: 200–8.
21. Livingston M.H., Shawyer A.C., Rosenbaum P.L., i wsp.: Fundoplication and gastrostomy versus percutaneous gastrojejunostomy for gastroesophageal reflux in children with neurologic impairment: A systematic review and meta-analysis. J Pediatr Surg. 2015; 50: 707–14.
22. Leung L., Wong C.W., Chung P.H., i wsp.: Laparoscopic Nissen fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease in infants. Pediatr Surg Int. 2015; 31: 83–8.