Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

31 maja 2018

NR 6 (Grudzień 2015)

Refluks żołądkowo-przełykowy a choroba refluksowa przełyku

789

Refluks żołądkowo-przełykowy (ang. gastroesophageal reflux – GER) definiowany jest jako cofanie się treści żołądka do przełyku. W warunkach fizjologicznych cofaniu się pokarmu zapobiegają bariery anatomiczne i czynnościowe – ostry kąt Hisa (kąt pomiędzy przełykiem a dnem żołądka), skurcz mięśnia dolnego zwieracza przełyku (ang. lower esophageal sphincter – LES), ścisłe obejmowanie dolnego końca przełyku przez odnogi przepony. Do rozkurczu LES dochodzi głównie w trakcie aktu połykania. Fizjologicznie obecne są także krótkie relaksacje zwieracza i odnóg przepony, mające na celu usunięcie nadmiaru gazów z żołądka, tzw. przejściowe relaksacje dolnego zwieracza przełyku (ang. transient lower esophageal sphincter relaxations – TLESR). 

Uważa się, że w głównej mierze zaburzenia dotyczące właśnie TLESR odpowiedzialne są za rozwój choroby refluksowej przełyku (ang. gastroesophageal reflux disease – GERD), czyli refluksu żołądkowo-przełykowego, wywołującego objawy kliniczne. 

POLECAMY

U każdej osoby dochodzi do epizodów GER, są one jednak krótkie (do 3 min), najczęściej występują po posiłku i nie wywołują objawów. Zatem różnicowanie pomiędzy GER a GERD ma istotne znaczenie dla podejmowania decyzji terapeutycznych. U starszych dzieci, z typowym zespołem refluksowym, rozpoznanie GERD można postawić tylko na podstawie objawów klinicznych i badania przedmiotowego, nie ma konieczności wykonywania badań dodatkowych. Potwierdzenie rozpoznania stanowi poprawa po wstępnym, dwutygodniowym leczeniu inhibitorami pompy protonowej (IPP). U mniejszych dzieci, zwłaszcza z atypowymi objawami, w celu rozpoznania GERD zastosowanie znajdują badania pomocnicze, szczególnie 24-godzinne badanie pH-metryczne.

GER

W związku z częstym występowanie GER u zdrowych osób najistotniejsza wydaje się odpowiedź na pytanie, czy za dane objawy u pacjenta odpowiada refluks żołądkowo-przełykowy; co więcej, czy wymaga dalszych działań diagnostycznych i leczniczych. Podejście diagnostyczno-terapeutyczne różni się zasadniczo w zależności od wieku i od rodzaju wywoływanych objawów.

U małych dzieci refluks żołądkowo-przełykowy objawia się najczęściej powrotem przyjętego pokarmu do jamy ustnej lub na zewnątrz. Mimowolny powrót do jamy ustnej poprzednio połkniętego posiłku, bez innych objawów klinicznych, nosi nazwę regurgitacji (ulewań) niemowląt. Z obserwacji wynika, że ulewa około 50% niemowląt między 2. a 8. m.ż. Odsetek ten obniża się dziesięciokrotnie (do około 5%) w 10.–12. m.ż. Znakomita większość z tych dzieci to tzw. rozkoszni ulewacze (ang. happy spitters) – oprócz ulewania nie prezentują żadnych innych symptomów, a ich rozwój psychoruchowy jest prawidłowy. Najczęstszą przyczyną, oprócz niedojrzałych jeszcze anatomicznych mechanizmów antyrefluksowych, jest łapczywe spożywanie dużej ilości pokarmu na porcję.

Znacznie rzadziej dochodzi do wystąpienia objawów zespołu przeżuwania – ruminacji. Są to rzadkie, stereotypowe zachowania, polegające najczęściej na wkładaniu dłoni do jamy ustnej, na powtarzających się skurczach mięśni brzucha, przepony i języka, które mają wywołać powrót połkniętego wcześniej pokarmu. Ma to na celu wywołanie u dziecka doznań odczuwanych jako przyjemne, pobudzające. Zaburzenie to nie występuje w czasie snu oraz gdy w pobliżu znajdują się inne osoby zajmujące uwagę dziecka. Ruminacje występują częściej u małych chłopców, zdrowych, ale zaniedbanych emocjonalnie, 
a także u dzieci z różnego stopnia uszkodzeniami organicznymi, dorastających dziewcząt oraz chorych psychicznie. Zachowania te mogą prowadzić do zagrażających życiu zaburzeń stanu odżywienia.

GER a GERD

Dokładnie zebrany wywiad chorobowy i szczegółowe badanie przedmiotowe (łącznie z oceną siatek centylowych) odgrywają zasadniczą rolę w określeniu wskazań do dalszej diagnostyki. Podstawowe znaczenie ma ustalenie obecności symptomów przemawiających za rozpoznaniem choroby refluksowej – tzw. objawów alarmowych. Można je podzielić na objawy typowe (z przewodu pokarmowego) i nietypowe (głównie z układu oddechowego).

Objawy alarmowe:

  • zaburzenia przyrostu masy ciała,
  • płacz i niepokój w trakcie karmienia,
  • dysfagia/odynofagia,
  • krew w wymiotach, chlustające wymioty,
  • objawy > 2. r.ż.,
  • towarzyszące zaburzenia rozwoju psychoruchowego.

Objawy/choroby mogące mieć związek z GER (tzw. atypowe):

  • przewlekły kaszel,
  • nawracające zapalenia oskrzeli i płuc,
  • zapalenia krtani i chrypa,
  • nawracające zapalenia ucha środkowego,
  • odginanie się (Z. Sandifera),
  • bezdechy,
  • bradykardia.

U niemowląt, w przypadku jedynie ulewania i braku objawów alarmowych, nie jest wymagana żadna diagnostyka ani leczenie. Dokładne odbijanie, odpowiednie ułożenie (na lewym boku) i zagęszczanie pokarmu mogą zmniejszyć nasilenie ulewania.

Natomiast zasadnicze znaczenie w diagnostyce zespołu przeżuwania ma typowy obraz kliniczny, brak odpowiedzi na standardowe leczenie inhibitorami pompy protonowej (IPP) oraz ocena psychologiczna, a leczenie ma na celu zapewnienie dziecku opieki zgodnej z jego potrzebami. Nierzadko rodzina wymaga opieki psychologicznej i psychiatrycznej.

W razie wystąpienia typowych objawów alarmowych lub innych, mniej swoistych (kaszel, nawracające zapalenia oskrzeli, zapalenia uszu), obowiązuje diagnostyka w kierunku choroby refluksowej przełyku.

W zależności od wieku obraz kliniczny choroby refluksowej może się różnić. U najmłodszych pacjentów do ulewania dołączają wyżej wymienione objawy (zaburzenia przyrostu masy ciała, płacz w trakcie karmienia, bezdechy itp.). Starsi pacjenci, w wieku szkolnym, mogą zgłaszać objawy tzw. typowego zespołu refluksowego, tzn. uczucie zgagi i pieczenia oraz regurgitacje, wymioty. Do częściej zgłaszanych objawów można w tej grupie wiekowej zaliczyć również zaburzenia połykania, ból w nadbrzuszu i klatce piersiowej, nasilający się w pozycji leżącej i po błędzie dietetycznym.

GERD

Szacuje się, że choroba refluksowa przełyku występuje nawet u 10% dzieci ogólnie zdrowych. Niektóre schorzenia, między innymi mózgowe porażenie dziecięce, otyłość, mukowiscydoza, stan po operacji atrezji przełyku predysponują do wystąpienia GERD.

U starszych dzieci, z typowym zespołem refluksowym, rozpoznanie GERD można postawić jedynie na podstawie objawów klinicznych oraz badania przedmiotowego i nie ma konieczności wykonywania badań pomocniczych.

Potwierdzenie rozpoznania stanowi poprawa po wstępnym, dwutygodniowym leczeniu inhibitorami pompy protonowej (IPP). U mniejszych dzieci, zwłaszcza z atypowymi objawami, w celu rozpoznania GERD zastosowanie znajdują badania pomocnicze, szczególnie 24-godzinne badanie pH-metryczne. Polega ono na monitorowaniu odczynu w dystalnej części przełyku, przez sondę założoną przez nos, na min. 18 godz. Standardowa pH-metria rozpoznaje tylko refluks kwaśny. Badaniem, które oprócz refluksu kwaśnego rozpoznaje również refluks zasadowy i obojętny, jest impedancja przełyku. Jest to jednak badanie mniej dostępne i bardziej kosztowne, a opis badania jest czasochłonny. Badaniem pomocniczym, które makroskopowo ocenia stan śluzówki przełyku i umożliwia pobranie biopsji do badania histopatologicznego, jest badanie gastroskopowe, które z reguły wymaga znieczulenia ogólnego. Jednak tylko 30% GERD przebiega ze zmianami zapalnymi w przełyku, brak odchyleń w badaniu histopatologicznym nie wyklucza choroby refluksowej. Inne metody, w tym USG jamy brzusznej, mają ograniczoną wartość diagnostyczną. Stwierdzenie w USG skrócenia podprzeponowego odcinka przełyku lub zaobserwowanie GER w trakcie badania nie upoważnia do rozpoznania GERD.

Leczenie choroby refluksowej różni się w zależności od wieku pacjentów i obejmuje modyfikacje dietetyczne, zmianę stylu życia oraz farmakoterapię. W rzadkich przypadkach niezbędne może okazać się leczenie operacyjne.

Leczenie dietetyczne polega na zagęszczaniu pokarmu matki lub stosowanie specjalnych mieszanek mlecznych z symbolem AR. Co prawda nie zmniejszają one częstości GER, jednak ograniczają ilość zwracanego pokarmu i mogą poprawić przyrost masy ciała dziecka. W razie wystąpienia innych objawów alergii na białka mleka krowiego (wyprysk, biegunka z domieszką krwi) zasadne może okazać się wprowadzenie na dwa tygodnie diety bezmlecznej i bezjajecznej u matki karmiącej lub zamiana mieszanki mlecznej na hydrolizat o znacznym stopniu hydrolizy. Po tym okresie próbnym obowiązuje weryfikacja rozpoznania. 

U starszych dzieci zaleca się ograniczenie pokarmów wywołujących objawy: ostrych potraw, czekolady, gazowanych napojów oraz używek. Modyfikacja stylu życia opiera się na redukcji masy ciała u pacjentów z nadwagą oraz na unikaniu pozycji leżącej, bezpośrednio po posiłku. U niemowląt skuteczne może okazać się leczenie ułożeniowe: najpierw na lewym, następnie na prawym boku, z uniesionym wezgłowiem łóżka pod niewielkim kątem. Należy unikać kładzenia na brzuchu do snu ze względu na ryzyko wystąpienia nagłego zgonu łóżeczkowego (ang. sudden infant death syndrome – SIDS). Farmakoterapia GERD u dzieci obejmuje leki hamujące wydzielanie soku żołądkowego (IPP, rzadziej H2 – blokery) oraz prokinetyki. Leki zobojętniające sok żołądkowy mogą być zalecane nastoletnim pacjentom, w celu doraźnego zmniejszania dolegliwości. Leki antyhistaminowe II generacji są obecnie rzadziej stosowane niż IPP. Są mniej skuteczne niż IPP, a ich działanie zmniejsza się w czasie, ze względu na zjawisko tachyfilaksji. Dostępne są preparaty famotydyny i ranitydyny. Inhibitory pompy protonowej (IPP) są obecnie lekami I rzutu w leczeniu GERD. Mogą być podawane w jednej lub dwóch dawkach, na około pół godziny przed posiłkiem (pokarm zmniejsza ich biodostępność). Czas trwania leczenia wynosi od około 6–8 tygodni, w przypadku występowania objawów z przewodu pokarmowego, do 12 tygodni w przypadku objawów nietypowych (np. z układu oddechowego). Podstawowymi przedstawicielami tej grupy leków jest omeprazol, esomeprazol (zarejestrowane od 1. r.ż.) oraz pantoprazol (zarejestrowany od 12. r.ż.). Lekami stosowanymi w wybranych przypadkach są prokinetyki, leki zwiększające perystaltykę przełyku, powodujące wzrost napięcia LES oraz przyspieszające opróżnianie żołądkowe. Przedstawicielem tej grupy leków jest cisaprid. 

W związku z działaniami niepożądanymi (głównie wydłużenie odcinka QT w EKG) zarezerwowane są dla pacjentów, u których nieskuteczne są inne formy terapii, a objawy refluksu mogą zagrozić zdrowiu i życiu (ang. apparent
life-threatening event – ALTE), np. bezdechy, bradykardia. Dawkowanie leków przedstawia tab. 1.

W przypadku braku skuteczności leczenia farmakologicznego i dużego ryzyka wystąpienia ALTE pacjenci z GERD mogą uzyskać korzyści z leczenia operacyjnego. Najczęściej stosowaną metodą jest fundoplikacja metodą Nissena. Jednakże nawet leczenie operacyjne nie gwarantuje całkowitego ustąpienia objawów i dziś wiadomo, że po latach dochodzi do nawrotu objawów.

Tab. 1. Dawkowanie leków stosowanych w leczeniu GERD

Ranitydyna 5 –10 mg/kg w 2–3 dawkach, maks. 2 × 150 mg
Omeprazol 1–2 mg/kg w 1–2 dawkach, maks. 2 × 20 mg
Pantoprazol 20–40 mg/d, maks. 2 × 40 mg
Cisaprid  0,8 mg/kg w 3–4 dawkach, maks. 4 × 10 mg

Podsumowanie

  • Ulewanie u niemowląt, bez objawów alarmowych nie wymaga ani diagnostyki, ani leczenia.
  • Ulewanie u niemowląt, któremu towarzyszą niepokojące objawy, wymaga diagnostyki (pH-metria).
  • U młodzieży rozpoznanie GERD stawia się na podstawie objawów (ból, zgaga, wymioty) oraz pozytywnej odpowiedzi na leczenie IPP.
  • U młodzieży z atypowymi objawami pomocne może okazać się badanie pH-metryczne.
  • W leczeniu istotną rolę odgrywają modyfikacje dietetyczne (mieszanki AR, hydrolizaty o znacznym stopniu hydrolizy), styl życia (redukcja masy ciała, ułożenie po posiłku).
  • Podstawę farmakoterapii stanowią inhibitory pompy protonowej (IPP).

 

Analiza przypadków klinicznych.Przypadek 1.

Do lekarza pediatry zgłosili się zaniepokojeni rodzice z pięciomiesięcznym niemowlęciem, które zwraca treść pokarmową niemalże po każdym karmieniu. Żywiony jest pokarmem naturalnym, matka przed 2 miesiącami bez porady lekarskiej wprowadziła u siebie dietę bezmleczną, bezjajeczną i bezglutenową, jednak bez wpływu na objawy. Przyrosty masy ciała wynoszą około 800–900 g na miesiąc (masa dziecka na 90 percentylu), wypróżnia się regularnie, 4 razy na dobę. Rozwój psychoruchowy jest adekwatny do wieku dziecka, obwód głowy zawiera się stale pomiędzy 10...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy

    Andrzej Załęski

    lek.; Klinika Pediatrii z Odziałem Obserwacyjno-Izolacyjnym WUM
    Kierownik: dr hab. n. med. Ernest Kuchar

    Piotr Albrecht

    prof. dr hab. n. med.; specjalista z pediatrii, gastroenterologii i gastroenterologii dziecięcej. Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci WUM.

    Autor ponad 197 publikacji, IF >55; liczba cytowań z bazy Scopus – 391 bez autocytowań; h index = 10. Ponad 16 tysięcy endoskopii górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego z polipektomiami, rozszerzaniem przełyku i usuwaniem różnorodnych ciał obcych z żołądka i przełyku. Popularyzator nauki i wiedzy: redaktor naukowy podręcznika: Gastroenterologia Dziecięca – Przewodnik lekarza praktyka – Czelej 2014 oraz tłumaczenia z języka niemieckiego podręcznika: S. Illing, S. Spranger, „Pediatria – Poradnik kliniczny”. Urban&Partner, Wrocław 2001; 16 lat współpracy z miesięcznikiem „Dziecko” – konsultacje, własna dwustronicowa rubryka odpowiedzi na pytania rodziców; autor rozdziału: „Pierwsza pomoc”, w wydawnictwie pt. Rower, Pascal, 2004; autor książek: Albrecht P, Niecikowska O. „Rodzice pytają, pediatra odpowiada”. Prószyński i S-ka, 2000, Warszawa; Szajewska H, Albrecht P. „Jak żywić niemowlęta i małe dzieci”. PZWL – ostatnie wydanie 2009. Redaktor naczelny czasopisma „Pediatria Współczesna – Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka”, redaktor prowadzący „Forum Pediatrii Praktycznej”. Członek Zarządu Głównego PTP, konsultant wojewódzki – gastroenterologia dziecięca. Zainteresowania: narciarstwo, kajakarstwo, muzyka, ogrodnictwo, majsterkowanie.