Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

13 marca 2018

NR 19 (Luty 2018)

Grypa sezonowa u dzieci nadal wyzwaniem w praktyce lekarza pediatry

0 292

Grypa stanowi istotny problem epidemiologiczny i kliniczny, choć często lekceważony i niedoszacowany. Celem pracy jest zwrócenie uwagi na istotne dane dotyczące epidemiologii grypy w populacji dzieci, znaczenia profilaktyki oraz odpowiedniego leczenia tej grupy pacjentów. Zapadalność dzieci na grypę do 14. r.ż. od lat jest istotnie wyższa niż w populacji ogólnej. Jednocześnie w tej grupie wiekowej wykonawstwo szczepień przeciw grypie pozostaje na niskim poziomie. Aktualna sytuacja wymaga nasilenia działań edukacyjnych skierowanych zarówno do pacjentów i ich bliskich, jak i do personelu medycznego sprawującego opiekę nad nimi, a mających na celu zwiększenie wiedzy na temat grypy, jej powikłań, diagnostyki, leczenia oraz skutecznych metod zapobiegania.

Etiologia i epidemiologia grypy

Wirus grypy należy do rodziny Orthomyxoviridae i po raz pierwszy został wyizolowany od ludzi w 1933 roku [2]. Wyróżnia się cztery typy wirusa grypy na podstawie różnic antygenowych w białkach wewnętrznych, tj. nukleoproteinie i białku M1: A, B, C oraz D [1–3]:

  • typ A wirusa – występuje i wywołuje zachorowania u ludzi i innych zwierząt, a klasyfikowany jest na podstawie 9 podtypów neuraminidazy i 16 podtypów hemaglutyniny. Wirus A(H1N1) jest oznaczany również jako A(H1N1)pdm09 jako odpowiedzialny za pandemię w 2009, kiedy to zastąpił wcześniejszego wirusa A(H1N1). Tylko wirusy typu A są w stanie spowodować pandemię grypy;
  • typ B wirusa – wywołuje zachorowania tylko u ludzi, głównie u dzieci, ale bez potencjału pandemicznego. Obecnie krążące wirusy grypy typu B to B/Yamagata lub B/Victoria; 
  • typ C wirusa – wywołuje zachorowania u ludzi i świń, o łagodnym przebiegu, jest pozbawiony potencjału epidemicznego;
  • typ D wirusa – wywołuje zachorowania u bydła, brak informacji o zachorowaniach wśród ludzi.

Ocena nasilenia epidemii grypy sezonowej stanowi wyzwanie dla wielu krajów, ponieważ wymaga wysokiej klasy systemów monitorowania zachorowań oraz wiarygodnego zbierania danych medycznych. Obecnie większość danych dotyczących umieralności w przebiegu grypy jest oszacowana na podstawie danych z krajów rozwiniętych, o wysokim dochodzie (ang. high income countries), ze strefy klimatu umiarkowanego, a kraje rozwijające się dopiero tworzą walidowane systemy monitorowania sytuacji epidemiologicznej grypy. Należy pamiętać, że umieralność z powodu grypy w krajach rozwijających się jest ogólnie wyższa niż szacowana przez Światową Organizację Zdrowia (World Health Organization – WHO) i wynosi 4,3–31,6/100 tys. mieszkańców [4].
Infekcje dróg oddechowych (IDO) stanowią częsty problem w praktyce lekarza pediatry, przy czym dzieci młodsze (w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym, do 6.–8. r.ż.) chorują znacznie częściej niż dzieci starsze – od 6 do 10 razy w roku [5]. 
Grypa u dzieci jest chorobą częstą, liczoną w milionach zachorowań rocznie. Szacuje się, że od 20% do 30% populacji ogólnej dzieci, w zależności od sezonu, ma kontakt z wirusem grypy (dla porównania w populacji dorosłych szacuje się, że wskaźnik ten wynosi w zależności od sezonu 5–10%) [6–8]. Dane dotyczące zachorowań na grypę w populacji polskiej z lat 2012–2017 przedstawiono w tabeli 1 [9–13].
Należy podkreślić, iż liczby związane z zachorowaniami na grypę i podejrzeniami zachorowań na grypę oraz zapadalnością na grypę w przeliczeniu na 100 tys. ludności są wyższe w populacji dzieci i młodzieży poniżej 14. r.ż. niż w populacji ogólnej [3, 9–13]. Na początku marca 2017 r. średnia dzienna zapadalność na grypę w Polsce wynosiła 44,31/100 tys. mieszkańców, przy czym największą wartość wskaźnik osiągnął w grupie wieku 0–4 lat – 199,80/100 tys. [14]. Za obserwowany wzrost zachorowań i zapadalności w naszym kraju odpowiada nie tylko wzrost liczby zakażeń, ale także poprawa w zakresie monitorowania sytuacji epidemiologicznej i świadomości pracowników systemu ochrony zdrowia o potrzebie diagnostyki i zgłaszania zachorowań na grypę sezonową, co nie zmienia faktu, iż grypa stanowi nadal poważne zagrożenie. 
W Polsce nadzór wirusologiczny nad grypą sprawuje, kierowany przez prof. Lidię Brydak, Zakład Badania Wirusów Grypy w Narodowym Instytucie Zdrowia Publicznego – Państwowym Zakładzie Higieny, pełniący jednocześnie rolę Krajowego Ośrodka ds. Grypy. Jest on jednym ze 142 takich ośrodków zlokalizowanych w 112 krajach świata uznanych przez WHO i jest ponadto jedyną taką placówką w Polsce, przez co pełni rolę referencyjną dla całego kraju [15]. Nadzór epidemiologiczny nad grypą sprawowany jest przez Państwową Inspekcję Sanitarną. Należy przypomnieć, że zarówno grypa potwierdzona, jak i podejrzenie zachorowań na grypę objęte są ustawowym obowiązkiem zgłaszania przez lekarzy.
Łagodne postacie grypy często nie są konsultowane z lekarzem pediatrą lub w przypadku takich konsultacji nie zostaje podjęta szybka diagnostyka wirusologiczna, co skutkuje znacznym niedoszacowaniem faktycznej liczby zachorowań, szczególnie w przypadku infekcji wywołanej wirusem grypy typu B o łagodniejszym przebiegu [3]. 
Według European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) na początku marca 2017 roku 42 z 44 krajów zgłosiło zmniejszenie zapadalności na grypę, a w oparciu o zintegrowany system nadzoru epidemiologicznego i wirusologicznego nad grypą (Sentinel) pobrano 1162 próbki do badania. Wirusa grypy potwierdzono w 21% przypadków, z czego 59% stanowił wirus grypy typu A, a 41% wirus grypy typu B [14]. Według Nitsch-Osuch i wsp. 43% przypadków infekcji wirusowych u dzieci polskich stanowił wirus grypy, przy czym dominowały zakażenia wywołane przez wirusa typu A [5]. Według metaanalizy przeprowadzonej przez Nair i wsp., obejmującej 43 prace opisujące grypę u dzieci w wieku poniżej 5. r.ż., oszacowano, iż w 2008 r. zgłoszono: ok. 90 mln przypadków grypy; ok. 20 mln infekcji dolnych dróg oddechowych w przebiegu grypy u dzieci; i ok. 1 mln ciężkich infekcji dolnych dróg oddechowych u dzieci (7% wszystkich ciężkich infekcji dolnych dróg oddechowych u dzieci, dane z 39 badań) [16]. 
 

Rok

Liczba zachorowań / zapadalność na 100 tys. ludności

Liczba zachorowań u dzieci w wieku 0–14 lat / zapadalność na 100 tys. ludności

2012

1 460 037 / 3 788,98

702 584 / 12 096,16

2013

3 164 405 / 8 218,72

1 400 947 / 24 229,26

2014

3 137 056 / 8 151,59

1 530 240 / 26 543,62

2015

3 843 438 / 9 994,75

1 784 680 / 30 995,94

2016

4 316 823 / 11 233,88

2 038 966 / 35 399,86

2017

5 043 543 / 13 125,06

2 269 246 / 39 397,91

Tab. 1. Liczba zachorowań i zapadalność na grypę oraz podejrzenia grypy w Polsce w latach 2012–2017 w populacji ogólnej i w populacji dzieci do 14. r.ż. [9–13]

Współczynnik hospitalizacji dzieci z powodu grypy na podstawie 25-letniej obserwacji prospektywnej wynosił 2–5/1000 zdrowych dzieci w wieku poniżej 2 lat, przy czym dzieci poniżej 2. r.ż. są bardziej narażone na poważne powikłania w przebiegu grypy, do których zaliczamy zapalenie płuc, zapalenie krtani, zapalenie oskrzeli, posocznicę i powikłania ze strony ośrodkowego układu nerwowego [8]. 
Śmiertelność z powodu grypy w populacji dzieci szacuje się na < 1/100 tys. osobolat, przy czym istotny odsetek zgonów występuje u dzieci wcześniej niediagnozowanych z powodu innych problemów zdrowotnych, a według Wong i wsp. powyżej 30% dzieci umiera zanim dotrze do szpitala [3, 20]. 
Szczególnie istotnym problemem jest nadumieralność z powodu grypy wśród dzieci z krajów rozwijających się. Brak jest pełnych danych, niemniej jednak szacuje się, że 99% zgonów z powodu infekcji dolnych dróg oddechowych w przebiegu grypy u dzieci w wieku poniżej 5. r.ż. dotyczy dzieci z krajów ubogich, ale wciąż nie są to dane w pełni wiarygodne [1, 21]. Według Nair i wsp., w 2008 r. liczba zgonów wahała się od 28 do 115 tys., z zastrzeżeniem trudności we właściwym oszacowaniu skali problemu, niemniej jednak ryzyko zgonu dziecka z powodu grypy w krajach rozwijających się jest ponad 17 razy wyższe niż w krajach rozwiniętych [16]. Według Simonsena i wsp. analiza danych z lat 2005–2009 wskazuje, że liczba zgonów z powodu grypy waha się od 148 do 249 tys. rocznie [4]. 

Objawy kliniczne i powikłania grypy

Grypa sezonowa charakteryzuje się nagłym początkiem choroby w postaci: gorączki, kaszlu (zwykle suchego), bólów głowy, mięśni i stawów, ogólnym osłabieniem, bólem gardła i katarem. Choroba ma najczęściej charakter samoograniczający się, większość pacjentów zdrowieje w ciągu tygodnia, często nie korzystając nawet z konsultacji lekarskiej. Tym niemniej grypa sezonowa może mieć ciężki przebieg lub być przyczyną poważnych powikłań, a nawet zgonu, szczególnie w przypadku pacjentów z grup wysokiego ryzyka. Według  WHO cosezonowa epidemia grypy powoduje od 3 do 5 mln ciężkich zachorowań i od 290 do 650 tys. zgonów rocznie [1].
W klimacie umiarkowanym, na półkuli północnej, zachorowania na grypę sezonową występują głównie w okresie zimowym, podczas gdy w klimacie tropikalnym sezonowość grypy nie jest tak wyraźna i epidemie pojawiają się przez cały rok, na półkuli południowej szczyt zachorowań występuje w miesiącach uznawanych przez nas za letnie, czyli w lipcu i sierpniu, o czym warto pamiętać przy okazji rodzinnych wyjazdów z dziećmi [1].
Do grup osób obarczonych wysokim ryzykiem powikłań w przebiegu grypy zaliczane są:

  • kobiety ciężarne,
  • dzieci poniżej 59. m.ż.,
  • osoby w wieku podeszłym,
  • pacjenci z przewlekłymi niezakaźnymi chorobami układu sercowo-naczyniowego, oddechowego, narządu ruchu, nerek, wątroby, hematologicznymi lub metabolicznymi,
  • pacjenci z obniżoną odpornością (z HIV/AIDS, poddawani chemioterapii lub immunosupresji, z chorobą nowotworową),
  • pracownicy ochrony zdrowia, ze względu na większą ekspozycję na wirusy grypy w związku z kontaktem z osobami chorymi [1]. 

Najczęstszymi przyczynami hospitalizacji dzieci w wieku poniżej 2 lat z potwierdzonym zakażeniem wirusem grypy były zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc i niewydolność oddechowa (17). 
Ryzyko powikłań z powodu grypy u dzieci w wieku poniżej 2 lat jest porównywalne z ryzykiem powikłań u osób dorosłych ze szczególnych grup ryzyka (głównie z chorobami przewlekłymi i w wieku podeszłym) [8]. 
Do najczęstszych powikłań grypy u dzieci zaliczamy zapalenie ucha środkowego (ang. acute otitis media, AOM), na które zapada od 25 do 75% dzieci zakażonych wirusem grypy, a ryzyko jest tym wyższe, im młodsze jest dziecko [3]. Według Neuzil i wsp., na każde 100 dzieci w wieku poniżej 2. r.ż. od 5 do 6 przypadków AOM jest spowodowanych grypą sezonową [8]. Według Heikkinen i wsp. 39,7% dzieci poniżej 3. r.ż. z potwierdzonym laboratoryjnie zakażeniem wirusem grypy było leczonych z powodu AOM i aż 42% dzieci z badanej grupy 131 dzieci otrzymało antybiotykoterapię. 
Do częstych powikłań grypy u dzieci zaliczamy także zapalenia zatok [18] czy też drgawki gorączkowe [3]. Należy pamiętać, że infekcje dolnych dróg oddechowych w przebiegu grypy mogą być skutkiem albo tylko zakażenia wirusem grypy, albo wtórnego bakteryjnego zapalenia płuc (80% przypadków infekcji dolnych dróg oddechowych) [3, 18], często o ciężkim przebiegu [16, 17], a wywołanego przez pneumokoki [16]. 
Inne potencjalne powikłania w przebiegu grypy to zapalenie mięśnia serca (myocarditis), zespół Guillaina-Barrégo, zapalenie mięśni (myositis, rhabdomyolysis) oraz niewydolność wielonarządowa (np. oddechowa czy niewydolność nerek). 
Zakażenie wirusem grypy może zaostrzać przebieg chorób przewlekłych, takich jak astma oskrzelowa czy choroby układu sercowo-naczyniowego [3, 18]. Niezbyt częstym, ale poważnym powikłaniem grypy u dzieci jest zapalenie mózgu i encefalopatia w przebiegu grypy (influenza-associated encephalitis/encephalopathy, IAE), obarczone ponad 50% śmiertelnością [19]. 
Warto podkreślić, że w przypadku dzieci z ciężkim przebiegiem grypy wymagającym hospitalizacji (3 dzieci, 2,3% uczestników badania), żadne z tych dzieci nie zostało przyjęte do szpitala z podejrzeniem grypy, co wskazuje, iż nie jest ona wciąż postrzegana jako przyczyna poważnego zagrożenia dla zdrowia lub życia dziecka [2]. 

Zapobieganie zachorowaniom na grypę

Zapobieganie zakażeniom wirusem grypy opiera się na cosezonowych szczepieniach. Skład szczepionki opracowywany jest zgodnie z wytycznymi WHO, obecnie zalecane jest stosowanie szczepionki czterowalentnej, zawierającej dwa podtypy wirusa grypy typu A i obie krążące w populacji linie wirusa grypy typu B (Victoria i Yamagata), co ma zapewniać lepszą skuteczność szczepionki przy porównywalnym do szczepionki trójwalentnej profilu bezpieczeństwa. Szczepienia przeciw grypie są szczególnie zalecane [1]:

  • kobietom ciężarnym (w każdym okresie ciąży),
  • dzieciom w wieku od 6. m.ż. do 5. r.ż.,
  • osobom w wieku podeszłym (ukończone 65 lat),
  • osobom z przewlekłymi chorobami niezakaźnymi,
  • pracownikom ochrony zdrowia. 

Szczególnie ważne są szczepienia kobiet ciężarnych jako metoda ochrony przed zachorowaniem noworodka i niemowlęcia dzięki transferowi przeciwciał przez łożysko [8, 22]. Szczepienia są metodą skuteczną i tanią wobec kosztów leczenia zachorowań na grypę czy jej powikłań, jak również kosztów związanych z nieobecnością dziecka w przedszkolu lub szkole czy rodzica w pracy [7, 23]. Na każde 100 dzieci poniżej 3. r.ż. zakażonych grypą przypadało 274 dni...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy