Ulewanie a choroba refluksowa

Ulewanie najczęściej ma podłoże czynnościowe. Z definicji zatem nie zaburza rozwoju psychofizycznego, ma łagodny i przemijający charakter. Ze względu jednak na jego przebieg niewprawnemu oku przypominający wymioty, a także wiek występowania często budzi znaczny, poniekąd uzasadniony niepokój rodziców. Podstawowym zadaniem lekarza jest zatem uspokojenie opiekunów dziecka. Warunkiem tego musi być jednak przekonanie o trafności własnej diagnozy. Jak zatem odróżnić ulewanie od wymiotów? Czy ulewający niemowlak ma refluks? Kiedy należy włączyć leczenie lub skierować pacjenta do specjalisty?

Analiza przypadków klinicznych

Przypadek 1.

Do gabinetu pediatry zgłosiła się mama z czteromiesięcznym niemowlęciem. Od ok. dwóch miesięcy ulewa ono treścią pokarmową. W relacji matki zazwyczaj była to „strużka mleka na policzku”. Od ok. tygodnia ulewanie się jednak nasiliło. Dziecko nie prezentuje żadnych innych objawów klinicznych. Przyrost masy ciała jest stabilny, nieco powyżej 15. centyla według WHO. Rozwój psychoruchowy jest prawidłowy. Karmione jest piersią. Mama, podejrzewając negatywny wpływ własnej diety na dziecko, wyeliminowała z niej przed trzema dniami m.in. nabiał, wołowinę, jaja, ryby i cytrusy. Obawia się, że może to być refluks.

Przypadek 2.

Pediatra zostaje wezwany na wizytę domową do pięciotygodniowego niemowlęcia. W relacji rodziców od 2. tyg.ż. dziecko zaczęło nieznacznie ulewać. Objaw stopniowo narastał, aż obecnie ma charakter chlustający. Wraz z nasileniem ulewania przyrost masy ciała nieco się pogorszył. Dziecko jest karmione sztucznie ze wskazań matczynych. Od chwili pojawienia się objawów otrzymuje mieszankę AR (antyrefluksową). 

Przypadek 3.

Do gabinetu lekarskiego zgłosił się na planowe szczepienie tata (sic!) z pięciomiesięcznym niemowlęciem. Dziecko karmione jest butelką, odciągniętym mlekiem matki. W relacji ojca nieznacznie ulewa od 2–3 miesięcy. Bardziej niepokoi go jednak, że często dziecko przerywa karmienie, wygina się w łuk, płacze, także bez związku z karmieniem. Przez pierwsze dwa miesiące przyrost masy ciała był stały na poziomie 50. centyla według WHO. Obecnie masa ciała jest na 15. centylu. 

Przypadek 4.

Kolega ze studenckiej grupy, chirurg, prosi o poradę w sprawie swojego sześciomiesięcznego dziecka. Od 2. m.ż. dziecko ulewa, umiarkowanie intensywnie. Ponadto od dwóch miesięcy rodzice zmagają się z „problemami skórnymi” u dziecka. Konsultujący dermatolog orzekł, iż mają one podłoże atopowe. Ponadto niemowlę przebyło już trzy epizody obturacyjnego zapalenia oskrzeli.

Nim przejdziemy do omówienia powyższych przypadków, uporządkujmy warstwę leksykalną. Określenie „ulewanie” ma charakter potoczny. Najbliższy mu jest medyczny termin „regurgitacje”. Oznacza on cofanie się treści pokarmowej z żołądka do jamy ustnej i najczęściej poza nią [3]. Regurgitacje są de facto pewną szczególną postacią refluksu żołądkowo-przełykowego; szczególną, gdyż bardzo wysoką. Określenie „refluks żołądkowo-przełykowy” odnosi się bowiem do każdego ruchu wstecznego treści pokarmowej z żołądka, niekoniecznie aż do jamy ustnej. O chorobie refluksowej mówi się zaś, gdy epizodom refluksu towarzyszą dokuczliwe objawy lub powikłania. 

Rozpoznawanie

Co dolega zatem opisanym powyżej pacjentom? Najważniejsze jest zidentyfikowanie tych dzieci, u których ulewanie ma charakter czynnościowy i jako takie nie wymaga poszerzania diagnostyki czy szczególnego leczenia. Zaburzenia czynnościowe z definicji nie wiążą się z nieprawidłowościami anatomicznymi czy biochemicznymi. Nie zaburzają rozwoju psychofizycznego, mają łagodny przebieg i ustępują samoistnie. Czy wynika z tego, że aby wykluczyć owe „nieprawidłowości anatomiczne czy biochemiczne”, każdy ulewający niemowlak wymaga wykonania podstawowych badań laboratoryjnych i obrazowych (np. USG jamy brzusznej)? Bez wątpienia nie. Podstawą jest sumiennie zebrany wywiad i dokładne badanie przedmiotowe. 

Czujny rodzic z pewnością będzie potrafił opisać przebieg epizodu ulania u jego dziecka. Niewielka zazwyczaj objętość treści pokarmowej wydostaje się z jamy ustnej pod niskim ciśnieniem, bez wysiłku ze strony pacjenta. Tym m.in. ulewanie różni się od wymiotów: złożonego, autonomicznego procesu, w który zaangażowany jest aparat mięśniowy. Niekiedy ulana treść ma znaczną objętość. Rodzice mówią wówczas o „chlustaniu”. Jakkolwiek nie wyklucza to czynnościowego charakteru objawów, w sytuacji takiej pod uwagę należy wziąć inne zaburzenia, np. przerostowe zwężenie odźwiernika. 

Niemniej ważna jest analiza diety, zarówno pod względem jakościowym, jak i ilościowym. Należy ustalić, czy dziecko karmione jest piersią, czy mieszanką mlekozastępczą, jaką objętość ma pojedyncza zjadana porcja i jak często dziecko ją otrzymuje. Przekonanie, że ulewanie może wynikać tylko z niewłaściwego sposobu karmienia (zbyt duża objętość i/lub zbyt często) znalazło swoje odzwierciedlenie także w dowodach naukowych. Dowiedziono bowiem, że wzrost objętości żołądka opóźnia jego opróżnianie, zwiększa ciśnienie w jego wnętrzu, a co za tym idzie – i ryzyko powstania epizodu refluksu żołądkowo-przełykowego [4]. Istotne jest również, czy podczas karmienia niemowlę zjada spokojnie podaną porcję, czy też przerywa karmienie, płacze, wygina się w łuk, odgina do tyłu głowę, kaszle, krztusi się.

Bardzo ważnym elementem jest wreszcie ustalenie, czy obecne są tzw. objawy alarmowe, co ma zasadnicze znaczenie w przypadku wszystkich zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego. Ich występowanie zmusza lekarza do rozważenia innego niż czynnościowe podłoża objawów. Objawy takie przedstawione zostały w tab. 1.

Tab. 1. Objawy alarmowe

Badanie przedmiotowe ma zwykły przebieg. Szczególną uwagę należy zwrócić na pomiary antropometryczne i naniesienie ich na siatki centylowe. Ogólnie rzecz ujmując, nie należy bowiem rozpoznawać fizjologicznego ulewania u dzieci z niezadawalającym przyrostem masy ciała. Przy tej okazji warto zwrócić uwagę, że rekomendowanymi siatkami centylowymi dla dzieci małych tj. < 3. r.ż. są siatki WHO. Dla starszych dzieci dostępne są siatki polskie stworzone w ramach projektów OLA i OLAF [5].

Wielu rodziców, ale też lekarzy chce jednak mieć tzw. twarde dowody w postaci wyników badań pomocniczych. Z całą stanowczością należy stwierdzić, że w przypadku czynnościowych regurgitacji takie dowody nie są konieczne. Wskazuje na to m.in. najnowsza aktualizacja klasyfikacji zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego wraz z kryteriami diagnostycznymi (tzw. Kryteria Rzymskie IV) [6]. W tym kontekście wymienia się najczęściej powszechnie dostępną w warunkach Podstawowej Opieki Zdrowotnej ultrasonografię jamy brzusznej oraz badanie specjalistyczne – 24-godzinną pH-metrię. 

Jedynym wskazaniem do wykonania u ulewającego niemowlęcia badania ultrasonograficznego powinno być podejrzenie utrudniającej pasaż treści pokarmowej wady anatomicznej przewodu pokarmowego, przede wszystkim przerostowego zwężenia odźwiernika. Opisywane często przez radiologów skrócenie podprzeponowego odcinka przełyku czy epizody refluksu żołądkowo-przełykowego nie muszą mieć jakiegokolwiek znaczenia klinicznego. U każdego zdrowego człowieka, a szczególnie niemowlęcia, w ciągu doby dochodzi do nawet kilkudziesięciu epizodów GER i uchwycenie jednego z nich podczas badania nie stanowi o patologii. 

Bez wątpienia badaniem bardziej przydatnym jest klasyczna 24-godzinna pH-metria. Za jej pomocą można ocenić nasilenie ekspozycji przełyku na cofającą się kwaśną treść żołądkową. Jest ona jednak bezużyteczna w sytuacji, gdy zarzucana treść ma pH niekwaśne, tj. wyższe niż cztery. Tego rodzaju epizody refluksu są szczególnie częste w okresie poposiłkowym u niemowląt, gdy kwaśny sok żołądkowy jest częściowo zobojętniany przez pokarm. Nie jest to więc badanie jednoznaczne i nie należy traktować go jako ostatecznej wyroczni czy tzw. złotego standardu.

Leczenie

Pułapką, w którą można wpaść, stawiając rozpoznanie regurgitacji czynnościowych, jest uznanie, że przecież tak naprawdę nic pacjentowi nie jest. Nie umrze, będzie się prawidłowo rozwijał, objawy same ustąpią bez leczenia. Rodzice więc przesadzają i zajmują lekarzowi niepotrzebnie czas. Nic bardziej mylnego.

Wyjaśnienie rodzicom charakteru objawów, które widzą u swojego dziecka, uspokojenie ich i przedstawienie planu postępowania jest zawsze ważne, ale tu wręcz podstawowe.

Analizie należy poddać sam proces karmienia, aby uniknąć opisanych powyżej błędów związanych np. z przekarmianiem. Tradycyjnie zwykło się uważać się, że bezpośrednio po jedzeniu dziecko nie powinno leżeć w pozycji horyzontalnej. Wydaje się jednak, że ma to niewielkie znaczenie. Udowodniono co prawda, że pozycja anty-Trendelenburga (kończyny dolne poniżej tułowia) na plecach pod kątem 40° zmniejsza liczbę regurgitacji, ale badanie tego dowodzące obejmowało niewielką grupę dzieci [7].

Ulewanie niemal nigdy nie jest wskazaniem do przerwania karmienia piersią ani włączenia u matki karmiącej diety eliminacyjnej. Posiłkować można się komercyjnie dostępnymi preparatami na bazie mączki z chleba świętojańskiego. Podaje się je dziecku do jamy ustnej bezpośrednio przed karmieniem piersią lub w jego trakcie. Gęstnieją one w żołądku, co utrudnia proces regurgitacji. Pamiętać trzeba jednak, że są one same w sobie kaloryczne: 100 g to ponad 300 kcal,
sprzyjać więc mogą nadmiernemu przyrostowi masy ciała. Zazwyczaj prowadzą także do zagęszczenia stolca. Jakkolwiek preparaty te mogą być wykorzystywane także u dzieci karmionych sztucznie, w tej sytuacji alternatywą mogą być gotowe mieszanki mleczne typu AR (antyrefluksowe) zawierające mączkę z chleba świętojańskiego, skrobię ziemniaczaną lub ryżową. Mają one kaloryczność, osmolarność i inne parametry analogiczne do mieszanek zwykłych. 

Pomocne mogą okazać się także probiotyki (szczep L. reuteri DSM 17 938) czy mieszanki mleczne typu HA [8, 9].

W obu przypadkach wydaje się, że zmniejszenie nasilenia regurgitacji wynika z przyspieszenia przez nie opróżniania żołądka. 

Gdzie jest natomiast miejsce inhibitorów pompy protonowej, podstawowych przecież leków stosowanych w leczeniu choroby refluksowej? Po pierwsze nie mają one wpływu na fizjologiczne regurgitacje, po drugie w Polsce nie jest dostępny żaden preparat zarejestrowany do użycia przed 1. r.ż. Niekiedy doświadczeni pediatrzy praktycy na podstawie objawów klinicznych stawiają graniczące z pewnością podejrzenie choroby refluksowej i empirycznie włączają do leczenia inhibitor pompy protonowej, często z dobrym efektem. Postępowanie takie nie może jednak zostać ujęte w oficjalnych zaleceniach. W sytuacjach wątpliwych pacjent powinien zostać skierowany do specjalisty. 

Omówienie przypadków

Biorąc pod uwagę powyższe rozważania, niemowlę nr 1 to typowy pacjent mający czynnościowe regurgitacje. Rozwój fizyczny i psychoruchowy jest prawidłowy. Ulewa nieznacznie, a obserwowane nasilenie objawów może wynikać z wieku: 3.–4. m.ż. to okres największej częstości/największego nasilenia ulewania. W tej sytuacji należy uspokoić mamę, utrzymać karmienie piersią. Dieta eliminacyjna u niej nie ma znaczenia. Można też rozważyć zagęszczanie mleka mamy.

Niemowlę nr 2 budzi niepokój. Ulewanie zaczęło się wcześnie (2. tydz. ż.) i nasiliło się w czasie, aż do chlustających wymiotów. 4.–5. tydz. ż. to typowy czas największego nasilenia objawów w przerostowym zwężeniu odźwiernika. W badaniu przedmiotowym dodatni może być tzw. objaw oliwki, czyli obłego tworu wyczuwalnego w badaniu palpacyjnym jamy brzusznej w rzucie odźwiernika. Niemowlę takie powinno zostać pilnie skierowane na badanie ultrasonograficzne lub bezpośrednio do szpitala. Po potwierdzeniu rozpoznania czeka je zabieg operacyjny, tzw. pyloromiotomia.

Niemowlę opisane w przypadku 3. ulewa nieznacznie, jednak prezentuje niepokojące objawy: tempo przyrostu masy ciała wyraźnie spadło, dziecko sprawia wrażenie cierpiącego. W tej sytuacji należy rozważać chorobę refluksową.

Wreszcie pacjent nr 4, u którego zwracają uwagę objawy mogące sugerować alergię pokarmową: zmiany skórne o charakterze atopowego zapalenia skóry i nawracające epizody świszczącego oddechu. Niekiedy właśnie alergia jest przyczyną nasilonego ulewania. W tej sytuacji u dzieci karmionych sztucznie usprawiedliwiona jest trwająca 2–4 tygodnie zmiana mieszanki mlecznej na preparat o znacznym stopniu hydrolizy białka. Trudniejsza sytuacja dotyczy dzieci karmionych piersią. Nie oceniano bowiem w dobrze zaprojektowanych badaniach naukowych, czy dieta eliminacyjna u matek karmiących ma wpływ na nasilenie regurgitacji u dziecka.