Ulewanie najczęściej ma podłoże czynnościowe. Z definicji zatem nie zaburza rozwoju psychofizycznego, ma łagodny i przemijający charakter. Ze względu jednak na jego przebieg niewprawnemu oku przypominający wymioty, a także wiek występowania często budzi znaczny, poniekąd uzasadniony niepokój rodziców. Podstawowym zadaniem lekarza jest zatem uspokojenie opiekunów dziecka. Warunkiem tego musi być jednak przekonanie o trafności własnej diagnozy. Jak zatem odróżnić ulewanie od wymiotów? Czy ulewający niemowlak ma refluks? Kiedy należy włączyć leczenie lub skierować pacjenta do specjalisty?
Analiza przypadków klinicznych
Przypadek 1.
Do gabinetu pediatry zgłosiła się mama z czteromiesięcznym niemowlęciem. Od ok. dwóch miesięcy ulewa ono treścią pokarmową. W relacji matki zazwyczaj była to „strużka mleka na policzku”. Od ok. tygodnia ulewanie się jednak nasiliło. Dziecko nie prezentuje żadnych innych objawów klinicznych. Przyrost masy ciała jest stabilny, nieco powyżej 15. centyla według WHO. Rozwój psychoruchowy jest prawidłowy. Karmione jest piersią. Mama, podejrzewając negatywny wpływ własnej diety na dziecko, wyeliminowała z niej przed trzema dniami m.in. nabiał, wołowinę, jaja, ryby i cytrusy. Obawia się, że może to być refluks.
Przypadek 2.
Pediatra zostaje wezwany na wizytę domową do pięciotygodniowego niemowlęcia. W relacji rodziców od 2. tyg.ż. dziecko zaczęło nieznacznie ulewać. Objaw stopniowo narastał, aż obecnie ma charakter chlustający. Wraz z nasileniem ulewania przyrost masy ciała nieco się pogorszył. Dziecko jest karmione sztucznie ze wskazań matczynych. Od chwili pojawienia się objawów otrzymuje mieszankę AR (antyrefluksową).
Przypadek 3.
Do gabinetu lekarskiego zgłosił się na planowe szczepienie tata (sic!) z pięciomiesięcznym niemowlęciem. Dziecko karmione jest butelką, odciągniętym mlekiem matki. W relacji ojca nieznacznie ulewa od 2–3 miesięcy. Bardziej niepokoi go jednak, że często dziecko przerywa karmienie, wygina się w łuk, płacze, także bez związku z karmieniem. Przez pierwsze dwa miesiące przyrost masy ciała był stały na poziomie 50. centyla według WHO. Obecnie masa ciała jest na 15. centylu.
Przypadek 4.
Kolega ze studenckiej grupy, chirurg, prosi o poradę w sprawie swojego sześciomiesięcznego dziecka. Od 2. m.ż. dziecko ulewa, umiarkowanie intensywnie. Ponadto od dwóch miesięcy rodzice zmagają się z „problemami skórnymi” u dziecka. Konsultujący dermatolog orzekł, iż mają one podłoże atopowe. Ponadto niemowlę przebyło już trzy epizody obturacyjnego zapalenia oskrzeli.
Nim przejdziemy do omówienia powyższych przypadków, uporządkujmy warstwę leksykalną. Określenie „ulewanie” ma charakter potoczny. Najbliższy mu jest medyczny termin „regurgitacje”. Oznacza on cofanie się treści pokarmowej z żołądka do jamy ustnej i najczęściej poza nią [3]. Regurgitacje są de facto pewną szczególną postacią refluksu żołądkowo-przełykowego; szczególną, gdyż bardzo wysoką. Określenie „refluks żołądkowo-przełykowy” odnosi się bowiem do każdego ruchu wstecznego treści pokarmowej z żołądka, niekoniecznie aż do jamy ustnej. O chorobie refluksowej mówi się zaś, gdy epizodom refluksu towarzyszą dokuczliwe objawy lub powikłania.
Rozpoznawanie
Co dolega zatem opisanym powyżej pacjentom? Najważniejsze jest zidentyfikowanie tych dzieci, u których ulewanie ma charakter czynnościowy i jako takie nie wymaga poszerzania diagnostyki czy szczególnego leczenia. Zaburzenia czynnościowe z definicji nie wiążą się z nieprawidłowościami anatomicznymi czy biochemicznymi. Nie zaburzają rozwoju psychofizycznego, mają łagodny przebieg i ustępują samoistnie. Czy wynika z tego, że aby wykluczyć owe „nieprawidłowości anatomiczne czy biochemiczne”, każdy ulewający niemowlak wymaga wykonania podstawowych badań laboratoryjnych i obrazowych (np. USG jamy brzusznej)? Bez wątpienia nie. Podstawą jest sumiennie zebrany wywiad i dokładne badanie przedmiotowe.
Czujny rodzic z pewnością będzie potrafił opisać przebieg epizodu ulania u jego dziecka. Niewielka zazwyczaj objętość treści pokarmowej wydostaje się z jamy ustnej pod niskim ciśnieniem, bez wysiłku ze strony pacjenta. Tym m.in. ulewanie różni się od wymiotów: złożonego, autonomicznego procesu, w który zaangażowany jest aparat mięśniowy. Niekiedy ulana treść ma znaczną objętość. Rodzice mówią wówczas o „chlustaniu”. Jakkolwiek nie wyklucza to czynnościowego charakteru objawów, w sytuacji taki...
