Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru

26 listopada 2018

NR 23 (Październik 2018)

Zachorowania na grypę u dzieci – zapobieganie, przebieg kliniczny i leczenie

0 292

Wirus grypy powoduje corocznie znaczną liczbę zachorowań epidemicznych w sezonie od października do kwietnia. Podstawowym objawem klinicznym grypy jest wysoka, zwykle trwająca kilka dni gorączka. Do innych objawów należy kaszel, wydzielina z nosa, uczucie osłabienia i bóle mięśniowe. Leczenie grypy zwykle jest objawowe. Dostępne leczenie przyczynowe w postaci oseltamiviru rekomendowane jest w grupach pacjentów, w których możemy spodziewać się ciężkiego przebiegu choroby lub w przypadkach powikłanych. Grypa może mieć ciężki przebieg nawet u wcześniej zdrowego dziecka, nieobciążonego czynnikami ryzyka powikłanego przebiegu choroby. Skutecznym sposobem zapobiegania zachorowaniom na grypę są szczepienia ochronne. W przypadku dzieci szczególnie zaleca się szczepienia od 6. m.ż. do ukończenia 60. m.ż.; ogólne zalecenia mówią jednak o grupie wiekowej do ukończenia 18. r.ż. 

Wirus grypy powoduje corocznie znaczącą liczbę zachorowań epidemicznych w sezonie od października do kwietnia. Zidentyfikowano do tej pory dwa typy wirusa grypy – A i B. Wirus wykazuje się dużą zmiennością i skłonnością do niemal ciągłych zmian antygenowych. Na podstawie dwóch białek powierzchniowych – hialuronidazy i neuraminidazy – wyróżniamy podtypy wirusa, które zarówno teraz, jak i w przeszłości były przyczyną wielu zachorowań o charakterze epidemicznym. W roku 1918 z powodu epidemii grypy typu A H1N1 (tzw. hiszpanki) zachorowało 500 mln ludzi, a 50–100 mln osób zmarło, co stanowiło wówczas 3–5% populacji ludzi na ziemi [1]. 
W roku 2009 zanotowano ponownie zachorowania wywołane wirusem typu A H1N1, który pierwotnie dotyczył trzody chlewnej, a następnie przełamał barierę gatunkową i zaczął szerzyć się wśród ludzi. Z tego względu zachorowania tym podtypem wirusa nazywane są do dziś potocznie świńską grypą [1]. Należy jednak zwrócić uwagę, że pomimo nazwy, zakażenia tym podtypem wirusa nie przenoszą się przez spożycie produktów pochodzenia zwierzęcego, a jedynie drogą kropelkową z człowieka na człowieka i przez bezpośredni kontakt z zarażonym zwierzęciem. W Polsce od kilku lat obserwowana jest rosnąca liczba przypadków grypy. W sezonie 2011–2012 odnotowano ich 1 085 471, w sezonie 2014–2015 3 803 998 zachorowań, natomiast w 2016–2017 już 4 841 678 przypadków grypy [2].

Szczepienia

Skutecznym sposobem zapobiegania zachorowaniom na grypę są szczepienia ochronne. Na rynku dostępnych jest kilka preparatów szczepionek inaktywowanych podawanych drogą iniekcji domięśniowych, jednak wskutek dużej zmienności wirusa konieczne jest coroczne powtarzanie szczepienia przed rozpoczęciem sezonu epidemicznego [3].
Niestety, jedynie niewielka część społeczeństwa szczepi się przeciwko grypie pomimo finansowania szczepień przez niektórych pracodawców. Panuje powszechne przekonanie o braku skuteczności takiego postępowania. Należy pamiętać, że wirus grypy jest jednym z prawie dwustu wirusów wywołujących zakażenia dróg oddechowych, a szczepienie przeciwko grypie zapobiega tylko i wyłącznie zachorowaniu na tę chorobę. Część ludzi obawia się również objawów niepożądanych po podaniu szczepionki, które są jednak bardzo rzadkie. Dostępne piśmiennictwo mówi o możliwych powikłaniach neurologicznych w postaci zespołu Guillaina-Barrego, ostrego rozsianego zapalenia mózgu i rdzenia, zapalenia nerwu wzrokowego, utraty słuchu. Są to jednak kazuistyczne przypadki, które obserwowane są dużo częściej po samych zachorowaniach na grypę [4]. Wśród czynników wymienianych jako przyczyny niepoddawania się szczepieniom przeciwko grypie mówi się również o konieczności corocznego ich powtarzania i jego mniejszej skuteczności względem ewentualnych nowych szczepów epidemicznych [5, 6]. Istnieją doniesienia mówiące o większej podatności na zakażenie wirusem grypy jako konsekwencji powtarzania szczepienia przeciwko tej chorobie w kolejnych latach [7], co już jednak nie jest widoczne w grupie chorych, którzy przebyli grypę w poprzednich sezonach epidemicznych [8]. Co więcej, z metaanalizy opublikowanej przez Bartoszko i wsp. wynika, że taka zwiększona podatność nie znajduje potwierdzenia w analizie przeprowadzonej na większej grupie pacjentów [9].
Efektywność szczepienia w zapobieganiu zachorowaniom na grypę waha się od 34% do 54% w zależności od ocenianego sezonu i typu wirusa [8, 10]. Natomiast w grupie chorych obciążonych dodatkowymi schorzeniami efektywność szczepienia w zapobieganiu hospitalizacji sięga 72%, a u osób starszych nawet do 78% [11]. Z tego względu szczepieniem na grypę powinny być w szczególności objęte osoby dotknięte przewlekłymi chorobami układu oddechowego, krążenia, moczowego, nerwowego, chorobami metabolicznymi, niedoborami odporności w tym HIV, chorobami układu krwiotwórczego, osoby po transplantacji narządów oraz wszystkie osoby powyżej 55. r.ż. W przypadku dzieci szczególnie zaleca się szczepienia od 6. m.ż. do ukończenia 60. m.ż.; ogólne zalecenia mówią jednak o grupie wiekowej do ukończenia 18. r.ż. Zaleca się również szczepienia ochronne osobom mającym kontakt z małymi dziećmi i osobami chorymi przewlekle, pracownikom ochrony zdrowia oraz pensjonariuszom domów opieki. Dzieci szczepione przeciwko grypie po raz pierwszy powinny przyjąć dwie dawki szczepionki w danym sezonie [3, 12].
Należy również zwrócić uwagę, że grypa może mieć szczególnie ciężki przebieg u kobiet ciężarnych, z tego względu należy zalecać szczepienie przeciwko grypie u wszystkich kobiet w wieku rozrodczym, najlepiej jeszcze przed planowaną ciążą. Centers for Disease Control and Prevention zaleca szczepienie przeciwko grypie u wszystkich kobiet w ciąży niezależnie od stopnia jej zaawansowania [13].

Objawy kliniczne

Podstawowym objawem klinicznym grypy jest wysoka, zwykle trwająca kilka dni gorączka. Kaszel, obecność wydzieliny z nosa są zwykle mniej nasilone niż w innych infekcjach wirusowych, ale również mogą być obecne. Pacjenci skarżą się również na uczucie osłabienia i bóle mięśniowe.

Badania laboratoryjne

Odchylenia w badaniach laboratoryjnych w przebiegu grypy są niespecyficzne. W morfologii krwi obwodowej najczęściej obecna jest leukopenia. Odczyny zapalne w niepowikłanej grypie są raczej niskie. Wzrost CRP i wysoka leukocytoza zazwyczaj związane są z obecnością nadkażenia bakteryjnego paciorkowcowego – Streptococcus pneumoniae lub gronkowcowego – Staphylococcus aureus. Pozostałe odchylenia będą charakterystyczne dla obserwowanych w przebiegu grypy powikłań. Wzrost kinazy kreatyninowej (CK) towarzyszy zapaleniu mięśni, podwyższone stężenie troponin stwierdzane jest w przypadku zapalenia mięśnia sercowego.
Laboratoryjną metodą potwierdzenia zakażenia wirusem grypy jest stwierdzenie obecności materiału genetycznego wirusa w wydzielinie z nosogardła metodą RT-PCR (ang. polimerazowa reakcja łańcuchowa w czasie rzeczywistym). Ze względów ekonomicznych metoda ta znajduje swoje główne zastosowanie w lecznictwie zamkniętym. Opcja „szybkich testów” płytkowych jest obarczona stosunkowo dużą liczbą wyników fałszywie ujemnych (prawie 30%). Wykonywanie badania w kierunku grypy jest rekomendowane u wszystkich dzieci z objawami grypopodobnymi, tj. gorączką i objawami ze strony dróg oddechowych w sezonie epidemicznym od października do kwietnia [14].

Powikłania

Do najczęściej obserwowanych powikłań grypy należą zakażenia dolnych dróg oddechowych – zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc oraz zaostrzenia przewlekłych chorób układu oddechowego. W materiale własnym stwierdzono zapalenie płuc u 12/25 dzieci hospitalizowanych w sezonie epidemicznym 2009–2010 [15]. W analizie dotyczącej dzieci brazylijskich w sezonie epidemicznym 2016–2017 stwierdzono obecność konsolidacji u 43% dzieci, a zmian miąższowych u 33% dzieci hospitalizowanych z powodu grypy [16]. 
Zwykle u niewielkiego odsetka pacjentów stwierdza się nadkażenia bakteryjne – paciorkowcowe i gronkowcowe. Niemniej jednak mogą one stanowić istotną przyczynę rozwoju powikłań w postaci zapalenia płuc czy ropniaka opłucnej. Mogą także być przyczyną rozwoju zakażeń inwazyjnych z posocznicą włącznie [17]. 
Nadkażenia bakteryjne wiążą się także z cięższym przebiegiem choroby oraz dużo poważniejszymi skutkami. Powikłania spoza układu oddechowego obejmują drgawki gorączkowe, encefalopatię. Opisano przypadki zaburzeń świadomości oraz drgawek do stanu drgawkowego włącznie. Objawy neurologiczne zazwyczaj pojawiały się w krótkim czasie od początku objawów gorączkowych, a pacjenci oprócz leczenia objawowego i przeciwwirusowego wymagali często podaży immunoglobulin, a niekiedy nawet pulsów sterydowych [18]. Częstym powikłaniem jest również zapalenie mięśni szkieletowych, podczas którego zwykle obserwuje się nasilone bóle mięśniowe uniemożliwiające poruszanie się. Stan ten jest przejściowy i zwykle ustępuje w ciągu kilku dni. Poważniejsza w skutkach może być rabdomyoliza lub...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy