Od 2 lat dostępne są dla polskich nastolatków bezpłatne szczepienia przeciw HPV. Realizacja tej formy profilaktyki w zapobieganiu raka szyjki macicy oraz innych nowotworów HPV-zależnych nadal nie jest zadawalająca Do lutego 2025 r. zaszczepionych zostało nieco ponad 25% dzieci z rocznika 2010 oraz ok. 27% z rocznika 2011. W ramach programu szczepień dostęp do bezpłatnych preparatów mają dziewczynki i chłopcy w wieku 9–14 lat. Dla dzieci i młodzieży w przedziale wiekowym 9–18 lat w ramach refundacji aptecznej bezpłatnie dostępny jest preparat 2vHPV (Cervarix). Zalecenia Światowej Organizacji Zdrowia mówią o uzyskaniu 90% zaszczepionych 15-latków w roku 2030. Celem jest zlikwidowanie raka szyjki macicy jako problemu zdrowia publicznego. W chwili obecnej polskie dzieci mają łatwy dostęp do bezpłatnych szczepień, posiadamy bardzo dobre dane na temat bezpieczeństwa i skuteczności tej formy profilaktyki, natomiast problemem wydaje sią nadal niewystarczająca edukacja młodzieży.
Autor: Joanna Stryczyńska-Kazubska
dr n. med.; Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej UMP SZOZ nad Matką i Dzieckiem w Poznaniu
Ostre zapalenie ucha środkowego (OZUŚ) jest jedną z najczęstszych chorób wieku dziecięcego i częstą przyczyną przepisywania antybiotyków. Etiologia schorzenia jest zazwyczaj wirusowo-bakteryjna, a liczne czynniki ryzyka pogarszające funkcję drenującą trąbki słuchowej zwiększają częstość zachorowań. Najczęstszymi patogenami bakteryjnymi odpowiedzialnymi za zachorowania na OZUŚ są: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis. Podstawowymi kryteriami diagnostycznymi koniecznymi do rozpoznania OZUŚ są: ostry początek objawów, objawy wskazujące na stan zapalny oraz obecność wysięku wewnątrz ucha. Otoskopia ma kluczowe znaczenie w postawieniu prawidłowego rozpoznania. Leczenie OZUŚ powinno być wielokierunkowe i w pierwszej kolejności prowadzić do zmniejszenia dolegliwości bólowych. W większości przypadków decyzja o antybiotykoterapii może zostać odroczona pod warunkiem zastosowania czujnej obserwacji. Szczepienia ochronne pozostają ważnym narzędziem profilaktyki ostrego zapalenia ucha środkowego.
Wprowadzenie programu bezpłatnych szczepień przeciw wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV) dla dzieci w wieku 12–13 lat oraz refundacji aptecznej pozwalającej na bezpłatny zakup szczepionki przeciw HPV dla dzieci i młodzieży, które nie zostały objęte programem, dają szansę na zmianę niekorzystnych wskaźników zapadalności i śmiertelności z powodu raka szyjki macicy i innych nowotworów HPV-zależnych w Polsce. Aby uzyskać oczekiwane efekty, najważniejszy jest wysoki odsetek zaszczepionej populacji. Aktualnie z możliwości szczepienia w ramach programu skorzystało kilkanaście procent uprawnionych dzieci. Taka realizacja profilaktyki pierwotnej nie daje szans na zmniejszenie krążenia wirusa HPV oraz nie wpływa na epidemiologię nowotworów w przyszłości. Należy dołożyć wszelkich starań, aby szansa, jaką otrzymały polskie nastolatki, została odpowiednio wykorzystana.
28 października 2023 r. został opublikowany Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego w sprawie Programu Szczepień na rok 2024. Nie różni się on od PSO obowiązującego od października 2023 r., który zawierał zmiany w stosunku do PSO obowiązującego od początku 2023 r., a które zostały wprowadzone na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 września 2023 r. w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych. Rozporządzenie to wprowadziło oczekiwane zmiany w zakresie szczepień pacjentów z grup ryzyka. Mimo że zmiany w PSO zostały wprowadzone już w ostatnim kwartale 2023 r., warto się im przyjrzeć. W ww. programach pojawiły się również nowe szczepienia zalecane, co wynika z pojawienia się nowych preparatów.
Zakażenia gronkowcem złocistym (Staphylococcus aureus) stanowią duże wyzwanie dla pediatrów. Nawet 40% pacjentów może być bezobjawowym nosicielem gronkowca złocistego, ale bakteria ta jest również odpowiedzialna za zmiany w obrębie wielu narządów, często o ciężkim przebiegu. Do najłagodniejszych należą miejscowe stany zapalne skóry, a najcięższe postaci kliniczne to martwicze zapalenie powięzi, zapalenia wsierdzia, posocznica oraz stany wywołane toksynami gronkowcowymi, takie jak zespół wstrząsu toksycznego. Nosicielstwo jest również czynnikiem ryzyka powikłań po zabiegach operacyjnych, zwłaszcza kardiochirurgicznych i orto- pedycznych. Zwiększone ryzyko ciężkich zakażeń stanowią cewniki centralne często używane u dzieci wymagających długiego leczenia w warunkach szpitalnych. Dodatkowym problemem w prowadzeniu skutecznego leczenia są mechanizmy oporności wytwarzane przez S. aureus, takie jak wytwarzanie beta-laktamaz oraz obecność szczepów MRSA. Znajomość objawów zakażenia oraz zasad leczenia jest niezbędna w codziennej praktyce pediatrów.
Antybiotyk złożony z amoksycyliny i kwasu klawulanowego zajmuje istotne miejsce w leczeniu dzieci. Dzięki dołączeniu do amoksycyliny inhibitora beta-laktamazy spektrum działania zostało poszerzone o działanie bakteriobójcze w stosunku do szczepów bakterii z zasady wrażliwych na amoksycylinę, które jednak zaczęły wytwarzać beta-laktamazy. Odsetek tych szczepów jest różny dla poszczególnych bakterii, dlatego ważna jest znajomość lokalnych danych epidemiologicznych. Zgodnie z rekomendacjami amoksycylina z kwasem klawulanowym znalazła miejsce w leczeniu zakażeń układu oddechowego, układu moczowego, tkanek miękkich, skóry, kości, stawów, zakażeń w obrębie jamy brzusznej.
Wirus brodawczaka ludzkiego (HPV) jest czynnikiem odpowiedzialnym za onkogenezę. Najczęstszym nowotworem wywoływanym przez HPV jest rak szyjki macicy, ale wirus ten jest również odpowiedzialny za powstawanie raka pochwy, sromu, odbytu, prącia oraz niektórych nowotworów głowy i szyi. Od 2006 r. dostępne są szczepienia przeciw HPV, są one pierwszymi szczepionkami, których najważniejszym celem jest ochrona przed nowotworami HPV-zależnymi. Obecnie powszechne programy szczepień prowadzone są w ponad 100 państwach. W sierpniu 2020 r. WHO przyjęła globalną strategię mającą na celu eliminację raka szyjki macicy jako istotnego problemu zdrowia publicznego. Rekomenduje włączenie szczepień przeciw HPV do powszechnych programów oraz uzyskanie wysokiego – 90% odsetka zaszczepionych dziewcząt w wieku 15 lat. Również polska Narodowa Strategia Onkologiczna zakłada wprowadzenie szczepienia przeciw HPV do programu szczepień ochronnych. Zgodnie z zapowiedziami Ministerstwa Zdrowia, w 2023 r. profilaktyka ta stanie się prawdopodobnie bezpłatna zarówno dla dziewcząt, jak i chłopców w Polsce. Zgodnie ze stanowiskiem WHO, jak i opinią Rady Przejrzystości działającej w ramach Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, najważniejszy jest wysoki odsetek realizacji szczepień i wobec braku dowodów na przewagę którejkolwiek z dostępnych w Polsce szczepionek, wybór preparatu zastosowanego w ramach powszechnych szczepień powinien zależeć od efektywności ekonomicznej.
Zakażenie wirusem grypy jest niezwykle powszechne w populacji pediatrycznej na całym świecie. Mimo szerokiej dostępności szczepionek szacuje się, że globalnie wśród dzieci w wieku poniżej 5 lat dochodzi do 90 milionów zakażeń rocznie, przy czym w Polsce liczbę przypadków oraz podejrzeń szacuje się na 1–1,5 miliona. Taka liczba przypadków nie pozostawia wątpliwości, że jest to problem nie tylko aktualny, ale także powszechny – zarówno dla lekarzy, jak i rodziców. Najskuteczniejszą formą ochrony przed grypą są szczepienia ochronne. Aktualnie stosowane 4-walentne szczepionki przeciw grypie są zalecane każdej osobie > 6. m.ż., u której nie stwierdza się przeciwwskazań. Ochronę dzieci przed 6 m.ż. można uzyskać dzięki szczepieniom kobiet w okresie ciąży. Szczepionki przeciw grypie dla dzieci dostępne są obecnie z 50% odpłatnością, dla kobiet w ciąży bezpłatnie w ramach refundacji aptecznej.
Meningokoki to bakterie, których nosicielstwo w okolicy nosogardła stwierdzane jest u 5–10% ludzi na świecie. Przenoszone z wydzielinami z dróg oddechowych u części osób wywołują chorobę meningokokową. Najcięższa postać, zakażenie inwazyjne (IChM), przebiega najczęściej jako zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, posocznica lub obie postacie jednocześnie. W jej początkowym obrazie klinicznym dominuje gorączka, złe samopoczucie i pogarszający się stan ogólny, w kolejnych godzinach u 10–50% pacjentów stwierdza się wysypkę krwotoczną, mogą pojawić się objawy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i wstrząs. Choroba ta rozwija się bardzo szybko, przez co właściwe rozpoznanie w pierwszych godzinach jest bardzo trudne, a często wręcz niemożliwe. Charakteryzuje się ona wysoką śmiertelnością i jest obarczona ryzykiem trwałych powikłań. Mimo zastosowania, nawet zgodnej z antybiogramem, antybiotykoterapii umiera 10–15% osób z rozpoznaną IChM. Wśród osób, które przeżyją, u 20% wystąpią trwałe powikłania neurologiczne. Pacjent z podejrzeniem IChM wymaga pilnej hospitalizacji w ośrodku z dostępem do Oddziału Intensywnej Terapii oraz jak najszybszego wdrożenia empirycznej antybiotykoterapii. W Polsce według danych KOROUN z 2021 r. najwyższą zapadalność odnotowano w grupie wiekowej 0–11 miesięcy oraz 12–23 miesiące. Wśród potwierdzonych zakażeń dominują izolaty serogrupy B, w drugiej kolejności C. Przeciwko obu dostępne są szczepienia, szczególnie zalecane dla osób z grupy ryzyka, do której należą niemowlęta, młodzież, młodzi dorośli, osoby z niedoborami odporności, bez śledziony, z cukrzycą, a także podróżujący do krajów o zwiększonym ryzyku zakażeń meningokokowych. U osób z bliskiego kontaktu stosuje się także profilaktyczną antybiotykoterapię.
Wirus brodawczaka ludzkiego jest czynnikiem onkogennym, koniecznym do powstania raka szyjki macicy. Ma też udział w rozwoju nowotworów głowy i szyi, sromu i odbytu. Dostępnie od kilkunastu lat szczepionki przeciw wirusowi brodawczaka ludzkiego są więc pierwszymi preparatami chroniącymi przed nowotworami. Najwyższą skuteczność tej profilaktyki uzyskuje się przez szczepienie dotąd niezakażonych osób. Wszystkie rekomendacje zalecają szczepienie dziewcząt lub osób obojga płci we wczesnym wieku, optymalnie 11–13 (14) lat. Szczepionki mają dobry profil bezpieczeństwa. Wprowadzenie powszechnych szczepień przeciw HPV jest obecnie w Polsce priorytetem w ramach Narodowej Strategii Onkologicznej.
Zakażenie wywołane przez bakterie Streptococcus pneumoniae to jedna z częstszych przyczyn zakażenia inwazyjnego u dzieci. Zgodnie z danymi WHO odpowiada ono za blisko milion zgonów rocznie wśród dzieci do 5. r.ż. w świecie. Jest najczęstszą przyczyną zgonów spośród chorób, którym umiemy zapobiegać za pomocą szczepień w tej grupie wiekowej. Zakażenia pneumokokowe w Polsce stanowią również istotny problem. Jak wynika z danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego–Państwowego Zakładu Higieny (NIZP–PZH): w roku 2019 zgłoszono 1541 przypadków; w 2018 – 1315, w 2017 – 1182 [1, 2]. W roku 2017 rozpoczęto szczepienia populacyjne wszystkich niemowląt. Wzrost zgłaszanych przypadków w kolejnych latach jest znanym zjawiskiem wzmożonej czujności lekarzy i wdrażania diagnostyki w pierwszych latach po rozpoczęciu populacyjnego programu szczepień. Jak wynika z danych KOROUN wykrywalność w populacji dzieci do lat 2 – porównując lata 2018 i 2019, wykazuje tendencję spadkową [3]. W dobie pandemii liczba przypadków chorób przenoszonych drogą kropelkową znacznie spadła. Izolacja, dystans, maseczki istotnie wpłynęły na częstość występowania zakażeń, również pneumokokowych. W roku 2020 do PZH zgłoszono 545 przypadków inwazyjnej choroby pneumokokowej (IChP) [4]. Pojawiła się natomiast nowa jednostka chorobowa, wywołana przebytym zakażeniem wirusem SARS-CoV-2, często przypominająca zakażenie inwazyjne. W początkowych dobach obraz kliniczny może przypominać posocznicę, jednak leczenie tych jednostek chorobowych różni się znacząco. W aktualnej sytuacji epidemiologicznej należy pamiętać o obu tych jednostkach i podejmować działania diagnostyczne, umożliwiające różnicowanie, oraz terapeutyczne, uwzględniające obie możliwości, gdyż opóźnienie leczenia w obu sytuacjach jest niekorzystne dla pacjenta.
Rotawirusy stanowią najczęstszy infekcyjny czynnik etiologiczny nieżytów żołądkowo-jelitowych u dzieci do 5. r.ż. W świecie odpowiadają za ok. 5% zgonów w tej grupie wiekowej. W krajach rozwiniętych są częstą przyczyną wizyt małych dzieci w gabinetach lekarskich, ich hospitalizacji, a także jedną z najczęstszych przyczyn zakażeń wewnątrzszpitalnych. Najcięższy przebieg kliniczny ma pierwsza infekcja rotawirusowa w życiu dziecka. Prawie każde dziecko przechodzi przynajmniej jedną infekcję wywołaną tym patogenem do 5. r.ż. W ostatniej dekadzie zgłaszano rocznie w Polsce 20–34 tys. potwierdzonych przypadków zakażeń wywołanych rotawirusami, z czego ponad 90% to dzieci hospitalizowane. Brak jest danych dotyczących rzeczywistej liczby zakażeń. Poza wiekiem dziecka (najcięższy przebieg dotyczy dzieci do 2 lat) istnieje niewiele czynników, na podstawie których możemy przewidzieć ciężkość przebiegu zakażenia. U każdego dziecka może dojść do ciężkiego odwodnienia wymagającego leczenia w warunkach szpitalnych. Najskuteczniejszą metodą profilaktyki zakażeń rotawirusowych są szczepienia ochronne. Od 2021 r. zostały one wprowadzone do Programu Szczepień Ochronnych dla wszystkich niemowląt. Biorąc pod uwagę efekty, jakie uzyskano w innych krajach prowadzących powszechne szczepienia, liczymy na znaczne ograniczenie występowania infekcji rotawirusowych, a zwłaszcza hospitalizacji z tego powodu. Podstawowym zadaniem pediatrów zajmujących się dziećmi w ramach podstawowej opieki zdrowotnej jest właściwa realizacja szczepień, czyli podanie pierwszej dawki do ukończenia 12. tyg. ż. oraz zakończenie cyklu szczepienia optymalnie do 24. tyg.ż.