Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

7 listopada 2022

NR 47 (Październik 2022)

Meningokoki – wszystko co należy o nich wiedzieć, lecząc dzieci

0 50

Meningokoki to bakterie, których nosicielstwo w okolicy nosogardła stwierdzane jest u 5–10% ludzi na świecie. Przenoszone z wydzielinami z dróg oddechowych u części osób wywołują chorobę meningokokową. Najcięższa postać, zakażenie inwazyjne (IChM), przebiega najczęściej jako zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, posocznica lub obie postacie jednocześnie. W jej początkowym obrazie klinicznym dominuje gorączka, złe samopoczucie i pogarszający się stan ogólny, w kolejnych godzinach u 10–50% pacjentów stwierdza się wysypkę krwotoczną, mogą pojawić się objawy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i wstrząs. Choroba ta rozwija się bardzo szybko, przez co właściwe rozpoznanie w pierwszych godzinach jest bardzo trudne, a często wręcz niemożliwe. Charakteryzuje się ona wysoką śmiertelnością i jest obarczona ryzykiem trwałych powikłań. Mimo zastosowania, nawet zgodnej z antybiogramem, antybiotykoterapii umiera 10–15% osób z rozpoznaną IChM. Wśród osób, które przeżyją, u 20% wystąpią trwałe powikłania neurologiczne. Pacjent z podejrzeniem IChM wymaga pilnej hospitalizacji w ośrodku z dostępem do Oddziału Intensywnej Terapii oraz jak najszybszego wdrożenia empirycznej antybiotykoterapii. W Polsce według danych KOROUN z 2021 r. najwyższą zapadalność odnotowano w grupie wiekowej 0–11 miesięcy oraz 12–23 miesiące. Wśród potwierdzonych zakażeń dominują izolaty serogrupy B, w drugiej kolejności C. Przeciwko obu dostępne są szczepienia, szczególnie zalecane dla osób z grupy ryzyka, do której należą niemowlęta, młodzież, młodzi dorośli, osoby z niedoborami odporności, bez śledziony, z cukrzycą, a także podróżujący do krajów o zwiększonym ryzyku zakażeń meningokokowych. U osób z bliskiego kontaktu stosuje się także profilaktyczną antybiotykoterapię.

Patogen

Neisseria meningitidis (dwoinka zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych) to gram-ujemna bakteria z rodziny Neisseriaceae, posiadająca otoczkę polisacharydową. Na podstawie różnic strukturalnych w budowie otoczki wyróżnia się 13 serogrup. Do najczęściej potwierdzanych w zakażeniach inwazyjnych należą serogrupy: A, B, C, Y i W135 odpowiadające za ponad 90% zakażeń, za pozostałe odpowiedzialne są serogrupy X, Z i L. Dominacja poszczególnych serogrup jest różna w zależności od regionu świata. W Europie
ponad połowa przypadków IChM wywoływana przez meningokoki B, a w drugiej w kolejności C, następnie W135 i Y. Jedynym rezerwuarem Neisseria meningitidis są ludzie. Nosicielstwo w jamie nosowo-gardłowej, stwierdzane jest u 5–10% osób, a w niektórych populacjach sięga nawet 25% (w środowiskach zamkniętych 40–80%). Transmisja występuje na drodze kropelkowej lub poprzez bezpośredni kontakt z wydzieliną z nosogardła osób skolonizowanych. Średni okres inkubacji wynosi zazwyczaj 3–4 dni (2–10 dni). Neisseria meningitidis może wywołać ograniczone zakażenie, jak zapalenie ucha, stawów, górnych dróg oddechowych i moczowych, ale najczęściej powoduje inwazyjną chorobę meningokokową (IChM) pod postacią zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (30–60%) i posocznicy (20–30%). Wśród rzadszych postaci zakażeń inwazyjnych występuje zapalenie wsierdzia i osierdzia. Zakaźność ustępuje w ciągu 24 godzin po rozpoczęciu skutecznej antybiotykoterapii [1, 2, 3].

Epidemiologia

Według raportu European Centre for Disease Prevention and Control w 2018 r. w 30 państwach członkowskich Unii Europejskiej/Europejskiego Obszaru Gospodarczego (UE/EOG) zgłoszono łącznie 3233 potwierdzone przypadki IChM, w tym 324 zakończone zgonem. Roczna zapadalność wyniosła 0,6 przypadków na 100 000 mieszkańców, podobnie jak w latach 2015–2017. Wskaźniki zależne od wieku były najwyższe w grupie niemowląt, a następnie u dzieci między 1. a 4. rokiem życia oraz u pacjentów w wieku 15–24 lat. Ogólny stosunek mężczyzn do kobiet wynosił 1:1. Jednak w grupie wiekowej poniżej 15. roku życia dominowali mężczyźni, a w grupie powyżej 50. roku życia kobiety. Na podstawie uzyskanych danych stwierdzono, że główną przyczyną inwazyjnej choroby meningokokowej pozostaje nadal serogrupa B Neisseria meningitidis, która dominowała we wszystkich grupach wiekowych poniżej 65. roku życia [4]. 
W Polsce według danych Zakładu Epidemiologii Chorób Zakaźnych i Nadzoru NIZP-PZH w latach przed pandemią COVID-19 rocznie zgłaszano ok. 200 przypadków IChM: w roku 2015 – 218 przypadków, w 2016 – 168, w 2017 – 228 przypadków, w tym 122 zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR) i 159 przypadków posocznicy, w 2018 – 202, wśród których rozpoznano 100 przy-
padków ZOMR i 139 przypadków posocznicy. Zapadalność na IChM ogółem wynosiła zatem 0,53 przypadki na 100 0000 mieszkańców w roku 2018 i była nieco niższa niż w roku 2017, kiedy w całej populacji była na poziomie 0,59 przypadków na 100 000 mieszkańców. W okresie pandemii Covid-19 liczba przypadków spadła o połowę, co jest w pełni uzasadnione, biorąc pod uwagę zachowywanie dystansu społecznego, noszenie maseczek i okresy lockdownu [5]. Istotne dane epidemiologiczne dotyczące zakażeń inwazyjnych pochodzą również z Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Diagnostyki Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego (KOROUN). Wysyłanie materiału diagnostycznego – zarówno wyhodowanych szczepów, jak i próbek płynu mózgowo-rdzeniowego, krwi i innych jest dobrowolne (w przeciwieństwie do zgłaszania przypadków IChM do PZH), dlatego nie można ustalić zapadalności na podstawie uzyskanych z KOROUN danych, ale uzyskujemy znacznie szersze dane, takie jak informacje o serogrupach odpowiedzialnych za zakażenia, wieku pacjentów, zakończeniu choroby. 
Według danych KOROUN, w 2021 r. potwierdzono 84 przypadki IChM (liczba zgłoszeń do PZH w tym roku wynosiła 105). Biorąc pod uwagą liczbę potwierdzonych przypadków w KOROUN, najwyższą zapadalność odnotowano w grupie wiekowej 0–11 mies. (8,61/100 000) oraz 12–23 mies. (3,21/100 000). Wśród potwierdzonych zakażeń tak samo jak w innych krajach europejskich dominuje izolat serogrupy B. W latach 2017–2020 obserwowano niepokojący wzrost odsetka zakażeń serogrupą W, który w poszczególnych latach wynosił odpowiednio 4,4%, 9,8%, 11,4% i 19,2%. W roku 2021 niemal powrócił do wartości z 2019 r. i wynosił 11,6%. W obu ww. grupach wiekowych współczynnik śmiertelności związany z IChM liczony dla przypadków ze znanym zejściem zakażenia wynosił 33,3%, był nieco wyższy niż współczynnik liczony dla wszystkich grup wiekowych ogółem, który wynosił 31,3% [17].

POLECAMY

Przebieg kliniczny

Zakażenie meningokokami może prowadzić do IChM, która często przebiega pod postacią posocznicy, ZOMR lub najczęściej postaci mieszanej [7, 10].
Przebieg kliniczny potrafi być niezwykle dynamiczny i nieleczony doprowadzić do śmierci nawet w ciągu kilku godzin. Na ciężki przebieg IChM najbardziej narażone są niemowlęta, małe dzieci oraz młodzi dorośli. Okres wylęgania IChM może wynosić 2–10 dni, jednak przeważnie jest to okres 3–4 dni. Śmiertelność wynosi w przybliżeniu 10–13%, jednakże w przypadku wystąpienia sepsy i wstrząsu septycznego może sięgać nawet 80% [12].
W początkowym okresie objawy potrafią być nieswoiste, trudne do odróżnienia w stosunku do innych infekcji wieku dziecięcego, dlatego tak ważne jest dokładne badanie podmiotowe i przedmiotowe, które pozwala na wcześniejszym etapie postawić właściwe rozpoznanie i wdrożyć odpowiednie leczenie. Początkowo w pierwszych 4–6 godz. pojawia się złe samopoczucie, rozdrażnienie, gorączka, bóle brzucha, nudności, wymioty. W następnych godzinach dołączają objawy towarzyszące sepsie (Tab. 1).

Tab. 1. Objawy kliniczne inwazyjnej choroby meningokokowej (IChM) [6, 11]
Objawy prodromalne (pierwsze 4–6 godz.) Objawy sepsy Objawy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych
• zły stan ogólny
• rozdrażnienie
• gorączka
• objawy infekcji górnych dróg oddechowych
• odmowa przyjmowania pokarmów
• nudności, wymioty
• ból brzucha, biegunka
• letarg
• szybkie pogarszanie się stanu ogólnego
• wysypka (w jakiejkolwiek lokalizacji)
• ból kończyn/stawów (po ok. 7 godz.)
• tachykardia
• tachypnoe, duszność, hipoksja
• ból brzucha (czasem z biegunką)
• oliguria, pragnienie
• skóra blada/marmurkowana/sina (po ok. 10 godz.)
• zimne dłonie i stopy, powrót włośniczkowy > 2 sek. (po ok. 12 godz.)
• zaburzenia świadomości (późno)
• hipotensja (późno)
• objawy oponowe
• sztywność karku (może nie występować u dzieci < 2. r.ż.)
• silny ból głowy
• fotofobia (może nie występować u dzieci < 2. r.ż.)
• zaburzenia świadomości (późno)
• drgawki (późno)
• ogniskowe objawy neurologiczne (późno)


Objawy alarmowe IChM przedstawiono w Tabeli 2.

Tab. 2. Objawy alarmowe IChM [9, 10, 11]
Objawy alarmowe IChM
ból kończyn/stawów (po ok. 7 godz.)
zimne dłonie i stopy
wydłużony powrót włośniczkowy > 2 sek. (po ok. 12 godz.)
skóra blada/marmurkowana/sina (po ok. 10 godz.)
nieblednąca pod wpływem ucisku wysypka (test szklanki)

Wysypka jest wynikiem zmian zatorowo-zakrzepowych na skórze. Początkowo może mieć charakter wysypki plamisto-grudkowej, która z czasem przejdzie w krwotoczne wybroczyny. Zmiany te mogą pojawić się poza typowymi miejscami, w miejscach zupełnie niepozornych. Uwagę należy zwrócić na spojówki, błony śluzowe jamy ustnej, powierzchnie dłoniowe rąk i podeszwowe stóp. Szczególne znaczenie ma wykrycie zmian wybroczynowych w dorzeczu żyły czczej dolnej lub większych zmian zatorowo-krwotocznych. W badaniu przedmiotowym charakterystyczną cechą tych zmian jest to, że nie bledną pod wpływem ucisku („objaw szklanki”) Ryc. 1. Zmiany krwotoczne pojawiają się zwykle po 12–18 godz. od pierwszych oznak choroby, ale u 20% pacjentów z IChM mogą w ogóle nie występować [6, 12].

Tab. 3. Różnice objawów w zależności od wieku [11]
Małe dzieci/niemowlęta Starsze dzieci
Drażliwość
Bladość
Niechęć do jedzenia i picia
Tachypnoe
Drgawki
Uwypuklenie ciemiączka
Ból głowy
Sztywność karkowa
Nadwrażliwość na światło
Nudności i wymioty
Ból nóg, stawów


Jako ostatnie pojawiają się objawy uogólnionego zakażenia oraz ZOMR, tj. objawy oponowe, ból głowy, fotofobia, zaburzenia świadomości (Tab. 5.), drgawki, objawy wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego (Tab. 3.). Wzmożone ciśnienie wewnątrzczaszkowe przejawia się w postaci tętniącego ciemiączka przedniego oraz triady Cushinga (Ryc. 1) [12].
W postaci piorunującej najbardziej niepokojące, wiążące się z dużym ryzykiem zgonu, jest pojawienie się zespołu Waterhouse-Friedrichsen’a. W zespole tym do objawów sepsy oraz wykrzepiania wewnątrznaczyniowego dołączają wylewy krwawe do nadnerczy. Prowadzi to do przełomu nadnerczowego [12].
Przy pogarszającym się stanie dziecka, w podjęciu decyzji o przekazaniu na OIOM, pomocna może być skala GMSPS (Glasgow Meningococcal Septicaemia Prognostic Score) (Tab. 4) [8, 12].

Powikłania

Inwazyjna choroba meningokokowa jest jednym z najcięższych zakażeń bakteryjnych ze względu na dynamiczny przebieg i wysoką śmiertelność. Sepsa meningokokowa może doprowadzić do niewydolności wielonarządowej, a nawet zgonu. Mimo zastosowanej antybiotykoterapii umiera od 10% do 15% osób z rozpoznaną IChM. Wśród osób, które przeżyją u 20% wystąpią trwałe powikłania neurologiczne, takie jak głuchota, drgawki, uszkodzenie mózgu, opóźniony rozwój psychoruchowy. Z powodu powikłań zakrzepowo-zatorowych może dojść do martwicy kończyny i jej amputacji [3, 18]. 

Rozpoznawanie

Przy podejrzeniu IChM należy niezwłocznie wykonać badania laboratoryjne. We krwi oznaczamy: morfologię z rozmazem, CRP, OB, prokalcytoninę (ocena parametrów stanu zapalnego), APTT, INR, PT (parametry układu krzepnięcia) oraz posiew krwi.
Ponadto konieczne jest, przy braku przeciwwskazań, wykonanie punkcji lędźwiowej celem pobrania płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) do badań. W PMR oceniamy: cytozę, stężenie białka, glukozy. Dodatkowe próbki zarówno krwi, jak i płynu mózgowo-rdzeniowego wysyłamy na posiew.
Chcąc ustalić etiologię zakażenia, należy dodatkowo wykonać badania molekularne. W tym celu materiał do badań przesyłamy do Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Diagnostyki Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego (KOROUN). Badanie jest niezwykle pomocne zwłaszcza w sytuacjach, kiedy pacjent otrzymał antybiotykoterapię przed pobraniem posiewu. Z takimi sytuacjami możemy się spotkać, kiedy oczekiwanie na nakłucie lędźwiowe znacznie opóźni wdrożenie leczenia lub w sytuacjach, kiedy są przeciwskazania do punkcji lędźwiowej. Należy pamiętać, że to badanie możemy wykonać wyłącznie do 72 godz. od rozpoczęcia antybiotykoterapii.
Zgodnie z zaleceniami KOROUN pobieramy:

  • 200 µl płynu mózgowo-rdzeniowego,
  • 2,5–3 ml krwi pełnej (0,5–1 ml u noworodków) na EDTA, heparynę lub cytrynian,
  • 2 ml surowicy.

Materiał wraz z wypełnionymi drukami zamieszczonymi na stronie KOROUN wysyłamy za pośrednictwem firmy kurierskiej w temperaturze pokojowej.
Jeśli wynik hodowli prowadzonej w lokalnym laboratorium szpitalnym jest ujemny po 24 godz. od pobrania materiału od chorego, próbki przeznaczone do badań molekularnych przesyłamy do KOROUN [12].

Ryc. 1. Zmiany zatorowo-zakrzepowe
Tab. 4. Prognostic Score – (GMSPS) [6, 8]
Objaw Wartość
wartość ciśnienia skurczowego krwi < 75 mmHg u dzieci w wieku 1–4 lat; <  85 mmHg w wieku > 4 lat
ciśnienie skurczowe krwi < 85 mmHg w wieku > 4 roku życia
różnica pomiędzy temperaturą głęboką i obwodową > 3°C (mierzona w odbycie i pod pachą)
nasilenie śpiączki o >3 punkty w pediatrycznej skali Glasgow w czasie 1 godziny
brak objawów oponowych
pogorszenie stanu ogólnego w ciągu ostatniej godziny w opinii rodziców
szybkie narastanie wysypki wybroczynowej
niedobór zasad (BE) w gazometrii włośniczkowej ≤8 mmol/l
3
3
3
3
2
2
1
1
Interpretacja
postać lekka
postać ciężka
wysokie ryzyko zgonu (pacjent do przekazania na OIOM)
postać piorunująca
< 6
6–7
> 8
> 10

Leczenie

W leczeniu IChM niezwykle istotne jest wczesne rozpoczęcie leczenia przyczynowego, ale również leczenie objawowe ze względu na wysokie ryzyko wystąpienia wstrząsu.

Antybiotykoterapia
Antybiotykoterapia powinna być wdrożona najszybciej, jak to możliwe, optymalnie po uprzednim pobraniu krwi oraz PMR na posiew. W wielu krajach uważa się, że ważniejsze jest podanie antybiotyku niż diagnostyka bakteriologiczna, tzn. nawet w miejscu wezwania. Im krótszy czas od pierwszych objawów do włączenia antybiotykoterapii – tym mniejsze ryzyko powikłań i następstw neurologicznych.
Czas upływający od pierwszego kontaktu z opieką medyczną do włączenia antybiotykoterapii nie powinien przekraczać 3 godz., w szpitalu nie powinien przekroczyć 30 minut. Do czasu uzyskania wyniku posiewu należy włączyć dożylnie antybiotykoterapię empiryczną, a wybór jej zależy od wieku pacjenta (Tab. 6). Po uzyskaniu wyniku posiewu włączamy terapię celowaną. 
W przypadku zakażenia meningokokowego najlepszym wyborem jest penicylina, można stosować również ampicylinę. W Polsce, w ciągu 15 lat działalności KOROUN, zidentyfikowano zaledwie kilka szczepów opornych na penicylinę z MIC 0,5 mg/L. 
Jeżeli pacjent nie odpowiada na leczenie wysokimi dawkami penicyliny należy podać cefalosporynę III-rzędową [17].
Uważa się, że wystarczający czas leczenia meningokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych to 7 dni [12, 17]. 
Jeśli podano penicylinę/chloramfenikol/ampicylinę – z uwagi na to, że te antybiotyki nie usuwają nosicielstwa nosogardłowego – należy zastosować chemioprofilaktykę [12].

Płynoterapia
Dążenie do utrzymania równowagi wodnej i elektrolitowej jest bardzo istotne w leczeniu IChM, w tym ZOMR. Dzieci z wymiotami, nie przyjmujące płynów są narażone na odwodnienie. Z kolei nadmierna sekrecja ADH, zwiększona utrata sodu z moczem czy nadmierna podaż czystej wody prowadzą do przewodnienia i hiponatremii. Hiponatremia występuje u blisko 1/3 dzieci z ZOMR. Dożylnie należy podawać płyny izonatremiczne – na początku sól fizjologiczną (PWE, mleczan Ringera), następnie sól fizjologiczną z dodatkiem glukozy [12].

Tab. 5. Pediatryczna skala zaburzeń świadomości Glasgow [10]
Czynność podlegająca ocenie Odpowiedź (niemowlę) Odpowiedź (starsze dziecko) Wynik
Otwieranie oczu Spontanicznie Spontanicznie 4
Na polecenie słowne Na polecenie słowne 3
Na ból Na ból 2
Brak reakcji Brak reakcji 1
Odpowiedź werbalna Gużenie, gaworzenie Prawidłowa, pacjent w pełni zorientowany 5
Płacz, niepokój Odpowiada, ale jest zdezorientowany 4
Płacz na ból Używa niewłaściwych słów 3
Jęk na ból Wydaje nieartykułowane dźwięki 2
Brak reakcji Brak reakcji 1
Odpowiedź ruchowa Normalne, spontaniczne ruchy Na polecenie 6
Reakcja wycofania na dotyk Potrafi umiejscowić bodziec bólowy 5
Reakcja wycofania na ból Prawidłowa reakcja zgięciowa 4
Nieprawidłowa reakcja zgięciowa Nieprawidłowa reakcja zgięciowa (odkorowanie) 3
Nieprawidłowa reakcja wyprostna Nieprawidłowa reakcja wyprostna (sztywność odmóżdżeniowa) 2
Brak reakcji Brak reakcji 1
Suma     15

Leczenie wstrząsu
Podejrzewając wstrząs septyczny, należy, pod kontrolą parametrów życiowych, jak najszybciej podać:

  • tlen w masce tlenowej o przepływie min. 10 l/min w zależności od stanu chorego,
  • 0,9% NaCl (PWE, mleczan Ringera) (do 3 × co 20 min w dawce 20 ml/kg m.c.) wg schematu:
    • pierwszy bolus przez 5–10 min, 
    • jeśli objawy wstrząsu nadal występują przy ponownej ocenie stanu klinicznego – drugi bolus przez kolejne 5–10 min, 
    • w przypadku braku poprawy klinicznej po drugim bolusie – natychmiastowa intubacja oraz podanie trzeciego bolusu w takiej samej dawce oraz przekazanie dziecka na OIOM, 
    • dalsze nawadnianie zależnie od stanu pacjenta oraz wyników badań laboratoryjnych,
  • katecholaminy (dopamina, adrenalina) – w razie konieczności po 2 nieskutecznych bolusach płynów; 
  • w zależności od wyników badań leczenie: 
    • hipoglikemii (przy wartości niższej niż 80 mg/dl – podać 10% glukozę w dawce 5 ml/kg m.c.), 
    • kwasicy metabolicznej, 
    • zaburzeń krzepnięcia (tocząc świeżo mrożone osocze), 
    • zaburzeń elektrolitowych (hipokalemii, hipokalcemii, hipomagnezemii) [6].
Tab. 6. Zalecane empiryczne leczenie BZOMR zależnie od wieku [12]
Grupa pacjentów Zalecane antybiotyki
Niemowlęta 1–3 m.ż.
Dzieci 3 m.ż.–5 r.ż.
5–50 r.ż.
Powyżej 50 r.ż.
Cefotaksym/ceftriakson + wankomycyna + ewentualnie ampicylina
Cefotaksym/ceftriakson + wankomycyna
Cefotaksym/ceftriakson + wankomycyna
Cefotaksym/ceftriakson + wankomycyna

W przypadku objawów wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego (takich jak: tętniące ciemię, brak reakcji na bodźce bólowe, czy obrzęk tarczy nerwu wzrokowego) lub objawów przewodnienia (takich jak obrzęk: kończyn dolnych, twarzy lub uogólniony) należy ograniczyć podaż płynów oraz przekazać pacjenta na OIOM. Nadmierna podaż płynów może prowadzić do wystąpienia uogólnionych obrzęków, co z kolei stanowi jeden z najistotniejszych czynników ryzyka niepomyślnego zejścia u chorego z ZOMR. Bez względu na obecność nadciśnienia śródczaszkowego należy przede wszystkim dbać o wypełnienie łożyska naczyniowego i prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego [12].

Tab. 7. Leczenie w zależności od wrażliwości na penicylinę [12]
Wrażliwość na antybiotyki Leczenie z wyboru Leczenie alternatywne
Wrażliwe na penicylinę Benzylpenicylina/ ampicylina Ceftriakson/cefotaksym/chloramfenikol
O obniżonej wrażliwości Ceftriakson/cefotaksym Chloramfenikol/meropenem

Poekspozycyjna chemioprofilaktyka
Polega na profilaktycznym podaniu antybiotyku osobie z bliskiego kontaktu. Antybiotyk należy podać najlepiej w ciągu pierwszych 24 godz., maks. do 2 tygodni od stwierdzenia zachorowania,...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy