Inwazyjne zakażenie Streptococcus pneumoniae u dzieci – czy w dobie pandemii COVID-19 można pomylić PIMS i posocznicę?

Chłopiec 7,5-letni został przyjęty do szpitala z powodu podejrzenia wieloukładowego zespołu zapalnego u dzieci czasowo związanego z COVID-19 (PIMS).

Dane z wywiadu: 2 dni przed przyjęciem pacjent zaczął gorączkować do 40°C, ze słabą reakcją na leki przeciwgorączkowe. Dodatkowo skarżył się na ból głowy, szyi, pleców oraz brzucha, jednokrotnie wystąpiły wymioty, bez biegunki. Konsultowany przez lekarza rodzinnego, który nie stwierdził istotnych odchyleń w badaniu przedmiotowym i zalecił wykonanie badań laboratoryjnych.

W dniu przyjęcia chłopiec bardzo osłabiony, dodatkowo przyspieszenie oddechu. Uzyskano wyniki badań laboratoryjnych zleconych przez lekarza rodzinnego, w których stwierdzono bardzo wysokie wykładniki stanu zapalnego (CRP 326 mg/l przy normie < 5 mg/l). Dziecko zostało skierowane do szpitala z podejrzeniem PIMS. Ponadto w wywiadzie 6 tygodni wcześniej zakażenie SARS-CoV-2 o łagodnym przebiegu (stan podgorączkowy przez dobę, ból pleców, głowy, kaszel o miernym nasileniu). Wówczas na COVID-19 chorowali również pozostali domownicy.

U chłopca nie zdiagnozowano wcześniej chorób przewlekłych. Szczepiony wg PSO, dodatkowo przeciw Str.pneumoniae (2 dawki PCV-13 w 2. r.ż.).

Przy przyjęciu do szpitala chłopiec w stanie ogólnym średnim, osłabiony. Z odchyleń w badaniu przedmiotowym stwierdzono przyspieszony oddech (RR ok. 40 na minutę), zaczerwienienie skóry na policzkach, lekkie przekrwienie spojówek. Osłuchowo nad płucami szmer pęcherzykowy ściszony, najbardziej u podstawy płuca prawego i przykręgosłupowo.

Brzuch wzdęty, podczas badania palpacyjnego bolesny w okolicy podbrzusza. 

W wykonanym badaniu radiologicznym klatki piersiowej opisano rozległe, okołownękowe zagęszczenia zapalne w prawym płucu i lewym dolnym płacie, płyn w prawej jamie opłucnowej i ślad płynu w lewej (ryc. 1); w USG opłucnej płyn w prawej jamie do 12 mm, wzdłuż klatki piersiowej do 5 mm i do 3 mm w lewej, dodatkowo zmiany zapalno-niedodmowe w obu płucach u podstawy; w USG jamy brzusznej obraz prawidłowy (poza dodatkową śledzioną śr. 15 mm).

Wykonano badania laboratoryjne, uwzględniając zalecenia diagnostyki przy podejrzeniu zespołu PIMS, w których stwierdzono bardzo wysokie parametry stanu zapalnego (CRP 404,78 mg/l – norma < 5 mg/l, PCT 67,08 ng/ml – N < 0,5 ng/ml, wynik sugerujący uogólnione zakażenie > 2 ng/ml) przy prawidłowej morfologii krwi obwodowej, z wysokim odsetkiem neutrofili – 82%), graniczne stężenie sodu (135 mmol/l) oraz chlorków (97 mmol/l), nieco obniżone stężenia białka całkowitego (5,81 g/dl), stężenie albumin w pierwszym badaniu prawidłowe, w kolejnych stopniowo obniżało się (4,2 – 3,4 – 2,9 g/dl), w gazometrii hipoksemia (pO2 54,90 mmHg), podwyższony D-dimery (1,11 ug/ml), fibrynogen (10,40 g/l) i INR (1,34), a także wysokie NT pro-BNP – w kolejnych badaniach rosnące (776,20 – 1606,0 – 4000 pg/ml) przy prawidłowej wartości troponiny I. Dodatkowo dodatnie przeciwciała anty-SARS-CoV-2 w klasie IgG. Pobrano posiew krwi.

W oddziale włączono leczenie antybiotykiem o szerokim spektrum działania (cefalosporyna III generacji), leki przeciwgorączkowe, prowadzono bilans płynów oraz stałe monitorowanie parametrów życiowych. Z uwagi na objawy kliniczne i laboratoryjne mogące odpowiadać PIMS, zgodnie z aktualnymi wytycznymi zastosowano terapię immunoglobulinami (2 g/kg masy ciała...