Aktualizacja rekomendacji szczepień przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV) u dzieci

W 2008 r., niemiecki profesor, Harald zur Hausen otrzymał Nagrodę Nobla w dziedzinie medycyny i fizjologii za udowodnienie związku zakażenia HPV z procesem onkogenezy niektórych nowotworów, spośród których najważniejszym, z przyczyn epidemiologicznych, jest rak szyjki macicy.

HPV (Human papillomavirus) – klasyfikacja, budowa, podział

Budowa wirusa i patomechanizm zmian wywoływanych przez HPV
Wirus brodawczaka ludzkiego (Human papillomavirus – HPV) należy do rodziny Papillomaviridae, rodzaju Papillomavirus. Posiada on w swojej budowie dwuniciowy DNA. Na każdej z nici zlokalizowane są regiony białek wczesnych (E) biorące udział w procesie replikacji, późnych (L), które są elementami strukturalnymi kapsydu – L1 i L2 oraz tzw. długi region kontrolny – niekodujący (LCR), w którym obecne są odcinki wiążące białka wirusa oraz czynniki komórkowe, będące promotorami genów wirusowych, wpływające na ich aktywację. W regionie LCR znajduje się również ważny element, wrażliwy na glikokortykosteroidy oraz wzmacniacz odpowiedzi na estrogeny. Replikacja wirusa zachodzi w jądrze komórkowym zakażonych komórek – nabłonka błon śluzowych i nabłonka płaskiego skóry. 
Białka E2, E6 i E7 są onkoproteinami wirusowymi odpowiedzialnymi za proces onkogenezy. DNA wirusa integruje się z genomem gospodarza w miejscu E1/E2, często powodując utratę jego funkcji. Region E2 stanowi regulator ekspresji genów wczesnych, natomiast białka E6 i E7 łączą się z antyonkogenami (supresorami) komórki – E6 z p53, a E7 z pRb. Prowadzi to do rozregulowania cyklu życiowego komórki i zaburzenia mechanizmów naprawy DNA, a komórka nabywa wówczas potencjał do mutagenezy i patologicznej proliferacji [1].
HPV nie jest wirusem jednorodnym. Dotychczas zidentyfikowano ok. 200 jego typów, zróżnicowanych na poziomie sekwencji DNA w regionach kodujących białka wczesne E6 i E7 oraz późne białko L1. Typy HPV, biorąc pod uwagę możliwość indukowania procesu nowotworowego, podzielono na dwie grupy: o wysokim ryzyku onkogennym, wśród nich typy 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 82 oraz o niskim ryzyku onkogennym – typy 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72, 81, CP6108.
Szacuje się, że 90% raków szyjki macicy wywołanych jest przez 12 typów onkogennych HPV. Najczęstszymi odpowiedzialnymi za raka płaskonabłonkowego szyjki macicy są w kolejności: 16, 18, 45, 31, 52, 33, 58, 35, z czego HPV16 i HPV18 aż w 70–80% przypadków. Najszybszą progresję w kierunku raka płaskonabłonkowego powodują typy: 16, 18, 45, 31, 33, natomiast w raka gruczołowego 16, 18, 45 [2].
Wirusy o niskim potencjale onkogennym nie są postrzegane jako czynnik wywołujący nowotwory, powodują natomiast łagodne zmiany w obrębie skóry oraz błon śluzowych, zwłaszcza narządów płciowych, wśród których najistotniejsze klinicznie są kłykciny kończyste oraz nawracająca brodawczakowatość krtani, powodowane głównie przez HPV6 i HPV11 [3].
Obserwowane różnice w częstości zakażeń, nosicielstwa i dystrybucji typów HPV zależą od: lokalizacji anatomicznej zakażenia, populacji, wieku, płci i rejonu geograficznego [4].

Przebieg kliniczny zakażenia HPV
Człowiek jest jedynym rezerwuarem HPV. Drogą zakażenia są przede wszystkim kontakty seksualne, najczęściej z bezobjawowym nosicielem infekcji. Ponadto wirus przenosi się przez bezpośredni kontakt ze zmianami skórnymi lub na błonie śluzowej, a także drogą wertykalną podczas porodu [5].
Do czynników ryzyka zakażenia HPV należą: wczesny wiek inicjacji seksualnej, liczba partnerów/partnerek seksualnych, seks analny, współistnienie innych zakażeń przenoszonych drogą płciową, palenie tytoniu, antykoncepcja hormonalna, osłabienie odporności (np. infekcja HIV czy leki zmniejszające odporność) [6].
Podczas gdy zdecydowana większość zakażeń ma charakter bezobjawowy i ustępuje samoistnie zwykle w ciągu 1–2 lat – u 70% kobiet w ciągu 12 miesięcy (mies.), a u 80% w ciągu 18 mies., zakażenie przetrwałe (utrzymujące się powyżej 24 mies.) może ulegać progresji do stanów przednowotworowych, a te z kolei nieleczone – do rozwoju raka [1]. Obecność DNA wirusa HPV stwierdzono w 99,7% próbek pobranych z raka szyjki macicy. Ponadto onkogenne typy HPV odpowiadają za: blisko 100% stanów przednowotworowych raka szyjki macicy (CIN1, CIN2 oraz CIN3 – śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy odpowiednio małego, średniego i dużego stopnia), 64–100% stanów przedrakowych i nowotworów pochwy, 90% nowotworów odbytu, 30% nowotworów prącia, 5–30% nowotworów sromu, zachorowania na nowotwory głowy i szyi (jama ustna ok. 3,7%; nosogardziel – ok. 11%; nasada języka, migdałek – ok. 19,9%; nieokreślone części gardła – ok. 25%) [7, 8, 9].
Najczęstsze zmiany spowodowane przez typy nieonkogenne to natomiast: brodawki skórne, głównie dłoni i stóp, kłykciny kończyste narządów płciowych i odbytu oraz brodawczakowatość dróg oddechowych.

Epidemiologia HPV 
Zakażenie HPV stanowi najczęstszą infekcję wirusową układu rozrodczego – mówi się o ok. 630 milionach ludzi zakażonych na świecie. Szacuje się, że ok. 80% aktywnych seksualnie kobiet zakazi się HPV w okresie całego życia, zazwyczaj wkrótce po rozpoczęciu aktywności seksualnej, najczęściej między 15. a 25. rokiem życia. Wśród mężczyzn częstość zakażeń jest większa i utrzymuje się na podobnym poziomie niezależnie od wieku, przy czym tylko niewielki procent z nich przechodzi w zakażenie przetrwałe [10]. Należy...