Profilaktyka niedokrwistości u niemowląt i dzieci – najnowsze zalecenia suplementacji

Dzieci a ryzyko niedokrwistości

Dzieci stanowią szczególną grupę ryzyka niedokrwistości z niedoboru żelaza ze względu na intensywny wzrost, który generuje wysokie zapotrzebowanie na ten pierwiastek. 

Niedobór żelaza według danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) jest najczęstszą przyczyną niedokrwistości [1]. Niedokrwistość we wczesnym okresie życia może powodować takie objawy, jak:

• osłabienie,
• bladość skóry i błon śluzowych,
• tachykardia,
• pogorszenie koncentracji.

Może również trwale wpływać na potencjał rozwojowy dziecka [2]. Profilaktyka niedoboru żelaza stanowi ważne działanie w obszarze medycyny prewencyjnej. Jej elementami są między innymi wzbogacanie żywności w żelazo oraz suplementacja. Dzięki skutecznej profilaktyce niedoboru żelaza można zapobiec wystąpieniu pełnoobjawowej niedokrwistości oraz jej odległym skutkom dla rozwoju dziecka. U osób, które doświadczyły niedokrwistości z niedoboru żelaza w okresie niemowlęcym, zaobserwowano niższą sprawność intelektualną oraz występowanie zaburzeń zachowania w późniejszym dzieciństwie, a nawet w wieku dorosłym [3]. 

Zapobieganie niedokrwistości 

Opieka okołoporodowa

Profilaktykę niedokrwistości u dzieci rozpoczyna się już na etapie prenatalnym, poprzez badania profilaktyczne, diagnostykę i leczenie niedokrwistości u kobiet w ciąży. Najważniejszym zaleceniem dotyczącym tego etapu jest opóźnione odcięcie pępowiny. Zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (ESPGHAN) u wszystkich noworodków, o ile to możliwe, zaleca się opóźnione odcięcie pępowiny (powyżej 120–180 s). Udowodniono, że opóźnione odcięcie pępowiny, w porównaniu do wczesnego odcięcia pępowiny (poniżej 10 s), miało wpływ na zmniejszenie wystąpienia niedokrwistości w pierwszym roku życia, a także poprawę niektórych parametrów rozwoju, takich jak motoryka drobna i interakcje społeczne, w czwartym roku życia [4]. Tego typu podejście ma szczególne znaczenie w przypadku wcześniaków oraz dzieci o niskiej masie urodzeniowej w odniesieniu do wieku ciążowego.

Niemowlęta karmione piersią

Stężenie żelaza w mleku kobiecym jest niewielkie i niezależne od diety matki. Niemniej jednak uważa się, że zdrowe niemowlęta urodzone o czasie posiadają dostateczne rezerwy żelaza w tkankach, co jest wystarczające na pierwsze 4–6 miesięcy życia, i dlatego nie wymagają dodatkowego dostarczania żelaza.

Europejskie Towarzystwo Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (ESPGHAN) nie zaleca suplementacji żelaza u zdrowych niemowląt poniżej 6. miesiąca życia, w tym również tych karmionych wyłącznie piersią [5].

Z kolei Amerykańska Akademia Pediatrii (AAP) zaleca suplementację żelaza w dawce 1 mg/kg masy ciała dziennie od 4. m.ż. miesiąca życia do momentu osiągnięcia wystarczającego spożycia żelaza w diecie [6].

Niemowlęta karmione sztucznie

Stężenie żelaza w mleku modyfikowanym jest wyższe niż w mleku kobiecym, ale jednocześnie jest ono gorzej przyswajalne. Mleka następne powinny być wzbogacone żelazem. Według stanowiska ESPGHAN zawartość żelaza w mlekach zastępczych stosowanych w pierwszym półroczu życia powinna wynosić od 4 do 8 mg/l. Obecnie brakuje wystarczających danych, aby określić optymalne stężenie żelaza w mlekach stosowanych w późniejszym okresie [5]. Z kolei AAP zaleca stosowanie mleka modyfikowanego o zawartości żelaza wynoszącej 10–12 mg/l do końca 1. r.ż. [6].

Rozszerzanie diety

Według zaleceń ESPGHAN od 6. m.ż. wszystkie niemowlęta i małe dzieci powinny otrzymywać żywność bogatą w żelazo (uzupełniającą), w tym produkty mięsne i/lub żywność wzbogaconą żelazem [5]. Nie należy podawać niemodyfikowanego mleka krowiego jako głównego napoju mlecznego niemowlętom przed ukończeniem 12 miesięcy. U starszych dzieci zaleca się ograniczenie ilości spożywanego mleka do 500 ml dziennie [5].

Dieta

Zapotrzebowanie na żelazo jest różne w zależności od wieku. Zalecane spożycie tego pierwiastka wynosi:

• 11 mg/kg/dobę dla niemowląt między 6. a 12. m.ż.,
• 7 mg w okresie od 1. do 3. r.ż.
• około 10 mg dziennie dla dzieci w wieku przedszkolnym (4–9 lat),
• dla dziewcząt i chłopców między 10. a 12. r.ż. – 10 mg,
• dla chłopców w przedziale 13.–18. r.ż. – 12 mg,  
• dla dziewcząt powyżej 12. r.ż. oraz młodszych już miesiączkujących – 15 mg [7].

W artykułach spożywczych żelazo występuje w dwóch różnych formach: jako żelazo hemowe i niehemowe.

Żelazo hemowe obecne jest głównie w produktach pochodzenia zwierzęcego i charakteryzuje się wyższą przyswajalnością w związku z występowaniem w II stopniu utlenienia.

Żelazo pochodzące z produktów roślinnych, zwane niehemowym, znajdujące się w III stopniu utlenienia, jest mniej efektywnie wchłaniane, wymagając wcześniejszego zredukowania do II stopnia utlenienia [8]. Zaleca się uwzględniać w diecie pokarmy mięsne z wysoką zawartością żelaza oraz takie, które wspomagają wchłanianie żelaza (bogate w witaminę C – m.in cytrusy, pomidory, ziemniaki), a także ograniczać produkty hamujące wchłanianie żelaza, takie jak: herbata, fosforany i fityniany [9].

Czynniki ryzyka niedokrwistości

Rekomendacje amerykańskie, takie jak American Academy of Pediatrics (AAP) z 2010 r., oraz europejskie, reprezentowane przez European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) z 2014 r., skupiają się głównie na identyfikacji grup ryzyka niedoboru żelaza, zamiast zalecać powszechną suplementację tego pierwiastka [5, 6]. 

W ocenie ryzyka niedoboru żelaza ważne są informacje uzyskane podczas wywiadu dotyczącego okresu prekoncepcyjnego, prenatalnego oraz uwzględnienie aktualnych potrzeb rozwijającego się dziecka. Pozwala to na spersonalizowane podejście do oceny ryzyka niedoboru żelaza i dostosowanie odpowiednich strategii profilaktycznych czy interwencyjnych. Współwystępowanie wielu czynników ryzyka wymaga wzmożonej czujności, gdyż tacy pacjenci są szczególnie podatni na wcześniejsze wystąpienie niedokrwistości.

Czynniki ryzyka niedoboru żelaza w poszczególnych okresach rozwojowych

Profilaktyczna suplementacja żelaza

Według zaleceń ESPGHAN wskazane jest suplementowanie preparatami żelaza u wszystkich dzieci przedwcześnie urodzonych (w dawce 2 mg/kg mc./d) oraz u niemowląt o niskiej urodzeniowej masie ciała (tj. poniżej 2500 g): 

• Granicznie niska masa urodzeniowa 2500–2000 g: 1–2 mg/kg mc./d od 2.–6. t.ż. do 6 m.ż.
• Niska masa urodzeniowa 2000–1500 g: 2 mg/kg mc./d przez od 2.–4. t.ż. do 6. m.ż. lub dłużej. 
• Bardzo niska masa urodzeniowa < 1500 g: 2–3 mg/kg mc./d od 2 t.ż. do 6.–12. m.ż.; u niemowląt urodzonych z bardzo niską masą ciała (VLBW) zaleca się monitorowanie stężenia ferrytyny oraz dostosowanie suplementacji w sposób indywidualny [5].

Tab. 1. Okres prekoncepcyjny i prenatalny [5, 6, 10, 11, 12]

Tab. 2. Okres pourodzeniowy [5, 6, 10, 11, 12]

American Academy of Pediatrics (AAP) również zaleca suplementację u wcześniaków w dawce 2 mg/kg mc. ciała na dobę do ukończenia 12. m.ż. Podawanie preparatów żelaza dotyczy niemowląt karmionych piersią, ponieważ u dzieci karmionych sztucznie odpowiednią ilość zapewnia mleko modyfikowane (w USA wzbogacane żelazem w zawartości 10–12 mg/l). Dodatkowo AAP zaleca u wszystkich niemowląt karmionych piersią wprowadzenie doustnej suplementacji żelaza w dawce 1 mg/kg na dzień, rozpoczynając od 4. m.ż., aż do wprowadzenia odpowiednich pokarmów uzupełniających zawierających żelazo [6]. 

Polskie zalecenia dotyczące suplementacji żelaza w grupach ryzyka niedoboru żelaza [12, 13, 14]

Dotychczasowa strategia zapobiegania niedokrwistości przyjęta w Polsce obejmuje wymienione poniżej wskazania. Rekomendowana dawka wynosi 1–2 mg/kg mc./dobę.

Wskazania bezwzględne

Niemowlęta spełniające ≥ 1 z poniższych kryteriów powinny otrzymywać suplementację żelaza p.o. zazwyczaj od 3. do 12. m.ż. (nawet w przypadku prawidłowego wyniku badania morfologii i prawidłowych parametrów gospodarki żelazem):

• dzieci przedwcześnie urodzone – w przypadku karmionych piersią suplementacja od 1. m.ż., powinna być kontynuowana do ukończenia 12. m.ż., 
• dzieci z ciąż mnogich,
• dzieci ze zmniejszonym stężeniem Hb w okresie noworodkowym,
• dzieci narażone na utratę krwi w okresie porodowym,
• dzieci, których matki miały niedokrwistość w ciąży,
• dzieci z małą urodzeniową masą ciała (< 2500 g).
   

Wskazania względne

Dzieci spełniające poniższe kryteria powinny otrzymywać

• suplementację żelaza p.o. do czasu ustąpienia zmian:
• nawracające zakażenia układu oddechowego i pokarmowego,
• okres szybkiego wzrastania, zwłaszcza u dziewcząt w okresie pokwitania,
• upośledzone łaknienie (ograniczenie spożycia mięsa, jarzyn, owoców),
• skłonność do krwawień/obfite miesiączki u dziewcząt w okresie pokwitania,
• dzieci z nadwagą lub otyłością.
   

U dziewcząt z nasilonymi/przedłużonymi krwawieniami miesięcznymi oraz w grupie dzieci i młodzieży zagrożonych wystąpieniem niedoboru żelaza i niedokrwistości z powodu stosowania diety z niską zawartością żelaza hemowego, intensywnego uprawiania sportu, otyłości itp. zaleca się profilaktyczną suplementację żelaza, jeśli w historii wystąpiły już co najmniej dwa epizody niedoboru żelaza lub niedokrwistości wymagające leczenia żelazem [12].

Niedobór żelaza

Istnieje również problem kliniczny dotyczący niedoboru żelaza bez niedokrwistości. Niedobór żelaza może przejść przez różne etapy:

• stan optymalny (kiedy zapasy żelaza są obecne a stężenie hemoglobiny jest prawidłowe),
• stan niedoboru (kiedy zapasy są wyczerpane, ale stężenie hemoglobiny nadal jest prawidłowe),
• niedokrwistość z niedoboru żelaza (kiedy zapasy są wyczerpane, stężenie hemoglobiny jest obniżone, mogą pojawić się objawy kliniczne).

Do rozpoznania niedoboru żelaza upoważnia stężenie ferrytyny poniżej dolnej granicy dla danego wieku (o ile nie występuje stan zapalny) [12]. Według najnowszych zaleceń Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego, Polskiego Towarzystwa Onkologii i Hematologii Dziecięcej, Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego i Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej zaleca się następujący schemat postępowania [12]:

Monitorowanie 

W praktyce lekarskiej w celu monitorowania pacjentów z grup ryzyka oraz stosujących suplementację żelaza wykonuje się następujące badania laboratoryjne:

• morfologia krwi obwodowej, przy niedoborze żelaza: niedokrwistość hipochromiczna (zmniejszenie średniej masy Hb w erytrocycie [MCH] i średniego stężenia Hb w erytrocycie [MCHC]), mikrocytowa (średnia objętość krwinek czerwonych [MCV] obniżona), 
• rozmaz krwi obwodowej: hipochromiczne i mikrocytowe erytrocyty, anizocytoza (zwiększona wartość rozpiętości rozkładu objętości krwinek czerwonych [RDW] często poprzedza zmniejszenie MCV) i poikilocytoza, zaznaczona eliptocytoza,
• liczba retikulocytów,
• ferrytyna, zmniejszone stężenie ferrytyny w surowicy wskazuje na niedobór żelaza z wysoką czułością i swoistością, jest to najlepszy wskaźnik zapasów żelaza pod warunkiem, że nie ma reakcji ostrej fazy (białko C-reaktywne w normie).
   

Dodatkowo bada się: stężenie żelaza w surowicy, wysycenie transferyny żelazem, całkowitą zdolność wiązania żelaza (TIBC), stężenie receptora dla transferyny w surowicy (sTfR), stężenie hepcydyny w surowicy.

Kombinację stężenia hemoglobiny i ferrytyny uznaje się za najbardziej czuły wskaźnik oceny zasobów żelaza [15].

W badaniach kontrolnych stwierdza się początkowo wzrost retikulocytów – istotny, kilkukrotny między 7. a 10. dniem od włączenia preparatów żelaza. Wzrost hemoglobiny (o około 2 g/dl) następuje po 2–3 tygodniach leczenia. Normalizacji hemoglobiny można oczekiwać po 2 miesiącach, a stężenia ferrytyny – po około 6 miesiącach (uzupełnienie zapasów żelaza). Podaż preparatów żelaza powinno się kontynuować przez około 3 miesiące od uzyskania prawidłowego stężenia hemoglobiny [16, 17].

Preparaty żelaza

Dostępne w Polsce preparaty mogą zawierać: żelazo elementarne (Innofer i Innofer baby),  sole żelaza na drugim stopniu utlenienia (glukonian żelaza II, np. Ascofer; fumaran żelaza II, np. Biorythm Żelazo; diglicynian żelaza II, np. Chela Ferr; siarczan żelaza II, np. Sorbifer Durules), sole żelaza na trzecim stopniu utlenienia (pirofosforan żelaza III, np. Actiferol Fe; cytrynian amonu żelaza III, np. Fe-Lip Liposomal Iron; kompleks wodorotlenku żelaza III z polimaltozą – Ferrum Lek; proteinianobursztynian żelaza III – lek Feroplex) oraz sole żelaza w połączeniach (żelazo hemowe z solą żelaza na II st. Utlenienia, np. Biofer i połączenie soli żelaza na II i III st. Utlenienia – Ibuvit Żelazo + C ).

Na rynek medyczny wprowadzane są różnorodne preparaty, których celem jest osiągnięcie optymalnej przyswajalności żelaza przy minimalnym ryzyku wystąpienia działań niepożądanych. Przykładem takiego działania jest lek  zawierający proteinianobursztynian żelaza III, czyli żelazo związane z sukcynylowanymi białkami mleka jako kompleks białkowo-żelazowy. Jego rozpuszczalność zależy od pH otoczenia – niskie pH żołądka powoduje wytrącenie z leku kompleksu żelaza związanego z białkiem, które ulega uwolnieniu dopiero pod wpływem działania proteazy trzustkowej w zasadowym środowisku dwunastnicy, przez co cechuje się on  wysoką skutecznością (zbliżone lub wyższe wyniki skuteczności niż inne doustne formy żelaza uzyskał w średnim czasie o 15,5% krótszym) i dobrą tolerancją [8].

Proteinianobursztynian żelaza to lek o niskim wskaźniku działań niepożądanych. Odsetek działań niepożądanych po zastosowaniu kompleksów żelazawych i żelazowych był ponad trzykrotnie wyższy w porównaniu do proteinianobursztynianu [18]. W przypadku tego leku zanotowano bardzo rzadko występujące (< 1/10 000) zaburzenia żołądka i jelit: nudności, bóle w nadbrzuszu, biegunkę, zaparcia [20].

Badania przesiewowe niedokrwistości

Według najnowszych zaleceń ocena objawów podmiotowych i przedmiotowych oraz czynników ryzyka wystąpienia niedokrwistości powinna odbywać się podczas badań profilaktycznych, np. w trakcie przeprowadzania badań bilansowych czy szczepień ochronnych [12]. Dzieciom, u których stwierdza się objawy lub czynniki ryzyka, zaleca się badania laboratoryjne (morfologia, ferrytyna, CRP) [12].

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) i Amerykańska Akademia Pediatrii (AAP) zalecają rutynowe, profilaktyczne badanie morfologii krwi u każdego dziecka ok. 12. m.ż. [6].

Z kolei Europejskie Towarzystwo Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dziecięcego (ESPGHAN) oraz inne europejskie organizacje nie zalecają badań profilaktycznych, sugerują natomiast, że badania laboratoryjne są uzasadnione w przypadku wystąpienia objawów klinicznych niedoboru żelaza lub niedokrwistości [5]. AAP dodatkowo zaleca selektywne, profilaktyczne badanie morfologii krwi bez względu na wiek dziecka, jeśli lekarz zidentyfikuje czynniki ryzyka niedoboru żelaza [6].

Wczesne rozpoznanie czynników ryzyka i objawów niedokrwistości ma istotniejsze znaczenie w profilaktyce niż rutynowe przeprowadzanie badań laboratoryjnych [19].

Podsumowanie

Niedokrwistość stanowi schorzenie, w którym kluczowe znaczenie ma rozpoczęcie i systematyczne prowadzenie profilaktyki już we wczesnym okresie życia. Zaniedbanie tego procesu może skutkować upośledzeniem rozwoju dziecka i wiązać się z szeregiem negatywnych konsekwencji. 

Podsumowując najnowsze rekomendacje opracowane przez Polskie Towarzystwo Pediatryczne, Polskie Towarzystwa Onkologii i Hematologii Dziecięcej, Polskie Towarzystwo Neonatologiczne i Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej [12], zaleca się: opóźnione zaciśnięcie sznura pępowinowego u wszystkich noworodków; odpowiednie żywienie, tj. przy karmieniu sztucznym korzystanie z preparatów wzbogaconych żelazem, o zawartości żelaza 4–8 mg/l, od 6 miesiąca życia wprowadzanie pokarmów stałych bogatych w żelazo, w tym produktów mięsnych i/lub żywności wzbogaconej żelazem, unikanie podawania mleka krowiego jako głównego posiłku mlecznego przed ukończeniem 12. m.ż., a u starszych dzieci ograniczenie jego spożycia do poniżej 500 ml dziennie, konieczność profilaktycznej suplementacji żelaza u dzieci urodzonych przedwcześnie oraz u noworodków i niemowląt z niską masą urodzeniową (< 2500 g), a także w grupach ryzyka (m.in. dziewczęta z nasilonymi krwawieniami miesięcznymi, osoby wyczynowo uprawiające sport, osoby otyłe), u których wystąpiły co najmniej dwa epizody wymagające leczenia żelazem w przeszłości. 

Piśmiennictwo:

1. De Benoist B., McLean E., Egli I. et al. (red.), Worldwide prevalence of anaemia 1993–2005. WHO global database on anaemia, World Health Organization, Geneva 2008.
2. Lozoff B., Castillo M., Clark K.M. et al., Iron-fortified vs low-iron infant formula: developmental outcome at 10 years, Arch Pediatr Adolesc Med. 2012.
3. Lozoff B., Smith J.B., Kaciroti N. et al., Functional significance of early-life iron deficiency: outcomes at 25 years, The Journal of Pediatrics 2013.
4. Andersson O., Domellof M., Andersson D. et al., Effect of delayed vs early umbilical cord clamping on iron status and neurodevelopment at age 12 months: a randomized clinical trial, JAMA Pediatr. 2014.
5. Domellof M., Braegger C., Campoy C. et al., Iron requirements of infants and toddlers, J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2014.
6. Baker R., Greer F.R. and The Committee on Nutrition, Diagnosis and Prevention of Iron Deficiency and Iron‑Deficiency Anemia In Infant and Young Children (0–3 Years of Age), Pediatrics 126, 2010, 1040.
7. Jarosz M., Rychlik E., Stoś K., Charzewska J., Normy żywienia dla populacji Polski i ich zastosowanie, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny, Warszawa 2020.
8. Ems T., St Lucia K., Huecker M.R., Biochemistry, Iron Absorption. e-book, StatPearls Publishing, 2023.
9. Lanzkowsky P., Chapter 6. Iron-deficiency anemia, [w:] Manual of pediatric hematology-oncology, wyd. VI, Elsevier, 2016, 69–83.
10. De Alarcón P.A., Werner E.J., Christensen R.D. (red.), Neonatal Hematology. Pathogenesis, Diagnosis, and Management of Hematologic Problems, Cambridge University Press, 2013.
11. Pleskaczyńska A., Dobrzańska A., Żelazo – profilaktyka niedoboru i leczenie niedokrwistości z niedoboru żelaza u niemowląt w praktyce, Standardy Medyczne Pediatria 2014.
12. Diagnostyka i leczenie niedoboru żelaza oraz niedokrwistości z niedoboru żelaza u dzieci i młodzieży. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego, Polskiego Towarzystwa Onkologii i Hematologii Dziecięcej, Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego, Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, Przegląd Pediatryczny 2023.
13. Ochocka M., Matysiak M., Niedokrwistości, [w:] Ochocka M., Matysiak M. (red)., Niedokrwistości wieku dziecięcego, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, wyd. I, 2000, 52‑112.
14. Chmielewska A., Suplementacja żelazem u dzieci – aktualny stan wiedzy, Standardy medyczne Pediatria 2018.
15. Mei Z.C.M., Parvanta I., Lynch S. et al., Hemoglobin and ferritin are currently the most efficient indicators of population response to iron interventions: an analysis of nine randomized controlled trials, J Nutr. 2005.
16. Mattiello V., Schmugge M., Hengartner H. et al., Diagnosis and management of iron deficiency in children with or without anemia: consensus recommendations of the SPOG Pediatric Hematology Working Group, Eur J Pediatr. 2020.
17. Wynn R., Bhat R., Monagle P., Iron deficiency, [w:] Wynn R.F., Bhat R., Monagle P.T. (red.), Pediatric hematology. A practical guide, Cambridge University Press, Cambridge 2017.
18. Martínez F.A., Leal Martínez-Bujanda J., Efficacy and tolerability of oral iron protein succinylate: a systematic review of three decades of research, Curr Med Res Opin. 36(4), 2020, 613–623.
19. Khan J. (red.), Current topics in anemia, Intech Open, London 2018; http://dx.doi.org/10.5772/66 061.
20. CHPL Feroplex (01.2021)