Dołącz do czytelników
Brak wyników

Pediatria interdyscyplinarna , Otwarty dostęp

29 czerwca 2021

NR 39 (Czerwiec 2021)

Kto i dlaczego powinien otrzymywać profilaktycznie preparaty żelaza?

0 108

Niedokrwistość jest wiodącym problemem zdrowotnym zarówno w krajach o niskim, średnim jak i wysokim dochodzie mającym znaczne konsekwencje zdrowotne i ekonomiczne. Problem ten dotyczy zwłaszcza dwóch zasadniczych grup populacyjnych, tj. dzieci w pierwszych miesiącach i latach życia oraz młodych kobiet w wieku prokreacyjnym i ciężarnych. Wiodącą bowiem przyczyną niedokrwistości u dzieci zwłaszcza poniżej 4. r.ż. są niedostateczne zasoby żelaza uzyskane przede wszystkim w życiu płodowym. Dzieci matek z niedoborami żelaza oraz urodzone przedwcześnie są w grupie ryzyka bezobjawowej lub objawowej niedokrwistości mających wpływ zarówno na ogólny stan ich zdrowia, jak i ich rozwój psychoruchowy. Niedokrwistość z niedoboru żelaza jest uważana za jedną z pięciu najczęstszych przyczyn niepełnosprawności. W artykule przedstawiono zmiany homeostazy żelaza w wybranych stanach patologii ciąży wpływające na zasoby żelaza u płodu i u noworodka po urodzeniu, uzasadniające profilaktyczne stosowanie żelaza.

Zmniejszenie odsetka chorób związanych z niedoborem żelaza jest jednym z priorytetów WHO. W populacji światowej około 2 biliony ludzi ma niedobory tego pierwiastka. Odsetek niedokrwistości związanej z niedoborem żelaza u dzieci poniżej 4. r.ż. szacowany jest na około 20% w krajach wysoko rozwiniętych i na 39% w krajach o niskich i średnich dochodach. Drugą grupą populacji, która obciążona jest deficytem żelaza, są młode kobiety w wieku prokreacyjnym i kobiety w ciąży. 

POLECAMY

Homeostaza żelaza a działania profilaktyczne

Żelazo odgrywa kluczową rolę w wielu procesach ustrojowych, w tym w syntezie DNA, w aktywności wielu żelazozależnych enzymów mitochondrialnych i w procesach naprawczych mózgu. Jony żelaza są niezbędnym kofaktorem enzymów odpowiedzialnych za syntezę neurotransmiterów, mielinizację dróg nerwowych i tworzenie synaps [1, 2, 3]. Niedobór żelaza przyczynia się także do zaburzeń rozwoju ruchowego i nieprawidłowości w rozwoju procesów poznawczych. Niedokrwistość z niedoboru żelaza jest uważana za jedną z pięciu najczęstszych przyczyn niepełnosprawności. Badania śledzące rozwój dzieci do 
25. r.ż. wykazały wzrost prawdopodobieństwa nieukończenia szkoły średniej, deficyty neuropsychiatryczne, zaburzenia emocjonalne i zaburzenia snu u osobników z niedoborami żelaza w porównaniu do grupy kontrolnej ludzi z prawidłowymi zasobami żelaza [4, 5]. W niedoborach żelaza obserwowane są też zaburzenia odpornościowe charakteryzujące się obniżonym stężeniem IL-6, zmniejszoną aktywnością fagocytów i zmniejszoną ogólnoustrojową aktywnością antyoksydacyjną [1, 2, 3]. 

Tak więc priorytetem szczególnie dla pediatrów, ginekologów i położników, a także internistów zajmujących się chorobami przewlekłymi są działania profilaktyczne polegające na suplementacji żelaza i innych elementów krwiotwórczych w wybranych stanach zagrażających niedokrwistością niedoborową. Działania te muszą być przede wszystkim oparte na znajomości procesów ustrojowej homeostazy żelaza [3]. Około 75–80% żelaza w ustroju zlokalizowanego jest w krwinkach czerwonych, tworząc hemoglobinę, 10% to tkankowe żelazo wchodzące w skład mioglobiny czy cytochromu. Pozostała część to żelazo zapasowe gromadzące się w postaci ferrytyny czy hemosyderyny w wątrobie. Głównym źródłem żelaza jest dieta, ale wykorzystanie żelaza dla potrzeb ustrojowych uwarunkowane jest jego absorpcją. Z 10–20 mg żelaza dostarczanego w diecie w dwunastnicy wchłania się tylko ok. 1 mg. 

Niedobory żelaza należy podzielić na 4 główne kategorie wyznaczające grupę ludzi, którzy powinni być poddani działaniom profilaktycznym lub leczniczym. Pierwsza grupa to pacjenci, u których niskie stężenie żelaza nie manifestuje się klinicznie i nie wpływa na wartości hematologiczne, ale już wywiera wpływ na rozwój mózgu i zmniejszenie siły mięśniowej.

Kolejna to osobnicy z zaburzeniem erytropoezy z zaznaczonym upośledzeniem funkcji hematologicznej jednak bez potwierdzających niedokrwistość nieprawidłowch wyników badań laboratoryjnych i bez mikrocytozy. Trzecia postać dotyczy dzieci i osób manifestujących objawy kliniczne i laboratoryjne niedokrwistości. W tej grupie obserwowane są już wyraźne zaburzenia nerwowo-mięśniowe. Czwarta grupa obejmuje pacjentów, u których zasoby żelaza są wystarczające, ale niemożliwe do wykorzystania z powodu zaburzeń jego metabolizmu [3].

Stężenie ogólnoustrojowego żelaza regulowane jest przez hormon wątrobowy hepcydynę, która kontroluje zarówno wchłanianie, jak i uwalnianie żelaza z ich zasobów w wątrobie. Aktywność tego hormonu działającego poprzez regulację receptora ferrytyny wzrasta, gdy zasoby ogólnoustrojowe żelaza są wysokie, co zapobiega uwalnianiu się żelaza do krwi.

Zmiany stężenia hepcydyny regulują bardzo szybko stężenia żelaza w osoczu [1, 6].

Głównym źródłem żelaza jest dieta, ale wykorzystanie żelaza dla potrzeb ustrojowych uwarunkowane jest jego absorpcją. Z 10–20 mg żelaza dostarczanego w diecie w dwunastnicy wchłania się tylko ok. 1 mg.  

W ocenie niedokrwistości, a zwłaszcza zasobów żelaza konieczna jest ocena nie tylko stężenia hemoglobiny, ale innych parametrów określająca status homeostazy ustrojowej żelaza. Do tych parametrów należą między innymi objętość krwinki czerwonej oraz zasadniczy czynnik, jakim jest stężenie ferrytyny. Rzadszymi wskaźnikami opisującymi homeostazę żelaza są: saturacja transferyny – TfS (pozwala na pośrednią ocenę stężenia żelaza we krwi). Wartości prawidłowe TfS wynoszą 15–45%, niższe świadczą o niedoborze żelaza, a wyższe o nadmiarze tego pierwiastka. Rozpuszczalny receptor ferrytyny StfR (jest stosowany jako miara nasilenia erytropoezy, czyli procesu syntezy czerwonych krwinek w szpiku kostnym, a jego stężenie jest odwrotnie proporcjonalne do stężenia ustrojowego żelaza); wskaźniki CHr (stężenie hemoglobiny w retikulocytach) oraz RET-He ekwiwalent hemoglobiny w pojedynczym retikulocycie) i zawartość hemoglobiny w erytrocytach dostarczają informacji o aktualnej biodostępności żelaza. Stężenia hemoglobiny poniżej wartości dla określonych norm wiekowych, ferrytyny < 10–12 μg/L i saturacja transferryny, 10–17% wskazują na znaczące niedobory żelaza [1, 7].

Zaburzonej homeostazie żelaza ustrojowego należy przeciwdziałać poprzez działania profilaktyczne. Wyjaśnione powyżej konsekwencje niedoboru żelaza, zwłaszcza dotyczące wpływu na rozwój ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego, wyznaczają grupę ludzi, a przede wszystkim dzieci, w tym noworodków, w której oczywista jest profilaktyczna suplementacja żelaza [5].

Czy kobiety w ciąży powinny otrzymywać profilaktycznie preparaty żelaza? Jeżeli tak – dlaczego? 

Zdrowie kobiety planującej ciążę, w okresie jej trwania i podczas laktacji, ma decydujące znaczenie dla rozwijającego się w jej macicy dziecka i dla przyszłego jego rozwoju w pierwszych latach życia. W okresie ciąży zwiększa się zapotrzebowanie kobiety na składniki odżywcze, witaminy i pierwiastki śladowe, w tym żelazo, które powinno być dostarczane z dobrze zbilansowaną dietą. W czasie ciąży należy spożywać pokarmy bogate w żelazo, takie jak: fasola, soczewica, wzbogacone płatki śniadaniowe, wołowina, indyk, wątroba i krewetki, a także pokarmy, które pomagają organizmowi wchłaniać żelazo, w tym sok pomarańczowy, grejpfruty, truskawki, brokuły czy paprykę. Jeżeli dieta kobiety ciężarnej nie zapewnia dostatecznej ilości wszystkich niezbędnych składników, zalecana jest suplementacja tymi, których kobieta ma niedobór. Dieta wegetariańska czy wegańska ciężarnych zwiększa niedobory żelaza. Należy jednak pamiętać, że u ciężarnych występuje często tzw. fizjologiczny niedobór żelaza wynikający ze spadku hematokrytu. Niedokrwistość ciężarnych może zwiększać ryzyko porodu przedwczesnego, a spadek zawartości żelaza w mleku matki może skutkować anemią i osłabieniem rozwoju psychomotorycznego dziecka [8, 9]. W lipcu 2020 roku Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników (PTGiP) wydało najnowsze rekomendacje dotyczące suplementacji u kobiet ciężarnych. Poza bezwarunkową suplementacją kwasu foliowego (0,4–0,8 mg/dobę w I trymestrze ciąży do 12. tygodnia ciąży i 0,6–0,8 mg/dobę w II i III trymestrze ciąży) i witaminy D (1 500–2000 IU u kobiet z prawidłowym stężeniem 25-OH i do 4000 IU kobiet z obniżonym stężeniem 25-OH), jodu i DHA nie zaleca się rutynowego stosowania innych witamin i pierwiastków śladowych, w tym suplementacji żelaza. Przed 16. tygodniem ciąży podawanie żelaza uzależnione jest od stwierdzonej laboratoryjnie niedokrwistości z niedoboru żelaza – czyli wtedy, kiedy stężenie hemoglobiny spada i wynosi mniej niż 11 g/dl oraz stężenie ferrytyny jest obniżone. Po 16. tygodniu ciąży wskazana jest suplementacja żelaza w dawce do 30 mg/dobę, ale tylko wtedy, kiedy następuje spadek stężenia ferrytyny poniżej 60 mg/l [10]. Jednak wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Położników i Ginekologów (ACOG) zalecają podawanie żelaza każdej ciężarnej w dawce 27 mg/dzień [11]. Płód uzyskuje żelazo drogą transportu przezłożyskowego. W ciąży hepcydyna matczyna jest hamowana w II i III trymestrze ciąży, co, jak się uważa, zwiększa dostępność żelaza do łożyska i może wpływać na pourodzeniową erytropoezę u noworodka i jego prawidłowe wzrastanie. Zwiększanie zasobów żelaza wzrasta w ciąży wraz z jej czasem trwania, czego odzwierciedleniem jest obserwowane u noworodków donoszonych stężenie pępowinowe > 60 μg/l [12, 13].

W tabeli 1 przedstawiono negatywne i pozytywne czynniki perinatologiczne (przed- i pourodzeniowe) wpływające na zasoby żelaza noworodka i niemowlaka [7]. 

Tab. 1. Negatywne i pozytywne czynniki perinatologiczne wpływające na zasoby żelaza noworodka i niemowlaka

Czynniki  negatywne

Czynniki pozytywne 
• Niedobory żelaza u matki – niedostateczna lub opóźniona suplementacja
• Poród przedwczesny
• Cukrzyca w ciąży
• Nikotynizm
• Ograniczenie wzrastania płodu (IUGR)
• Ciąża wielopłodowa
• Wczesne odpępnienie
• Krwawienia u płodu (wymiana krwi między płodami)
• Poród przedwczesny
• Wymienne przetaczanie krwi
• Restrykcyjne wskazania do transfuzji masy krwinkowej u noworodka
• Stosowanie erytropoetyny (częstsze u wcześniaków)
• Wyłączne karmienie piersią
• Karmienie mieszankami  
• Suplementacja żelaza w ciąży
• Opóźnione odpępnienie
• Dopłodowe transfuzje (płód biorca)
• Liberalne wskazania do transfuzji 
• Wczesna suplementacja
• Stosowanie wzmacniaczy

Noworodki urodzone przedwcześnie znajdują się w grupie zwiększonego ryzyka niedoboru żelaza. Odsetek ten jest bardzo różny i waha się od 25% do 80% u dzieci z urodzeniową masą ciała < 1500 g i jest wyższy u bardziej niedojrzałych noworodków. Płód otrzymuje bowiem 80% zasobów żelaza w III trymestrze ciąży. Wcześniak pozbawiony jest więc takich zasobów żelaza, jakimi dysponuje dziecko urodzone o czasie i występowanie u niego niedokrwistości jest znacznie częstsze. Duże zapotrzebowanie na żelazo w tej grupie dzieci wynika dodatkowo z intensywnego wzrostu wcześniaków między 28. a 37. tygodniem ciąży i w pierwszych 4 miesiącach życia, co przy niedoborach tego pierwiastka może wpływać na zaburzenia przyszłego rozwoju tej grupy dzieci. Dodatkowo częste pobieranie krwi u dzieci wymagających intensywnej terapii i długotrwałej hospitalizacji to kolejny czynnik zwiększający zapotrzebowanie na żelazo [5, 7, 14, 15].

Ważnym czynnikiem, określającym wielkość dawki żelaza stosowanego w profilaktyce niedoboru, jest także rodzaj pokarmu, którym jest karmione dziecko. Jeżeli wcześniak otrzymuje wyłącznie pokarm naturalny, to należy z jednej strony wziąć pod uwagę niewielką ilość żelaza w pokarmie, wynoszącą około 0,5 mg/l, a z drugiej doskonałą jego biodostępność ocenianą na 50%, związaną między innymi z obecnością w mleku kobiecym laktoferyny. Ponadto wiązanie z laktoferyną chroni odżywcze żelazo przed wykorzystaniem go przez bakterie w stosunkowo ubogim w żelazo środowisku ludzkiego jelita [1]. Należy jednak pamiętać, że przyjmowanie żelaza przez karmiącą matkę nie zwiększa stężenia tego pierwiastka w pokarmie naturalnym. W przypadku noworodka donoszonego, ilość wchłoniętego żelaza z pokarmu naturalnego jest wystarczająca do utrzymania właściwego bilansu tego pierwiastka w organizmie [16].

Żelazo to składnik odżywczy, który jest ważny dla wzrostu wcześniaków, rozwoju układu nerwowego i hematopoezy, a także niezbędny dla mikrobioty jelitowej. Ostatnie badania wskazują, że dysbioza bakterii jelitowych poprzedza martwicze zapalenie jelit (NEC) i że doustna suplementacja żelaza może niekorzystnie wpływać na mikrobiom jelitowy, selektywnie sprzyjając wzrostowi patogennych szczepów. Pamiętać jednak należy, że niekontrolowana suplementacja u dzieci przedwcześnie urodzonych może prowadzić do przedawkowania żelaza szczególnie u dzieci, które są nosicielami genu odpowiedzialnego za zaburzenia wchłaniania. We wszystkich populacjach powszechne są warianty genetyczne wpływające na przyswajanie żelaza. Badania na dużą skalę z udziałem ponad 20 000 dorosłych wykazały zależny od dawki wpływ allelu A genu hemochromatozy (HFE) rs1800562, allelu G HFE rs1799945 i allelu G transbłonowego genu proteazy seryny 6 (TMPRSS6) rs855791 na stężenie żelaza w surowicy. Istnieją hipotezy, że genetycznie uwarunkowane zmniejszone jelitowe wchłanianie żelaza, a tym samym wysokie stężenie tego pierwiastka w jelitach, może być związane z występowaniem i nasileniem martwiczego zapalenia jelit. Wysokie stężenia jelitowego żelaza pierwiastka niezbędnego dla rozwoju bakterii mogą być wczesnym markerem rozwoju dysbiozy jelitowej i martwiczego zapalenia jelit. Stosowanie probiotyków w ciąży może korzystnie wpływać na kształtowanie mikrobioty u noworodka w pierwszych dniach i miesiącach życia [17, 18].

Opóźnione odpępnienie noworodka (powyżej 60 sekund) dostarcza noworodkowi większą ilość krwi i żelaza z łożyska. W przeglądzie systematycznym wykazano większe stężenie ferrytyny i zmniejszenie odsetka niedokrwistości potwierdzonej wskaźnikami laboratoryjnymi w 6. m.ż. u dzieci odpępnionych po 2. minucie życia w porównaniu z tymi, u których przecięcie pępowiny nastąpiło w pierwszych 5–10 sekundach życia. Badania te wskazują także na utrzymywanie się korzystnego trendu homeostazy żelaza nawet do 12. m.ż. [7].

Cukrzyca w ciąży wpływa na obniżenie zasobów żelaza dokumentujące się niższym stężeniem ferrytyny, wyższym stężeniem STfR i TfR-F we krwi pępowinowej. Zasoby żelaza u tych kobiet uwarunkowane są stopniem wyrównania cukrzycy w ciąży i powikłaniami w jej przebiegu. U noworodków matek chorych na cukrzycę obserwowano policytemię odzwierciedlającą zaburzoną homeostazę żelaza. Nadmierny wzrost płodu u matek chorych na cukrzycę i szybka proliferacja komórek ustroju zmniejsza znacznie transfer łożyskowy żelaza, co manifestuje się mniejszymi zasobami żelaza u płodu i noworodka po urodzeniu. Wzmożona erytropoeza może być także odpowiedzią na niedotlenienie i zmniejszenie właściwości antyoksydacyjnych. U matek chorych na cukrzycę występują także zaburzenia aktywności czynnika wzrostu IGF-1. Wykazano ścisłą pozytywną korelację między tym czynnikiem a stężeniem hemoglobiny i ferrytyny u donoszonych noworodków [7, 19]. 

Ograniczenie wewnątrzmacicznego wzrastania płodu (IUGR) 

Około 10% ciąż powikłanych jest IUGR, a około 50% dzieci urodzonych z tych ciąż ma niedokrwistość z niedoboru żelaza. Zmniejszone niekiedy w sposób znaczny zasoby żelaza w wątrobie i w mózgu, chociaż zwykle nie znajduje to odzwierciedlenia w stężeniu hemoglobiny, wpływają na rozwijające się struktury obwodowego i ośrodkowego układu nerwowego. Płodowo-łożyskowe zaburzenia przep...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz bezpłatne konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż bezpłatne konto Zaloguj się

Przypisy