Konsekwencje dysbiozy poantybiotykowej i rola drożdży Saccharomyces boulardii CNCM I-745 w regeneracji mikrobioty jelitowej

Czym jest mikrobiom?

Liczba drobnoustrojów zasiedlających nasz organizm jest ogromna. Stosunek liczby bakterii do liczby naszych komórek wynosi, jak się współcześnie uważa – 1,3:11, 2. Każdy z nas ma wybitnie zindywidualizowany skład mikrobioty, zwłaszcza jelitowej, mieszczący się jednak w ogólnym wzorcu opracowanym dla zdrowego człowieka i opublikowanym w 2017 r. w ramach projektu HMP (Human Microbiome Project)3. 

Mikrobiom (mikrobiota) kształtuje się w pierwszych 2–3 latach życia i ma w dalszym okresie życia w miarę stały i stabilny skład, choć oczywiście szereg czynników może tę równowagę przejściowo lub nawet trwale zakłócić. Te zaburzenia mikrobiomu są szczególnie groźne w pierwszych latach życia, w okresie kształtowania się mikrobioty, ale i stosunkowo stabilna mikrobiota dorosłego człowieka może ulec zaburzeniu, z różnymi zresztą doraźnymi i odległymi następstwami. Te odchylenia w zdrowym lub przynajmniej własnym, indywidualnym i unikatowym mikrobiomie zarówno dziecka, jak i dorosłego noszą nazwę dysbiozy. 
 

Co to jest dysbioza?

Dysbioza – w szerokim ujęciu – to jakakolwiek zmiana w składzie komensali zasiedlających nasz organizm, a zwłaszcza przewód pokarmowy, w stosunku do składu obserwowanego u osób zdrowych4.

Eubioza to sytuacja, w której prawidłowy skład mikrobioty komensalnej korzystnie wpływa na rozwój i stan układu odpornościowego, stymulując i sprzyjając namnażaniu się komórek układu odpornościowego oraz sekrecji czynników przeciwzapalnych i regulatorowych (jak m.in. regulatorowe komórki T i B, naiwne komórki limfatyczne, komórki dendrytyczne, komórki plazmatyczne produkujące IgA oraz IL10, TGF-beta, IL35, IL3, grasicową limfoproteina zrębowa). Eubioza utrzymuje układ odpornościowy w stanie równowagi między czynnikami pro- i przeciwzapalnymi.
W dysbiozie obserwuje się przewagę bakterii prozapalnych stymulujących układ odpornościowy w kierunku bardziej lub mniej aktywnego stanu zapalnego (objawia się to stymulacją limfocytów Th1, Th17, Th2, Th9, makrofagów, neutrofili oraz sekrecją TNF-alfa, IL12, IL23, interferonu alfa, IL17, IL1-beta, IL6, IL21 i aktywacją inflamosomów)5.

Czynnikami sprzyjającymi dysbiozie są m.in.:

• rodzaj porodu (cięcie cesarskie),
• antybiotykoterapia, zwłaszcza w pierwszych 2 latach życia,
• infekcje, czynniki dietetyczne,
• higiena,
• położenie geograficzne,
• palenie tytoniu (bierne i czynne),
• leki (np. IPP),
• predyspozycje genetyczne i szereg innych.

Ten złożony wpływ i jego następstwa ilustruje przykład patogenezy nieswoistych zapaleń jelit (NZJ) – ryc. 1.

Dysbioza jelitowa a choroby cywilizacyjne

Obserwowany w ostatnich 50 latach gwałtowny wzrost częstości występowania tzw. chorób cywilizacyjnych jest w dużej mierze wynikiem dynamicznych zmian czynników środowiskowych, które przyspieszyły w tempie wręcz geometrycznym. Dysbioza zwiększa m.in. przepuszczalność bariery jelitowej (co popularnie określa się mianem tzw. „nieszczelnego jelita”), stężenie lipopolisacharydów (LPS) oraz miejscowego i uogólnionego uwalniania cytokin prozapalnych (co wywiera wpływ na cały organizm).

Dysbioza a choroby autoimmunizacyjne

Dysbioza jelitowa i zwiększona przepuszczalność jelit mogą odgrywać rolę w pojawianiu się i postępie szeregu chorób autoimmunizacyjnych, takich jak:

• choroba Gravesa-Basedowa i choroba Hashimoto (poprzez modyfikację metabolizmu mikroelementów, jodu i żelaza, które obniżają pH jelit),
• cukrzyca typu I (poprzez translokację bakterii do węzłów chłonnych trzustki, wpływając na niszczenie komórek β),
• łuszczycowe zapalenie stawów (spowodowane wytwarzaniem karnityny i trimetyloaminy w jelitach),
• choroba Sjögrena (spowodowana pierwotną dysbiozą jamy ustnej i następującą translokacją bakterii do krwioobiegu),
• celiakia (spowodowana degradacją peptydów glutenowych i następczą atrofią kosmków),
• toczeń rumieniowaty układowy (poprzez tworzenie lipoprotein, metabolizm kwasów żółciowych i tryptofanu),
• reumatoidalne zapalenie stawów (związane z dysbiozą mikrobioty jelitowej jamy ustnej, charakteryzujące się zwiększoną zawartością cytrulinowanych białek i przeciwciał przeciwko cytrulinowanym białkom),
• stwardnienie rozsiane (w wyniku translokacji bakterii i infiltracji do ośrodkowego układu nerwowego, co wpływa na barierę krew-mózg i procesy demielinizacji)6.

Dysbiozę łączy się także z rozwojem nieswoistych zapaleń jelit (patrz ryc. 1), a spośród nich zwłaszcza z chorobą Leśniowskiego-Crohna5, 7.

Antybiotyki a dysbioza

Dysbioza jest udziałem blisko 100% osób poddawanych antybiotykoterapii zarówno doustnej, jak i pozajelitowej. Dostrzegalne wczesne konsekwencje w postaci biegunki poantybiotykowej (ang. antibiotic associated diarrhea – AAD) występują u ok. 5–25% chorych leczonych antybiotykami. Jest to zespół biegunkowy występujący podczas lub do 8 tygodni po zakończeniu stosowania leków przeciwbakteryjnych. Wśród czynników etiologicznych można wymienić: bezpośrednie toksyczne oddziaływanie antybiotyku na enterocyty prowadzące do uszkodzenia nabłonka błony śluzowej jelita (np. neomycyna), wtórne do antybiotykoterapii zmiany ilościowe i jakościowe mikrobioty prowadzące do zaburzeń trawienia i metabolizmu niektórych składników pożywienia, zaburzenia wchłaniania cukrów (biegunka osmotyczna), dekoniugację kwasów żółciowych z następową zwiększoną sekrecją jelitową, reakcje alergiczne na substancje czynne lub substancje pomocnicze zawarte w leku, niealergiczną nietolerancję składników antybiotyku, namnażanie się grzybów (np. Candida albicans) oraz selekcję bakterii produkujących toksyny.

Najlepiej poznaną bakterią podlegającą takiej selekcji jest toksynotwórcza Clostridioides difficile. Biegunkę powstającą w związku z tym zakażeniem określa się szeregiem synonimów (ang. C. difficile infection – CDI; C. difficile associated diarrhea – CDAD; C. difficile colitis). Najcięższą postacią biegunki związanej z CDI jest rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego (ang. pseudomembranous colitis – PMC)8, 9, 10.
Poza biegunką poantybiotykową, pamiętać trzeba o wymienionych wyżej odległych konsekwencjach dysbiozy poantybiotykowej, takich jak: zwiększone ryzyko rozwoju alergii, chorób metabolicznych, cukrzycy, otyłości, zespołu jelita nadwrażliwego (ZJN, ang. irritable bowel syndrome – IBS), zespołu rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego (ang. small intestinal bacterial overgrowth – SIBO), chorób autoimmunizacyjnych i wielu innych.
Sytuację pogarsza fakt, że pomimo światowych i europejskich kampanii mających zmniejszyć zużycie antybiotyków, „konsumpcja” leków przeciwdrobnoustrojowych systematycznie rośnie, z wszystkimi doraźnymi i odległymi tego konsekwencjami oraz narastającą w niebywałym tempie lekoopornością drobnoustrojów.

Profilaktyka i leczenie dysbiozy – probiotyki

Probiotyki to żywe drobnoustroje, które podane w odpowiedniej dawce wywierają korzystne działanie na organizm gospodarza11. Są one szeroko stosowane, choć nie wszystkie i nie we wszystkich zastosowaniach mają dostatecznie udowodnioną skuteczność, także farmakoekonomiczną. Aby móc sięgnąć po probiotyk, musi on być po pierwsze dobrze sklasyfikowany, czyli jego nazwa powinna sięgać aż do szczepu (np. Lacticaseibacillus (rodzaj) rhamnosus (gatunek) GG (szczep), ATCC 53 103 (kolekcja drobnoustroju) lub Saccharomyces boulardii CNCM I-745 lub Lactobacillus reuteri DSM 17 939). Poza tym należy stosować sprawdzoną dawkę w określonym zastosowaniu oraz rozważyć, czy jego zastosowanie warte jest poniesionych nakładów. 

Najlepiej udokumentowane jest zastosowanie określonych probiotyków w ostrym nieżycie żołądkowo-jelitowym oraz w zapobieganiu biegunce poantybiotykowej, m.in. związanej z C. difficile oraz w czynnościowym bólu brzucha (w tym w ZJN)12.

W zapobieganiu biegunce związanej z antybiotykoterapią na chwilę obecną towarzystwa międzynarodowe zalecają w zasadzie tylko dwa probiotyki: Lacticaseibacillus rhamnosus GG oraz Saccharomyces boulardii13–19. 

Probiotyki są oczywiście stosowane także w wielu innych wskazaniach (np. SIBO, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, kolka niemowlęca, zapobieganie martwiczemu zapaleniu jelit u noworodków), jednak dobrych badań odnośnie do tych zastosowań jest niewiele i dodatkowo dotyczą zróżnicowanej populacji probiotyków, stąd trudno o jednoznaczne rekomendacje.

Choć probiotyki oraz FMT (przeszczep mikrobioty jelitowej) w leczeniu dysbiozy jako takiej wydają się obiecujące, to są w chwili obecnej raczej w fazie badań, niż miałyby mieć bardziej lub nawet mniej ściśle zdefiniowane zalecenia. Tak naprawdę jedynym zarejestrowanym wskazaniem do FMT jest nawracające zakażenie C. difficile.

Saccharomyces boulardii CNCM I-745 i jego rola w dysbiozie

„Sacharomyces boulardii jest niepatogennym szczepem drożdży, wyizolowanym w 1923 r. w Indochinach przez Henriego Boularda podczas prowadzonych przez niego badań nad przeciwbiegunkowym działaniem skórek owoców liczi, spożywanych przez miejscową ludność20. S. boulardii jest jedynym z niewielu szczepów drożdży, z którym przeprowadzono badania kliniczne metodą podwójnie ślepej próby, kontrolowanej placebo. W praktyce klinicznej występuje w postaci żywych, liofilizowanych komórek podawanych w postaci proszku, kapsułek żelatynowych i kropli. Komórki S. boulardii są kształtu sferycznego lub owalnego o przeciętnych wymiarach 8–12 μm długości i ok. 4–6 μm szerokości. Niekiedy występują w połączeniach, formując krótsze lub dłuższe łańcuchy. Ściana komórkowa S. boulardii zbudowana jest głównie z wodorowęglanów (glukoza, mannoza, wielocukry), z niewielką ilością białek i bardzo małą zawartością chityny. Energetyczną substancją zapasową jest glikogen. W komórkach zmagazynowane są ponadto witaminy, głównie z grupy B (B1, B2, B6, B12, nikotynamid, kwas foliowy, kwas pantotenowy, biotyna), enzymy, m.in. disacharydazy, lipazy, proteazy, transferazy oraz aminokwasy21. Optymalnymi warunkami zapewniającymi szybki wzrost S. boulardii są podłoża zawierające cukier oraz temperatura osiągająca 37°C22. 

W odróżnieniu od probiotyków bakteryjnych, S. boulardii posiada naturalną oporność na działanie antybiotyków, z wyjątkiem preparatów przeciwgrzybiczych23. W przypadku równoczesnego podawania z nystatyną dochodzi do całkowitej eliminacji S. boulardii ze stolca24. Natomiast S. boulardii może być podawany jednocześnie z dobrze wchłanianym flukonazolem, gdyż jeśli jest stosowany z kilkugodzinnym opóźnieniem, to nie obserwuje się wpływu flukonazolu na żywotność S. boulardii w jelicie. U szczurów zaobserwowano, że łączne podawanie S. boulardii z ampicyliną i klindamycyną (antybiotykami działającymi na bakterie beztlenowe jelita grubego) powodowało wzrost liczby komórek drożdży oznaczanych w stolcu25. 

S. boulardii stosowany doustnie jedynie przejściowo kolonizuje przewód pokarmowy człowieka. Stan równowagi mierzony stężeniem w jelicie grubym osiągany jest po 2–3 dniach podawania preparatu, zaś po 6–7 dniach od przerwania podaży dochodzi do jego pełnej eliminacji ze stolca26.

W normalnych warunkach S. boulardii nie przechodzi z przewodu pokarmowego do układu krążenia. Mechanizm działania S. boulardii wobec patogenów wywołujących biegunkę jest wielokierunkowy. W licznych badaniach eksperymentalnych przeprowadzonych na zwierzętach potwierdzono ochronny wpływ S. boulardii na rozwój zapalenia jelit wynikający z zakażenia Clostridioides difficile (C. difficile).

Toothaker i Elmer27 na podstawie modelu zwierzęcego wykazali, że podawanie S. boulardii poprzedzające ekspozycję na klindamycynę istotnie zmniejsza zależną od klindamycyny śmiertelność spowodowaną zakażeniem C. difficile. Średnia skumulowana śmiertelność w ponad dziesięciu niezależnych eksperymentach uległa znamiennemu zmniejszeniu z 80% u zwierząt nieleczonych do 51% u zwierząt otrzymujących S. boulardii (p < 0,001).

Corthiera i wsp.28 na podstawie doświadczenia na gnobiotycznych myszach zakażonych C. difficile wykazali, że pojedyncza dawka S. boulardii chroni 16% badanych zwierząt, podczas gdy podawanie ciągłe chroniło aż 56% zwierząt.

Castex i wsp.29 w badaniu na myszach stwierdzili, że u zwierząt otrzymujących S. boulardii uszkodzenia błony śluzowej jelita cienkiego i grubego zależne od C. difficile nie występowały lub były istotnie mniejsze w porównaniu z grupą kontrolną. Nie zaobserwowano zmniejszenia liczby komórek C. difficile, natomiast zauważono redukcję stężenia toksyn A i B wydzielanych przez ten patogen. Obie toksyny wywołują efekt cytotoksyczny, który w warunkach in vitro może być widziany jako zaokrąglanie komórek nabłonkowych jelita grubego. Inkubacja komórek S. boulardii poprzedzająca podanie toksyn C. difficile częściowo lub całkowicie hamuje zaokrąglanie się komórek wywołane działaniem toksyn A i B. 

Przeciwsekrecyjne działanie S. boulardii przeciwko toksynie A po raz pierwszy wykazał Pothoulakis i wsp.30. Dzięki chromatografii frakcyjnej supernatantu zawierającego S. boulardii zidentyfikowano aktywną frakcję zależną od toksyny A, hamującą przepuszczalność jelita o 74%, sekrecję jelitową o 46% oraz zmniejszającą stan zapalny i uszkodzenie kosmków jelitowych. Autorzy pracy wykazali, że frakcja ta zawierała 54-kDa proteazę serynową, która unieczynnia toksyny A i B oraz ich receptory zlokalizowane w rąbku szczoteczkowym. Dodatkowo S. boulardii wzmacnia odpowiedź odpornościową jelita wobec toksyny A. Przeciwciała skierowane przeciwko proteazie serynowej S. boulardii całkowicie odwracają jej działanie ochronne, potwierdzając hamujący wpływ S. boulardii na chorobotwórcze działanie C. difficile. Ponadto wykazano, że S. boulardii hamuje zależną od toksyny Vibrio cholerae (V. cholerae) sekrecję w jelicie królika poprzez bezpośredni wpływ na stężenie cAMP w komórkach nabłonka i zależne od Ca2+ wydzielanie chlorków31. Używając hodowli komórek jelita cienkiego i jelita grubego, potwierdzono, że S. boulardii zmniejsza stężenie zależnego od toksyny V. cholerae cAMP poprzez wydzielanie 120-kDa termolabilnej, trypsynowrażliwej proteiny.

Dodatkowo, zdaniem Brandao i wsp.30, toksyna V. cholerae może być przyłączana do niezidentyfikowanych receptorów ściany komórkowej S. boulardii i eliminowana z jelita na skutek jego naturalnej perystaltyki.

Podsumowanie różnych mechanizmów działania Saccharomyces boulardii w zakażeniach jelitowych, takich jak C. difficile, Vibrio cholerae, Salmonella, Shigella, E. coli, rotawirusy oraz wywołanych przez patogenne drożdże, takie jak C. albicans, znaleźć można w najnowszej publikacji Doroty Czeruckiej i Patryka Rampala z 2019 r.32.

Korzystne działanie S. boulardii związane jest także z „uszczelniającym” wpływem na błonę śluzową jelit, czyli zmniejszaniem zjawiska określanego mianem tzw. cieknącego jelita33.

W badaniu własnym, przeprowadzonym w Klinice Gastroenterologii i Żywienia Dzieci WUM w 2005 r., jako jedni z pierwszych wykazaliśmy u dzieci bardzo korzystny wpływ S. boulardii w zapobieganiu biegunce poantybiotykowej (blisko 70% redukcji tego rodzaju biegunek)”34.
Znalazło to potwierdzenie w najnowszej metaanalizie opublikowanej w 2022 r. przez Szajewską H. i Kołodzieja M.35
obejmującej 21 badań kontrolowanych badań z randomizacją obejmujących 4780 chorych.

Autorzy wykazali, że podawanie S. boulardii w porównaniu z placebo lub brakiem leczenia zmniejszyło ryzyko biegunki związanej z antybiotykoterapią u pacjentów leczonych antybiotykami z 18,7% do 8,5% (współczynnik ryzyka, RR: 0,47; 95% CI: 0,38–0,57, liczba potrzebna do leczenia, NNT: 10; 95% CI: 9–13). U dzieci S. boulardii zmniejsza ryzyko z 20,9% do 8,8% (6 randomizowanych badań kontrolowanych, n = 1653, RR: 0,43, 95% CI: 0,3–0,6); u dorosłych z 17,4% do 8,2% (15 randomizowanych badań kontrolowanych, n = 3114, RR: 0,49, 95% CI: 0,38–0,63). Ponadto S. boulardii zmniejszał ryzyko biegunki wywołanej Clostridioides difficile, jednak redukcja ta była znacząca tylko u dzieci (2 randomizowane badania kontrolowane, n = 579, RR: 0,25; 95% CI: 0,08–0,73), a nie u dorosłych (9 randomizowanych badań kontrolowanych, n = 1441, RR: 0,8, 95% CI: 0,47–1,34).

Jak już wspomniano wyżej, S. boulardii oraz rhamnosus GG13 zalecane są zarówno w zapobieganiu biegunce poantybiotykowej, jak i w leczeniu ostrej biegunki. Podkreślić także należy, że S. boulardii jest, podobnie jak Lacticaseibacillus rhamnosus GG, jednym z najlepiej przebadanych probiotyków i w bazie Medline dla hasła S. boulardii (http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed) na dzień 16.09.2023 r. znaleźć można 1026 publikacji.

Jak podawać Saccharomyces boulardii w zapobieganiu biegunce poantybiotykowej? Razem, po, czy razem i po?

Odpowiedzią na to nurtujące wszystkich praktyków pytanie wydaje się praca przeglądowa autorstwa Moré M.I., Świdziński A. z 2015 r.36. Wykazali oni, że najlepsze efekty w przywracaniu do stanu wyjściowego mikrobioty po antybiotykoterapii daje stosowanie S. boulardii po terapii antybiotykowej, a nieco gorsze stosowanie S. boulardii wraz z antybiotykoterapią. Hipotetycznie najlepsze wyniki mogłoby dać stosowanie S. boulardii wraz z antybiotykoterapią i kontynuowanie podawania probiotyku po zakończeniu terapii przeciwbakteryjnej. Ilustruje to ryc. 2. zaczerpnięta z tej publikacji.

Po 2-tygodniowej kuracji antybiotykowej (obszar czerwony) następuje gwałtowny spadek głównej populacji drobnoustrojów (niebieska linia). S. boulardii podawany podczas leczenia antybiotykami (czerwony obszar, czerwona linia) może zmniejszyć ten spadek poprzez ochronę mikrobioty. Jeśli zamiast tego S. boulardii (obszar zielony, zielona linia) zostanie podany po leczeniu antybiotykami, może on wspomagać jeszcze szybszą regenerację populacji drobnoustrojów. Optymalne byłoby połączenie obu metod podawania S. boulardii, tzn. podczas i po leczeniu antybiotykami. Jest to reprezentowane przez hipotetyczną czarną przerywaną linię, która została wyprowadzona z pozostałych linii. Najgorszy scenariusz to brak leczenia S. boulardii (niebieska linia). 

Podsumowanie

Dysbioza to częste następstwo antybiotykoterapii. Jej najbardziej widocznym następstwem jest biegunka poantybiotykowa. Pamiętać jednak należy o odległych, niekiedy groźniejszych następstwach dysbiozy, m.in. w postaci chorób autoimmunizacyjnych. Jednym z udowodnionych co do skuteczności sposobów zapobiegania biegunce poantybiotykowej, a być może także innym następstwom dysbiozy, jest stosowanie w czasie antybiotykoterapii i także pewien czas po niej jednego z najlepiej przebadanych probiotyków, a mianowicie Saccharomyces boulardii CNCM I-745.

Przypisy:

1. Sender R., Fuchs S., Milo R., Revised Estimates for the Number of Human and Bacteria Cells in the Body, PLoS Biol. 14(8), 2016, 002 5334.
2. Luckey T., Introduction to intestinal microecology, Am. J. Clin. Nutr. 25, 1972, 1292–1294.
3. Lloyd-Price J., Mahurkar A., Rahnavard G. et al., Strains, functions and dynamics in the expanded Human Microbiome Project, Nature 550(7674), 2017, 61–66.
4. Petersen C., Round J.L., Defining dysbiosis and its influence on host immunity and disease, Cell. Microbiol. 16, 2014, 1024–1033.
5. Santana P.T., Rosas S.L.B., Ribeiro B.E., Marinho Y., de Souza H.S.P., Dysbiosis in Inflammatory Bowel Disease: Pathogenic Role and Potential Therapeutic Targets, Int. J. Mol. Sci. 23, 2022, 3464; https://doi.org/10.3390/ijms23073464.
6. Belvoncikova P., Maronek M., Gardlik R., Gut Dysbiosis and Fecal Microbiota Transplantation in Autoimmune Diseases, Int J Mol Sci. 23(18), 2022, 10 729; doi: 10.3390/ijms231810729.
7. Haneishi Y., Furuya Y., Hasegawa M., Picarelli A., Rossi M., Miyamoto J., Inflammatory Bowel Diseases and Gut Microbiota, Int J Mol Sci. 24(4), 2023, 3817; doi: 10.3390/ijms24043817.
8. Abad C.L.R., Safdar N., A review of Clostridioides difficile infection and antibiotic-associated diarrhea, Gastroenterol Clin N Am. 50, 2021, 323–340.
9. Ponnuvel K.M., Rajkumar R., Menon T. et al., Role of Candida in indirect pathogenesis of antibiotic associated diarrhea in infants, Mycopathologia 135(3), 1996, 145–147.
10. Wiström J., Norrby S.R., Myhre E.B. et al., Frequency of antibiotic-associated diarrhea in 2462 antibiotic-treated hospitalized patients: a prospective study, J Antimicrob Chemother. 47(1), 2001, 43–50.
11. Hill C., Guarner F., Reid G. et al., Expert consensus document. The International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics consensus statement on the scope and appropriate use of the term probiotic, Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 11(8), 2014, 506–514.
12. Szajewska H., Probiotyki, prebiotyki, synbiotyki, postbiotyki: fakty i mity, Forum Pediatrii Praktycznej 52, 2023, 15–24.
13. Szajewska H., Berni Canani R., Domellöf M., Guarino A., Hojsak I., Indrio F., Lo Vecchio A., Mihatsch W.A., Mosca A., Orel R., Salvatore S., Shamir R., van den Akker Ch.P., van Goudoever J.B., Vandenplas Y., Weizman Z., Probiotics for the Management of Pediatric Gastrointestinal Disorders: Position Paper of the ESPGHAN Special Interest Group on Gut Microbiota and Modifications. ESPGHAN Special Interest Group on Gut Microbiota and Modifications, J Pediatr Gastroenterol Nutr. 76(2), 2023, 232–247.
14. Su G.L., Ko C.W., Bercik P., Falck-Ytter Y., Sultan S., Weizman A.V., Morgan R.L., AGA Clinical Practice Guidelines on the Role of Probiotics in the Management of Gastrointestinal Disorders, Gastroenterology 159(2), 2020, 697–705.
15. https://www.worldgastroenterology.org/guidelines/probiotics-and-prebiotics/probiotics-and-prebiotics-english
16. Kotowska M., Albrecht P., Szajewska H., Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhea in children: a randomized double blind placebo controlled trial, Aliment Pharmacol Ther. 21, 2005, 583–590.
17. Szajewska H., Skórka A., Saccharomyces boulardii for treating acute gastroenteritis in children: updated meta-analysis of randomized controlled trials, Aliment Pharmacol Ther. 30, 2009, 960–961.
18. Vanderhoof J.A., Whitney D.B., Antonson D.L. et al., Lactobacillus rhamnosus GG in the prevention of antibiotic-associated diarrhea in children, J Pediatr. 135, 1999, 564–568.
19. Fu H., Li J., Xu X., Xia C., Pan Y., Effectiveness and Safety of Saccharomyces boulardii for the Treatment of Acute Gastroenteritis in the Pediatric Population: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials, Comput Math Methods Med. 20, 2022, 6 234 858; doi: 10.1155/2022/6 234 858. eCollection 2022.
20. McFarland L.V., Bernasconi P., S. boulardii: a review of an innovative biotherapeutic agent, Microb Ecol Health Dis. 6, 1993, 157–171.
21. Bruneel M., Patte F., Proprietes vitaminiques B (in vitro et in vivo) d’une levure du genre Saccharomyces (S. boulardii 17) prescrite lors de la prophylaxie et du traitement des accidents dus aux antibiotiques, La clinique 67, 1972, 19‑204.
22. McCullough M.J., Clemons K.V., McCusker J.H. et al., Species identification and virulence attributes of Saccharomyces boulardii (nom. inval.), J Clin Microb. 36(9), 1998, 2613–2617.
23. Altwegg M., La biotherapie dans la diarhee, Der Informiert Arzt 4, 1992, 13.
24. Elmer G., Moyer K., Vega R. et al., Pharmacokinetic studies of S. boulardii in patients with HIV-related chronic diarrhoea in healthy volunteers. XIX Int Congress on Microb Ecol and Disease Rome, 1994 (abstract book).
25. Boddy A.V., Elmer G.W., McFarland L.V. et al., Influence of antibiotics on the recovery of S. boulardii in rats, Pharmaceutic Research 8, 1991, 796–800.
26. Blehaut H., Massot J., Elmer G.W. et al., Disposition kinetics of Saccharomyces boulardii in man and rat, Biopharm Drugs Dispos. 10, 1989, 353–364.
27. Toothaker R.D., Elmer G.W., Prevention of clindamycin-induced mortality in hamsters by Saccharomyces boulardii, Antimicrob Agents Chemother. 26(4), 1984, 552–556.
28. Corthier G., Dubos F., Ducluzeau R., Prevention of Clostridium difficile induced mortality in gnotobiotic mice by Saccharomyces boulardii, Can J Microbiol. 32(11), 1986, 894–896.
29. Castex F., Corthier G., Jouvert S. et al., Prevention of Clostridium difficile induced experimental pseudomembranous colitis by Saccharomyces boulardii: a scanning electron microscopic and microbiological study, J Gen Microbiol. 136(6), 1990, 1085–1089.
30. Pothoulakis C., Kelly C.P., Joshi M.A. et al., Saccharomyces boulardii inhibits Clostridium difficile toxin A binding and enterotoxicity in rat ileum, Gastroenterology 104(4), 1993, 1108–1115.
31. Brandao R., Castro I.M., Bambirra E.A. et al., Intracellular signal triggered by cholera toxin in S. boulardii and Saccharomyces cerevisiae, Appl Environ Microbiol. 64, 1998, 564–568.
32. Czerucka D., Rampal P., Diversity of Saccharomyces boulardii CNCM I-745 mechanisms of action against intestinal infections, World J Gastroenterol. 25(18), 2019, 2188–2203.
33. Terciolo C., Dapoigny M., Andre F., Beneficial effects of Saccharomyces boulardii CNCM I-745 on clinical disorders associated with intestinal barrier disruption, Clinical and Experimental Gastroenterology 12, 2019, 67–82.
34. Albrecht P., Lactobacillus rhamnosus GG oraz Saccharomyces boulardii w praktyce pediatrycznej, Forum Pediatrii Praktycznej 32, 2020, 52–59.
35. Szajewska H., Kołodziej M., Systematic review with meta-analysis: Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea, Aliment Pharmacol Ther. 42(7), 2015, 793–801.
36. Moré M.I., Swidsinski A., Saccharomyces boulardii CNCM I-745 supports regeneration of the intestinal microbiota after diarrheic dysbiosis – a review, Clin Exp Gastroenterol. 8, 2015, 237–255.