Pieluszkowe zapalenie skóry (PZS, diaper dermatitis, napkin dermatitis, dermatitis glutealis) jest to stan zapalny skóry zlokalizowany w miejscu przylegania pieluszki. Jest to jedno z najczęstszych schorzeń wieku niemowlęcego i wczesnodziecięcego. Często pierwsze objawy choroby pojawiają się już między 1. a 2. m.ż. dziecka i mogą utrzymywać się praktycznie do końca „okresu pieluszkowego”. Szczyt zachorowań przypada na okres pomiędzy 7. a 12. m.ż. [1], tym niemniej objawy choroby dotyczyć mogą również osób w podeszłym wieku, chorych przewlekle, z nietrzymaniem moczu i kału, u których zachodzi konieczność zastosowania pieluchomajtek.
Obraz kliniczny PZS jest relatywnie charakterystyczny. Obserwuje się głównie rumień w obrębie okolicy pieluszkowej. W cięższych przypadkach, oprócz zmian rumieniowych, występuje obrzęk, pęcherzyki, krosty, nadżerki, a zmiany obejmować mogą również pośladki, wzgórek łonowy, pachwiny oraz uda. Najczęściej choroba ma przebieg łagodny. W przypadku zmian przewlekłych może występować złuszczanie naskórka i wynikająca z przewlekłości procesu chorobowego lichenifikacja. Z reguły rozpoznanie choroby nie sprawia problemu lekarzowi klinicyście. W cięższych postaciach PZS, w przypadku których klasyczne metody leczenia okazują się nieskuteczne, zachodzi konieczność pobrania biopsji skóry do oceny histologicznej. Charakterystycznymi cechami obrazu histologicznego są: naciek zapalny w obrębie skóry właściwej oraz pogrubienie i złuszczanie naskórka [2]. W diagnostyce różnicowej należy rozważyć odparzenie skóry, łuszczycę, grzybicę, drożdżycę, jak również alergiczny lub niealergiczny wyprysk kontaktowy.
Jak już wspomniano, etiopatogeneza PZS jest wieloczynnikowa. Uważa się, że rozwój stanu zapalnego zależy zazwyczaj od powtarzającego się działania uszkadzającego barierę skórną przez różnorodne czynniki o działaniu drażniącym, takie jak: mocz, kał, detergenty, preparaty kosmetyczne, substancje zawarte w pieluszkach czy też proste czynniki mechaniczne. Dużą rolę w powstawaniu zmian w przebiegu PZS odgrywają enzymy zawarte w moczu i kale (chymotrypsyna, elastaza, lipaza), amoniak zawarty w moczu, wzrost pH, dieta, biegunka, antybiotykoterapia (prowadząca niejednokrotnie do objawów biegunki u pacjenta). Wymienione czynniki prowadzą do maceracji naskórka i w efekcie do istotnego zaburzenia struktury oraz funkcji ochronnej skóry jako naturalnej bariery. W przebiegu PZS niejednokrotnie dochodzi do nadkażenia Candida albicans, co zdecydowanie pogarsza stan dermatologiczny. W tych przypadkach obserwuje się ogniskowe zmiany rumieniowe z bardzo charakterystycznymi satelitarnie rozmieszczonymi grudkami i krostami (w oddaleniu od obszaru pierwotnie objętego stanem zapalnym). W przypadku PZS nie można oczywiście wykluczyć komponenty alergicznej. Jak wiadomo, dysponujemy dobrze udokumentowanymi danymi, potwierdzającymi udział alergenów obecnych w pieluszkach w rozwoju klinicznym zmian skórnych w okolicy pieluszkowej [6].
W przebiegu PZS niejednokrotnie dochodzi do nadkażenia Candida albicans, co zdecydowanie pogarsza stan dermatologiczny.
Oczywisty wydaje się też fakt, że grupę podwyższonego ryzyka stanowią noworodki urodzone przedwcześnie (wcześniaki). U dzieci urodzonych przed 24. tyg.ż. wykazano praktycznie brak warstwy rogowej naskórka, co wiąże się z bardzo wyraźnie zwiększoną przeznaskórkową utratą wody oraz wybitnie wzmożonym przenikaniem wszelkich czynników środowiskowych, jak również tych aplikowanych na powierzchnię skóry (np. kosmetyki pielęgnacyjne, miejscowe preparaty lecznicze itd.). Dodatkowo wartość pH skóry noworodka jest zbliżona do obojętnego i wynosi ok. 6,2–7,5, przez co skóra w tym okresie życia jest zdecydowanie bardziej podatna na zakażenia. Następnie pH skóry ulega stopniowemu obniżeniu, osiągając ostatecznie wartości 5,0–5,5. W tym momencie kwaśny odczyn skóry przeciwdziała już rozwojowi mikroorganizmów na jej powierzchni. Stąd też grupą ryzyka są również noworodki z bardzo niską masą urodzeniową, z uwagi na wyższe pH skóry [1, 3, 4].
Podstawą leczenia PZS jest prawidłowa pielęgnacja okolicy pieluszkowej. Podczas doboru pieluszek należy unikać tych z dodatkiem cerat. Prawidłowo pieluszki powinny być wymieniane co 2–3 godziny [5]. Prawdopodobieństwo wystąpienia PZS zmniejsza się wraz z większą częstością zmiany pieluszki. W przypadku obecności zmian o typie PZS pozostawienie dziecka bez pieluszki zdecydowanie przyspiesza ustępowanie objawów. Przed nałożeniem pieluszki należy przemyć skórę czystą wodą lub delikatnym preparatem do mycia (przeznaczonym dla skóry delikatnej emolientem), dokładnie osuszyć i zastosować krem ochronny (barierowy), który będzie odgrywać rolę swoistej bariery ochronnej przed działaniem czynników drażniących. Klasycznymi substancjami zawartymi w kremach ochronnych są: tlenek cynku, wazelina, lanolina, alantoina oraz dekspantenol. Dobrym rozwiązaniem jest stosowanie preparatów zawierających związki cynku lub miedzi, które charakteryzuje działanie antybakteryjne oraz dodatkowo mają zdolność absorbowania wilgoci (działanie osuszające). Pudry i zasypki zawierające skrobię lub talk również pochłaniają wilgoć, przyczyniając się do zmniejszenia ryzyka uszkodzeń skóry. Z klinicznego punktu widzenia ważne jest, aby nie stosować zasypek łącznie z oliwką lub mleczkiem, gdyż stwarza to możliwość rozwoju kontaktowego odczynu z podrażnienia. U dzieci z rozpoznanym atopowym zapaleniem skóry absolutnie nie zaleca się stosowania chusteczek oczyszczających zawierających detergenty, ze względu na wysokie ryzyko wywołania kontaktowych reakcji zarówno alergicznych, jak też niealergicznych (z podrażnienia).
Zdecydowana większość pacjentów z rozpoznaniem PZS dobrze reaguje na zastosowanie prawidłowo zaplanowanej, intensywnej pielęgnacji skóry. W przypadku zmian nasilonych lub powikłanych wtórnym nadkażeniem bakteryjnym
lub/i grzybiczym konieczne jest włączenie leczenia farmakologicznego. Zaleca się odpowiednio stosowanie preparatów przeciwbakteryjnych lub przeciwgrzybiczych. Z kolei w przypadku bardzo nasilonego stanu zapalnego konieczne jest włączenie miejscowych preparatów glikokortykosteroidowych (mGKS), ale – jeśli to możliwe – o słabej sile działania. Należy pamiętać o unikaniu przewlekłego stosowania mGKS, z uwagi na ryzyko rozwoju rozmaitych objawów niepożądanych, w tym ziarniniaka pośladków (granuloma gluteale infantum). Charakteryzuje się on obecnością rozsianych grudek rumieniowych lub guzków z wyraźnie zaznaczonym rozpadem w części centralnej. W przypadku potwierdzonej alergii kontaktowej w odniesieniu do alergenów będących składnikami pieluszek, bezwzględnie konieczna jest eliminacja uczulających substancji (zmiana typu pieluszki na inny, o odmiennym składzie). Poprawę przynosi również zmiana diety i unikanie nadmiaru węglowodanów, które jak wiadomo, są doskonałą pożywką dla rozwoju drożdżaków.
PZS jest jednym z najczęstszych schorzeń wieku niemowlęcego. Najskuteczniejszą formą profilaktyki PZS jest częsta zmiana pieluszek i odpowiedni ich dobór. Bardzo duże znaczenie ma prawidłowa pielęgnacja skóry okolicy pieluszkowej, co zapobiega zarówno pojawianiu się zmian skórnych, jak też przyspiesza ich ustępowanie.
Podstawą leczenia PZS jest prawidłowa pielęgnacja okolicy pieluszkowej. Podczas doboru pieluszek należy unikać tych z dodatkiem cerat. Prawidłowo pieluszki powinny być wymieniane co 2–3 godziny [5]. Prawdopodobieństwo wystąpienia PZS zmniejsza się wraz z większą częstością zmiany pieluszki.
Analiza przypadku klinicznego
Do Przyklinicznej Poradni Dermatologii Katedry i Kliniki Dermatologii w Poznaniu zgłosiła się matka z siedmiomiesięczną córką z powodu pojawienia się zmian zapalnych skóry zlokalizowanych w okolicy pieluszkowej. Dziecko urodziło się z ciąży pierwszej, prawidłowej, rozwiązanej o czasie za pomocą cięcia cesarskiego z powodu braku postępu porodu. Urodzeniowa masa ciała wynosiła 3950 g, a noworodka oceniono na 10 punktów w skali Apgar. U dziewczynki przeprowadzono szczepienia zgodnie z obowiązującym aktualnie kalendarzem szczepień. W badaniu podmiotowym nie stwierdzono w rodzinie dziecka żadnych chorób przewlekłych, w tym również chorób o podłożu atopowym. Dziecko do szóstego miesiąca karmione było piersią. Z początkiem siódmego miesiąca życia dziecka zaczęto rozszerzać dietę i wprowadzać warzywa i owoce (marchewka, ziemniak, jabłko, gruszka). W wywiadzie matka podawała pojawienie się na pięć dni przed konsultacją objawów klinicznych zapalenia gardła i stosowanie z tego powodu antybiotykoterapii (cefuroksym). W drugiej dobie podawania antybiotyku zaobserwowano pojawienie się luźnych stolców (do sześciu w ciągu doby). Dziecko z tego powodu konsultowane było przez lekarza pediatrię, który zalecił stosowanie probiotyków (których wcześniej nie dodano do zaleconej antybiotykoterapii), natomiast leczenia cefuroksymem nie przerwano. W trzeciej dobie antybiotykoterapii pojawiły się zmiany o charakterze ognisk rumieniowych, na podłożu których widoczne były liczne grudki zapalne w okolicy pośladków i wzgórka łonowego. Z tego powodu matka zastosowała miejscowo preparat furoinianu mometazonu w postaci maści dwa razy dziennie. Lek ten został zalecony wcześniej matce z powodu rozpoznanego wyprysku rąk. Matka zastosowała lek bez konsultacji z lekarzem. Według relacji matki po zastosowaniu leku u dziecka uzyskano szybką poprawę stanu dermatologicznego, jednak po zakończeniu leczenia, które trwało trzy dni, nastąpił nawrót stanu zapalnego o zdecydowanie większym nasileniu.
Ryc. 1. Rumień okolicy pieluszkowej
Ryc. 2. Łojotokowe zapalenie skóry do różnicowania z łuszczycą w okolicy pieluszkowej
Ryc. 3. Wyprysk kontaktowy z nadkażeniem bakteryjnym do różnicowania z łuszczycą okolicy pieluszkowej
Ryc. 4. Wyprysk kontaktowy do różnicowania z łojotokowym zapaleniem skóry oraz łuszczycą okolicy pieluszkowej
Podczas konsultacji na skórze pośladków i wzgórka łonowego obserwowano intensywny rumień, liczne grudki zapalne oraz drobne nadżerki. Matka dziecka otrzymała szczegółowe informacje w zakresie prawidłowej pielęgnacji skóry okolicy pieluszkowej, tzn. stosowania delikatnych preparatów do mycia, dokładnego osuszania, nawilżania odpowiednim preparatem emolientowym i częstej zmiany pieluch. Do stosowania miejscowego zalecono preparat kojąco-regenerujący z dodatkiem cynku (Sudocrem). Podczas wizyty kontrolnej, która odbyła się po tygodniu, zanotowano całkowite ustąpienie zmian na skórze.
Podsumowanie
- Antybiotykoterapia doustna została włączona w leczeniu infekcji gardła z pominięciem probiotyku (notabene bakteryjne infekcje gardła w tym wieku są absolutną rzadkością i w zasadzie nie ma wskazań do antybiotykoterapii).
- Doszło do zaburzeń w zakresie mikrobiomu przewodu pokarmowego oraz objawów biegunki.
- Na tym tle doszło do rozwoju stanu zapalnego w okolicy pieluszkowej u dziecka.
- Zastosowano leczenie miejscowym preparatem glikokortykosteroidowym, który wcześniej matka stosowała u siebie w terapii wyprysku rąk, bez konsultacji dermatologicznej.
- Typowym następstwem nieprawidłowego schematu wycofywania się z miejscowej glikokortykosteroidoterapii jest tzw. „zespół z odbicia”, czyli nawrót zmian skórnych, czasem nawet o większym nasileniu w porównaniu ze stanem klinicznym „wyjściowym”.
- Poprawę stanu klinicznego uzyskano po zastosowaniu zaleceń zaproponowanych przez konsultującego dziecko specjalistę dermatologa.
Piśmiennictwo
- Wilmont A., Doboszyńska A. Pieluszkowe zapalenie skóry u dzieci. Pediatr Med. Rodz; 8; 3: 272–274.
- Cohen B.A. Dermatologia noworodkowa. W: Cohen B.A.Dermatologia pediatryczna. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2006: 15–66.
- Rusin-Tupikowska A., Zalewska M., Baran E. Pieluszkowe zapalenie skóry – miejsce drożdżaków wśród czynników etiopatogenetycznych. Mikologia Lekarska 2010; 17: 53–56.
- Kelleher M.M., O’Carroll M., Gallagher A. i wsp. Newborn Transepidermal Water Loss Values: A Reference Dataset. Pediatr Dermatol 2013; 3 (5) Epub ahead of print.
- Nield L.S., Kamat D. Prevention, diagnosis, and management of diaper dermatitis. Clin Pediatr (Phila). 2007; 46: 480–6.
- Alberta L., Sweeney S.M., Wiss K. Diaper dye dermatitis. Pediatrics. 2005 Sep; 116: e450–452.
