Dołącz do czytelników
Brak wyników

Otwarty dostęp

24 czerwca 2021

Zaparcie - pytania rodziców i do rodziców w ramach teleporady: GOS a komfort żołądkowo-jelitowy u niemowląt?

30

Zaparcie to jedno z najczęściej występujących schorzeń (3-10% wizyt u pediatry i 25% u gastroenterologa). Objawy nie są trudne do zaobserwowania jednak często pozostają niezauważone, bagatelizowane, zbyt późno i niedostatecznie leczone. W pracy przedstawiono sposoby rozpoznawania, zapobiegania i leczenia zaparcia u niemowląt i małych dzieci ze zwróceniem uwagi na znaczenie prebiotyków zawartych w mlekach modyfikowanych. Przypomniano także ogólne zasady diagnostyki i leczenia zaparcia bez względu na wiek.

Zaparcie to schorzenie, w którym udzielenie teleporady nie jest rzeczą trudną, a ewentualny błąd nie niesie za sobą, na szczęście, katastrofalnych następstw. Częstość zaparcia jest znaczna i stanowi 1

POLECAMY

  • 3%-10% wizyt u pediatry,
  • 25% wizyt u gastroenterologa,
  • U 40% objawy pojawiają się w 1 r.ż.

Blisko 95% zaparć to tzw. zaparcie czynnościowe, czyli stan w którym wykonywanie rozlicznych badań (USG, RTG, manometria, kolonoskopia, diagnostyka bistopatologiczna) nie tylko, że nie przynosi z reguły żadnych szczególnych rezultatów, ale także jest w większości przypadków całkowicie zbędna.
 

R e k l a m a


Objawy zaparcia z którymi zgłaszają się rodzice lub o które warto zapytać

  • Wysiłek, ból przy oddawaniu stolca,
  • Uczucie niepełnego wypróżnienia,
  • Ból brzucha,
  • Popuszczanie stolca,
  • Wzdęcie,
  • Drażliwość, niepokój,
  • Zmniejszony apetyt,
  • Wczesne uczucie sytości,
  • Małe przyrosty masy ciała,
  • Żywa, świeża krew na stolcu,
  • Lęk przed oddaniem stolca,
  • Tzw. zachowania retencyjne (różne czynności mające za zadanie wstrzymanie oddawania stolca pomimo wyraźnego uczucia parcia).2

Ważnym zadaniem lekarza jest wykluczenie tzw. objawów alarmowych mogących sugerować przyczynę organiczną. Potrzebnych jest do tego wykluczenie drogą wywiadu i niekiedy badania fizykalnego następujących problemów:

  • Obecność zaparcia przed ukończeniem 1 m.ż.
  • Opóźnione oddanie smółki (> 24 godz.) – częste w ch. Hirschsprunga,
  • Ch. Hirschsprunga w wywiadzie rodzinnym,
  • Ołówkowate stolce (wąski odbyt),
  • Krew w stolcu bez szczeliny odbytu (np. polip),
  • Upośledzenie rozwoju psychofizycznego,
  • Gorączka,
  • Nieprawidłowości w obrębie tarczycy (głównie niedoczynność),
  • Nasilone wzdęcie brzucha,
  • Przetoka okołoodbytowa (zawsze podejrzana o ch. Leśniowskiego-Crohna),
  • Nieprawidłowe położenie odbytu, blizny w okolicy odbytu,
  • Brak odruchu odbytowego lub nosidłowego (uszkodzenia neurologiczne),
  • Osłabienie siły, napięcia lub odruchów w k. dolnych (uszkodzenia neurologiczne),
  • Zagłębienie w okolicy krzyżowej, kępka włosów nad kręgosłupem, odchylenie w bok bruzdy międzypośladkowej (zakleszczenie rdzenia, uszkodzenia neurologiczne),
  • Silny strach w trakcie badania odbytu1,3.

Jak powinien wyglądać prawidłowy stolec?

Według skali Bristolskiej4 jest to tzw. czwórka, a obrazowo i zrozumiale nawet dla laików, stolec o konsystencji pasty do zębów lub nieco rzadszy (pomijam oczywiście stolce dziecka karmionego wyłącznie piersią). Zakres normy u dziecka karmionego w ten sposób to stolec o przedstawionej konsystencji lub nawet zdecydowanie rzadszy od 7 x/dobę do 1 stolca/7-10 dni.

U małych niemowląt pamiętać należy o dyschezji czyli niepokoju a nawet bólu przed oddaniem zupełnie prawidłowego stolca. Jest to efekt przemijającej samoistnie niedojrzałości przewodu pokarmowego polegającej na parciu na stolec przy zaciśniętym zwieraczu.

Jak i kiedy dochodzi do rozwoju zaparcia czynnościowego?

Mechanizm powstawania zaparcia czynnościowego jest prosty, niestety bardzo często przeoczany i bagatelizowany, i to zarówno przez rodziców, jak i lekarzy. Ilustruje go rycina 1. Bardzo ważne jest aby zdawać sobie sprawę, że ten mechanizm błędnego koła może się zacząć w każdym z trzech wymienionych na rycinie etapów. Czynnikami wyzwalającymi i nakręcającymi ten mechanizm jest wiek poniżej 5 lat, okres kształtowania kontroli nad oddawaniem stolca i moczu, pójście do przedszkola, przyjście na świat młodszego rodzeństwa, rozwód rodziców itp.
 

Rycina 1. Mechanizm powstawania zaparcia czynnościowego.


Dlaczego zaparcie czynnościowe jest nieustającym problemem w praktyce lekarskiej?

Podstawowym problemem jest bagatelizowanie zjawiska zaparcia („samo przejdzie”), opóźnianie terapii, rozpoczynanie terapii od postępowania dietetycznego, z reguły całkowicie nieskutecznego, zbyt niskie dawkowanie makrogoli czy laktulozy, lęk przed uzależnieniem od leków (uzależnić można się tylko do samego zaparcia), zbyt krótkotrwałe leczenie, odstawianie terapii z dnia na dzień, a nie stopniowe. A co na ten temat mówi nauka2?

  • Lekarze mają tendencję do zbyt łagodnego leczenia zaparcia, a opóźnienie leczenia (nawet o 3 mies.) pogarsza znacznie jego skuteczność.
  • U pacjentów, u których leczenie rozpoczęto wcześnie, po 6 mies. ok. 80% nie wymagało leków.
  • U dzieci, u których leczenie wdrożono z opóźnieniem, tylko 32% nie wymagało leków.
  • U ok. 50% dzieci w ciągu 5 lat po ustąpieniu zaparcia dochodziło do co najmniej 1. nawrotu.

Które niemowlęta mają większą skłonność do zaparcia?

Zaparcie zdecydowanie rzadziej przytrafia się dzieciom karmionym piersią (właściwości pokarmu kobiecego i olbrzymia dawka naturalnych prebiotyków, czyli HMO – human milk oligosaccharides). U dzieci karmionych piersią zaparcie jeśli się pojawia to zwykle w momencie rozszerzania diety. Dzieci karmione sztucznie standardowymi mlekami modyfikowanymi zdecydowanie częściej mają zaparcie niż niemowlęta karmione piersią.

Rola prebiotyków w zmniejszaniu ryzyka powstawania zaparcia u niemowląt karmionych sztucznie.

Badania prowadzone niezależnie przez wiodących producentów mlek modyfikowanych wykazały, że istotną rolę w normalizowaniu konsystencji stolców i częstości wypróżnień u niemowląt karmionych sztucznie odgrywa dodatek prebiotyków, tak jak to ma miejsce naturalnie w pokarmie kobiecym. Stosowane są m.in. GOS (galaktooligosacharydy), FOS (fruktooligosacharydy), GOS wraz z FOS, jak i od niedawna syntetyczne HMO. Wszystkie one w niezależnych badaniach wykazały korzystny efekt jeśli chodzi o częstość, jak i konsystencję wypróżnień zbliżając je do tych obserwowanych u dzieci karmionych wyłącznie piersią. Tutaj aby nie rozbudowywać artykułu do zbyt dużych rozmiarów, przedstawię badania dotyczące samych GOS.

Galaktooligosacharydy są strukturalnie najbardziej zbliżone do oligosacharydów zawartych w pokarmie kobiecym. GOS powstają z laktozy w procesie syntezy enzymatycznej. Składają się z łańcucha monomerów galaktozy, zwykle z glukozą na końcu redukującym. Długość łańcucha obejmuje maksymalnie siedem cząsteczek. W szeregu badań wykazano, że GOS są bezpieczne i stymulują wzrost pałeczek kwasu mlekowego i bifidobakterii (efekt bifidogenny) u noworodków i niemowląt. Galaktooligosacharydy jako dodatki do mleka modyfikowanego badano w stężeniach 0,24 g/100 ml5,6, 0,4 g/100 ml7,8, 0,44 g/100 ml9 oraz 0,5 g/100 ml 9,10.

Podobne efekty jak z samymi GOS uzyskano stosując GOS/FOS w stos 9:1,11 a także mleka z dodatkiem HMO12.

Mleka modyfikowane wzbogacane w prebiotyki można stosować zgodnie ze stanowiskiem ekspertów z 2020 r.13 do profilaktyki zaparcia u niemowląt oraz jego leczenia (jedynie w łagodnej postaci) i tylko pod nadzorem lekarskim. Brak powodzenia w takim postępowaniu powinien skłonić do możliwie szybkiego sięgnięcia po makrogole lub laktulozę w odpowiedniej dawce i na odpowiednio długi czas.

Dawkowanie makrogoli przedstawia się następująco14 :

  • Dawka początkowa: 0,7/kg/dobę
  • Potem nawet: 1-1,5 g/kg/dobę
  • Zwykle nie przekraczamy 20 g/dobę
  • Efekt po 24 - 48 godz.

Podsumowanie

Najlepszą formą profilaktyki zaparcia jest karmienie piersią. U dzieci karmionych sztucznie istotną rolę profilaktyczno-leczniczą odgrywają mleka modyfikowane wzbogacane w prebiotyki, w tym w GOS. Zaparcie jeśli już wystąpi należy leczyć jak najszybciej jak się to tylko uda, odpowiednimi dawkami makrogoli i dostatecznie długo. Terapię należy odstawiać stopniowo.

 

Piśmiennictwo

  1. Benninga MA, Voskuijl WP, J A J M Taminiau JAJM. Childhood constipation: is there new light in the tunnel? J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004;39(5):448-464.
  2. Nurko S, Zimmerman LA. Evaluation and Treatment of Constipation in Children and Adolescents. Am Fam Physician. 2014;90(2):82-90.
  3. Tabbers MM, Dilorenzo C, Berger MY, et al. Evaluation and Treatment of Functional Constipation in Infants and Children: Evidence-Based Recommendations From ESPGHAN and NASPGHAN. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2014;58(2): 265–281.
  4. Lane MM,  Czyzewski DI, Chumpitazi BP, Shulman RJ. Reliability and validity of a modified Bristol Stool Form Scale for children. J Pediatr. 2011;159:437–441.
  5. Ben XM, Zhou XY, Zhao WH, et al.  Supplementation of milk formula with galacto-oligosaccharides improves intestinal micro-flora and fermentation in term infants. Chin Med J (Engl). 2004;117(6):927-31.
  6. Ben XM, Li J, Feng ZT, et al. Low level of galacto-oligosaccharide in infant formula stimulates growth of intestinal Bifidobacteria and Lactobacilli. World J Gastroenterol. 2008 Nov 14;14(42):6564-8.
  7. Ashley C, Johnston WH, Harris ChL, et al. Growth and tolerance of infants fed formula supplemented with polydextrose (PDX) and/or galactooligosaccharides (GOS): double-blind, randomized, controlled trial. Nutr. 2012;11:38.
  8. Giovannini M, Verduci E, Gregori D, et al. PLAGOS Trial Study Group. Prebiotic effect of an infant formula supplemented with galacto-oligosaccharides: randomized multicenter trial. J Am Coll Nutr. 2014;33(5):385-93.
  9. Sierra  C, Bernal María-José, Blasco J, et al. Prebiotic effect during the first year of life in healthy infants fed formula containing GOS as the only prebiotic: a multicentre, randomised, double-blind and placebo-controlled trial. Eur J Nutr. 2015;54(1):89-99.
  10. Fanaro S, Marten B, Bagna R, et al. Galacto-oligosaccharides are bifidogenic and safe at weaning: a double-blind randomized multicenter study. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009;48(1):82-8.
  11. Moro G, Minoli I, Mosca M, et al. Dosage-related bifidogenic effects of galacto- and fructooligosaccharides in formula-fed term infants. J. Pediatr. Gastroeneterol. Nutr. 2002; 34(3):291-295.
  12. Hegar B, Wibowo Y, Basrowi RW, et al. The Role of Two Human Milk Oligosaccharides, 2'-Fucosyllactose and Lacto-N-Neotetraose, in Infant Nutrition. Pediatr  Gastroenterol Hepatol Nutr. 2019;22(4):330-340.
  13. Albrecht P, Czerwionka-Szaflarska M, Kwiecień J i wsp. Stanowisko grupy ekspertów w sprawie stosowania żywności specjalnego przeznaczenia medycznego w terapii zaburzeń czynnościowych przewodu  pokarmowego u niemowląt. Ped po Dypl. 2020;5(24):23-30.
  14. De Giorgio R, Cestari R, Corinaldesi R,et al. Use of macrogol 4000 in chronic constipation. European Review for Medical and Pharmacological Sciences 2011;15:960-966.

Przypisy

    Piotr Albrecht

    prof. dr hab. n. med.; specjalista z pediatrii, gastroenterologii i gastroenterologii dziecięcej. Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci WUM.

    Autor ponad 197 publikacji, IF >55; liczba cytowań z bazy Scopus – 391 bez autocytowań; h index = 10. Ponad 16 tysięcy endoskopii górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego z polipektomiami, rozszerzaniem przełyku i usuwaniem różnorodnych ciał obcych z żołądka i przełyku. Popularyzator nauki i wiedzy: redaktor naukowy podręcznika: Gastroenterologia Dziecięca – Przewodnik lekarza praktyka – Czelej 2014 oraz tłumaczenia z języka niemieckiego podręcznika: S. Illing, S. Spranger, „Pediatria – Poradnik kliniczny”. Urban&Partner, Wrocław 2001; 16 lat współpracy z miesięcznikiem „Dziecko” – konsultacje, własna dwustronicowa rubryka odpowiedzi na pytania rodziców; autor rozdziału: „Pierwsza pomoc”, w wydawnictwie pt. Rower, Pascal, 2004; autor książek: Albrecht P, Niecikowska O. „Rodzice pytają, pediatra odpowiada”. Prószyński i S-ka, 2000, Warszawa; Szajewska H, Albrecht P. „Jak żywić niemowlęta i małe dzieci”. PZWL – ostatnie wydanie 2009. Redaktor naczelny czasopisma „Pediatria Współczesna – Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka”, redaktor prowadzący „Forum Pediatrii Praktycznej”. Członek Zarządu Głównego PTP, konsultant wojewódzki – gastroenterologia dziecięca. Zainteresowania: narciarstwo, kajakarstwo, muzyka, ogrodnictwo, majsterkowanie.