Zaparcie - pytania rodziców i do rodziców w ramach teleporady: GOS a komfort żołądkowo-jelitowy u niemowląt?

Zaparcie to schorzenie, w którym udzielenie teleporady nie jest rzeczą trudną, a ewentualny błąd nie niesie za sobą, na szczęście, katastrofalnych następstw. Częstość zaparcia jest znaczna i stanowi ¹

• 3%-10% wizyt u pediatry,
• 25% wizyt u gastroenterologa,
• U 40% objawy pojawiają się w 1 r.ż.

Blisko 95% zaparć to tzw. zaparcie czynnościowe, czyli stan w którym wykonywanie rozlicznych badań (USG, RTG, manometria, kolonoskopia, diagnostyka bistopatologiczna) nie tylko, że nie przynosi z reguły żadnych szczególnych rezultatów, ale także jest w większości przypadków całkowicie zbędna.
 

R e k l a m a

Objawy zaparcia z którymi zgłaszają się rodzice lub o które warto zapytać

• Wysiłek, ból przy oddawaniu stolca,
• Uczucie niepełnego wypróżnienia,
• Ból brzucha,
• Popuszczanie stolca,
• Wzdęcie,
• Drażliwość, niepokój,
• Zmniejszony apetyt,
• Wczesne uczucie sytości,
• Małe przyrosty masy ciała,
• Żywa, świeża krew na stolcu,
• Lęk przed oddaniem stolca,
• Tzw. zachowania retencyjne (różne czynności mające za zadanie wstrzymanie oddawania stolca pomimo wyraźnego uczucia parcia).²

Ważnym zadaniem lekarza jest wykluczenie tzw. objawów alarmowych mogących sugerować przyczynę organiczną. Potrzebnych jest do tego wykluczenie drogą wywiadu i niekiedy badania fizykalnego następujących problemów:

• Obecność zaparcia przed ukończeniem 1 m.ż.
• Opóźnione oddanie smółki (> 24 godz.) – częste w ch. Hirschsprunga,
• Ch. Hirschsprunga w wywiadzie rodzinnym,
• Ołówkowate stolce (wąski odbyt),
• Krew w stolcu bez szczeliny odbytu (np. polip),
• Upośledzenie rozwoju psychofizycznego,
• Gorączka,
• Nieprawidłowości w obrębie tarczycy (głównie niedoczynność),
• Nasilone wzdęcie brzucha,
• Przetoka okołoodbytowa (zawsze podejrzana o ch. Leśniowskiego-Crohna),
• Nieprawidłowe położenie odbytu, blizny w okolicy odbytu,
• Brak odruchu odbytowego lub nosidłowego (uszkodzenia neurologiczne),
• Osłabienie siły, napięcia lub odruchów w k. dolnych (uszkodzenia neurologiczne),
• Zagłębienie w okolicy krzyżowej, kępka włosów nad kręgosłupem, odchylenie w bok bruzdy międzypośladkowej (zakleszczenie rdzenia, uszkodzenia neurologiczne),
• Silny strach w trakcie badania odbytu^1,3.

Jak powinien wyglądać prawidłowy stolec?

Według skali Bristolskiej⁴ jest to tzw. czwórka, a obrazowo i zrozumiale nawet dla laików, stolec o konsystencji pasty do zębów lub nieco rzadszy (pomijam oczywiście stolce dziecka karmionego wyłącznie piersią). Zakres normy u dziecka karmionego w ten sposób to stolec o przedstawionej konsystencji lub nawet zdecydowanie rzadszy od 7 x/dobę do 1 stolca/7-10 dni.

U małych niemowląt pamiętać należy o dyschezji czyli niepokoju a nawet bólu przed oddaniem zupełnie prawidłowego stolca. Jest to efekt przemijającej samoistnie niedojrzałości przewodu pokarmowego polegającej na parciu na stolec przy zaciśniętym zwieraczu.

Jak i kiedy dochodzi do rozwoju zaparcia czynnościowego?

Mechanizm powstawania zaparcia czynnościowego jest prosty, niestety bardzo często przeoczany i bagatelizowany, i to zarówno przez rodziców, jak i lekarzy. Ilustruje go rycina 1. Bardzo ważne jest aby zdawać sobie sprawę, że ten mechanizm błędnego koła może się zacząć w każdym z trzech wymienionych na rycinie etapów. Czynnikami wyzwalającymi i nakręcającymi ten mechanizm jest wiek poniżej 5 lat, okres kształtowania kontroli nad oddawaniem stolca i moczu, pójście do przedszkola, przyjście na świat młodszego rodzeństwa, rozwód rodziców itp.
 

Dlaczego zaparcie czynnościowe jest nieustającym problemem w praktyce lekarskiej?

Podstawowym problemem jest bagatelizowanie zjawiska zaparcia („samo przejdzie”), opóźnianie terapii, rozpoczynanie terapii od postępowania dietetycznego, z reguły całkowicie nieskutecznego, zbyt niskie dawkowanie makrogoli czy laktulozy, lęk przed uzależnieniem od leków (uzależnić można się tylko do samego zaparcia), zbyt krótkotrwałe leczenie, odstawianie terapii z dnia na dzień, a nie stopniowe. A co na ten temat mówi nauka²?

• Lekarze mają tendencję do zbyt łagodnego leczenia zaparcia, a opóźnienie leczenia (nawet o 3 mies.) pogarsza znacznie jego skuteczność.
• U pacjentów, u których leczenie rozpoczęto wcześnie, po 6 mies. ok. 80% nie wymagało leków.
• U dzieci, u których leczenie wdrożono z opóźnieniem, tylko 32% nie wymagało leków.
• U ok. 50% dzieci w ciągu 5 lat po ustąpieniu zaparcia dochodziło do co najmniej 1. nawrotu.

Które niemowlęta mają większą skłonność do zaparcia?

Zaparcie zdecydowanie rzadziej przytrafia się dzieciom karmionym piersią (właściwości pokarmu kobiecego i olbrzymia dawka naturalnych prebiotyków, czyli HMO – human milk oligosaccharides). U dzieci karmionych piersią zaparcie jeśli się pojawia to zwykle w momencie rozszerzania diety. Dzieci karmione sztucznie standardowymi mlekami modyfikowanymi zdecydowanie częściej mają zaparcie niż niemowlęta karmione piersią.

Rola prebiotyków w zmniejszaniu ryzyka powstawania zaparcia u niemowląt karmionych sztucznie.

Badania prowadzone niezależnie przez wiodących producentów mlek modyfikowanych wykazały, że istotną rolę w normalizowaniu konsystencji stolców i częstości wypróżnień u niemowląt karmionych sztucznie odgrywa dodatek prebiotyków, tak jak to ma miejsce naturalnie w pokarmie kobiecym. Stosowane są m.in. GOS (galaktooligosacharydy), FOS (fruktooligosacharydy), GOS wraz z FOS, jak i od niedawna syntetyczne HMO. Wszystkie one w niezależnych badaniach wykazały korzystny efekt jeśli chodzi o częstość, jak i konsystencję wypróżnień zbliżając je do tych obserwowanych u dzieci karmionych wyłącznie piersią. Tutaj aby nie rozbudowywać artykułu do zbyt dużych rozmiarów, przedstawię badania dotyczące samych GOS.

Galaktooligosacharydy są strukturalnie najbardziej zbliżone do oligosacharydów zawartych w pokarmie kobiecym. GOS powstają z laktozy w procesie syntezy enzymatycznej. Składają się z łańcucha monomerów galaktozy, zwykle z glukozą na końcu redukującym. Długość łańcucha obejmuje maksymalnie siedem cząsteczek. W szeregu badań wykazano, że GOS są bezpieczne i stymulują wzrost pałeczek kwasu mlekowego i bifidobakterii (efekt bifidogenny) u noworodków i niemowląt. Galaktooligosacharydy jako dodatki do mleka modyfikowanego badano w stężeniach 0,24 g/100 ml^5,6, 0,4 g/100 ml^7,8, 0,44 g/100 ml⁹ oraz 0,5 g/100 ml ^9,10.

Podobne efekty jak z samymi GOS uzyskano stosując GOS/FOS w stos 9:1,¹¹ a także mleka z dodatkiem HMO¹².

Mleka modyfikowane wzbogacane w prebiotyki można stosować zgodnie ze stanowiskiem ekspertów z 2020 r.¹³ do profilaktyki zaparcia u niemowląt oraz jego leczenia (jedynie w łagodnej postaci) i tylko pod nadzorem lekarskim. Brak powodzenia w takim postępowaniu powinien skłonić do możliwie szybkiego sięgnięcia po makrogole lub laktulozę w odpowiedniej dawce i na odpowiednio długi czas.

Dawkowanie makrogoli przedstawia się następująco¹⁴ :

• Dawka początkowa: 0,7/kg/dobę
• Potem nawet: 1-1,5 g/kg/dobę
• Zwykle nie przekraczamy 20 g/dobę
• Efekt po 24 - 48 godz.

Podsumowanie

Najlepszą formą profilaktyki zaparcia jest karmienie piersią. U dzieci karmionych sztucznie istotną rolę profilaktyczno-leczniczą odgrywają mleka modyfikowane wzbogacane w prebiotyki, w tym w GOS. Zaparcie jeśli już wystąpi należy leczyć jak najszybciej jak się to tylko uda, odpowiednimi dawkami makrogoli i dostatecznie długo. Terapię należy odstawiać stopniowo.

Piśmiennictwo

1. Benninga MA, Voskuijl WP, J A J M Taminiau JAJM. Childhood constipation: is there new light in the tunnel? J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004;39(5):448-464.
2. Nurko S, Zimmerman LA. Evaluation and Treatment of Constipation in Children and Adolescents. Am Fam Physician. 2014;90(2):82-90.
3. Tabbers MM, Dilorenzo C, Berger MY, et al. Evaluation and Treatment of Functional Constipation in Infants and Children: Evidence-Based Recommendations From ESPGHAN and NASPGHAN. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2014;58(2): 265–281.
4. Lane MM,  Czyzewski DI, Chumpitazi BP, Shulman RJ. Reliability and validity of a modified Bristol Stool Form Scale for children. J Pediatr. 2011;159:437–441.
5. Ben XM, Zhou XY, Zhao WH, et al.  Supplementation of milk formula with galacto-oligosaccharides improves intestinal micro-flora and fermentation in term infants. Chin Med J (Engl). 2004;117(6):927-31.
6. Ben XM, Li J, Feng ZT, et al. Low level of galacto-oligosaccharide in infant formula stimulates growth of intestinal Bifidobacteria and Lactobacilli. World J Gastroenterol. 2008 Nov 14;14(42):6564-8.
7. Ashley C, Johnston WH, Harris ChL, et al. Growth and tolerance of infants fed formula supplemented with polydextrose (PDX) and/or galactooligosaccharides (GOS): double-blind, randomized, controlled trial. Nutr. 2012;11:38.
8. Giovannini M, Verduci E, Gregori D, et al. PLAGOS Trial Study Group. Prebiotic effect of an infant formula supplemented with galacto-oligosaccharides: randomized multicenter trial. J Am Coll Nutr. 2014;33(5):385-93.
9. Sierra  C, Bernal María-José, Blasco J, et al. Prebiotic effect during the first year of life in healthy infants fed formula containing GOS as the only prebiotic: a multicentre, randomised, double-blind and placebo-controlled trial. Eur J Nutr. 2015;54(1):89-99.
10. Fanaro S, Marten B, Bagna R, et al. Galacto-oligosaccharides are bifidogenic and safe at weaning: a double-blind randomized multicenter study. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009;48(1):82-8.
11. Moro G, Minoli I, Mosca M, et al. Dosage-related bifidogenic effects of galacto- and fructooligosaccharides in formula-fed term infants. J. Pediatr. Gastroeneterol. Nutr. 2002; 34(3):291-295.
12. Hegar B, Wibowo Y, Basrowi RW, et al. The Role of Two Human Milk Oligosaccharides, 2'-Fucosyllactose and Lacto-N-Neotetraose, in Infant Nutrition. Pediatr  Gastroenterol Hepatol Nutr. 2019;22(4):330-340.
13. Albrecht P, Czerwionka-Szaflarska M, Kwiecień J i wsp. Stanowisko grupy ekspertów w sprawie stosowania żywności specjalnego przeznaczenia medycznego w terapii zaburzeń czynnościowych przewodu  pokarmowego u niemowląt. Ped po Dypl. 2020;5(24):23-30.
14. De Giorgio R, Cestari R, Corinaldesi R,et al. Use of macrogol 4000 in chronic constipation. European Review for Medical and Pharmacological Sciences 2011;15:960-966.