Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

6 marca 2019

NR 25 (Luty 2019)

Właściwa pielęgnacja skóry atopowej w okresie zimowym

0 182

W przebiegu atopowego zapalenia skóry (AZS) występuje nadmierna suchość skóry z towarzyszącym złuszczaniem, szorstkością i świądem. Dziecięca postać AZS charakteryzuje się występowaniem przeczosów i strupów. Ciągłe drapanie powoduje częste występowanie objawów wtórnego zakażenia (zliszajowacenia). Pogrubienie naskórka jest najczęściej widoczne w fałdach skóry i na czole. U ok. 70% dzieci wypryskowi na skórze rąk towarzyszy hiperkeratoza i pęknięcia opuszków palców.

Pod pojęciem atopii kryją się choroby różniące się w obrazie klinicznym, ale posiadające wspólny mechanizm zależny od immunoglobuliny E. Oprócz atopowego zapalenia skóry są to: astma oskrzelowa, alergiczny nieżyt błon śluzowych nosa i spojówek. Choroby te mogą współistnieć lub występować osobno. Przykładowo, alergiczny nieżyt nosa oraz astma oskrzelowa występują u około 1/3 pacjentów z atopowym zapaleniem skóry. W atopii kluczową rolę odgrywają alergeny wziewne (takie jak kurz domowy, pleśnie czy pyłki) oraz alergeny pokarmowe [1, 2, 3, 4].

Atopowe zapalenie skóry (AZS)

Atopowe zapalenie skóry (AZS), inaczej wyprysk atopowy, to jedna z najczęściej występujących chorób skóry, dotycząca około 10–20% dzieci oraz 1,6–10,2% dorosłych [5]. AZS jest chorobą zapalną, o przewlekłym, nawrotowym przebiegu, z towarzyszącym świądem, nadmierną suchością skóry oraz zmianami wypryskowymi z pogrubieniem naskórka i lichenizacją [2]. Początek choroby z reguły ma miejsce w okresie wczesnego dzieciństwa i ustępuje u około 40–80% przed 5. r.ż., natomiast przed 15. r.ż. u około 60–90% dzieci [6]. Etiopatogeneza wiąże się zarówno z czynnikami genetycznymi, środowiskowymi, odpornościowymi, jak i z uszkodzeniem bariery naskórkowej [7].

AZS w okresie zimowym

Zima nie jest najlepszą porą roku dla pacjentów z wypryskiem atopowym. W tym czasie występują czynniki zaostrzające objawy skórne, takie jak: zmiany temperatury i wilgotności otoczenia, sztuczne ogrzewanie, ciepłe i suche powietrze, wiatr i mróz. Uszkodzona bariera naskórkowa powoduje, że pacjenci z AZS są bardziej narażeni na działanie czynników zewnętrznych, w związku z czym w tym czasie szczególnie ważna jest właściwa pielęgnacja, która łagodzi przebieg choroby.
Aplikowanie preparatów nawilżających kilkukrotnie w ciągu doby oraz utrzymywanie właściwej wilgotności w pomieszczeniach pomaga przeciwdziałać suchości skóry. Ponadto dużą rolę odgrywa noszona zimą odzież. Należy unikać wełny oraz sztucznych, barwionych, ściśle przylegających, nieprzepuszczających powietrza tkanin. Można je zastąpić materiałami bawełnianymi [5].
Charakterystyczną zmianą u pacjentów z AZS obserwowaną w okresie zimowym są suche i pokryte łuszczącym się naskórkiem wargi (cheilitis sicca). Głęboka szczelina usytuowana w centrum wargi dolnej jest zjawiskiem typowym. U dzieci obszar ten układa się w literę „U”, obrazując stan zapalny spowodowany przewlekłym drażnieniem w postaci ssania warg. Nierzadko występuje także stan zapalny kątów ust (perleche) [2].

AZS na co dzień: właściwa pielęgnacja i profilaktyka

Zgodnie z najnowszymi rekomendacjami europejskimi, emolienty stanowią terapię podstawową w leczeniu AZS [8]. Właściwie dobrane do skóry, warunków atmosferycznych, codziennej aktywności fizycznej łagodzą świąd i stan zapalny [2]. Ceramidy, cholesterol i wolne kwasy tłuszczowe zawarte w obecnie stosowanych preparatach uzupełniają lipidy międzykomórkowe i regenerują płaszcz hydrolipidowy. 
Obecnie uważa się, że w celu przywrócenia poprawnej bariery naskórkowej należy stosować preparaty zawierające humektany. Zalicza się do nich m.in.: mocznik, kwas mlekowy, glicerol oraz lipidy (np. kwas linolenowy, parafinę, cholesterol oraz ceramidy). Obecnie nie jest dostępny preparat, składający się ze wszystkich wymienionych substancji. W celu uzyskania szybkiej poprawy oraz utrzymania remisji AZS konieczna jest codzienna aplikacja emolientów, zawierających łącznie mocznik oraz brakujące lipidy naskórkowe. U dzieci powinny być aplikowane preparaty z mniejszym stężeniem mocznika niż u osób dorosłych. 
W przypadku dzieci do 2 roku życia mocznik może powodować podrażnienie i zaburzenia czynności nerek, w związku z czym nie należy go stosować w tej grupie wiekowej. [9].
W AZS podkreśla się znaczenie dwóch czynników, determinujących dobór optymalnych preparatów: nieprawidłowy metabolizm lipidów naskórkowych oraz niedobór filagryny. Metabolity filagrany odpowiadają za tworzenie kwaśnego pH skóry i są substratem do syntezy składowych naturalnego czynnika nawilżającego. Do tej pory nie udało się ustalić przyczyn niedoboru lipidów i czynnika nawilżającego w naskórku. Wzajemne oddziaływanie enzymów i produktów powstających na skutek ich działania utrudnia ocenę przyczyn tego zjawiska 
w AZS [9, 10]. 
W 2018 roku wyróżniono szczególną grupę emolientów, która została określona jako emolienty plus. Zawierają one dodatkowe substancje aktywne, takie jak flawonoidy, saponiny, ryboflawiny pochodzące z wyciągu z owsa pozbawionego wykrywalnych białek lub lizaty bakteryjne z Aquaphilus dolomiae lub Vitreoscilla filiformis. Poza działaniem natłuszczającym i nawilżającym, wykazują one działanie przeciwzapalne, sprawniej rekonstruują barierę naskórkową, stabilizują fizjologiczny mikrobiom skóry i przeciwdziałają miejscowej kolonizacji bakteriami patologicznymi, dermatofitami czy lipofilnymi grzybami drożdżo-
podobnymi [9]. 
Do 2. r.ż. wskazane jest używanie emolientów pozbawionych alergenów białkowych i haptenów, ponieważ skóra dzieci w tym wieku jest cieńsza [5]. 
Uszkodzenie bariery naskórkowej u chorujących na AZS może wpływać na większe wchłanianie preparatów niż u osób dorosłych, ze względu na większy stosunek wagi do powierzchni skóry. W tym wieku nie zaleca się używania emolientów zawierających białka arachidów, białka owsa koloidalnego czy lanolinę, ze względu na możliwą alergizację [11, 12].
Dobranie najlepszego preparatu zajmuje w wypadku małych dzieci dużo więcej czasu niż u dorosłych. Wynika to z faktu, że to zwykle pacjenci samodzielnie wskazują, na podstawie kilkutygodniowych doświadczeń, jakie produkty przyczyniają się do najszybszej poprawy stanu skóry i ustąpienia objawów choroby [13, 14, 15, 16]. Terapia emolientowa, jako najlepsza metoda zapobiegająca nawrotom choroby, znacząco zmniejsza epizody zaostrzeń w wyprysku atopowym, a co za tym idzie potrzebę stosowania miejscowych preparatów glikokortykosteroidowych (GKS) [11, 17].
Skóra atopowa wymaga delikatnej higieny i oczyszczania. Zalecana jest krótka, 5-minutowa kąpiel (w przypadku niemowląt 3 razy na dobę, a u dorosłych 1–2 razy dziennie) w letniej wodzie z dodatkiem olejków zmiękczających wodę. Oleista warstwa nawilża również skórę i zapobiega ucieczce wody z naskórka. Po delikatnym osuszeniu wskazana jest aplikacja emolientu na jeszcze wilgotną skórę, jednak należy unikać tarcia naskórka [17, 18].

Przypadek kliniczny

9-letni chłopiec z atopowym zapaleniem skóry od wczesnego dzieciństwa, zgłosił się do Poradni Kliniki Dermatologii CMKP CSK MSWiA z powodu zaostrzenia zmian skórnych [zdj. 1 A, 1 B, 1C].
W wywiadzie, stopniowe zaostrzenie zmian skórnych od kilku miesięcy, znaczne pogorszenie od kilku tygodni poprzedzających wizytę. Dotychczas leczony jedynie okresowo miejscowymi preparatami glikokortykosteroidowymi oraz preparatem takrolimusu. W okresie ostatniego zaostrzenia stosował zalecony przez lekarza podstawowej opieki medycznej miejscowy preparat mometazonu – bez istotnej poprawy. Pacjent nie stosował odpowiedniej pielęgnacji skóry, delikatnego mycia i nawilżania za pomocą emolientów oraz unikania czynników drażniących.
W momencie wizyty, miejscowo widoczne były rozsiane zmiany rumieniowo-złuszczające z widocznymi wydrapaniami, pęknięciami skóry, szczególnie nasilonymi na kończynach dolnych po stronie zgięciowej, z towarzyszącym nasilonym świądem [zdj. 2, 3].
Pacjent w trybie pilnym został skierowany na hospitalizację w Klinice Pediatrii. Zastosowano glikokortykosteroidy w dawkach zmniejszających oraz miejscowe preparaty antybakteryjne, uzyskując znaczną poprawę w zakresie zmian skórnych [zdj. 4, 5, 6]. Dodatkowo poinstruowano chłopca oraz jego rodziców o konieczności właściwej pielęgnacji skóry i stosowaniu emolientów, jako elementu profilaktyki zaostrzeń w atopowym zapaleniu skóry.


 

Ryc. 1A–C.  Zmiany u 9-letniego chłopca z AZS – przewlekły stan zapalny, pogrubienie skóry, złuszczanie, lichenifikacja 
oraz liczne otarcia i wydrapania spowodowane nasilonym świądem.

 

Ryc. 2. Zaostrzenie zmian skórnych u pacjenta z atopowym zapaleniem skóry – oprócz zmian rumieniowych 
i rumieniowo-złuszczających, widoczne liczne wydrapania, pęknięcia i obrzęk skóry zmienionej chorobowo, 
zmiany zlokalizowane po stronie zgięciowej.

 

Ryc. 3. Cheilitis sicca – suche i pokryte łuszczącym się naskórkiem wargi. Ponadto u 10-letniego pacjenta widoczna głęboka szczelina, układająca się charakterystycznie w literę „U”, usytuowana w centrum wargi dolnej.

 

Ryc.4 Widoczna znaczna poprawa w zakresie zmian skórnych u chłopca w momencie wypisu do domu z Kliniki Pediatrii.

 

Ryc. 5 Widoczna znaczna poprawa w zakresie zmian skórnych u chłopca w momencie wypisu do domu z Kliniki Pediatrii.


 

Ryc. 6 Widoczna znaczna poprawa w zakresie zmian skórnych u chłopca w momencie wypisu do domu z Kliniki Pediatrii.

 

 Kolejną kwestią jest prawidłowe przystosowanie otoczenia dla osoby chorej. Najkorzystniejsze jest utrzymywanie temperatury powietrza na poziomie pozwalającym unik...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy