Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

6 marca 2019

NR 25 (Luty 2019)

Gorączka u dzieci – diagnostyka i leczenie

405

Gorączka stanowi najczęstszą przyczynę konsultacji pediatrycznych. W większości przypadków jest objawem chorób o charakterze samoograniczającym się. U części dzieci może być jednak przejawem poważnego zakażenia bakteryjnego, które wymaga włączenia odpowiedniego leczenia przyczynowego. Z tego względu ważne jest wyłonienie dzieci obarczonych ryzykiem ciężkiego przebiegu choroby, u których należy wykonać badania diagnostyczne, by ustalić właściwe rozpoznanie.

Temperatura ciała zależy od wieku, pory dnia, aktywności fizycznej, a po okresie pokwitania u dziewcząt także od fazy cyklu miesiączkowego. Zwykle u noworodków i małych niemowląt obserwuje się wyższą temperaturę ciała niż u starszych dzieci i dorosłych. Zjawisko tłumaczone jest większym stosunkiem powierzchni ciała do jego masy i większym tempem przemian metabolicznych niemowląt i małych dzieci. W okresie noworodkowym średnia temperatura ciała mierzona w odbycie wynosi zwykle 37,5 °C [1]. 
Temperatura ciała wykazuje zmienność dobową, osiągając najniższe wartości w godzinach porannych, a najwyższe późnym popołudniem. Średnia dobowa różnica temperatur wynosi 0,5°C. Różnice obserwuje się również w czasie chorób przebiegających z gorączką, ale wówczas notuje się wartości temperatury wyższe niż normalnie. Dobowe wahania temperatur mogą wówczas przekraczać 1°C [2].
Ośrodek termoregulacji znajduje się w podwzgórzu, odpowiada on za równowagę pomiędzy produkcją ciepła otrzymywanego głównie z procesów metabolicznych zachodzących w mięśniach i wątrobie, a jego utratą poprzez skórę oraz układ oddechowy. Ośrodek termoregulacji odpowiada za utrzymanie względnie stałej temperatury ciała przy prawidłowej temperaturze otoczenia. Natomiast przy temperaturze środowiska zewnętrznego przekraczającej 35°C, zdolność do utraty ciepła przez organizm staje się niewystarczająca, co skutkować może wzrostem temperatury ciała [3]. 
Gorączka to wzrost temperatury ciała będący skutkiem odpowiedzi organizmu regulowanej przez ośrodkowy układ nerwowy. Stopień wzrostu temperatury ciała, który możemy uznać za nieprawidłowy, zależy od wieku dziecka i miejsca pomiaru. Gorączkujące dziecko wymaga badania klinicznego zmierzającego do ustalenia ogniska infekcji. Potencjalne przyczyny zależą od wieku dziecka i ewentualnych czynników ryzyka: złego stanu klinicznego i chorób współistniejących. W większości sytuacji stopień wzrostu ciepłoty ciała jest mniej istotny niż współwystępujące objawy sugerujące ciężką chorobę [4–6].

Pomiar temperatury ciała

Najczęstszymi miejscami pomiarów temperatury ciała w praktyce klinicznej są: odbyt, jama ustna, dół pachowy, a także czoło lub błona bębenkowa. Pomiar temperatury ciała w odbycie uznawany jest za punkt odniesienia przy pomiarach centralnej temperatury ciała. W większości opublikowanych badań klinicznych dotyczących niemowląt i małych dzieci temperatura była mierzona w ten sposób. Pomiar temperatury w jamie ustnej dotyczy zwykle starszych dzieci i jest ona zwykle około 0,5°C niższa niż w odbycie, co jest rezultatem wymiany powietrza przez usta; na wynik pomiarów wpływa również temperatura spożywanych płynów [7].
Rekomendowane miejsca pomiaru temperatury różnią się w zależności od źródła. Amerykańska Akademia Pediatrii rekomenduje pomiary w odbycie u dzieci do 4. r.ż.,
natomiast wytyczne NICE zalecają elektroniczny pomiar w dole pachowym u dzieci młodszych niż 4 tygodnie, natomiast u dzieci starszych zaleca także użycie termometru dousznego, z uwagi na krótszy czas i łatwość wykonywania takiego pomiaru. Włoska Akademia Pediatrii zaleca pomiary w dole pachowym niezależnie od wieku dziecka [7, 8].
Termometry wykorzystujące podczerwień do pomiarów temperatury z błony bębenkowej lub skóry czoła wydają się ciągle niewystarczająco dokładne w porównaniu z tradycyjnymi metodami, dlatego nie są rekomendowane w sytuacjach, w których pomiary mają jednoznaczne przełożenie kliniczne. Ich zaletą jest jednak szybkość i łatwość pomiaru, a także możliwość zachowania warunków higienicznych uniemożliwiających przenoszenie zakażeń pomiędzy pacjentami [9].

Definicja gorączki

U noworodków i niemowląt do 3. m.ż. gorączką nazywamy temperaturę ciała ≥ 38°C mierzoną w odbycie. U niemowląt powyżej 3. m.ż. i dzieci do 3. r.ż. gorączką nazywamy temperaturę ciała mierzoną w odbycie w zakresie ≥ 38,0 do 39,0°C. Poważną gorączką nazywamy temperaturę ciała ≥ 39,0°C, przy braku ogniska infekcji w badaniu przedmiotowym [4]. U dzieci powyżej 3. r.ż. gorączką nazywamy temperaturę przekraczającą 38°C, mierzoną w jamie ustnej [5]. 
Gorączka jest jednym z najczęściej występujących objawów w pediatrii. Stanowi przyczynę około 70% porad pediatrycznych w lecznictwie otwartym. U dziecka poniżej 5. r.ż. gorączka wiąże się zwykle ze stanem zapalnym w odpowiedzi na zakażenie wirusowe lub bakteryjne, zarażenie pasożytnicze, bądź rzadziej przyczynę niezakaźną.
Dane dotyczące występowania epizodów gorączkowych u dzieci zależą od regionu geograficznego, z którego pochodzą, wahając się od 2 do 9 epizodów u dziecka poniżej 5. r.ż. ze średnią 5,88 epizodu gorączkowego na dziecko poniżej 5. r.ż. w ciągu roku [10]. Niezależnie od regionu, z którego pochodzą dane, najczęstszą przyczyną epizodów gorączkowych u dzieci są samoograniczające się zakażenia wirusowe. 

Gorączka u noworodka i niemowlęcia poniżej 3. miesiąca życia

W tej grupie wiekowej gorączka stanowi duże wyzwanie diagnostyczne z uwagi na niespecyficzne objawy i możliwość szybkiej progresji. U noworodków i małych dzieci gorączka może być jedynym objawem poważnego zakażenia bateryjnego (PZB): zakażenia układu moczowego, bakteriemii, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenia płuc. Prawdopodobieństwo wystąpienia takiego zakażenia jest znacznie wyższe, zwłaszcza u noworodków, niż w innej grupie wiekowej [11–13]. Czynnikami ryzyka wystąpienia PZB są: wcześniactwo, przedłużone pęknięcie błon płodowych, kolonizacja paciorkowcami z grupy B u matki, trudności w karmieniu, zaburzenia oddychania, bezdechy. W przypadku ich wystąpienia należy wykonać szczegółową diagnostykę laboratoryjną. 

Gorączka u dziecka powyżej 3. miesiąca życia do 3. roku życia

W większości przypadków choroba ma charakter samoograniczający się, a powrót do zdrowia następuje bez specjalnego leczenia przyczynowego. Należy pamiętać, że w tej grupie wiekowej gorączka może być również objawem choroby zagrażającej życiu. Stąd niezwykle ważne jest odróżnienie poważnie chorujących dzieci od tych ze stanami samoograniczającymi się, które nie wymagają intensywnej diagnostyki [14, 15].
Gorączka 39°C lub wyższa wymaga wnikliwej oceny pod kątem umiejscowienia zakażenia i określenia ryzyka wystąpienia PZB. Niższa temperatura nie wyklucza jednak możliwości PZB, dlatego uważna ocena kliniczna powinna posłużyć do ustalenia dalszego postępowania [16].

Postępowanie

Dokładnie zebrany wywiad powinien obejmować:

  • czas trwania objawów chorobowych,
  • objawy współistniejące – utrzymująca się drażliwość, nieukojony płacz, nasilona ospałość i senność,
  • potencjalne czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu: choroby przewlekłe, niedobory odporności, wady wrodzone,
  • kontakt z osobami chorymi zakaźnie,
  • informacje dotyczące szczepień ochronnych: zwłaszcza przeciwko H. influenzae, Str. pneumoniae, N. menningitidis,
  • podawane leki przeciwgorączkowe z dawką i godziną ostatniego podania.

W badaniu przedmiotowym powinno się zwrócić szczególną uwagę na objawy alarmujące: zły stan ogólny, apatię, wykładniki obniżonej perfuzji, hipo- lub hiperwentylację oraz sinicę. W takiej sytuacji należałoby założyć, że u badanego dziecka mamy do czynienia z infekcją bakteryjną, do czasu ewentualnego wykluczenia takiego stanu na podstawie wyników przeprowadzonych badań pomocniczych.
Dziecko, które zakwalifikujemy jako gorączkujące z powodu chorób o łagodnym przebiegu, nie powinno prezentować wyżej wymienionych objawów i być w dobrym stanie ogólnym. 
Dokładne badanie przedmiotowe ma również na celu ustalenie lokalizacji zakażenia. Z tego względu należy zwrócić szczególną uwagę na:

  • parametry życiowe: tachypnoe, tachycardia, pulsoksymetria poniżej 95%,
  • stan nawodnienia,
  • zmiany w jamie ustnej i gardle sugerujące zakażenie bakteryjne (naloty na migdałkach, obecność ropnej wydzieliny) lub wirusowe (zmiany pęcherzykowe na łukach podniebiennych typowe dla zakażeń enterowirusowych lub owrzodzenia na śluzówkach jamy ustnej typowe dla zakażeń wirusami Herpes),
  • ocenę błony bębenkowej w badaniu otoskopowym,
  • objawy ze strony układu oddechowego: nadmierny wysiłek oddechowy, udział dodatkowych mięśni oddechowych, zmiany osłuchowe nad polami płucnymi,
  • tkliwość w jamie brzusznej, powiększenie narządów miąższowych, luźne stolce, wymioty,
  • bolesność i ograniczenie zakresu ruchów w stawach,
  • zmiany skórne: wybroczyny, osutki wirusowe i bakteryjne, zakażenia skóry i tkanki podskórnej,
  • objawy oponowe [17, 18].

Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne służą głównie wykluczeniu PZB, ale także mają na celu umiejscowienie źródła procesu. Decyzja o wykonywaniu badań laboratoryjnych zależy od wielu czynników, takich jak wiek dziecka, objawy współistniejące, odchylenia w badaniu przedmiotowym umożliwiające postawienie rozpoznania.
W kilku badaniach stwierdzono, że liczba leukocytów powyżej 15 G/l lub liczba neutrofili > 10 G/l u dzieci, choć ma ograniczoną wartość predykcyjną dla wystąpienia poważnego zakażenia bakteryjnego, to jednak może wskazywać na konieczność wykonania dalszych badań i pobrania krwi na posiew [19].
Badanie ogólne moczu jest badaniem przesiewowym w kierunku zakażenia układu moczowego u gorączkujących dzieci. Warunkiem wiarygodnego wyniku jest jednak prawidłowe pobranie próbki do badania [20].
Zdjęcie klatki piersiowej zalecane jest u gorączkujących dzieci z tachypnoe, objawami niewydolności oddechowej oraz saturacją poniżej 95% [17, 18].
Wykładniki procesu zapalnego wydają się być parametrami dokładniejszymi w określaniu ryzyka poważnego zakażenia bakteryjnego niż WBC i liczba neutrofili. Wykazano, że zarówno CRP, jak i prokalcytonina mają podobną czułość w wykrywaniu poważnych zakażeń [21]. 
Istotne informacje dotyczące potencjalnej etiologii uzyskuje się również z posiewów krwi, moczu lub, gdy są odpowiednie wskazania, także płynu mózgowo-rdzeniowego. 

Leki przeciwgorączkowe

Paracetamol uznawany jest za lek pierwszego rzutu o działaniu przeciwbólowym i przeciwgorączkowym z uwagi na bezpieczeństwo stosowania w dawkach terapeutycznych. Choć paracetamol może być stosowany od pierwszych dni życia, według niektórych wytycznych nie jest zalecany u dzieci poniżej 3. m.ż. bez wcześniejszej konsultacji z lekarzem, ze względu na fakt, że gorączka może być jedynym objawem ciężkiego zakażenia u takich dzieci [22].
Standardowa dawka paracetamolu to 10–15 mg/kg na dawkę (dawka maksymalna 1 g) co 4–6 godzin z zachowaniem dawki dobowej 75 mg/kg dziennie lub 4 g/dzień. „Dawka nasycająca” wynosząca 30 mg/kg nie jest zalecana w codziennej praktyce, z uwagi na ryzyko błędów w dawkowaniu [23].
Początek działania paracetamolu obserwuje się zwykle 30–60 minut po podaniu, ze szczytem działania w ciągu 3–4 godzin. Czas działania wynosi zwykle 4–6 godzin. W dawkach terapeutycznych paracetamol jest bezpieczny, wśród rzadkich objawów niepożądanych notuje się reakcje skórne. Należy jednak pamiętać, że przedawkowanie paracetamolu może być śmiertelne w skutkach. Zwrócić należy również uwagę na przypadkowe łączenie różnych preparatów zawierających paracetamol, co również może doprowadzić do przedawkowania [24]. 
Ibuprofen poza działaniem przeciwbólowym i przeciwgorączkowym wykazuje również działanie przeciwzapalne. Dawka ibuprofenu wynosi 10 mg/kg na dawkę (dawka maksymalna 600 mg) co 6 godzin – maksymalnie 40 mg/kg dziennie. Lek rozpoczyna swoje działanie w czasie krótszym niż 60 minut ze szczytem działania w ciągu 3–4 godzin. Całkowity czas działania substancji to 6–8 godzin. Ibuprofen jest zarejestrowany u niemowląt powyżej 3. m.ż. i starszych dzieci.


Przypadek 1
Dziewczynka 18-miesięczna konsultowana z powodu trwającej od dwóch dni podwyższonej ciepłoty ciała sięgającej 40°C. Nie przyjmuje leków na stałe, do tej pory nie była hospitalizowana. Leczona jeden raz antybiotykiem z powodu zapalenia dolnych dróg oddechowych w 8. miesiącu życia. W wywiadzie okołoporodowym dziecko z ciąży I, porodu I, urodzone o czasie siłami natury z masą urodzeniową 3800 g. Szczepiona zgodnie z obowiązującym kalendarzem szczepień.
W badaniu przedmiotowym nie stwierdzono istotnych odchyleń od stanu prawidłowego. Z uwagi na niepokój rodziców wykonano badania laboratoryjne, stwierdzając obniżoną liczbę leukocytów WBC 2,98 G/l (N- 4,5–13,0 G/L), liczbę limfocytów 1,15 G/l (1,5–8,0 G/l), CRP 0,2 mg/dl (N < 0,5 mg/dl).
Po trzech dobach gorączki temperatura uległa normalizacji, a na tułowiu pojawiła się drobna wysypka. Rozpoznano rumień nagły.

Przypadek 2
Niemowlę 3-miesięczne konsultowane z powodu gorączki do 39°C trwającej od dnia poprzedzającego. Dziecko dotychczas nie chorowało, nie obserwowano infekcji w najbliższym otoczeniu dziecka. Gorączce towarzyszą trudności w karmieniu. 
W wywiadzie okołoporodowym dziecko z ciąży II, porodu II, urodzone o czasie siłami natury z masa urodzeniową 3250 g. Szczepione zgodnie z obowiązującym kalendarzem szczepień.
W badaniu przedmiotowym bez istotnych odchyleń od stanu prawidłowego. W badaniach laboratoryjnych liczba leukocytów 26 G/l (N 4,0–20 G/l), CRP 7,66 mg/dl (N < 0,5 mg/dl). W badaniu ogólnym moczu: pH 8,0, ciężar właściwy 1,014, białko 25 mg/dl, ketony 50 mg/dl, w osadzie leukocyty 15–20; erytrocyty świeże 3–5.
W badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej wątroba, śledziona jednorodne, niepowiększone o prawidłowej echogeniczności. Nie stwierdza się wolnego płynu w jamie otrzewnej. Nerki prawidłowej wielkości. Obie położone prawidłowo, bez cech zastoju i bez ech złogowych o prawidłowym zróżnicowaniu korowo-rdzeniowym. W posiewie moczu wyhodowano E. coli – 4 x 105 kol/ml. Włączono antybiotykoterapię dożylną – cefuroksym.

Przypadek 3
Niemowlę 8-miesięczne konsultowane z powodu podwyższonej ciepłoty ciała do 40°C. Gorączka pojawiła się w dniu przyjęcia, obserwowano również trudności w karmieniu, zwraca uwagę apatia i narastająca senność u dziecka. Dziecko dotychczas nie chorowało, nie było hospitalizowane. Leków na stałe nie przyjmuje.

 

Ryc. 1. Drobnoplamista wysypka na tułowiu


W wywiadzie okołoporodowym dziecko z CI, prawidłowej, PI siłami natury, masa urodzeniowa 2980 g; ocenione w skali Apgar na 10 pkt. Szczepione według kalendarza.
W momencie oceny dziecko w stanie ogólnym ciężkim, podsypiające. W badaniu przedmiotowym na skórze kończyn dolnych i dolnej części tułowia obecne czerwone plamki, które nie bledną przy ucisku, podsychające śluzówki, gardło miernie prz...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy