Wrodzony zespół nerczycowy (WZN) to zespół objawów klinicznych występujących przy urodzeniu lub w pierwszych trzech miesiącach życia. Kryteria rozpoznania są takie jak we wszystkich zespołach nerczycowych:
- utrata białka z moczem przekraczająca możliwości kompensacji organizmu > 50 mg/kg/24h lub > 3,5 g/ dobę, uPCR ≥ 2 mg białka/mg kreatyniny (> 200 mg białka/1 mmol kreatyniny),
- hipoproteinemia < 5,0g/dl/ hipoalbuminemia < 2,5g/dl,
- hipercholesterolemia > 250g/dl,
- obrzęki.
Wyróżniamy WZN pierwotny lub wtórny. Za pierwotną postać odpowiadają mutacje pięciu genów: NPHS1 – kodujący nefrynę, odpowiada za wrodzony zespół nerczycowy typu fińskiego – najczęstsza postać; NPHS2 – gen kodujący podocynę, co prowadzi do rodzinnego ogniskowo segmentalnego szkliwienia kłębuszków (FSGS) oraz znacznie rzadsze WT1, LAMB2, PLCE1. W 95% przypadków stwierdza się mutacje NPHS1 i NHPHS2. Wtórny wrodzony zespół nerczycowy może być wywoływany przez zakażenia, np. toksoplazmą, kiłą, cytomegalią, WZW, HIV czy chorobami układowymi, takimi jak toczeń układowy.
Obraz kliniczny różni się w zależności od etiologii zespołu. Głównym objawem związanym z konsekwencją hipoproteinemii są obrzęki, które zwiększają się stopniowo i stają się wykrywalne, gdy zatrzymanie płynów przekracza 3–5% masy ciała. U noworodków i niemowląt do 3. m.ż. obrzęki lokalizują się na plecach i w okolicy krzyżowej oraz w obszarach z dużą zawartością luźnej tkanki łącznej (powieki, moszna).
Z czasem obrzęki mogą narastać, płyn zaczyna gromadzić się w jamach ciała (otrzewna, opłucna). Nadciśnienie tętnicze występuje dość rzadko.
Należy obserwować diurezę, ponieważ częstym objawem jest jej zmniejszenie. W skrajnych przypadkach może dojść do obrzęku płuc czy przełomu brzusznego spowodowanego wodobrzuszem.
| Kryteria rozpoznania zespołu nerczycowego |
|
|
|
|
|
|
Pięciotygodniowe niemowlę z CI, PI, urodzone w 38 Hbd przez cięcie cesarskie (u matki GDM, nadciśnienie ciążowe) z masa urodzeniową 3100 g zostało skierowane do szpitala z podejrzeniem zakażenia układu moczowego. Z wywiadu niemowlę w ciągu ostatnich trzech tygodni ubyło około 200 g. Od dwóch tygodni rodzice obserwowali pojedyncze epizody chlustających wymiotów (po posiłkach i między posiłkami), od trzech dni dołączyły się luźne, tryskające stolce o zabarwieniu zielonkowatym oraz wzdęty brzuch. Bez gorączki. W związku z zahamowaniem przyrostu dziecka rodzice wykonali badanie ogólne moczu w trybie ambulatoryjnym – erytrocyty świeże i wyługowane liczne, białko całkowite 276 mg/dl.
Z powodu nieprawidłowego wyniku wykonano badanie kontrolne dnia następnego – utrzymanie się zmian w moczu. USG jamy brzusznej: nerki położone typowo, bez widocznych złogów, prawa dł. 55 mm, lewa dł. 55 mm, zaznaczone światło miedniczki nerki lewej (w wymiarze AP 2,5 mm). Rodzice zostali uspokojeni przez lekarza, nie zastosowano żadnego leczenia, nie wykonano dodatkowych badań. Z powodu pogarszającego się stanu dziecka wykonano badanie ogólne moczu przed skierowaniem do szpitala: erytrocyty wyługowane liczne, białko całkowite 370 mg/dl leukocyty 3–6 wpw, bakterie nieliczne, w posiewie moczu Klebsiella oxytoca.
W dniu przyjęcia (cztery tygodnie od pierwszego badania ogólnego moczu) w stanie ogólnym dobrym, w badaniu fizykalnym słabo rozwinięta tkanka podskórna, bez obrzęków, powrót włośniczkowy prawidłowy, ciemię 2 x 3 cm w poziomie kości czaszki, czynność serca miarowa, nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy, brzuch miękki, wzdęty, rozlany z widoczną siecią naczyń żylnych, wątroba niepowiększona, śledziona niedostępna w badaniu palpacyjnym, stan zapalny okolicy krocza.
Wykonano badanie ogólne moczu – utrzymujące się zmiany (białko 3,61 g/l, erytrocyty luźno zalegają w polu widzenia, erytrocyty świeże i częściowo wyługowane), morfologię (WBC 10,75 K/µl, neut. 3,27 (30%), lym. 5,98 (55,6%), Hb 12,8 g/dl, wskaźniki stanu zapalnego (CRP 0,64 mg/l [0,10–5,00] PCT 0,3 ng/ml [0,00–0,50 ng/ml]), prawidłowe parametry wydolności nerek i wątroby, układ krzepnięcia, glikemie w normie sód (133 mEq/l), potas (3,8 mEq/l [3,5–5,2], amoniak miernie podwyższony (167,3 µg/dl, przy normie 27,00–90,00 µg/dl). Pobrano także posiew moczu, badanie kału w kierunku RV/ADV/NV oraz posiew. USG jamy brzusznej – duża ilość gazów, poza tym bez zmian.
W drugiej dobie znaczne pogorszenie stanu ogólnego dziecka, liczne wodniste stolce, wymioty, skóra blada, brzuch wzdęty, skóra na powłokach brzusznych napięta marmurkowana, duża sieć naczyń żylnych. Kontrolowano RKZ – kwasica metaboliczna wyrównana (pH 7,41, HCO3 18,8 mmol/L [n.21,0–28,0], BE −4,4 mmol/L [n. −2,0–3,0]), USG jamy brzusznej, przeglądowe RTG jamy brzusznej –
rozdęcie pętli jelitowych przez gazy. Konsultowano chirurgicznie – założono rurkę doodbytniczą oraz zalecono wyłączenie karmienia doustnego, włączenie antybiotyku, wyrównanie zaburzeń elektrolitowych, bez potrzeby interwencji chirurgicznej.
Wdrożono antybiotykoterapię złożoną (cefotaksym z metronidazolem) oraz intensywnie wyrównywano niedobory elektrolitowe (Na+133 mEq/l [n. 137–146], K+ 3,8 mEq/l [n.3,8––5,5], Cl- 109 mEq/l [n. 97,0–107,0]). Wykonano dodatkowo badanie ogólne moczu z cewnika (nadal erytrocyturia oraz białkomocz), oraz stężenie białka całkowitego (2,3g/dl), RR 83/37 mmHg (ocenialiśmy, że ciśnienie skurczowe poniżej 110 mmHg jest prawidłowe).
Po uzyskaniu wyniku stężania albumin 0,91 g/dl [n 3,5–5,5] bezzwłocznie podłączono 25 ml 20% albumin – bez powikłań. Ostatnim etapem potwierdzenia wstępnej diagnozy Wrodzonego Zespołu Nerczycowego było oznaczenie stężenia cholesterolu 278 mg/dl [n. 69–173]. Po telefonicznej konsultacji z Lekarzem Dyżurnym Kliniki Nefrologii, Transplantacji Nerek i Nadciśnienia Tętniczego Instytutu Pomnik – „Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie uzgodniono termin przekazania dziecka celem dalszej diagnostyki oraz leczenia. W godzinach wieczornych obserwowano u chłopca obrzęki powiek, diureza zachowana.
Niemowlę kolejnego dnia rano w stanie ogólnym dość dobrym zostało przekazane do Ośrodka Specjalistycznego.
Kilka dni później dotarły wyniki badań kału RV, ADV, NV – ujemne, posiew moczu ujemny. W ośrodku specjalistycznym potwierdzono wstępną diagnozę. Dziecko na stałych wlewach z albumin, po jednostronnej nefrektomii, oczekuje na drugostronną. W późniejszym etapie planowany jest przeszczep.
Leczeniem dzieci z WZN zajmują się ośrodki wysokospecjalistyczne. Zadaniem osoby, do której trafiają, jest wstępne rozpoznanie oraz ustabilizowanie kliniczne.
Podsumowując, należy zaznaczyć, że WZN występuje stosunkowo rzadko. Objawy w początkowej fazie choroby są niespecyficzne, a dalszy przebieg często nieprzewidywalny. U noworodków/niemowląt nie można lekceważyć cennych, choć łatwych do zbagatelizowania spostrzeżeń rodziców, ponieważ to oni są najlepszymi obserwatorami dziecka, a wywiad jest kluczowy do pogłębienia diagnostyki. Wczesne rozpoznanie i ustabilizowanie stanu klinicznego dziecka jest niezbędne i daje czas na przekazanie pacjenta do odpowiedniego Ośrodka Specjalistycznego zajmującego się leczeniem.
Piśmiennictwo
- Iwona Maruniak, Zofia I. Niemir, Janusz Świteliński. Podłoże genetyczne zespołów nerczycowych u dzieci Postępy Hig Med. Dosw. 2004 ; 58: 405–415.
- Helena Ziółkowska. Najczęstsze błędy w postępowaniu w zespole nerczycowym w świetle nowych wytycznych. Pediatria po Dyplomie, Medical Tribune Polska 2016; 1:12–19.
- Wanda Kawalec, Ryszard Grenda, Helena Ziółkowska. Wrodzony i niemowlęcy zespół nerczycowy Pediatria 2015; 14:673–675.
