Kaszel jest złożonym odruchem fizjologicznym, który u osób zdrowych pełni dwie główne funkcje:
- zapobieganie przedostaniu się ciał obcych do dolnych dróg oddechowych,
- usuwanie nadmiaru wydzieliny i śluzu z dużych dróg oddechowych (w przypadku zwiększonego wydzielania i/lub nieskuteczności klirensu śluzowo-rzęskowego) [1].
R e k l a m a
Pojedyncze kaszlnięcia występują także u zdrowych dzieci, a w jednym z badań w grupie 41 dzieci zdrowych i bez cech infekcji (wiek 8–12 lat) w ciągu 24 godzin zarejestrowano występowanie średnio 11,3 epizodów kaszlu (od 1 do 34) [2]. Niemniej, zwiększona częstotliwość lub intensywność kaszlu może być przyczyną niepokoju samego dziecka lub członków rodziny, przeszkadzać w codziennych czynnościach lub zaburzać sen [3]. Niepokoić może także długie utrzymywanie się kaszlu lub współistniejące inne objawy nasuwające podejrzenie poważnej choroby. W efekcie kaszel jest jednym z najczęstszych powodów konsultacji pediatrycznych [4].
Badanie kaszlącego dziecka
Postępowanie z dzieckiem zgłaszającym się z powodu kaszlu rozpoczyna się od standardowych elementów – wywiadu i badania dziecka. Kluczową rolę odgrywa badanie podmiotowe, dzięki któremu możemy ukierunkować postępowanie. Gilchrist i Carroll sugerują zadanie poniższych 10 pytań, ułatwiających poszukiwanie przyczyny kaszlu u dziecka:
- Jak i kiedy pojawił się kaszel?
- Czy kaszel jest mokry czy suchy?
- Czy rodzice zaobserwowali powtarzający się schemat przebiegu kaszlu?
- Jakie leczenie było stosowane oraz jakie przyniosło efekty?
- Czy ktoś w rodzinie ma podobny typ kaszlu?
- Czy kaszel nasila się lub zmniejsza w nocy albo w dzień?
- Czy towarzyszą mu świsty (oraz wyjaśnienie,
- co znaczą)?
- Czy zaobserwowano zmianę sposobu oddychania?
- Czy kaszlowi towarzyszą spadek masy ciała lub gorączka?
- Czy kaszel jest wywoływany przez karmienie? [5]
Warto również dopytać o wywiad rodzinny, warunki mieszkaniowe, narażenie na dym tytoniowy, zwierzęta w otoczeniu dziecka oraz kontakt z chorobami zakaźnymi, jak gruźlica, zakażenie RSV, Mycoplasma itp. [6].
Podczas zbierania wywiadu należy zwrócić szczególną uwagę na ewentualną obecność dolegliwości określanych jako alarmowe (tzw. czerwone flagi), sugerujących nietypową etiologię i wskazujących na potrzebę pilnej diagnostyki lub określonego leczenia – często w warunkach szpitalnych. Zaliczane do nich są:
początek kaszlu w okresie noworodkowym,
- kaszel w trakcie karmienia (również krztuszenie się lub wymioty),
- nagły początek kaszlu (z uwzględnieniem możliwości zachłyśnięcia lub aspiracji ciała obcego),
- przewlekły mokry kaszel z odkrztuszaniem plwociny,
- współistnienie kaszlu z potami nocnymi oraz spadkiem masy ciała,
- nieustępowanie lub nasilanie się kaszlu [7],
- krwioplucie,
- duszność (przewlekła, napadowa),
- nawracające zapalenia płuc,
- problemy z połykaniem mające związek z deformacją części twarzowej czaszki lub chorobami nerwowo-mięśniowymi [8].
Również w badaniu przedmiotowym poza stanem ogólnym dziecka oraz obecnością ewentualnych zmian osłuchowych ważne jest zwrócenie uwagi na objawy alarmowe:
- kształt klatki piersiowej i ewentualne deformacje,
- niewydolność oddechowa lub nadmierna męczliwość,
- palce pałeczkowate,
- asymetria zmian osłuchowych,
- współwystępowanie innych objawów przewlekłej choroby płuc,
- ewentualne problemy laryngologiczne [1].
Odpowiedzi na pierwsze dwa pytania wywiadu (o czas trwania kaszlu i jego charakter) pozwalają na podstawową kategoryzację kaszlu (ostry/przewlekły; suchy/produktywny).
Podział kaszlu ze względu na jego charakter
Odgłos kaszlu wynika z wibracji dużych dróg oddechowych i krtani podczas turbulentnego przepływu powietrza w czasie wydechu [9] oraz własności reologicznych wydzieliny i jej ilości. W związku z występującymi dźwiękami kaszel możemy podzielić na mokry i suchy [10].
Rzadziej wyróżniane są inne kategorie akustyczne kaszlu, np. szczekający w ostrym zapaleniu krtani lub metaliczny w tracheo- i bronchomalacji.
Kaszel suchy sugeruje podrażnienie receptorów w drogach oddechowych lub infekcję [1] – bez istotnego zwiększenia ilości płynu powierzchniowego dróg oddechowych.
Obecność zwiększonej ilości śluzu w drogach oddechowych (w stosunku do stanu prawidłowego) przyczynia się do pojawiania się charakterystycznego spektrum dźwięków, pozwalającego określić kaszel jako wilgotny (mokry, produktywny itd.). Może wystąpić w wielu schorzeniach – zarówno ostrych, jak i przewlekłych.
Trudności oceny charakteru kaszlu
Ustalenie charakteru kaszlu jest ważnym punktem diagnostyki, ale wielu rodziców ma problem z określeniem, czy kaszel ma charakter suchy czy produktywny. Ponadto terminologia używana przez rodziców do opisania rodzaju kaszlu ich dziecka jest bardzo zróżnicowana i zwykle odbiega od nomenklatury medycznej (żargonu) [5].
Jednym z badań analizującym ten problem jest praca A.B. Chang i in., w której porównano charakter kaszlu ze stwierdzaną w bronchoskopii ilością wydzieliny w drogach oddechowych. W badaniu wzięło udział 106 dzieci (mediana wieku 2,6 lat), u których początkowo rodzice oraz klinicyści określali charakter kaszlu, a następnie wykonano badanie bronchoskopowe. Autorzy badania wykazali, że opis kaszlu dokonany przez rodziców miał dobrą zgodność z oceną lekarzy (współczynnik kappa Cohena 0,75). W porównaniu do oceny broncho...
