Kaszel suchy i mokry u dzieci

Kaszel jest złożonym odruchem fizjologicznym, który u osób zdrowych pełni dwie główne funkcje: 

• zapobieganie przedostaniu się ciał obcych do dolnych dróg oddechowych,
• usuwanie nadmiaru wydzieliny i śluzu z dużych dróg oddechowych (w przypadku zwiększonego wydzielania i/lub nieskuteczności klirensu śluzowo-rzęskowego) [1].

R e k l a m a

Pojedyncze kaszlnięcia występują także u zdrowych dzieci, a w jednym z badań w grupie 41 dzieci zdrowych i bez cech infekcji (wiek 8–12 lat) w ciągu 24 godzin zarejestrowano występowanie średnio 11,3 epizodów kaszlu (od 1 do 34) [2]. Niemniej, zwiększona częstotliwość lub intensywność kaszlu może być przyczyną niepokoju samego dziecka lub członków rodziny, przeszkadzać w codziennych czynnościach lub zaburzać sen [3]. Niepokoić może także długie utrzymywanie się kaszlu lub współistniejące inne objawy nasuwające podejrzenie poważnej choroby. W efekcie kaszel jest jednym z najczęstszych powodów konsultacji pediatrycznych [4]. 

Badanie kaszlącego dziecka

Postępowanie z dzieckiem zgłaszającym się z powodu kaszlu rozpoczyna się od standardowych elementów – wywiadu i badania dziecka. Kluczową rolę odgrywa badanie podmiotowe, dzięki któremu możemy ukierunkować postępowanie. Gilchrist i Carroll sugerują zadanie poniższych 10 pytań, ułatwiających poszukiwanie przyczyny kaszlu u dziecka: 

• Jak i kiedy pojawił się kaszel?
• Czy kaszel jest mokry czy suchy? 
• Czy rodzice zaobserwowali powtarzający się schemat przebiegu kaszlu?
• Jakie leczenie było stosowane oraz jakie przyniosło efekty?
• Czy ktoś w rodzinie ma podobny typ kaszlu? 
• Czy kaszel nasila się lub zmniejsza w nocy albo w dzień? 
• Czy towarzyszą mu świsty (oraz wyjaśnienie, 
• co znaczą)?
• Czy zaobserwowano zmianę sposobu oddychania?
• Czy kaszlowi towarzyszą spadek masy ciała lub gorączka? 
• Czy kaszel jest wywoływany przez karmienie? [5] 

Warto również dopytać o wywiad rodzinny, warunki mieszkaniowe, narażenie na dym tytoniowy, zwierzęta w otoczeniu dziecka oraz kontakt z chorobami zakaźnymi, jak gruźlica, zakażenie RSV, Mycoplasma itp. [6]. 
Podczas zbierania wywiadu należy zwrócić szczególną uwagę na ewentualną obecność dolegliwości określanych jako alarmowe (tzw. czerwone flagi), sugerujących nietypową etiologię i wskazujących na potrzebę pilnej diagnostyki lub określonego leczenia – często w warunkach szpitalnych. Zaliczane do nich są:
początek kaszlu w okresie noworodkowym,

• kaszel w trakcie karmienia (również krztuszenie się lub wymioty),
• nagły początek kaszlu (z uwzględnieniem możliwości zachłyśnięcia lub aspiracji ciała obcego),
• przewlekły mokry kaszel z odkrztuszaniem plwociny,
• współistnienie kaszlu z potami nocnymi oraz spadkiem masy ciała,
• nieustępowanie lub nasilanie się kaszlu [7],
• krwioplucie,
• duszność (przewlekła, napadowa),
• nawracające zapalenia płuc,
• problemy z połykaniem mające związek z deformacją części twarzowej czaszki lub chorobami nerwowo-mięśniowymi [8].

Również w badaniu przedmiotowym poza stanem ogólnym dziecka oraz obecnością ewentualnych zmian osłuchowych ważne jest zwrócenie uwagi na objawy alarmowe:

• kształt klatki piersiowej i ewentualne deformacje,
• niewydolność oddechowa lub nadmierna męczliwość, 
• palce pałeczkowate,
• asymetria zmian osłuchowych,
• współwystępowanie innych objawów przewlekłej choroby płuc, 
• ewentualne problemy laryngologiczne [1].

Odpowiedzi na pierwsze dwa pytania wywiadu (o czas trwania kaszlu i jego charakter) pozwalają na podstawową kategoryzację kaszlu (ostry/przewlekły; suchy/produktywny). 

Podział kaszlu ze względu na jego charakter

Odgłos kaszlu wynika z wibracji dużych dróg oddechowych i krtani podczas turbulentnego przepływu powietrza w czasie wydechu [9] oraz własności reologicznych wydzieliny i jej ilości. W związku z występującymi dźwiękami kaszel możemy podzielić na mokry i suchy [10].
Rzadziej wyróżniane są inne kategorie akustyczne kaszlu, np. szczekający w ostrym zapaleniu krtani lub metaliczny w tracheo- i bronchomalacji. 
Kaszel suchy sugeruje podrażnienie receptorów w drogach oddechowych lub infekcję [1] – bez istotnego zwiększenia ilości płynu powierzchniowego dróg oddechowych.
Obecność zwiększonej ilości śluzu w drogach oddechowych (w stosunku do stanu prawidłowego) przyczynia się do pojawiania się charakterystycznego spektrum dźwięków, pozwalającego określić kaszel jako wilgotny (mokry, produktywny itd.). Może wystąpić w wielu schorzeniach – zarówno ostrych, jak i przewlekłych.

Trudności oceny charakteru kaszlu

Ustalenie charakteru kaszlu jest ważnym punktem diagnostyki, ale wielu rodziców ma problem z określeniem, czy kaszel ma charakter suchy czy produktywny. Ponadto terminologia używana przez rodziców do opisania rodzaju kaszlu ich dziecka jest bardzo zróżnicowana i zwykle odbiega od nomenklatury medycznej (żargonu) [5]. 
Jednym z badań analizującym ten problem jest praca A.B. Chang i in., w której porównano charakter kaszlu ze stwierdzaną w bronchoskopii ilością wydzieliny w drogach oddechowych. W badaniu wzięło udział 106 dzieci (mediana wieku 2,6 lat), u których początkowo rodzice oraz klinicyści określali charakter kaszlu, a następnie wykonano badanie bronchoskopowe. Autorzy badania wykazali, że opis kaszlu dokonany przez rodziców miał dobrą zgodność z oceną lekarzy (współczynnik kappa Cohena 0,75). W porównaniu do oceny bronchoskopowej ocena lekarza miała czułość 0,79, a swoistość 0,75. Klinicyści nieznacznie trafniej określali charakter kaszlu niż rodzice (czułość 0,78, a swoistość 0,71). Zwrócono uwagę, że u części dzieci z kaszlem suchym stwierdzano niewielką ilość wydzieliny w badaniu bronchoskopowym, w związku z czym kaszel suchy mógł mieć charakter zmienny i ewoluować do kaszlu mokrego w przypadku zwiększenia ilości wydzieliny [9].
W kolejnym badaniu wzięli udział rodzice 48 dzieci w różnym wieku, których zapytano o charakter kaszlu. Następnie zaprezentowano rodzicom nagrania wideo z różnymi typami kaszlu oraz poproszono o wskazanie najbardziej zbliżonego nagrania do charakteru kaszlu ich dziecka. Wykazano, że niewiele ponad połowa rodziców wybrała filmy zgodne z faktycznym stanem. U 20% rodziców ocena była odmienna od rzeczywistego charakteru kaszlu, a 27% opiekunów wybrało nagranie zarówno z kaszlem mokrym jak i suchym [11]. 
Powyższe prace wskazują, że przeprowadzając wywiad z rodzicami, musimy pamiętać o ograniczonej wiarygodności relacji i zachować ostrożną interpretację opisywanego charakteru kaszlu. Uzasadnione jest wsłuchanie się w kaszel u dziecka, jeśli wystąpi spontanicznie podczas badania. Można również poprosić dziecko o zaprezentowanie kaszlu lub zapytać rodziców, czy posiadają nagranie kaszlu swojego dziecka [5]. U małych dzieci badanie gardła szpatułką często prowokuje je do kaszlu, co również może ułatwić stwierdzenie ewentualnego nadmiaru wydzieliny. Takie postępowanie zminimalizuje ryzyko nieprawidłowego określenia charakteru kaszlu, a tym samym ułatwi ustalenie etiologii oraz zwiększy szansę na zastosowanie właściwego leczenia. 

Podział kaszlu ze względu na czas trwania

Kategorią czasową niebudzącą kontrowersji jest wyróżnianie kaszlu ostrego, trwającego do 3 tygodni (np. The UK Pediatric Cough Guideline [7]), choć niektóre wytyczne wydłużają ten czas do 4 tygodni (np. australijskie [12], amerykańskie [13], chińskie [14]). 
Kaszel trwający ponad 4 tygodnie większość międzynarodowych wytycznych dotyczących dzieci określa jako przewlekły [15], a tylko część wyróżnia u dzieci kategorię kaszlu podostrego (3–8 tygodni, analogicznie jak u dorosłych). Opracowania, które u dzieci wyróżniają kaszel podostry, za przewlekły przyjmują kaszel trwający powyżej 8 tygodni (np. BTS [7], belgijskie [16] i KOMPAS POZ [17]).
Sugestia, by u dzieci jako przewlekły określać kaszel trwający powyżej 4 tygodni, wynika z kilku przesłanek. Po pierwsze, badania obserwacyjne wskazują, że u przeszło 90% uprzednio zdrowych dzieci kaszel w przebiegu infekcji układu oddechowego ustępuje do 3–4 tygodni od początku choroby [18]. Po drugie, zwraca się uwagę na większą wrażliwość dzieci na czynniki środowiskowe, wynikającą z niedojrzałości wielu układów, w szczególności odpornościowego. Ponadto do około 5.–8. r.ż. pęcherzyki płucne znajdują się nadal w fazie rozwoju, a zaburzenie tego procesu może mieć długofalowe następstwa. Co więcej, przedłużający się kaszel może być spowodowany chorobą podstawową, a wczesne ustalenie właściwego rozpoznania i zastosowanie adekwatnego leczenia jest kluczowe dla zminimalizowania uszkodzeń układu oddechowego (np. ciało obce w drogach oddechowych, przedłużające się bakteryjne zapalenie oskrzeli) [19].
W wieloośrodkowym badaniu opublikowanym przez Chang i in. wykazano poważną, potencjalnie postępującą chorobę układu oddechowego (rozstrzenie oskrzeli, aspiracja ciała obcego lub mukowiscydoza) u 18% dzieci z kaszlem trwającym powyżej 4 tygodni [20]. W innym badaniu poważne schorzenie układu oddechowego stwierdzono u blisko 31% (dodatkowo PBZO u dalszych 47%) 117 dzieci do 15. r.ż. z kaszlem trwającym również powyżej 4 tygodni [21]. Publikacje te wskazują na konieczność wczesnego zgłębiania problemu przedłużającego się kaszlu u dzieci. Ponadto logiczne jest, że u dzieci kaszel powinien być leczony z uwzględnieniem jego etiologii, a w szczególności kaszel przewlekły (powyżej 4 tyg.) jest uzasadnieniem do diagnostyki obejmującej co najmniej wykonanie badania radiologicznego klatki piersiowej i ewentualnie badania czynnościowego układu oddechowego (w zależności od dostępności i współpracy dziecka). Dalsze badania diagnostyczne są zróżnicowane zależnie od obrazu klinicznego i wynikających stąd podejrzeń.
Uwzględnienie czasu występowania kaszlu oraz jego charakteru pozwala na wyróżnienie czterech poniższych sytuacji klinicznych: kaszel ostry suchy, ostry produktywny, przewlekły suchy i przewlekły produktywny. 
Zakwalifikowanie kaszlu u dziecka do jednej z tych kategorii może ułatwić dobór strategii diagnostyczno-terapeutycznej. 

Kaszel ostry

Niewątpliwie najczęstszymi przyczynami kaszlu ostrego są infekcje dróg oddechowych – zwykle wirusowe [6].
Kaszel pojawia się w około połowie ostrych infekcji układu oddechowego (kiedy stan zapalny sięga okolicy krtani lub poniżej) [22]. W przebiegu ostrych infekcji układu oddechowego charakter kaszlu ewoluuje – od suchego (do 2-3 dnia: efekt podrażnienia receptorów przez mediatory zapalenia), poprzez produktywny (efekt stymulacji wydzielania), do ponownie suchego (kiedy ilość wydzieliny maleje dzięki wygaszaniu stanu zapalnego), by stopniowo zaniknąć. 
Ponieważ najczęściej infekcje układu oddechowego są wywoływane przez wirusy, antybiotyki nie są zalecane w leczeniu ostrego kaszlu spowodowanego zwykłym „przeziębieniem” [7]. Większość dzieci z ostrym kaszlem nie wymaga również wykonania dodatkowych badań diagnostycznych. Wyjątek stanowi obecność dolegliwości lub objawów alarmowych, kiedy w zależności od ich charakteru należy rozważyć wykonanie RTG klatki piersiowej oraz innych badań (spirometria, badanie bronchoskopowe itd.). Przy braku objawów alarmowych wytyczne zgodnie sugerują w kaszlu ostrym czujne wyczekiwanie. W przypadku nasilonych objawów można rozważyć leczenie objawowe ostrego kaszlu (omówione skrótowo poniżej).
Pewną pułapkę stanowi fakt, że lekarz nie jest w stanie określić z całkowitą pewnością dalszego przebiegu choroby, w tym czasu trwania kaszlu i ewentualnego dołączenia innych dolegliwości lub objawów. U większości dzieci (około 80%) kaszel ustępuje do 14 dni, ale u około 10% może utrzymywać się powyżej 21 dni [18]. Podanie tej informacji rodzicom może ich uspokoić, a w efekcie zmniejszyć potrzebę kolejnej konsultacji lekarskiej, pod warunkiem że zostali również poinformowani o konieczności kontaktu z lekarzem w przypadku nasilenia się kaszlu lub wystąpienia nowych objawów, np. gorączki lub duszności [7].
Poniższe rozważania dotyczą sytuacji, w których nie stwierdza się obecności dolegliwości ani objawów alarmowych.

Kaszel ostry suchy

Jak wspomniano powyżej, kaszel suchy wskazuje na stymulowanie receptorów bez istotnego zwiększenia ilości płynu powierzchniowego dróg oddechowych. W przebiegu infekcji najczęściej wkrótce zmieni się w produktywny, ale w niektórych sytuacjach konieczne może być łagodzenie nadmiernie nasilonego kaszlu. 
Wiele interwencji tzw. niefarmakologicznych jest dostępnych bez konieczności konsultacji z lekarzem i od nich rodzice powinni rozpoczynać [23]. Dziecku z męczącym kaszlem należy w pierwszej kolejności zapewnić nawilżone, chłodne oraz wolne od zanieczyszczeń powietrze. Pomocne w łagodzeniu kaszlu może być również właściwe nawodnienie dziecka oraz skuteczne oczyszczanie nosa [24]. Można zastosować wcieranie wazeliny z dodatkiem olejków eterycznych w skórę klatki piersiowej na 30 min przed snem [25]. U dzieci powyżej 1. r.ż. dobre efekty może przynieść podawanie przez kilka dni przed snem łyżeczki miodu, który w większym stopniu niż placebo lub difenhydramina, a w stopniu porównywalnym z działaniem dekstrometorfanu zmniejsza natężenie oraz czas trwania kaszlu [26]. Choć miód zawiera składniki przeciwutleniające, działające przeciwbakteryjnie i przeciwzapalnie [27], znaczącą rolę mogą odgrywać efekty placebo i fizjologiczne (związane ze smakiem, konsystencją, zapachem itd.) – istotne także w przypadku podawania dostępnych bez recepty syropów [28]. 
Innym sposobem postępowania może być zastosowanie inhalacji z soli fizjologicznej lub roztworu ektoiny. W badaniu przeprowadzonym w grupie 135 pacjentów między 5. a 89. r.ż. z ostrymi infekcjami dróg oddechowych wykazano, że u pacjentów leczonych nebulizacjami z ektoiną objawy ustępowały wcześniej niż u pacjentów leczonych solą fizjologiczną, nie tylko w zakresie kaszlu, 
ale również duszności oraz zmian osłuchowych [29]. 
W przypadku braku dostatecznej poprawy po zastosowaniu powyższych metod należy rozważyć włączenie leków przeciwkaszlowych. Najważniejszymi wskazaniami do rozpoczęcia doustnej terapii farmakologicznej ostrego suchego kaszlu jest zwiększone ryzyko powikłań somatycznych oraz inne stany: 

• po zabiegach operacyjnych, szczególnie neurochirurgicznych i okulistycznych,
• przepuklina,
• nietrzymanie moczu/stolca,
• omdlenie, 
• odma opłucnowa, 
• złamania żeber,
• uszkodzenie mięśni i nerwów międzyżebrowych [30],
• choroba refluksowa,
• ból w trakcie kaszlu,
• trudności w karmieniu,
• długotrwale utrzymujące się objawy, prowadzące do wyczerpania lub pogorszenia jakości życia/snu czy niemożności wykonywania pracy lub nauki,
• zaostrzenie się choroby podstawowej,

Opisano również przypadek spontanicznego podłużnego pęknięcia tchawicy u 7-letniego chłopca, które wystąpiło po gwałtownym kaszlu. Pęknięcie i rozedma śródpiersiowa były niewielkie i ustąpiły po zastosowaniu leczenia zachowawczego [31].
Leki przeciwkaszlowe dzielimy na: 

1. Leki o działaniu obwodowym – w Polsce dostępna jest lewodropropizyna (pochodna dropropizyny), która hamuje odruch kaszlowy poprzez modulację aktywności włókien C rozmieszczonych w krtani, tchawicy i oskrzelach różnego kalibru. Lewodropropizyna posiada lepszy profil tolerancji w porównaniu z lekami o działaniu ośrodkowym, co jest szczególnie ważne u wrażliwej grupy pacjentów, jaką są dzieci [49]. Lewodropropizyna nie powoduje depresji oddechowej i nie zaburza oczyszczania śluzowo-rzęskowego [49]. Ponadto lewodropropizyna szybciej osiąga maksymalne stężenie w osoczu (możliwy efekt przeciwkaszlowy po 15 min po podaniu leku) niż leki ośrodkowe (dekstrometorfan: 30 min, butamirat: między 30 a 60 min od podania leku) [49, 50, 51].
2. Leki o działaniu ośrodkowym można podzielić na: 

• leki nieopiodiowe (np. butamirat, dekstrometorfan), wykazujące silniejsze działanie przeciwkaszlowe niż kodeina oraz lepiej tolerowane przez pacjentów. Jednocześnie w dawkach terapeutycznych nie hamują ośrodka oddechowego oraz mają mniejszy potencjał uzależniający niż leki opioidowe;
• leki opioidowe, jak kodeina, która działając na receptory opioidowe w rdzeniu przedłużonym, może powodować depresję ośrodka oddechowego, szczególnie u małych dzieci. Skuteczność i bezpieczeństwo kodeiny nie były badane u dzieci zgodnie z EBM i uważa się, że nie powinna być stosowana poniżej 12. r.ż. [32].

Rozważając wskazania do stosowania leków przeciwkaszlowych, musimy pamiętać, że kaszel jest ważnym mechanizmem obronnym. W niektórych przypadkach brak odruchu kaszlu uniemożliwia ewakuację wydzieliny z dróg oddechowych i utrudnia proces terapeutyczny. Gdy reakcja kaszlowa jest zmniejszona lub nieobecna, może też dochodzić do aspiracji treści z górnych dróg oddechowych. Dlatego leki przeciwkaszlowe należy przepisywać rozważnie i po upewnieniu się o nieproduktywnym charakterze kaszlu i braku czynników zwiększonego ryzyka aspiracji [33]. 
Wytyczne belgijskie [16] sugerują, aby ze względu na niekorzystne proporcje potencjalnych korzyści do ryzyka, leków przeciwkaszlowych nie stosować u dzieci, które nie ukończyły 6 lat, a u dzieci w wieku 6–12 lat nie rekomendują tej postaci leczenia. W polskich rekomendacjach postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w kaszlu u dzieci dla lekarzy POZ preferowane są, ze względu na większe bezpieczeństwo terapii, leki o działaniu obwodowym (lewodropropizyna), a stosowanie kodeiny, dekstrometorfanu lub leków przeciwhistaminowych I generacji powinno być związane z rozważeniem ryzyka działań niepożądanych ze strony ośrodkowego układu nerwowego [53]. Natomiast zgodnie z rekomendacjami postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego (NPOA, 2016) w łagodzeniu kaszlu w zakażeniach dolnych dróg oddechowych u dzieci i dorosłych lekiem o udokumentowanym i bezpiecznym działaniu przeciwkaszlowym jest obwodowo działająca lewodropropizyna (rekomendacja AI) [52].

Kaszel ostry produktywny

Ostry kaszel produktywny najczęściej pojawia się na pewnym etapie infekcji dróg oddechowych (górnych lub ostrego zapalenia tchawicy i oskrzeli) [34]. Aby ułatwić ewakuację wydzieliny, warto wypróbować leki mukoaktywne oraz fizjoterapię – zwłaszcza jeśli kaszel ma tendencję ustępującą. Mogą one być przydatne także w zaostrzeniach przewlekłych chorób układu oddechowego, które przebiegają z pojawieniem się kaszlu produktywnego (np. infekcyjne zaostrzenie astmy – na pewnym etapie ewolucji) lub jego nasileniem (rozstrzenie oskrzeli o różnorakiej etiologii). Leków tych nie należy stosować u osób ze zmniejszoną zdolnością do odkrztuszania wydzieliny.
W 2010 r. zaproponowano podział leków mukoaktywnych na cztery grupy, ze względu na główny mechanizm działania [35]: 

• leki sekretolityczne (wykrztuśne) – ułatwiają usunięcie wydzieliny dzięki zwiększeniu nawodnienia i objętości oraz zmniejszeniu lepkości śluzu. Takie działanie wykazują:
  • leki o działaniu osmotycznym (nebulizacje soli hipertonicznej, mannitol podawany w inhalatorze proszkowym) ściągają wodę do światła dróg oddechowych, co zmniejsza lepkość wydzieliny i ułatwia ruch rzęsek. U części chorych nasilają również kaszel, a u osób chorych na astmę mogą wywołać skurcz oskrzeli, w związku z czym wskazane jest podawanie leku rozszerzającego oskrzela przed inhalacjami;
  • gwajafenezyna – zarejestrowana dla chorych w wieku powyżej 6. r.ż., ale nie ma badań potwierdzających korzystny wpływ tego preparatu [36, 37];
  • iwakaftor zwiększający aktywność kanału CFTR w błonie komórek nabłonkowych, co prowadzi do poprawy uwodnienia wydzieliny. Ze względu na cenę na razie jest stosowany tylko w mukowiscydozie;
• mukoregulatory – normalizują wydzielanie śluzu, przywracając prawidłowy skład i ilość wydzieliny. Przedstawicielem jest karbocysteina (pochodna L-cysteiny), zmieniająca właściwości reologiczne śluzu, ale wykazująca również aktywność antyoksydacyjną i przeciwzapalną. Dodatkowym działaniem jest zwiększanie stężenia antybiotyków w treści oskrzelowej oraz zmniejszanie adhezji niektórych bakterii do nabłonka oddechowego. Pośrednie działanie normalizujące hipersekrecję (poprzez hamowanie stanu zapalnego) wykazują – glikokortykosteroidy oraz antybiotyki (szczególnie makrolidy, znane z własności immunomodulujących);
• leki mukolityczne – rozbijają strukturę mucyn. Należą do nich mukolityki tiolowe (rozbijające mostki dwusiarczkowe sieciujące glikoproteiny mucyn) i peptydowe. 

Mukolitykami tiolowymi są: 

• N-acetylocysteina – zmniejsza lepkość śluzu oraz poprawia klirens śluzowo-rzęskowy. Zmniejsza zdolność bakterii do adhezji do komórek nabłonka gardłowego; 
• erdosteina – poprawia właściwości reologiczne śluzu, usprawnia klirens śluzowo-rzęskowy, zmniejsza adhezję drobnoustrojów do komórek śluzowych. W efekcie czas trwania kaszlu ulega skróceniu, a plwocina szybciej się upłynnia i jest odkrztuszana bardziej efektywnie. Zaobserwowano, że erdosteina zwiększa stężenie antybiotyku w plwocinie. U dzieci wykazano przewagę jednoczesnego stosowania antybiotyku i erdosteiny w leczeniu infekcji dróg oddechowych nad stosowaniem wyłącznie antybiotykoterapii [38, 39].

Przedstawicielem mukolityku peptydowego jest dornaza alfa – z powodzeniem stosowana w leczeniu mukowiscydozy. Usprawnia klirens śluzowo-rzęskowy i sprzyja odpowiedniemu nawodnieniu płynu powierzchniowego dróg oddechowych. Pośrednio działa również przeciwzapalnie [40].

• leki mukokinetyczne – dzięki zwiększeniu wytwarzania surfaktantu i stymulacji ruchu rzęsek pobudzają transport śluzowo-rzęskowy i zmniejszają przyleganie śluzu. 
  • Bromheksyna – zwiększa objętość wydzieliny oraz zmniejsza jej lepkość, w efekcie umożliwiając bardziej efektywne odkrztuszanie. Stwierdzono szybsze ustąpienie objawów ostrego zapalenia zatok przynosowych oraz większy odsetek wyleczeń w przypadku stosowania bromheksydyny z antybiotykiem w porównaniu z samą antybiotykoterapią [41, 42]. 
  • Ambroksol – jest metabolitem bromheksyny o silniejszym i dłuższym działaniu. Wykazuje działanie zarówno mukokinetyczne, jak i mukolityczne. Zmniejsza lepkość śluzu, poprawia transport śluzowo-rzęskowy, zmniejsza odczyn zapalny w drogach oddechowych. Wpływa na skrócenie czasu trwania kaszlu, zwiększa stężenie antybiotyku w treści oskrzelowej. 

Zgodnie z rekomendacjami postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w kaszlu produktywnym u dzieci zaleca się stosowanie leków mukoaktywnych. W tej grupie leków szczególnie korzystne działanie mogą mieć preparaty o wielokierunkowym zakresie aktywności [53]. Na tym tle edrosteina jest lekiem, który charakteryzuje się korzystnym, wielokierunkowym zakresem aktywności w leczeniu kaszlu produktywnego: mukolityczny, mukokinetyczny, mukoregulujący, przeciwbakteryjny i antyadhezyjny (dzięki czemu minimalizuje ryzyko nadkażenia bakteryjnego), przeciwzapalny i antyoksydacyjny [54, 55, 56, 57, 58].
W randomizowanym badaniu w grupie 24 dorosłych potwierdzono wyższą skuteczność erdosteiny w porównaniu z karbocysteiną:

• zmniejszenie ilości plwociny ropnej po 7 dniach o 60% w grupie stosującej erdosteinę (P < 0,001) i o 43% w grupie stosującej karbocysteinę (P < 001);
• zmniejszenie lepkości plwociny po 7 dniach o 76% w grupie stosującej erdosteinę (P < 0,005) i o 48% w grupie stosującej karbocysteinę (P < 005);
• zmniejszenie problemu z wykrztuszaniem po 7 dniach o 76% w grupie stosującej erdosteinę (P < 0,005) i o 48% w grupie stosującej karbocysteinę (P < 005) [58].

Kaszel przewlekły

W przypadku kaszlu przewlekłego (trwającego > 4 tyg.) dokładny wywiad (m.in. ustalenie charakteru kaszlu) oraz upewnienie się, że nie ma objawów alarmowych, pozwalają wstępnie ukierunkować postępowanie. Ustalenie swoistej przyczyny kaszlu (związanej ze stwierdzaną chorobą) będzie prowadzić do zastosowania postępowania adekwatnego do rozpoznania (np. leki przeciwastmatyczne). Przy braku objawów alarmowych i ustalonego rozpoznania sugerowane jest rozważenie wspólnie z rodzicami czujnego wyczekiwania, zwłaszcza jeśli kaszel ma tendencję malejącą. Konieczna jest wówczas wizyta kontrolna za około 2 tygodnie. Najczęściej jednak rodzice oczekują od lekarza interwencji – w jednym z badań zaledwie 21% rodziców 109 dzieci (w średnim wieku 5 lat) kaszlących co najmniej od 4 tygodni zgodziło się na tę strategię [43].
Niezależnie od charakteru kaszlu, najczęściej diagnostykę rozpoczyna się od badania radiologicznego klatki piersiowej i próby (jeśli wiek dziecka pozwala) wykonania tzw. badań czynnościowych układu oddechowego. Może to pozwolić ustalić przyczynę kaszlu, a z drugiej strony upewnić się o braku wskazań do dalszej pilnej diagnostyki. 

Kaszel przewlekły produktywny

Produktywny kaszel sugeruje przede wszystkim infekcję dróg oddechowych i ważnym badaniem u starszych dzieci będzie ocena mikrobiologiczna wydzieliny odkrztuszonej z dolnych dróg oddechowych (plwocina). U małych dzieci nieodpluwających wydzieliny znacznie mniejszą wartość ma posiew wymazu z gardła – nawet uzyskanego po kaszlu. Do czasu ustalenia rozpoznania można rozważyć leczenie objawowe. Najczęstszymi przyczynami produktywnego kaszlu przewlekłego są: 

• PBZO (przewlekające się bakteryjne zapalenie oskrzeli) – rozpoznanie opiera się na obecności izolowanego mokrego kaszlu przez ponad 4 tygodnie, którego intensywność nie maleje, i braku alternatywnej przyczyny. Potwierdzeniem rozpoznania jest ustąpienie kaszlu po zastosowaniu antybiotyku (np. amoksycyliny z kwasem klawulanowym przez około 2 tygodnie). Najczęstszym czynnikiem etiologicznym PBZO są Haemophilus influenzae, pneumokoki, Moraxella catarrhalis i Staphylococcus aureus [5]. Jeśli PBZO nie reaguje na antybiotyki lub nawraca, konieczne jest poszukiwanie innych przyczyn [44]. Uzasadnieniem podania antybiotyku przy podejrzeniu PBZO jest uznawanie tej jednostki za potencjalnego prekursora rozstrzeni oskrzeli;
• rozstrzenie oskrzeli – terminem tym określa się nieprawidłowe poszerzenie oskrzeli przebiegające ze zniszczeniem tkanki okołooskrzelowej. Wiele czynników etiologicznych może prowadzić do rozstrzeni oskrzeli u dzieci, a ich wspólnymi elementami są obecność przetrwałego zakażenia bakteryjnego i związanego z tym stanu zapalnego, a klinicznym wykładnikiem przewlekły produktywny kaszel. Przerwanie tych procesów tak wcześnie, jak to możliwe, jest konieczne, aby odwrócić i/lub zatrzymać postęp choroby, co wymaga wczesnej diagnozy [45]. Zaawansowane rozstrzenie oskrzeli można uwidocznić na zdjęciu radiologicznym klatki piersiowej, jednak najważniejszym badaniem diagnostycznym jest tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości (HRCT). Chociaż dawniej rozstrzenie oskrzeli uważano za nieodwracalne, obecnie przyjmuje się, że u dzieci wczesne poinfekcyjne rozstrzenie oskrzeli mogą być procesem odwracalnym [5]. 

Do najczęstszych przyczyn rozstrzeni oskrzeli u dzieci należą: mukowiscydoza, zespół pierwotnej dyskinezy rzęsek, niektóre infekcje dolnych dróg oddechowych, niedobory odpornościowe. Warto podkreślić, że stwierdzenie rozstrzeni oskrzeli to nie koniec, lecz początek postępowania diagnostycznego. Diagnostyka jest niezbędna dla wdrożenia postępowania swoistego dla przyczyny (np. suplementacja immunoglobulin w niektórych niedoborach immunologicznych) – niezależnie od stosowania leków mukoaktywnych.

Kaszel przewlekły suchy

Ostatnie opracowania (np. wytyczne ERS z 2019 r.) [46] sugerują, by kaszel przewlekły suchy traktować jako wspólny objaw licznych schorzeń, których wspólną cechą jest zwiększona wrażliwość nerwu błędnego w zakresie generowania odruchu kaszlu. Przyjmuje się, że wynika to z dysregulacji łuku aferentnego oraz centralnej regulacji odruchu kaszlu, występujących w wielu jednostkach chorobowych. Wyróżniana bywa allotussia (kaszel wyzwalany przez liczne bodźce niewzbudzające tego odruchu u zdrowych, np. zimne lub suche powietrze, zapachy, mówienie) oraz hypertussia (zwiększenie odruch kaszlu na określony bodziec kaszlogenny).
W związku z faktem, że nadreaktywność odruchu kaszlu zwykle wynika z obecności procesu chorobowego, kluczowe jest postępowanie diagnostyczne, w szczególności zmierzające do identyfikacji przyczyny, co umożliwi dobór leczenia. Zakres badań jest zależny od podejrzenia, ale u dzieci z kaszlem suchym utrzymującym się powyżej 4 tygodni poza badaniem RTG i ewentualną spirometrią ważnym badaniem diagnostycznym jest ocena alergii IgE-zależnej [46]. 
Część wytycznych proponuje odstąpienie od farmakoterapii w przypadku braku swoistego rozpoznania (np. belgijskie Leconte 2017 [16]), choć niektóre wytyczne [47] sugerują rozważenie próby krótkiego leczenia z użyciem wziewnych GKS (wGKS) lub antagonistów receptora H1. Poprawa po krótkim podaniu wGKS i brak nawrotu po odstawieniu są typowe dla kaszlu poinfekcyjnego (uwaga na różnicowanie z astmą!), a po lekach przeciwhistaminowych dla zespołu kaszlu z górnych dróg oddechowych związanych z alergicznym nieżytem błony śluzowej nosa (alternatywą mogą być ewentualnie donosowe GKS). Warto podkreślić, że w przeciwieństwie do dorosłych, u dzieci z izolowanym kaszlem bez objawów refluksu żołądkowo-przełykowego nie zaleca się próby leczenia antyrefluksowego [48].
Kaszel suchy przewlekły u dziecka wymaga rozważenia diagnostyki, a niedopuszczalne jest leczenie objawowe w postaci stosowania leków przeciwkaszlowych.
Do najczęstszych przyczyn przewlekłego kaszlu suchego u dzieci należą: 

• kaszel poinfekcyjny – po przebyciu niektórych infekcji (np. Mycoplasma pn., niektóre zakażenia wirusowe) kaszel utrzymuje się dłużej niż zwykle, ale stopniowo zmniejsza się, by ustąpić w ciągu 3–8 tygodni. Przy podejrzeniu tej przyczyny warto przekonać rodziców, że można wstrzymać się przed wykonaniem badań dodatkowych (czujne wyczekiwanie + okresowa kontrola). Niewątpliwie odstępstwo od spodziewanego scenariusza (zwiększanie się częstości/intensywności kaszlu) powinno skłonić do wykonania dodatkowych badań [7];
• krztusiec – rozpoznanie tej przyczyny bywa często pomijane – niekiedy nawet u dzieci z typowymi objawami. Czujność usypia fakt, że szczepienia w znacznym stopniu zapobiegają chorobie i mogą skracać czas trwania objawów, choć nie zapewniają całkowitej ochrony. Krztusiec powinien być rozważany jako przyczyna dolegliwości u każdego dziecka z napadami kaszlu, szczególnie jeśli prowadzą do wymiotów, niezależnie od statusu szczepienia [5];
• astma oskrzelowa – kaszel może być klinicznym wyrazem nadreaktywności oskrzeli, zjawiska charakterystycznego dla astmy. W lekkich postaciach astmy suchy kaszel może być wiodącym objawem, choć bardzo rzadko jedynym. W takiej sytuacji mówi się o kaszlowym wariancie astmy (zespół Corrao), który ustępuje lub ulega złagodzeniu po leczeniu przeciwastmatycznym. Warto poszukiwać innych objawów (świszczącego oddechu, duszności) oraz cech kaszlu charakterystycznych dla astmy – występowania w nocy, spowodowanego wysiłkiem, śmiechem, dymem tytoniowym, spalinami samochodowymi, wdychaniem zimnego powietrza lub narażeniem na uczulające alergeny wziewne. U współpracujących dzieci warto wykonać pomiary czynności płuc (spirometria) z badaniem odwracalności. Trzeba podkreślić, że próba leczenia przeciwastmatycznego u dzieci nie jest uzasadniona w przypadku izolowanego suchego kaszlu bez świstów lub duszności;
• kaszel nieorganiczny (kaszel nawykowy, psychogenny lub tikowy) – może być kłopotliwy w ciągu dnia, ale ustępuje podczas snu. Może nasilać się przy zwracaniu uwagi na dziecko, np. w obecności rodziców, lekarzy lub nauczycieli. Zwykle trzeba przeprowadzić diagnostykę dla wykluczenia organicznych przyczyn schorzenia [5].

Suchy przewlekający się kaszel u dzieci może być spowodowany także innymi, rzadkimi przyczynami (np. chorobą śródmiąższową płuc) i wymagać skierowania dziecka do ośrodka specjalistycznego. Prosta kategoryzacja kaszlu uwzględniająca jego charakter i czas trwania pozwala na wstępne ukierunkowanie postępowania. Leki przeciwkaszlowe mogą być stosowane tylko w niektórych postaciach kaszlu suchego ostrego, ale leki mukoaktywne mogą być używane zarówno w kaszlu ostrym, jak i przewlekłym.

Opisany powyżej przypadek potwierdza, jak ważnym elementem wywiadu było ustalenie charakteru oraz czasu trwania kaszlu u dziecka. U pacjenta z rozpoznaniem astmy oskrzelowej jako jeden z objawów choroby podstawowej może występować kaszel suchy (zwykle razem lub sekwencyjnie ze świszczącym oddechem i/lub dusznością) [59], a w zaostrzeniach infekcyjnych okresowo pojawiać się kaszel mokry. Jednak zdecydowanie nietypowy dla astmy produktywny charakter kaszlu, współistniejący z długim okresem trwania, skłonił lekarza prowadzącego do skierowania dziecka na diagnostykę. 
Produktywny, przewlekający się kaszel wskazuje na utrzymującą się stymulację wydzielania (zwykle przez proces zapalny, wtórny do infekcji) albo trudności ewakuacji wydzieliny wskutek nieskutecznego klirensu i/lub zmiany własności wiskoelastycznych śluzu [60]. 
Przewlekły produktywny kaszel, szczególnie występujący rano jest głównym objawem m.in. rozstrzeni oskrzeli.
Do ich powstania może dochodzić na podłożu wielu chorób, między innymi chorób przewlekłych upośledzających klirens śluzowo-rzęskowy (jak pierwotna dyskineza rzęsek lub mukowiscydoza), zaburzeń drożności oskrzeli czy niedoborów odporności. Mogą również, jak w przypadku opisanym powyżej, mieć pochodzenie poinfekcyjne. 
W badaniu przedmiotowym początkowo stwierdza się furczenia i rzężenia, rzadziej świsty. Wskutek przewlekłego, zwłaszcza progresywnego przebiegu, mogą się dołączyć deformacje klatki piersiowej i palce pałeczkowate (późny objaw) [61]. Po stwierdzeniu rozstrzeni oskrzeli (rozstrzygające znaczenie ma badanie HRCT płuc [62]), konieczna jest dalsza diagnostyka, zmierzająca przede wszystkim do ustalenia przyczyny, co może ukierunkować terapię. O ile to możliwe, leczenie opiera się przede wszystkim na leczeniu choroby podstawowej, która spowodowała rozstrzenie oskrzeli (np. suplementacja immunoglobulin w niektórych niedoborach immunologicznych). Niezależnie jednak od etiologii, istotne znacznie ma leczenie objawowe w postaci stosowania leków mukoaktywnych i drenażu oskrzeli, u starszych dzieci opartego na aktywnym cyklu oddechowym bądź z użyciem prostych przyrządów wykorzystujących zmienne ciśnienie w drogach oddechowych (typu Flutter, Acapella, Cornet) [63]. U części pacjentów w ośrodkach specjalistycznych z powodzeniem stosuje się przewlekle azytromycynę w małych dawkach (uwaga: wskazanie pozarejestracyjne!) [64], wykorzystując jej działanie przeciwzapalne. W postępowaniu ogólnym ważne jest unikanie infekcji i pełna realizacja szczepień. Dzięki wczesnemu wprowadzeniu leczenia, w zależności od choroby podstawowej, można liczyć na zahamowanie tempa progresji zmian. Istnieją również doniesienia o możliwości cofnięcia się niewielkich, poinfekcyjnych rozstrzeni oskrzeli [65]. 
Podsumowując, opisana powyżej historia choroby ilustruje, jak ważna jest krytyczna analiza objawów, w tym przypadku charakteru kaszlu. Ustalenie właściwego rozpoznania, a następnie zastosowanie korespondującego z nim leczenia, może wpływać na szanse modyfikacji naturalnej historii choroby (progresji zmian rozstrzeniowych), a tym samym zapobiegać obniżeniu jakości życia z powodu rozstrzeni oskrzeli. 

Piśmiennictwo:

1. Galway N.C., Shields M.D. The Child with an Incessant Dry Cough, Paediatric Respiratory Reviews, 2018, doi: https://doi.org/10.1016/j.prrv.2018.08 002.
2. Munyard P., Bush A. How much coughing is normal, Archives of Disease in Childhood 1996; 74:531-534.
3. De Blasio F., Dicpinigaitis P.V., Rubin B.K. et al. An observational study on cough in children: epidemiology, impact on quality of sleep and treatment outcome, Cough, 2012, doi: 10.1186/1745-9974-8-1.
4. Lamas A., de Valbuena M.R., Maiz L. Cough in Children, Archivos de Bronconeumología, 2014.
5. Gilchrist F.J., Carroll W.D. Assessing chronic cough in children, Paediatrics and Child Health, 2016, Volume 26, Issue 6, Pages 273–275.
6. Banasiak B., Zagórska W. Kaszel suchy – diagnostyka różnicowa i leczenia, Forum Pediatrii Praktycznej, 2018.
7. Shields M.D., Bush A., Everard M.L. et al. BTS guidelines: Recommendations for the assessment and management of cough in children, Thorax, 2008; 63; 1–15.
8. Lange J. Diagnostyka chorób układu oddechowego. W: Kulus M, Krenke K, Pulmonologia dziecięca, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2018.
9. Chang A.B., Gaffney J.T., Eastburn M.M. et al. Cough quality in children: a comparison of subjective vs. bronchoscopic findings, Respiratory Research, 2005, 6:3 doi:10.1186/1465-9921-6-3.
10. Wajda B. Algorytm postępowania w kaszlu u dzieci, Pediatria po Dyplomie, 2018.
11. Donnelly D., Everard M.L. ‘Dry’ and ‘wet’ cough: how reliable is parental reporting?. BMJ Open Resp Res 2019;6:e000375. doi:10.1136/ bmjresp-2018-000 375.
12. Chang A.B., Landau L.I., Van Asperen P.P. et al. Cough in children: definitions and clinical evaluation, Med J Aust, 2006, pp. 398–403.
13. Chang A.B., Glomb W.B. Guidelines for evaluating chronic cough in Pediatrics ACCP evidence-based clinical practice guidelines, CHEST J, 2006.
14. Zhi ZEKZ, Guideline for diagnosis and treatment of chronic cough in Chinese children, Chin J Pediatr, 2014.
15. Gilchrist F.J. An approach to the child with a wet cough, Paediatric Respiratory Reviews, 2019, 75–81.
16. Leconte S., Valentin S., Dromelet E. et al. Prolonged Cough in Pediatric Population First Line Care, Belgian Guidelines, The Open Respiratory Medicine Journal, 2017, 11, 54–66.
17. Doniec Z., Mastalerz-Migas A., Krenke K. i wsp. Rekomendacje postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w kaszlu u dzieci dla lekarzy POZ, Lekarz POZ. 2016;2(4):305–321.
18. Thompson M., Vodicka T.A., Blair P.S. Duration of symptoms of respiratory tract infections in children: systematic review. BMJ, 2013.
19. Birring S.S., Kavanagh J., Lai K., et al. Adult and paediatric cough guidelines: Ready for an overhaul? Pulm Pharmacol Ther, 2015, pp. 137–144.
20. Chang A.B., Robertson C.F., Van Asperen P.P. et al. A multicenter study on chronic cough in children: burden and etiologies based on a standardized management pathway, CHEST J, 2012.
21. O’Grady K.F., Drescher B.J., Goyal V., et al. Chronic cough postacute respiratory illness in children: a cohort study, Archives of Disease in Childhood 2017;102:1044–1048.
22. Eccles R., Turner R.B., Dicpinigaitis P.V. Treatment of Acute Cough Due to the Common Cold: Multi-component, Multi-symptom Therapy is Preferable to Single-Component, Single-Symptom Therapy – A Pro/Con Debate, Lung, 2015.
23. NICE. Cough (acute): antimicrobial prescribing, 2019.
24. Rygalski M., Zawisza E. Leczenie kaszlu infekcyjnego, Lek w Polsce, 2015.
25. Paul I.M., Beiler J.S., King T.S., et al. Vapor rub, petrolatum, and no treatment for children with nocturnal cough and cold symptoms. Pediatrics 2010;126:1092–9.
26. Oduwole O., Udoh E.E., Oyo-Ita A. et al. Honey for acute cough in children. Cochrane Database Syst Rev. 2018.
27. Lusby P.E., Coombes A.L., Wilkinson J.M. Bactericidal activity of different honeys against pathogenic bacteria. Arch Med Res.2005;36:464–467. 10.1016.
28. Eccles R. Mechanisms of the placebo effect of sweet cough syrups, Respiratory Physiology & Neurobiology, 2006, 340–348.
29. Tran B.H., Dao V.A., Bilstein A. et al. Ectoine-Containing Inhalation Solution versus Saline Inhalation Solution in the Treatment of Acute Bronchitis and Acute Respiratory Infections: A Prospective, Controlled, Observational Study, Biomed Res Int., 2019.
30. Jankowski M. Kaszel, Medycyna Praktyczna, Kraków, 2017
31. Roh J.L., Lee J.H. Spontaneous Tracheal Rupture After Severe Coughing in a 7-Year-Old Boy. Pediatrics2006;118 (1): e224–e227.
32. Gardiner S.J., Chang A.B., Marchant J.M., Petsky H.L. Codeine versus placebo for chronic cough in children. Cochrane Database Syst Rev 2016; 7: CD011914.
33. Kohno S., Ishida T., Uchida Y., et al. Committee for the Japanese Respiratory Society Guidelines for Management of Cough, The Japanese Respiratory Society guidelines for management of cough. Respirology 2006;11:S135–86.
34. Eccles R. Acute cough: epidemiology, mechanisms and treatment. Acute and chronic cough. Lung biology in health and disease. Redington A, Morice A (eds) 2005,205:215-236.
35. Balsamo R., Lanata L., Egan C.G. Mucoactive drugs, European Respiratory Review 2010 19: 127-133; doi: 10.1183/09 059 180.00 003 510.
36. O’Connell O.J. Is extended-release guaifenesin no better than a placebo? Respir Care 2014; 59: 788–789.
37. Hoffer-Schaefer A., Rozycki H.J., Yopp M.A., Rubin B.K. Guaifenesin has no effect on sputum volume or sputum properties in adolescents and adults with an acute respiratory tract infection. Resp Care 2014.
38. Balli F., Bergamini B., Calistru P. et al. Clinical effects of erdosteine in the treatment of acute respiratory tract diseases in children. Int J Clin Pharmacol Ther 2007;45:16–22.
39. Titti G., Lizzio A., Termini C. A controlled multicenter pediatric study in the treatment of acute respiratory tract diseases with the aid of a new specific compound, erdosteine (IPSE, Italian Pediatric Study Erdosteine), Int J Clin Pharmacol Ther., 2000.
40. Sepe A., Villella V.R., Cimbalo C. et al. Inhaled medications in cystic fibrosis beyond antibiotics. Minerva Pediatr. 2019, 71, 371–375. doi: 10.23 736/S0026-4946.19.05 509-99.
41. Hamilton W.F., Palmer K.N., Gent M. Expectorant action of bromhexine in chronic obstructive bronchitis. Br Med J 1970; 3: 260–261.
42. Tarantino V., Stura M., Marenco G. et al. Advantages of treatment with bromhexine in acute sinus inflammation in children. Randomized double-blind study versus placebo, Minerva Pediatr., 1988;40(11):649–52.
43. Yilmaz O., Bakirtas A., Karagol H.I.E. et al., Children With Chronic Nonspecific Isolated Cough, Chest, 2014.
44. Shields M.D., Thavagnanam S. The difficult coughing child: prolonged acute cough in children, Cough, 2013.
45. Chang A.B., Bush A., Grimwood K. Bronchiectasis in children: diagnosis and treatment, Lancet, 2018.
46. Morice A.H., Millqvist E., Bieksiene K. et al. ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J 2019.
47. Song D.J., Song W.J., Kwon J.W. et al. KAAACI Evidence-Based Clinical Practice Guidelines for Chronic Cough in Adults and Children in Korea, Allergy Asthma Immunol Res. 2018;10(6):591–613.
48. Chang A.B. et al. Chronic Cough and Gastroesophageal Reflux in Children: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest., 2019.
49. Charakterystyka Produktu Leczniczego Levopront
50. Charakterystyka Produktu Leczniczego Supremin
51. Charakterystyka Produktu Leczniczego Acodin
52. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków 2016, http://antybiotyki.edu.pl/pdf/rekomendacje2016.pdf
53. Doniec Z. i wsp., Rekomendacje postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w kaszlu u dzieci dla lekarzy POZ, Lekarz POZ 04/2016, 305–321.
54. Charakterystyka Produktu Leczniczego Erdomed.
55. Bussin S. et al. Erdosteine: Evaluation of mucorheological and immunosecretory parameters in patients with bronchial phlogistic pathology. Med Praxis 1991; 12(4): 197–205.
56. Moretti M. Farmakologia i skuteczność kliniczna erdosteiny w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc. Expert Rev Respir Med 2007; 1(3): 307–316.
57. Balli et al. Skuteczność kliniczna erdosteiny w leczeniu ostrych chorób układu oddechowego u dzieci. International journal of Clinical Pharmacology and therapeutics 2007; 45(1).
58. Franco M. Controlled clinical study of erdosteine in chronic bronchitic patients, Archivio di Medicina Interna, Vol. XLVII -N°4 – 10/12_1995.
59. Gilchrist F.J., Carroll W.D. Assessing chronic cough in children, Paediatrics and Child Health, 2016, Volume 26, Issue 6, Pages 273–275.
60. Anderson W.H., Coakley R.D., Button B. et al. The relationship of mucus concentration (hydration) to mucus osmotic pressure and transport in chronic bronchitis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2015, 192, 182–190. 10.1164/rccm.201 412-2230OC.
61. Mazurek H. Rozstrzenie oskrzeli. W: Mazurek H. (red.). Zakażenia układu oddechowego u dzieci. Medical Tribune, Warszawa, 2014.
62. Gilchrist F.J. An approach to the child with a wet cough, Paediatric Respiratory Reviews, 2019, 75–81.
63. Gburzyńska-Czudzinowicz P., Mazurek H. Leczenie kaszlu mokrego ze szczególnym uwzględnieniem wielotorowego działania acetylocysteiny, Pediatria po Dyplomie, 2019.
64. Wang D., Fu W., Dai J. Meta-analysis of macrolide maintenance therapy for prevention of disease exacerbations in patients with noncystic fibrosis bronchiectasis. Medicine (Baltimore). 2019 Apr;98(17):e15285. doi: 10.1097/MD.0000000000015285. PubMed PMID: 31 027 086.
65. Chang A.B., Bush A., Grimwood K. Bronchiectasis in children: diagnosis and treatment, Lancet, 2018.