Kaszel suchy i mokry u dzieci

Studium przypadku Otwarty dostęp

Kaszel jest najczęstszą przyczyną konsultacji pediatrycznych. Choć występuje także u osób zdrowych, jego zwiększone nasilenie wpływa na codzienne funkcjonowanie dziecka oraz jego otoczenia. Do najczęstszych przyczyn kaszlu należą infekcje wirusowe, choć lista przyczyn jest bardzo długa i szczególną uwagę trzeba zwrócić na obecność tzw. objawów alarmowych, które mogą nasuwać podejrzenie poważnych chorób układu oddechowego. Punktem wyjścia do podjęcia decyzji diagnostycznych może być określenie charakteru kaszlu oraz czasu jego trwania, należy jednak pamiętać o ograniczonej wiarygodności relacji rodziców w określaniu rodzaju kaszlu u dziecka. W leczeniu dostępnych jest wiele metod, a ich wybór w dużej mierze zależy od charakteru kaszlu i podejrzewanej przyczyny.

Kaszel jest złożonym odruchem fizjologicznym, który u osób zdrowych pełni dwie główne funkcje: 

  • zapobieganie przedostaniu się ciał obcych do dolnych dróg oddechowych,
  • usuwanie nadmiaru wydzieliny i śluzu z dużych dróg oddechowych (w przypadku zwiększonego wydzielania i/lub nieskuteczności klirensu śluzowo-rzęskowego) [1].

R e k l a m a

Pojedyncze kaszlnięcia występują także u zdrowych dzieci, a w jednym z badań w grupie 41 dzieci zdrowych i bez cech infekcji (wiek 8–12 lat) w ciągu 24 godzin zarejestrowano występowanie średnio 11,3 epizodów kaszlu (od 1 do 34) [2]. Niemniej, zwiększona częstotliwość lub intensywność kaszlu może być przyczyną niepokoju samego dziecka lub członków rodziny, przeszkadzać w codziennych czynnościach lub zaburzać sen [3]. Niepokoić może także długie utrzymywanie się kaszlu lub współistniejące inne objawy nasuwające podejrzenie poważnej choroby. W efekcie kaszel jest jednym z najczęstszych powodów konsultacji pediatrycznych [4]. 

Badanie kaszlącego dziecka

Postępowanie z dzieckiem zgłaszającym się z powodu kaszlu rozpoczyna się od standardowych elementów – wywiadu i badania dziecka. Kluczową rolę odgrywa badanie podmiotowe, dzięki któremu możemy ukierunkować postępowanie. Gilchrist i Carroll sugerują zadanie poniższych 10 pytań, ułatwiających poszukiwanie przyczyny kaszlu u dziecka: 

  • Jak i kiedy pojawił się kaszel?
  • Czy kaszel jest mokry czy suchy? 
  • Czy rodzice zaobserwowali powtarzający się schemat przebiegu kaszlu?
  • Jakie leczenie było stosowane oraz jakie przyniosło efekty?
  • Czy ktoś w rodzinie ma podobny typ kaszlu? 
  • Czy kaszel nasila się lub zmniejsza w nocy albo w dzień? 
  • Czy towarzyszą mu świsty (oraz wyjaśnienie, 
  • co znaczą)?
  • Czy zaobserwowano zmianę sposobu oddychania?
  • Czy kaszlowi towarzyszą spadek masy ciała lub gorączka? 
  • Czy kaszel jest wywoływany przez karmienie? [5] 

Warto również dopytać o wywiad rodzinny, warunki mieszkaniowe, narażenie na dym tytoniowy, zwierzęta w otoczeniu dziecka oraz kontakt z chorobami zakaźnymi, jak gruźlica, zakażenie RSV, Mycoplasma itp. [6]. 
Podczas zbierania wywiadu należy zwrócić szczególną uwagę na ewentualną obecność dolegliwości określanych jako alarmowe (tzw. czerwone flagi), sugerujących nietypową etiologię i wskazujących na potrzebę pilnej diagnostyki lub określonego leczenia – często w warunkach szpitalnych. Zaliczane do nich są:
początek kaszlu w okresie noworodkowym,

  • kaszel w trakcie karmienia (również krztuszenie się lub wymioty),
  • nagły początek kaszlu (z uwzględnieniem możliwości zachłyśnięcia lub aspiracji ciała obcego),
  • przewlekły mokry kaszel z odkrztuszaniem plwociny,
  • współistnienie kaszlu z potami nocnymi oraz spadkiem masy ciała,
  • nieustępowanie lub nasilanie się kaszlu [7],
  • krwioplucie,
  • duszność (przewlekła, napadowa),
  • nawracające zapalenia płuc,
  • problemy z połykaniem mające związek z deformacją części twarzowej czaszki lub chorobami nerwowo-mięśniowymi [8].

Również w badaniu przedmiotowym poza stanem ogólnym dziecka oraz obecnością ewentualnych zmian osłuchowych ważne jest zwrócenie uwagi na objawy alarmowe:

  • kształt klatki piersiowej i ewentualne deformacje,
  • niewydolność oddechowa lub nadmierna męczliwość, 
  • palce pałeczkowate,
  • asymetria zmian osłuchowych,
  • współwystępowanie innych objawów przewlekłej choroby płuc, 
  • ewentualne problemy laryngologiczne [1].

Odpowiedzi na pierwsze dwa pytania wywiadu (o czas trwania kaszlu i jego charakter) pozwalają na podstawową kategoryzację kaszlu (ostry/przewlekły; suchy/produktywny). 

Podział kaszlu ze względu na jego charakter

Odgłos kaszlu wynika z wibracji dużych dróg oddechowych i krtani podczas turbulentnego przepływu powietrza w czasie wydechu [9] oraz własności reologicznych wydzieliny i jej ilości. W związku z występującymi dźwiękami kaszel możemy podzielić na mokry i suchy [10].
Rzadziej wyróżniane są inne kategorie akustyczne kaszlu, np. szczekający w ostrym zapaleniu krtani lub metaliczny w tracheo- i bronchomalacji. 
Kaszel suchy sugeruje podrażnienie receptorów w drogach oddechowych lub infekcję [1] – bez istotnego zwiększenia ilości płynu powierzchniowego dróg oddechowych.
Obecność zwiększonej ilości śluzu w drogach oddechowych (w stosunku do stanu prawidłowego) przyczynia się do pojawiania się charakterystycznego spektrum dźwięków, pozwalającego określić kaszel jako wilgotny (mokry, produktywny itd.). Może wystąpić w wielu schorzeniach – zarówno ostrych, jak i przewlekłych.

Trudności oceny charakteru kaszlu

Ustalenie charakteru kaszlu jest ważnym punktem diagnostyki, ale wielu rodziców ma problem z określeniem, czy kaszel ma charakter suchy czy produktywny. Ponadto terminologia używana przez rodziców do opisania rodzaju kaszlu ich dziecka jest bardzo zróżnicowana i zwykle odbiega od nomenklatury medycznej (żargonu) [5]. 
Jednym z badań analizującym ten problem jest praca A.B. Chang i in., w której porównano charakter kaszlu ze stwierdzaną w bronchoskopii ilością wydzieliny w drogach oddechowych. W badaniu wzięło udział 106 dzieci (mediana wieku 2,6 lat), u których początkowo rodzice oraz klinicyści określali charakter kaszlu, a następnie wykonano badanie bronchoskopowe. Autorzy badania wykazali, że opis kaszlu dokonany przez rodziców miał dobrą zgodność z oceną lekarzy (współczynnik kappa Cohena 0,75). W porównaniu do oceny broncho...

Ten artykuł jest dostępny tylko dla zarejestrowanych użytkowników.

Jeśli posiadasz już konto, zaloguj się.

Przypisy

    POZNAJ PUBLIKACJE Z NASZEJ KSIĘGARNI