Postępowanie w stanach zagrożenia życia u dzieci: wstrząs anafilaktyczny

Wstrząs anafilaktyczny – objawy, przyczyny i leczenie

Wstrząs anafilaktyczny to ciężka, szybko rozwijająca się reakcja anafilaktyczna (anafilaksja), w której występuje obniżenie ciśnienia tętniczego zagrażające życiu. Anafilaksja może wystąpić u małych dzieci, a główne czynniki ją wywołujące to: pokarmy, leki oraz jad owadów błonkoskrzydłych. Objawy mogą występować w formie reakcji ogólnoustrojowej z hipotensją i innymi objawami wstrząsu. Im szybciej się rozwijają, tym większe jest ryzyko anafilaksji ciężkiej i zagrażającej życiu. Rozpoznanie anafilaksji stawiane jest na podstawie objawów, a leczenie polega przede wszystkim na domięśniowym podaniu adrenaliny. Po podaniu adrenaliny konieczna jest szpitalna obserwacja.

Anafilaksja jest ciężką, potencjalnie zagrażającą życiu, uogólnioną lub ogólnoustrojową reakcją nadwrażliwości (alergicznej lub niealergicznej). Skóra i błony śluzowe są zwykle, ale nie zawsze objęte objawami.

Główne czynniki wywołujące anafilaksję u dzieci to:

• pokarmy – mleko krowie, jajka kurze, soja, pszenica, ryby, owoce morza, orzechy ziemne, orzechy drzewne,
• leki – najczęściej antybiotyki β-laktamowe, NLPZ, środki cieniujące stosowane w radiologii,
• jady owadów błonkoskrzydłych,
• białka podawane pozajelitowo – krew, składniki krwi i produkty krwiopochodne, hormony (np. insulina), surowice (np. przeciwtężcowa), preparaty alergenów stosowane w diagnostyce in vivo i w immunoterapii,
• alergeny wziewne, np. sierść konia, 
• lateks.

Czynniki wpływające na ciężkość reakcji anafilaktycznej

1. Zewnętrzne

• zależne od alergenu: forma podania alergenu, np. mleko płynne i mleko w formie pieczonego ciasta (matrix), dawka i specyfika alergenu, poziom swoistych IgE,
• zależne od zachowania pacjenta: podejmowanie ryzykownych zachowań: narażanie się na ekspozycję na alergen, brak dostępności Epipenu, brak dostępu do medycyny ratunkowej, spożywanie alkoholu, stosowanie leków (NLPZ), duży wysiłek po spożyciu alergenu.

2. Wewnętrzne
Aktualna infekcja, astma, schorzenie kardiologiczne, aktywacja immunologiczna, płeć, wiek, absorbcja z przewodu pokarmowego, możliwości kompensacyjne: immunologiczne, humoralne, naczyniowe [2].

Objawy anafilaksji

Objawy anafilaksji pojawiają się najczęściej w ciągu kilku sekund do kilku minut po narażeniu na czynnik wywołujący (ale niekiedy później – nawet do kilku godzin) i dotyczą:

• skóry i tkanki podskórnej: pokrzywka/obrzęk naczynioruchowy, rumień, 
• układu oddechowego: obrzęk górnych dróg oddechowych, chrypka, stridor, kaszel, świsty, duszność, nieżyt nosa,
• przewodu pokarmowego: nudności, wymioty, ból brzucha, biegunka.

Mogą występować w formie reakcji ogólnoustrojowej z hipotensją i innymi objawami wstrząsu. Im szybciej rozwijają się objawy, tym większe jest ryzyko anafilaksji ciężkiej i zagrażającej życiu.

Reakcje późne lub dwufazowe to takie, w których objawy rozwijają się lub ponownie nasilają po 8–12 h. Objawy anafilaksji w niektórych przypadkach mogą się przedłużać do kilku dni pomimo prawidłowego leczenia. 

Czynniki sugerujące wystąpienie ciężkich objawów

Istnieją czynniki mogące zwiastować ciężki przebieg reakcji anafilaktycznej i są to:

• nagły spadek aktywności dziecka, nagłe uspokojenie się oraz „ przytulenie” się do opiekuna, 
• cicha perystaltyka (początek hypotonii jelit),
• uporczywy suchy kaszel, nieustępujący po pojeniu, 
• wczesny, łagodny obustronny świszczący oddech [3].

Co jeszcze może wpływać na ciężkość objawów?

• specyfika pokarmu: orzechy, sezam, mleko, pszenica, zwłaszcza u chorych z wieloletnią alergią,
• ciężkie reakcje anafilaktyczne w wywiadzie,
• podwyższona aktywność mastocyta (tryptaza); wyjściowo lub zaburzenia enzymatyczne mediatorów anafilaksji PAF (dehydrogenaza PAF),
• niedawno przebyta infekcja dróg oddechowych lub zaostrzenie astmy [4].

Rozpoznanie

Opiera się na typowych objawach podmiotowych i przedmiotowych oraz rozwoju objawów w krótkim czasie po kontakcie z czynnikiem mogącym wywołać reakcję anafilaktyczną.

Kryteria kliniczne rozpoznania anafilaksji według World Allergy Organisation (WAO) [5]

Anafilaksja wysoce prawdopodobna przy trzech kolejnych scenariuszach:
1) nagłe objawy (w ciągu minut/godzin) w obrębie skóry i/lub błon śluzowych (pokrzywka, świąd/zaczerwienienie, obrzęk warg, języka) oraz jeden z poniższych:

• zaburzenia oddychania (np. duszność, skurcz oskrzeli z towarzyszącym świstem, stridor, zmniejszony PEF, hipoksemia),
• spadek ciśnienia krwi/omdlenie;

2) co najmniej 2 objawy z poniższych występujące krótko po kontakcie z alergenem, który prawdopodobnie wywołał reakcję u danego pacjenta (w ciągu kilku minut lub godzin):

• zmiany w obrębie skóry i błony śluzowej (uogólniona pokrzywka, świąd i zaczerwienienie, obrzęk warg, języka),
• zaburzenia oddychania (np. duszność, skurcz oskrzeli z towarzyszącym świstem, stridor, zmniejszony PEF, hipoksemia),
• spadek ciśnienia krwi lub objawy wskazujące na niewydolność narządów (hipotensja, omdlenie, niekontrolowane oddanie moczu/stolca),
• zaburzenia żołądkowo-jelitowe (np. kurczowy ból brzucha, wymioty);

3) spadek ciśnienia krwi po kontakcie ze znanym alergenem wywołującym reakcję u danego pacjenta (w ciągu kilku minut lub godzin):

• niemowlęta i dzieci – niskie ciśnienie tętnicze skurczowe (dla danej grupy wiekowej) lub spadek ciśnienia skurczowego o > 30% w stosunku do wartości wyjściowej,
• dorośli – ciśnienie tętnicze skurczowe < 90 mmHg lub spadek ciśnienia skurczowego o > 30% w stosunku do wartości wyjściowej [5].

Hypotonia a anafilaksja

Niskie ciśnienie tętnicze skurczowe u dzieci definiuje się jako: < 70 mmHg u dzieci między 1. m.ż. a 1. r.ż.; < (70 mmHg + [2 × wiek]) między 1. a 10. r.ż.; < 90 mmHg między 11. a 17. r.ż. 
Prawidłowe tętno mieści się w przedziale 80–140/min u dzieci w wieku 1–2 lat; 80–120/min w wieku 3 lat; 70–115/min > 3. r.ż. U niemowląt wstrząs częściej objawia się początkowo tachykardią niż hipotensją.

Kryteria diagnostyczne anafilaksji – wyjątki

Spadek RR może być jedynym objawem anafilaksji po użądleniu przez owada. Pokrzywka uogólniona może być jedynym objawem zaczynającej się anafilaksji po podaniu kolejnej dawki immunoterapii.

Badania diagnostyczne

Rozpoznanie anafilaksji stawiane jest na podstawie objawów. Badania zwykle są niedostępne na ostro, na wyniki trzeba czekać. Można oznaczać aktywność tryptazy w surowicy krwi, która ulega podwyższeniu w ciągu 15 min do 3 godzin od wystąpienia objawów. Wzrost aktywności tryptazy koreluje z ciężkością anafilaksji. Niestety w badaniach wzrost aktywności tryptazy występuje tylko u 60% dorosłych i jeszcze rzadziej u dzieci. Prawidłowa aktywność tryptazy nie wyklucza przebycia anafilaksji. Kolejnymi substancjami, których stężenie ulega wzrostowi w anafilaksji, są histamina (wzrost 15–60 minut od anafilaksji) oraz PAFv – czynnik aktywacji płytek.

Różnicowanie

W praktyce ważne jest różnicowanie anafilaksji z częściej występującymi reakcjami wazowagalnymi (omdleniem). W omdleniu skóra zwykle jest chłodna i blada, ale nie ma pokrzywki, obrzęków, świądu, obturacji oskrzeli, nudności, a zamiast tachykardii występuje bradykardia.

Leczenie (algorytm postępowania według PTA – Polskiego Towarzystwa Alergologii)

• Przerwij narażenie na substancję podejrzaną o wywołanie reakcji alergicznej (np. zatrzymaj spożywanie posiłku lub podawanie leku).
• Wezwij pomoc.
• Oceń drożność dróg oddechowych, oddychanie, krążenie i przytomność – w razie potrzeby udrożnij drogi oddechowe, w razie zatrzymania oddechu lub krążenia podejmij resuscytację. Jeżeli występuje stridor lub duży obrzęk twarzy i górnych dróg oddechowych (obrzęk języka, błony śluzowej jamy ustnej i gardła, chrypka), rozważ niezwłoczną intubację dotchawiczą. 
• Podaj adrenalinę. U osób z reakcją anafilaktyczną w wywiadzie, które noszą przy sobie ampułkostrzykawkę lub autowstrzykiwacz (np. Epipen) z adrenaliną, natychmiast wstrzyknij jedną dawkę adrenaliny domięśniowo w boczną powierzchnię uda. U osób dorosłych wstrzyknij 0,3 mg (autowstrzykiwacz [np. Anapen, EpiPen Senior] lub ampułkostrzykawka [Adrenalina WZF] 0,3 mg lub 0,5 mg), w boczną powierzchnię uda (roztwór 1 mg/ml [0,1%, 1:1000]); u dzieci 0,01 mg/kg mc., autowstrzykiwacz [Anapen Junior, EpiPen Jr.] 0,15 mg dla dzieci o mc. 7,5–25 kg, 0,3 mg dla dzieci o mc. > 25 kg); dawkę możesz powtarzać co ~5–15 min, jeśli nie ma poprawy lub ciśnienie tętnicze jest wciąż zbyt niskie (u większości chorych poprawę stanu ogólnego osiąga się po podaniu 1–2 dawek). 
• Ułóż chorego na plecach z uniesionymi nogami – pomocne w leczeniu hipotensji, u chorych z zaburzeniami oddychania (duszność, stridor) pozycja półsiedząca. 
• Podaj tlen przez maskę. 
• Zapewnij dostęp do żył obwodowych dwoma kaniulami o dużej średnicy.
• Przetaczaj płyny i.v. – chorym ze znacznym spadkiem ciśnienia tętniczego niereagującym na podanie adrenaliny i.m. przetocz 1–2 l 0,9% NaCl tak szybko, jak to możliwe (5–10 ml/kg mc. w ciągu pierwszych 5–10 min u dorosłych i 10 ml/kg m.c. u dzieci).
• Leki przeciwhistaminowe – w anafilaksji H1-blokery zmniejszają świąd skóry, wysiew bąbli pokrzywkowych i nasilenie obrzęku naczynioruchowego, są także pomocne w leczeniu objawów ze strony nosa i oczu. 
• Jeśli skurcz oskrzeli nie ustępuje po podaniu adrenaliny – krótko działający β-mimetyk w nebulizacji (np. salbutamol 2,5 lub 5 mg w 3 ml 0,9% NaCl) albo z inhalatora; w razie potrzeby inhalacje można powtarzać.
• Stosowanie GKS może zapobiec późnej fazie anafilaksji, np. metyloprednizolon 1–2 mg/kg m.c.
• Skieruj chorego na OIT, jeśli reakcja anafilaktyczna nie ustępuje pomimo leczenia [6].

Obserwacja po ustąpieniu objawów anafilaksji

• Obserwuj chorych przez 8–24 h ze względu na możliwość wystąpienia późnej fazy reakcji lub przedłużającej się anafilaksji.
• Przez 24 h obserwuj zwłaszcza chorych z ciężką anafilaksją o nieznanej etiologii, z powolnym początkiem objawów, chorych na ciężką astmę lub z silnym skurczem oskrzeli, jeżeli jest możliwość ciągłego narażenia na alergen, i chorych z reakcją dwufazową w wywiadzie.

Chorych, u których 8 h po zakończeniu leczenia nie występują objawy anafilaksji, można wypisać ze szpitala. 

Wytyczne European Academy of Allergology and Immunology 2014 dotyczące przepisywania adrenaliny

Adrenalinę należy przepisać w poniższych sytuacjach:

• przebyty epizod anafilaksji w reakcji na pokarm, lateks lub alergeny powietrznopochodne;
• przebyty epizod anafilaksji indukowanej wysiłkiem;
• astma niestabilna/umiarkowana/ciężka przy współistniejącej alergii na pokarm;
• przebyta reakcja systemowa u osób z alergią na jad owadów błonkoskrzydłych;
• zaburzenia dotyczące komórek tucznych lub zwiększonej aktywności tryptazy (świadczącej o rozroście mastocytów) u osób po przebytej reakcji syste-
• mowej w odpowiedzi na użądlenie owadów błonkoskrzydłych.

Rozważenie przepisania adrenaliny (zwłaszcza jeżeli występuje więcej niż jedno wskazanie) w przypadku:

• łagodnej lub umiarkowanej reakcji alergicznej po spożyciu orzeszków ziemnych lub orzechów drzew;
• nastolatka/młodego dorosłego z alergią na pokarm
• (grupa zwiększonego ryzyka ryzykownych zachowań);
• dużej odległości do placówki medycznej w przypadku pacjenta po przebytej łagodnej lub umiarkowanej reakcji na pokarm, jad owadów, lateks lub alergen powietrznopochodny;
• przebytej łagodnej lub umiarkowanej reakcji po spożyciu bardzo małej ilości pokarmu.

Rozważenie przepisania dwóch dawek preparatu adrenaliny do samodzielnego podania w przypadku:

• niestabilnej, umiarkowanej lub ciężkiej astmy u pacjenta z alergią pokarmową;
• zaburzenia dotyczącego komórek tucznych lub zwiększenia podstawowej aktywności tryptazy;
• braku dostępu do pomocy medycznej umożliwiającej szybkie leczenie anafilaksji wynikającego z położenia geograficznego lub bariery językowej;
• przebytej bardzo ciężkiej (zagrażającej życiu) reakcji anafilaktycznej;
• gdy dawka adrenaliny w preparacie do samodzielnego podania jest zbyt mała w stosunku do masy ciała.

Przeciwwskazania do stosowania adrenaliny 

Nie są znane bezwzględne przeciwwskazania do stosowania produktu leczniczego EpiPen w nagłych reakcjach alergicznych. Zgłoszono przypadkowe wstrzyknięcia produktu w ręce lub stopy, które powodowały niedokrwienie obwodowe. Po przypadkowym wstrzyknięciu produktu pacjenci mogą wymagać leczenia. Trzeba pamiętać, iż EpiPen zawiera pirosiarczyn sodu, który rzadko u podatnych osób, szczególnie u osób z astmą w wywiadzie, może powodować reakcje nadwrażliwości, w tym objawy anafilaktyczne oraz skurcz oskrzeli.

Wytyczne postępowania po incydencie anafilaksji:

• edukacja (ostrzeżenie o możliwości nawrotu objawów i pouczenie o sposobach postępowania w takich przypadkach);
• zapisanie ampułkostrzykawki z adrenaliną (Adrenalina WZF, Anapen, EpiPen), którą chorzy zawsze powinni nosić przy sobie;
• wypisanie leku przeciwhistaminowego i GKS p.o. prednizon [Encorton]; 
• wypisanie skierowania do alergologa.
   

PIŚMIENNICTWO

1. A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement. Johansson S. i wsp. Allergy 2001.
2. Can we identify patients at risk of life-threatening allergic reactions to food? Turner P.J. I wp Allergy 2016;71.
3. Food allergy: A review and update on epidemiology, pathogenesis, diagnosis, prevention, and management. Sicherer SH, Sampson HA. JACI 2018 ;141..
4. Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Muraro A. Allergy. 2014;69(8):
5. World Allergy Organ. J. 2015;8:32.
6. Anafilaksja i wstrząs anafilaktyczny. Kruszewski J., Jankowski M. Medycyna Praktyczna 2018:8.