Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

28 października 2019

NR 29 (Październik 2019)

Postępowanie w stanach zagrożenia życia u dzieci: wstrząs anafilaktyczny

0 16

Wstrząs anafilaktyczny to ciężka, szybko rozwijająca się reakcja anafilaktyczna (anafilaksja), w której występuje obniżenie ciśnienia tętniczego zagrażające życiu. Główne czynniki wywołujące anafilaksję u dzieci to: pokarmy, leki, jady owadów błonkoskrzydłych, białka podawane pozajelitowo, a także preparaty alergenów stosowane w diagnostyce i immunoterapii. Objawy anafilaksji pojawiają się najczęściej w ciągu kilku sekund do kilku minut po narażeniu na czynnik wywołujący (ale niekiedy później – nawet do kilku godzin) i dotyczą: – skóry i tkanki podskórnej: pokrzywka/obrzęk naczynioruchowy, rumień, – układu oddechowego: obrzęk górnych dróg oddechowych, chrypka, stridor, kaszel, świsty, duszność, nieżyt nosa, – przewodu pokarmowego: nudności, wymioty, ból brzucha, biegunka. Objawy mogą występować w formie reakcji ogólnoustrojowej z hipotensją i innymi objawami wstrząsu. Im szybciej się rozwijają, tym większe jest ryzyko anafilaksji ciężkiej i zagrażającej życiu. Rozpoznanie anafilaksji stawiane jest na podstawie objawów, a leczenie polega przede wszystkim na domięśniowym podaniu adrenaliny. Po podaniu adrenaliny konieczna jest szpitalna obserwacja.

Wstrząs anafilaktyczny to ciężka, szybko rozwijająca się reakcja anafilaktyczna (anafilaksja), w której występuje obniżenie ciśnienia tętniczego zagrażające życiu. Anafilaksja może wystąpić u małych dzieci, a główne czynniki ją wywołujące to: pokarmy, leki oraz jad owadów błonkoskrzydłych.

Anafilaksja

Anafilaksja jest ciężką, potencjalnie zagrażającą życiu, uogólnioną lub ogólnoustrojową reakcją nadwrażliwości (alergicznej lub niealergicznej). Skóra i błony śluzowe są zwykle, ale nie zawsze objęte objawami.

Wstrząs anafilaktyczny

Wstrząs anafilaktyczny to ciężka, szybko rozwijająca się reakcja anafilaktyczna (anafilaksja), w której występuje obniżenie ciśnienia tętniczego zagrażające życiu [1].

Główne czynniki wywołujące anafilaksję u dzieci to:

  • pokarmy – mleko krowie, jajka kurze, soja, pszenica, ryby, owoce morza, orzechy ziemne, orzechy drzewne,
  • leki – najczęściej antybiotyki β-laktamowe, NLPZ, środki cieniujące stosowane w radiologii,
  • jady owadów błonkoskrzydłych,
  • białka podawane pozajelitowo – krew, składniki krwi i produkty krwiopochodne, hormony (np. insulina), surowice (np. przeciwtężcowa), preparaty alergenów stosowane w diagnostyce in vivo i w immunoterapii,
  • alergeny wziewne, np. sierść konia, 
  • lateks.

Czynniki wpływające na ciężkość reakcji anafilaktycznej

1. Zewnętrzne

  • zależne od alergenu: forma podania alergenu, np. mleko płynne i mleko w formie pieczonego ciasta (matrix), dawka i specyfika alergenu, poziom swoistych IgE,
  • zależne od zachowania pacjenta: podejmowanie ryzykownych zachowań: narażanie się na ekspozycję na alergen, brak dostępności Epipenu, brak dostępu do medycyny ratunkowej, spożywanie alkoholu, stosowanie leków (NLPZ), duży wysiłek po spożyciu alergenu.

2. Wewnętrzne
Aktualna infekcja, astma, schorzenie kardiologiczne, aktywacja immunologiczna, płeć, wiek, absorbcja z przewodu pokarmowego, możliwości kompensacyjne: immunologiczne, humoralne, naczyniowe [2].

Objawy anafilaksji

Objawy anafilaksji pojawiają się najczęściej w ciągu kilku sekund do kilku minut po narażeniu na czynnik wywołujący (ale niekiedy później – nawet do kilku godzin) i dotyczą:

  • skóry i tkanki podskórnej: pokrzywka/obrzęk naczynioruchowy, rumień, 
  • układu oddechowego: obrzęk górnych dróg oddechowych, chrypka, stridor, kaszel, świsty, duszność, nieżyt nosa,
  • przewodu pokarmowego: nudności, wymioty, ból brzucha, biegunka.

Mogą występować w formie reakcji ogólnoustrojowej z hipotensją i innymi objawami wstrząsu. Im szybciej rozwijają się objawy, tym większe jest ryzyko anafilaksji ciężkiej i zagrażającej życiu.
Reakcje późne lub dwufazowe to takie, w których objawy rozwijają się lub ponownie nasilają po 8–12 h. Objawy anafilaksji w niektórych przypadkach mogą się przedłużać do kilku dni pomimo prawidłowego leczenia. 

Czynniki sugerujące wystąpienie ciężkich objawów

Istnieją czynniki mogące zwiastować ciężki przebieg reakcji anafilaktycznej i są to:

  • nagły spadek aktywności dziecka, nagłe uspokojenie się oraz „ przytulenie” się do opiekuna, 
  • cicha perystaltyka (początek hypotonii jelit),
  • uporczywy suchy kaszel, nieustępujący po pojeniu, 
  • wczesny, łagodny obustronny świszczący oddech [3]. 

Co jeszcze może wpływać na ciężkość objawów?

  • specyfika pokarmu: orzechy, sezam, mleko, pszenica, zwłaszcza u chorych z wieloletnią alergią,
  • ciężkie reakcje anafilaktyczne w wywiadzie,
  • podwyższona aktywność mastocyta (tryptaza); wyjściowo lub zaburzenia enzymatyczne mediatorów anafilaksji PAF (dehydrogenaza PAF),
  • niedawno przebyta infekcja dróg oddechowych lub zaostrzenie astmy [4].

Rozpoznanie

Opiera się na typowych objawach podmiotowych i przedmiotowych oraz rozwoju objawów w krótkim czasie po kontakcie z czynnikiem mogącym wywołać reakcję anafilaktyczną.
 

Piotr to trzyletni chłopiec z ciąży bliźniaczej urodzony o czasie z prawidłową masą ciała z obciążonym atopią wywiadem rodzinnym (matka ma alergiczny nieżyt nosa, astmę, uczulenie na roztocza kurzu domowego). Przez pierwsze dwa miesiące życia niemowlę było karmione piersią a następnie dokarmiane mlekiem modyfikowanym. Od 3. m.ż. występowały objawy atopowego zapalenia skóry, stolce ze
śluzem oraz gorszy przyrost masy ciała. Podejrzewając alergię na białka mleka krowiego, włączono zamiast mleka modyfikowanego hydrolizat białek serwatkowych, a następnie wobec braku poprawy hydrolizat kazeiny. Ta zmiana także nie spowodowała ustąpienia dolegliwości. W wykonanych w 6. m.ż. badaniach krwi odnotowano eozynofilię 15% oraz obecność swoistych IgE: mleko krowie 12,5 kU/l – klasa 3, betalaktoglobuliny w (15 kU/l) – klasa 3, kazeina 14,5 kU/l – klasa 3, białka jajka 3,2 kU/l – klasa 2. Odstawiono hydrolizat kazeiny, podano mieszankę elementarną, uzyskując stopniową poprawę stanu skóry. W ciągu następnego roku dziecko spożywało całe jajko bez objawów alergii, natomiast próby podawania bardzo niewielkich ilości produktów mlecznych wywoływały pojawienie się zmian atopowych na skórze oraz kaszel. Po trzecich urodzinach nastąpiła całkowita remisja AZS, natomiast pojawiła się astma infekcyjna. W badaniach kontrolnych wykazano sIgE dla mleka 32 kU/l – klasa 4, kazeina 28 kU/l – klasa 4, betalaktoglobulina 29,2 kU/l – klasa 4.
Przypadkowe dotknięcie skóry jogurtem mlecznym spowodowało wystąpienie bąbli pokrzywkowych. Z powodu alergii pokarmowej oraz astmy oskrzelowej zalecono posiadanie adrenaliny w autostrzykawce, rodzice zostali przeszkoleni, jak i kiedy ewentualnie zastosować ten preparat. 
Trzyletni Piotr wraz z bratem rozpoczął edukację przedszkolną z zaleceniem stosowania restrykcyjnej diety bezmlecznej. W drugim miesiącu pobytu w przedszkolu Piotr „przez pomyłkę” otrzymał kanapkę z serem białym, którą częściowo spożył. Po 10 minutach wystąpiły: wymioty, rumień i uogólniona pokrzywka. Podano Zyrtec i wezwano matkę, po kilkunastu minutach dołączył się suchy, męczący kaszel. Matka podała salbutamol w nebulizacji oraz rozkruszony prenizolon. Dziecko stało się bardzo apatyczne, senne powiedziało, że czuje się bardzo zmęczone. Po godzinie objawy pokrzywki i kaszel ustąpiły. Dziecko tego dnia nie było badane przez lekarza. Po tygodniu rodzice zgłosili się do gabinetu alergologicznego z pytaniem, czy powinni byli podać adrenalinę oraz czy nie ma przeciwwskazań do adrenaliny? 


Kryteria kliniczne rozpoznania anafilaksji według World Allergy Organisation (WAO) [5]

Anafilaksja wysoce prawdopodobna przy trzech kolejnych scenariuszach:
1) nagłe objawy (w ciągu minut/godzin) w obrębie skóry i/lub błon śluzowych (pokrzywka, świąd/zaczerwienienie, obrzęk warg, języka) oraz jeden z poniższych:

  • zaburzenia oddychania (np. duszność, skurcz oskrzeli z towarzyszącym świstem, stridor, zmniejszony PEF, hipoksemia),
  • spadek ciśnienia krwi/omdlenie;

2) co najmniej 2 objawy z poniższych występujące krótko po kontakcie z alergenem, który prawdopodobnie wywołał reakcję u danego pacjenta (w ciągu kilku minut lub godzin):

  • zmiany w obrębie skóry i błony śluzowej (uogólniona pokrzywka, świąd i zaczerwienienie, obrzęk warg, języka),
  • zaburzenia oddychania (np. duszność, skurcz oskrzeli z towarzyszącym świstem, stridor, zmniejszony PEF, hipoksemia),
  • spadek ciśnienia krwi lub objawy wskazujące na niewydolność narządów (hipotensja, omdlenie, niekontrolowane oddanie moczu/stolca),
  • zaburzenia żołądkowo-jelitowe (np. kurczowy ból brzucha, wymioty);

3) spadek ciśnienia krwi po kontakcie ze znanym alergenem wywołującym reakcję u danego pacjenta (w ciągu kilku minut lub godzin):

  • niemowlęta i dzieci – niskie ciśnienie tętnicze skurczowe (dla danej grupy wiekowej) lub spadek ciśnienia skurczowego o > 30% w stosunku do wartości wyjściowej,
  • dorośli – ciśnienie tętnicze skurczowe < 90 mmHg lub spadek ciśnienia skurczowego o > 30% w stosunku do wartości wyjściowej [5].

Hypotonia a anafilaksja

Niskie ciśnienie tętnicze skurczowe u dzieci definiuje się jako: < 70 mmHg u dzieci między 1. m.ż. a 1. r.ż.; < (70 mmHg + [2 × wiek]) między 1. a 10. r.ż.; < 90 mmHg między 11. a 17. r.ż. 
Prawidłowe tętno mieści się w przedziale 80–140/min u dzieci w wieku 1–2 lat; 80–120/min w wieku 3 lat; 70–115/min > 3. r.ż. U niemowląt wstrząs częściej objawia się początkowo tachykardią niż hipotensją.

Kryteria diagnostyczne anafilaksji – wyjątki

Spadek RR może być jedynym objawem anafilaksji po użądleniu przez owada. Pokrzywka uogólniona może być jedynym objawem zaczynającej się anafilaksji po podaniu kolejnej dawki immunoterapii.

Badania diagnostyczne

Rozpoznanie anafilaksji stawiane jest na podstawie objawów. Badania zwykle są niedostępne na ostro, na wyniki trzeba czekać. Można oznaczać aktywność tryptazy w surowicy krwi, która ulega podwyższeniu w ciągu 15 min do 3 godzin od wystąpienia objawów. Wzrost aktywności tryptazy koreluje z ciężkością anafilaksji. Niestety w badaniach wzrost aktywności tryptazy występuje tylko u 60% dorosłych i jeszcze rzadziej u dzieci. Prawidłowa aktywność tryptazy nie wyklucza przebycia anafilaksji. Kolejnymi substancjami, których stężenie ulega wzrostowi w anafilaksji, są histamina (wzrost 15–60 minut od anafilaksji) oraz PAFv – czynnik aktywacji płytek.

Różnicowanie

W praktyce ważne jest różnicowanie anafilaksji z częściej wyst...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy