Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru

20 czerwca 2018

NR 12 (Grudzień 2016)

Choroby wywołane przez wirusy opryszczki pospolitej

486

Wirusy opryszczki pospolitej należą do rodziny Herpesviridae liczącej ponad 100 gatunków. Osiem z nich odpowiada za objawowe zakażenia u ludzi (tabela 1). Herpesviridae zawierają podwójną nić DNA. 
Na podstawie budowy kapsydu, struktury genomu wyodrębniono trzy podrodziny: alfa, beta i gamma. Wirusy opryszczki pospolitej należą do podgrupy alfa. Zakażenia wywołane wirusami opryszczki pospolitej (HSV, Herpes simplex, Herpesvirus hominis) należą do najczęstszych zakażeń człowieka. W znacznej większości przypadków zakażenia HSV przebiegają bezobjawowo. Objawy kliniczne występują w ok. 10% przypadków. 

Typowe dla zakażenia wirusami opryszczki są zmiany pęcherzykowe na błonach śluzowych i skórze. Wyróżnia się dwa typy wirusów opryszczki pospolitej: typ 1 (HSV-1) powodujący zmiany w jamie ustnej, na spojówkach, rogówce i skórze górnej połowy ciała, oraz typ 2 (HSV-2) wywołujący zmiany głównie w okolicy narządów płciowych. Rzadko HSV-2 może wywołać zmiany w jamie ustnej. Odpowiada też za objawowe zakażenia u noworodków.

Epidemiologia

Jedynym naturalnym gospodarzem i rezerwuarem wirusa opryszczki jest człowiek. Źródłem zakażenia są osoby chore lub zakażone bezobjawowo. Zakażają osoby z zakażeniem pierwotnym i nawrotowym. Do zakażenia HSV-1 dochodzi zwykle w okresie dzieciństwa. Najczęściej zakażają się dzieci w wieku między 6. m.ż. a 5. r.ż. HSV-1 przenosi się przez kontakt bezpośredni ze zmianami opryszczkowymi lub kontakt ze śliną osoby zakażonej. Do zakażenia HSV-2 dochodzi drogą kontaktów seksualnych lub wertykalnie. Noworodek matki z zakażeniem opryszczkowym dróg rodnych może zakazić się w czasie porodu, szczególnie w sytuacji pęknięcia błon płodowych na 4–6 godzin przed urodzeniem. Zakażenie HSV-1 nie chroni przed HSV-2 [1, 2].

Tab. 1. Systematyka herpeswirusów

Nazwa systematyczna Nazwa zwyczajowa Pełna nazwa zwyczajowa Podgrupa
HHV 1 HSV-1 Wirus opryszczki pospolitej alfa
HHV 2 HSV-2 Wirus opryszczki genitalnej alfa
HHV 3 VZV Wirus ospy wietrznej i półpaśca alfa
HHV 4 EBV Wirus Epsteina-Barr gamma
HHV 5 CMV Wirus cytomegalii beta
HHV 6 Ludzki wirus Herpes 6 beta
HHV 7 Ludzki wirus Herpes 7 beta
HHV 8 KSHV Wirus mięsaka Kaposiego gamma

Patogeneza

Wrotami zakażenia są błona śluzowa lub uszkodzona skóra. Wirus namnaża się w nabłonku jamy ustnej lub narządów płciowych. Replikacja w keratynocytach prowadzi do wystąpienia drobnych, bolesnych pęcherzyków na rumieniowo zmienionym podłożu. Po wniknięciu HSV do zakończeń nerwów dochodzi do transportu wirusa z miejsca zakażenia drogą aksonów nerwów czuciowych do zwojów, gdzie zostaje w postaci utajonej. W czasie reaktywacji zachodzi zjawisko odwrotne. Pojawiają się wówczas zamiany na obszarze skóry unerwionej przez zakażony zwój. Replikacja może zachodzić też w tkance nerwowej i doprowadzić do zniszczenia zakażonych komórek. W przebiegu zakażenia pojawiają się przeciwciała anty HSV. Istotną rolę w walce z zakażeniem odgrywa odpowiedź komórkowa, limfocyty Th1, cytotoksyczne oraz cytokiny: interleukina 2, 12, 18 i interferon γ.

Objawy kliniczne

Zakażenia wywołane wirusem opryszczki zwykłej mają bogatą symptomatologię kliniczną. Postacie zakażenia objawowego i nawrotowego różnią się. Zakażenie pierwotne może objawiać się jako:

  • ostre opryszczkowe zapalenie jamy ustnej i dziąseł,
  • ostre zapalenie gardła i migdałków podniebiennych,
  • wyprysk opryszczkowy,
  • zanokcica opryszczkowa,
  • opryszczkowe zapalenie spojówek i rogówki,
  • opryszczka gladiatorów,
  • opryszczkowe zapalenie mózgu,
  • opryszczka genitalna,
  • opryszczka noworodków. 

Okres zakaźności dla otoczenia trwa od momentu pojawienia się pęcherzyków do ich całkowitego przyschnięcia (średnio 7–14 dni).

Najczęściej występującą postacią objawowego pierwotnego zakażenia HSV-1 jest opryszczkowe zapalenie jamy ustnej i dziąseł (gingivostomatitis herpetica). Najwięcej zachorowań występuje u dzieci w wieku 1–3 lat. Okres wylęgania wynosi od 2–9 dni. Początek choroby jest nagły, z wysoką gorączką 39–40°C, trwającą 4–10 dni, przekrwieniem, obrzękiem i bolesnością błony śluzowej jamy ustnej. Na dziąsłach, podniebieniu, błonie śluzowej policzków, na języku pojawiają się drobne zmiany pęcherzykowe, z czerwoną obwódką. Pęcherzyki dość szybko przechodzą w bolesne owrzodzenia. Najwięcej zmian występuje w przedsionku jamy ustnej. Wykwity opryszczkowe mogą pojawić się na wargach, skórze twarzy. Objawom choroby towarzyszy duże rozdrażnienie dziecka, ślinotok, fetor ex ore, krwawienie z dziąseł, powiększenie i bolesność węzłów chłonnych szyjnych i podżuchwowych oraz niechęć do przyjmowania pokarmów i płynów, co może prowadzić do odwodnienia. W niektórych przypadkach dochodzi do wtórnego zakażenia grzybiczego. Gorączka, niechęć do przyjmowania płynów i pokarmów ustępuje po 5–7 dniach. W ciągu dalszych kilku dni cofają się zmiany zapalne w jamie ustnej. Wykwity goją się samoistnie bez pozostawienia blizn. Część dzieci z uwagi na trudności z przyjmowaniem pokarmów i płynów trafia do szpitala w celu nawodnienia dożylnego.

Ostre zapalenie gardła i migdałków podniebiennych częściej występuje u osób dorosłych. Może być wywołane nie tylko przez HSV-1, ale i przez HSV-2 (zwykle z towarzyszącymi zmianami na narządach płciowych). Choroba objawia się gorączką, bólem gardła i mięśni. Na migdałkach i tylnej ścianie gardła pojawiają się pęcherzyki, które pękają, tworząc nadżerki i owrzodzenia.

Wyprysk opryszczkowy (eczema herpeticum, eruptio varicelliformis Kaposi) jest szczególną postacią zakażenia opryszczkowego. Występuje głównie u niemowląt między 6. a 12. m.ż., z eczema infantum lub innymi zmianami skórnymi, rzadziej u dzieci starszych i dorosłych. Choroba przebiega z wysoką gorączką, utrzymującą się 7–14 dni. Na chorobowo zmienionej skórze pojawiają się rzutami liczne, zlewające się pęcherzyki. Pęcherzyki są bolesne, swędzące. Łatwo pękają i przechodzą w sączące się nadżerki oraz owrzodzenia, przez które dochodzi do utraty płynów ustrojowych, białka i elektrolitów. Skóra pokrywa się sączącymi, twardymi strupami. Łatwo dochodzi do wtórnych nadkażeń bakteryjnych, głównie gronkowcowych i paciorkowcowych. Dziecko z wypryskiem opryszczkowym jest niespokojne, płaczliwe, cierpi z powodu nasilonego świądu skóry. Choroba najczęściej kończy się pomyślnie, bez pozostawienia blizn. Wyjątkowo rzadko może zakończyć się zgonem z powodu wysiewu narządowego HSV lub ciężkiego nadkażenia bakteryjnego. 

Zanokcica opryszczkowa (paronychia herpetica) może powstać na drodze bezpośredniego wniknięcia wirusów w skórę dłoni, najczęściej podczas opieki nad chorym (na przykład u personelu medycznego nieużywającego rękawiczek). U dzieci powstaje często w wyniku przeniesienia pierwotnego zakażenia z jamy ustnej lub opryszczki genitalnej na uszkodzoną skórę dłoni. Choroba charakteryzuje się nagłym początkiem, bolesnością i obrzękiem wału paznokciowego, pęcherzykiem lub pęcherzykami. Istotny w różnicowaniu jest brak ropienia. Przebieg zanokcicy opryszczkowej jest zwykle bezgorączkowy.

Opryszczkowe zapalenie spojówek i rogówki (coniunctivitis et keratitis herpetica) może wystąpić w przebiegu opryszczki pierwotnej i nawrotowej. Wykwity pęcherzykowe mogą obejmować spojówkę i/lub rogówkę. Mogą wystąpić na powiekach. Zmiany pęcherzykowe łatwo ulegają nadkażeniu bakteryjnemu. Owrzodzenie rogówki może prowadzić do bliznowacenia i upośledzenia przezierności. 

Opryszczka gladiatorów występuje głównie u zapaśników i innych sportowców uprawiających sporty kontaktowe. Zakażeniu HSV sprzyjają powstające podczas walki uszkodzenia skóry. Zmiany pęcherzykowe są zlokalizowane głównie na skórze klatki piersiowej twarzy, małżowinach usznych i dłoniach. 

Opryszczka narządów płciowych najczęściej jest wywołana przez HSV-2, ale zdarza się także zakażenie HSV-1. Pierwotne zakażenie może przebiegać bezobjawowo. Okres wylęgania wynosi średnio 3–7 dni (1–21). Objawia się występowaniem zmian pęcherzykowych i owrzodzeń na błonie śluzowej i skórze zewnętrznych narządów płciowych oraz powiększeniem i bolesnością węzłów chłonnych pachwinowych. Wykwity są bolesne. Pacjenci skarżą się na pieczenie i ból przy mikcji. Rzadko może dojść do zapalenia gruczołu krokowego lub błony śluzowej jajników i macicy. Zakażenie HSV-2 i HSV-1 może być przyczyną zapalenia błony śluzowej odbytu i odbytnicy. 

Opryszczkowe zapalenie mózgu (encephalitis herpetica) jest chorobą o bardzo ciężkim przebiegu i dużej śmiertelności. Może rozwinąć się w wyniku pierwotnego, egzogennego zakażenia lub reaktywacji. Za większość przypadków odpowiedzialny jest HSV-1. 
W patogenezie uszkodzenia tkanki nerwowej odgrywa rolę nie tylko namnażanie się wirusów w neuronach, ale i reakcja odpornościowa osoby zakażonej prowadząca do demielinizacji oraz zmian okołonaczyniowych. Zmiany zapalne w mózgu z przekrwieniem, rozmiękaniem, a następnie martwicą są zlokalizowane w płatach skroniowych i czołowych. Początek choroby jest najczęściej nagły – gorączka, zaburzenia świadomości, drgawki, ogniskowe objawy neurologiczne, psychotyczne. Występują jednak także przypadki o przebiegu podostrym, z narastaniem objawów przez kilka dni. Przebieg, zwłaszcza u dzieci, może być piorunujący. W płynie mózgowo-rdzeniowym stwierdza się umiarkowaną pleocytozę, z przewagą limfocytów, wzrost stężenia białka. Rzadko występuje izolowane zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, najczęściej o lekkim przebiegu klinicznym. Zazwyczaj jest wywołane przez HSV-2. Wśród innych objawów neurologicznych związanych z zakażeniem HSV opisano zapalenie rdzenia, neuralgię nerwu trójdzielnego, porażenie nerwu twarzowego, zespół Guillaina-Barrego.

Najczęściej występującą postacią objawowego pierwotnego zakażenia HSV-1 jest opryszczkowe zapalenie jamy ustnej i dziąseł.

Opryszczka noworodków jest wywołana w ponad 2/3 przypadków przez HSV-2. Do zakażenia dochodzi najczęściej w czasie porodu. Przy pierwotnym zakażeniu HSV-2 u matki ryzyko zakażenia noworodka wynosi 33–50%. Sytuacją sprzyjającą zakażeniu jest przedwczesne pęknięcie błon płodowych (4–6 godzin przed urodzeniem). Zakażenie wewnątrzłonowe występuje w ok. 5%. Noworodkowe zakażenie HSV ujawnia się w pierwszych czterech tygodniach życia. Przebieg choroby jest bardzo ciężki, może przebiegać z zajęciem ośrodkowego układu nerwowego oraz rozsiewem do narządów wewnętrznych klatki piersiowej i jamy brzusznej. Śmiertelność jest wysoka. W przypadkach prawidłowo leczonych wynosi ok. 25%. Choroba może być zlokalizowana i ograniczona do skóry, oka lub ust (SEM: skin, eyes, mouth). Rzadziej występuje wyłącznie zapalenie OUN. U pacjentów z niedoborami odporności infekcje HSV przebiegają jako zakażenia uogólnione o ciężkim i źle rokującym przebiegu. 

Reaktywacja zakażenia pierwotnego

Miejscem latencji HSV są neurony czuciowe. Do reaktywacji zakażenia pierwotnego najczęściej dochodzi pod wpływem stresu, przegrzania, wychłodzenia, zakażeń wywołanych przez inne patogeny, a więc w sytuacji zaburzenia równowagi między zakażeniem latentnym a układem odpornościowym człowieka. Reaktywacja zakażenia HSV przebiega najczęściej pod postacią bolesnych zmian pęcherzykowych zlokalizowanych na granicy skóry i błon śluzowych jamy ustnej, zewnętrznych narządów płciowych, oka. Może dojść do zapalenia mózgu. U osób będących w stanie immunosupresji HSV może spowodować zapalenie płuc, wątroby lub przełyku [3–7].

Tab. 2. Leczenie acyklowirem zakażeń HSV-1 i HSV-2 [7]

Wskazanie do stosowania Wiek   Zalecane dawki leku i czas leczenia
Objawowy pierwszy incydent    
Zapalenie jamy ustnej i...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy