Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

21 grudnia 2018

NR 24 (Grudzień 2018)

Zapalenie pęcherza u dzieci

0 49

Zakażenia układu moczowego (ZUM) są drugą pod względem częstości grupą chorób występującą w populacji pediatrycznej. Ocenia się, że ich częstość występowania u dzieci i młodzieży do 14. r.ż. wynosi 5–10% [1]. U donoszonych noworodków ZUM występuje z częstotliwością 0,1–1%, u wcześniaków 4–25%. W okresie noworodkowym i w pierwszym kwartale życia znacznie częściej chorują chłopcy, co jest związane z częstszym występowaniem wad układu moczowego. Od 4. m.ż. częściej chorują dziewczynki. U młodzieży główną przyczyną występowania ZUM jest aktywność seksualna. Ryzyko nawrotu w ciągu pierwszych 6–12 miesięcy po pierwszym zakażeniu wynosi 12–30% [2]. Z zapaleniem pęcherza, które jest formą ZUM ograniczoną do dolnych dróg moczowych, związanych może być wiele innych patogenów, m.in. Gram-ujemne pałeczki i ziarenkowce, Gram-dodatnie pałeczki, adenowirusy, Chlamydia trachomatis oraz Ureaplasma urealyticum.

Do ZUM najczęściej dochodzi poprzez rozprzestrzenianie się drobnoustrojów drogą wstępującą. U dziewczynek ryzyko jest zwiększone ze względu na bliskie sąsiedztwo ujścia pochwy, cewki moczowej i odbytnicy. Rzadko dochodzi do ZUM drogą krwiopochodną – tego typu zakażenia obserwuje się u noworodków i chorych z upośledzoną odpornością.
Głównym czynnikiem etiologicznym ZUM są bakterie Gram-ujemne zasiedlające przewód pokarmowy, okolicę podnapletkową lub przedsionek pochwy. Zakażenia powodują przede wszystkim: Escherichia coli (czynnik etiologiczny 80–90% pierwszorazowych ZUM), Proteus species (izolowany w 30% zakażeń u chłopców po 6. m.ż.; kolonizujący okolicę podnapletkową), Enterococcus, Pseudomonas species, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus i Staphylococcus epidermidis [3]. Według niektórych autorów u obrzezanych pacjentów ZUM występuje 10-krotnie rzadziej [2].
Typową florą kolonizującą okolicę krocza u dzieci są Lactobacillus, koagulazo-ujemne gronkowce oraz Corynabcterium [4]. Do zwiększonej kolonizacji okolicy ujścia cewki moczowej bakteriami uropatogennymi przyczyniają się między innymi zwiększenie ilości receptorów dla adhezyn bakteryjnych, utrata właściwości biobójczych i fagocytarnych komórek nabłonka cewki i pęcherza moczowego, brak ochronnego działania wydzieliny szyjki macicy oraz śluzu pokrywającego nabłonek pęcherza moczowego, a także miejscowe odczyny zapalne. 
Czynnikami, które hamują rozwój bakterii w pęcherzu moczowym, są: kwaśny odczyn moczu (pH < 5), hiperosmolarność (> 600 mOSM/kg H2O), duże stężenie mocznika i kwasów organicznych w moczu. Co więcej, u chłopców dodatkowym czynnikiem biobójczym jest wydzielina gruczołu krokowego, a u dziewcząt kwaśny odczyn wydzieliny z pochwy oraz jej flora bakteryjna [2]. 

Do wystąpienia ZUM przyczyniają się:

  • zastój moczu, 
  • zbyt rzadkie i nieefektywne mikcje, 
  • zbyt wolna perystaltyka moczowodów, 
  • wady anatomiczne (zastawki cewki tylnej u chłopców, zwężenie ujścia zewnętrznego cewki moczowej u dziewcząt, ureterocele) 
  • wady czynnościowe (odpływy pęcherzowo-moczowodowe, pęcherz neurogenny) 
  • kamica układu moczowego, 
  • zaparcia,
  • owsica [2].

Za czynniki sprzyjające wystąpieniu zakażenia układu moczowego uznaje się:

  • ZUM w wywiadzie,
  • obecność rozpoznanej wady układu moczowego, w tym odpływów pęcherzowo-moczowodowych,
  • nieprawidłowe wyniki badań ultrasonograficznych,
  • dodatni wywiad rodzinny w kierunku ZUM oraz wad wrodzonych,
  • cewnikowanie pęcherza, 
  • zaburzenia mikcji (nietrzymanie moczu, częste lub rzadkie mikcje, parcia naglące),
  • zaparcie, nietrzymanie stolca,
  • aktywność seksualną, szczególnie w przypadku dziewcząt [5].

Zakażeniem dolnych dróg moczowych obejmującym pęcherz moczowy nazywamy stan zapalny, który charakteryzuje się wystąpieniem objawów dyzurycznych, częstymi mikcjami, parciem naglącym, moczeniem, bólem w okolicy nadłonowej, nieprzyjemnym zapachem moczu, a niekiedy krwinkomoczem. Objawy typowe obserwuje się jednak zwykle dopiero w grupie wiekowej powyżej 5. r.ż. U dzieci młodszych ze względu na bardzo niecharakterystyczny obraz kliniczny niekiedy trudno jest określić lokalizację zakażenia. U niemowląt objawy są niespecyficzne, mogą należeć do nich niepokój, biegunka, wymioty, senność, żółtaczka, niechęć do jedzenia i ssania, płacz podczas mikcji, nieprawidłowy zapach oraz wygląd moczu oraz niekiedy gorączka. W tej grupie wiekowej nie rozpoznaje się zwykle zapalenia pęcherza, każde zakażenie moczu traktując jako potencjalnie obejmujące także górne drogi moczowe. U dzieci poniżej 5. r.ż. najczęstsze są gorączka oraz objawy ze strony przewodu pokarmowego [4]. 
Mając na uwadze dużą różnorodność objawów, nie można wykluczać współwystępowania ZUM również w trakcie występowania infekcji dotyczącej innego układu. W związku z tym zaleca się wykonanie badania ogólnego moczu u wszystkich dzieci do 24. m.ż., gorączkujących > 38°C. 
Do szczególnych postaci zapalenia pęcherza należą: zapalenia eozynofilowe, krwotoczne, środmiąższowe oraz torbielowate.
Torbielowate zapalenie pęcherza moczowego (cystitis cystica – CC) to łagodna patologia śluzówki pęcherza moczowego, która może występować samodzielnie lub towarzyszyć innym zmianom o charakterze zapalnym lub nowotworowym. 
Torbiele są najczęściej zlokalizowane w trójkącie pęcherza, szyi lub wokół ujść pęcherzowych moczowodów. Patogeneza nie jest do końca poznana. Na poziomie mikroskopowym zmiany wywodzą się z pączków urotelium, które wpuklają się do tkanki podśluzowej i tworzą tzw. gniazda Brunna w obrębie blaszki właściwej, a następnie ulegają zwyrodnieniu torbielowatemu.
Zapalenie to może przebiegać bezobjawowo lub pod postacią zakażenia układu moczowego, krwiomoczu, objawów z dolnych dróg moczowych (częstomoczu, parć, dysurii), guza pęcherza, zastoju w górnych drogach moczowych albo zatrzymania moczu. U dzieci oprócz objawów z dolnych dróg moczowych i krwiomoczu opisywano nietrzymanie moczu oraz jego cuchnący zapach. 
W badaniach obrazowych można stwierdzić pogrubienie ściany pęcherza moczowego lub obraz nasuwający podejrzenie guza pęcherza. Dlatego w takiej sytuacji konieczne jest wykonanie cystoskopii i biopsji lub przezcewkowej resekcji zmiany z koagulacją loży. Badanie urodynamiczne może wykazać niestabilność wypieracza oraz dyssynergię wypieraczowo- zwieraczową [6]. CC może występować już u niemowląt, jednak najczęściej rozpoznawane jest między 4. a 10. r.ż., częściej u dziewczynek [7]. Z doświadczeń własnych Klinki dość dobre wyniki leczenia przynosi trzymiesięczna kuracja antybakteryjna prowadzona za pomocą naprzemiennego stosowania furazydyny oraz trimetoprimu w dawkach odpowiadającym dawkom leczniczym.
Eozynofilowe zapalenie pęcherza moczowego jest rzadką patologią występującą zarówno u dzieci, jak i dorosłych. Średnia wieku dla populacji dziecięcej wynosi 6,5 lat, częściej pojawia się u chłopców. 
Objawy kliniczne są różnorodne i niespecyficzne, zwykle są to dyzuria, krwinkomocz, częstomocz. Często związane są z innymi jednostkami chorobowymi, np. kamicą układu moczowego, infekcjami wirusowymi lub pasożytniczymi. Podnosi się w ostatnim okresie rolę podłoża alergicznego w tym typie zapalenia pęcherza. W badaniach obrazowych stwierdzić można pogrubienie ścian pęcherza oraz obecność mas w jego świetle. Potwierdzeniem rozpoznania jest wykonanie cystoskopii z pobraniem wycinków. 
Choroba ma charakter samoograniczający się, w leczeniu stosować można niesteroidowe leki przeciwzapalne oraz antyhistaminiki jako leki pierwszego rzutu, natomiast przy nieskuteczności leczenia po dwóch tygodniach dołączyć można kortykosteroidy [8]. 
Adenowirusy (zwłaszcza typ 11) są czynnikami etiologicznymi krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego u dzieci (głównie chłopców) i pacjentów po przeszczepach szpiku i nerki [9]. Definiowane jest jako krwiomocz z towarzyszącymi objawami typowymi dla zapalenia pęcherza przy wykluczeniu innych objawów, tj. krwawienia z pochwy, skaz krwotocznych oraz zakażeń bakteryjnych oraz grzybiczych. Potwierdzeniem zakażenia jest wykrycie DNA wirusa w moczu metodą PCR. Leczenie polega na forsowaniu diurezy przez podaż płynów drogą doustną oraz dożylną, a także stosowanie leków spazmolitycznych.
Klasyczna triada objawów śródmiąższowego zapalenia pęcherza obejmuje częstomocz, ból pęcherza związany zwłaszcza z napełnianiem pęcherza oraz uczucie ulgi po jego opróżnieniu. Często jednak występuje tylko jeden z wyżej wymienionych objawów. Obserwacje prowadzone przez Driscolla i współpracowników wykazały, że 89% pacjentów początkowo zgłaszało jeden objaw, natomiast czas rozwinięcia się wszystkich trzech wynosił około dwóch lat. Choroba ta najczęściej dotyczy nastoletnich dziewcząt. Etiologia nie została dotychczas poznana, podejrzewa się m.in. ścieńczenie warstwy śluzówki pęcherza, hipertrofię ścian pęcherza, a także wpływ zaburzeń progesterono/estrogenowych, co tłumaczyć może częstsze występowanie w populacji kobiecej. W celu diagnostyki zaleca się prowadzenie dzienniczka mikcji. U starszych dziewcząt objawy mogą się nasilać w okresie okołomenstruacyjnym (należy wówczas różnicować z endometriozą), a u obu płci po spożyciu kofeiny, soków owocowych, pomidorów oraz produktów je zawierających, a w szczególności po napojach gazowanych. Zaostrzać może je również aktywność seksualna. W diagnostyce niezbędne jest dokładne badanie miednicy. U dzieci z prezentowanymi objawami należy wykonać cystoskopię, która ma w tym wypadku nie tylko funkcję diagnostyczną, ale również leczniczą. Rozciąganie pęcherza najprawdopodobniej przynosi poprawę ze względu na częściowe zniszczenie zakończeń w...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy