Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

21 grudnia 2018

NR 24 (Grudzień 2018)

Zapalenie pęcherza u dzieci

466

Zakażenia układu moczowego (ZUM) są drugą pod względem częstości grupą chorób występującą w populacji pediatrycznej. Ocenia się, że ich częstość występowania u dzieci i młodzieży do 14. r.ż. wynosi 5–10% [1]. U donoszonych noworodków ZUM występuje z częstotliwością 0,1–1%, u wcześniaków 4–25%. W okresie noworodkowym i w pierwszym kwartale życia znacznie częściej chorują chłopcy, co jest związane z częstszym występowaniem wad układu moczowego. Od 4. m.ż. częściej chorują dziewczynki. U młodzieży główną przyczyną występowania ZUM jest aktywność seksualna. Ryzyko nawrotu w ciągu pierwszych 6–12 miesięcy po pierwszym zakażeniu wynosi 12–30% [2]. Z zapaleniem pęcherza, które jest formą ZUM ograniczoną do dolnych dróg moczowych, związanych może być wiele innych patogenów, m.in. Gram-ujemne pałeczki i ziarenkowce, Gram-dodatnie pałeczki, adenowirusy, Chlamydia trachomatis oraz Ureaplasma urealyticum.

Do ZUM najczęściej dochodzi poprzez rozprzestrzenianie się drobnoustrojów drogą wstępującą. U dziewczynek ryzyko jest zwiększone ze względu na bliskie sąsiedztwo ujścia pochwy, cewki moczowej i odbytnicy. Rzadko dochodzi do ZUM drogą krwiopochodną – tego typu zakażenia obserwuje się u noworodków i chorych z upośledzoną odpornością.
Głównym czynnikiem etiologicznym ZUM są bakterie Gram-ujemne zasiedlające przewód pokarmowy, okolicę podnapletkową lub przedsionek pochwy. Zakażenia powodują przede wszystkim: Escherichia coli (czynnik etiologiczny 80–90% pierwszorazowych ZUM), Proteus species (izolowany w 30% zakażeń u chłopców po 6. m.ż.; kolonizujący okolicę podnapletkową), Enterococcus, Pseudomonas species, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus i Staphylococcus epidermidis [3]. Według niektórych autorów u obrzezanych pacjentów ZUM występuje 10-krotnie rzadziej [2].
Typową florą kolonizującą okolicę krocza u dzieci są Lactobacillus, koagulazo-ujemne gronkowce oraz Corynabcterium [4]. Do zwiększonej kolonizacji okolicy ujścia cewki moczowej bakteriami uropatogennymi przyczyniają się między innymi zwiększenie ilości receptorów dla adhezyn bakteryjnych, utrata właściwości biobójczych i fagocytarnych komórek nabłonka cewki i pęcherza moczowego, brak ochronnego działania wydzieliny szyjki macicy oraz śluzu pokrywającego nabłonek pęcherza moczowego, a także miejscowe odczyny zapalne. 
Czynnikami, które hamują rozwój bakterii w pęcherzu moczowym, są: kwaśny odczyn moczu (pH < 5), hiperosmolarność (> 600 mOSM/kg H2O), duże stężenie mocznika i kwasów organicznych w moczu. Co więcej, u chłopców dodatkowym czynnikiem biobójczym jest wydzielina gruczołu krokowego, a u dziewcząt kwaśny odczyn wydzieliny z pochwy oraz jej flora bakteryjna [2]. 

Do wystąpienia ZUM przyczyniają się:

  • zastój moczu, 
  • zbyt rzadkie i nieefektywne mikcje, 
  • zbyt wolna perystaltyka moczowodów, 
  • wady anatomiczne (zastawki cewki tylnej u chłopców, zwężenie ujścia zewnętrznego cewki moczowej u dziewcząt, ureterocele) 
  • wady czynnościowe (odpływy pęcherzowo-moczowodowe, pęcherz neurogenny) 
  • kamica układu moczowego, 
  • zaparcia,
  • owsica [2].

Za czynniki sprzyjające wystąpieniu zakażenia układu moczowego uznaje się:

  • ZUM w wywiadzie,
  • obecność rozpoznanej wady układu moczowego, w tym odpływów pęcherzowo-moczowodowych,
  • nieprawidłowe wyniki badań ultrasonograficznych,
  • dodatni wywiad rodzinny w kierunku ZUM oraz wad wrodzonych,
  • cewnikowanie pęcherza, 
  • zaburzenia mikcji (nietrzymanie moczu, częste lub rzadkie mikcje, parcia naglące),
  • zaparcie, nietrzymanie stolca,
  • aktywność seksualną, szczególnie w przypadku dziewcząt [5].

Zakażeniem dolnych dróg moczowych obejmującym pęcherz moczowy nazywamy stan zapalny, który charakteryzuje się wystąpieniem objawów dyzurycznych, częstymi mikcjami, parciem naglącym, moczeniem, bólem w okolicy nadłonowej, nieprzyjemnym zapachem moczu, a niekiedy krwinkomoczem. Objawy typowe obserwuje się jednak zwykle dopiero w grupie wiekowej powyżej 5. r.ż. U dzieci młodszych ze względu na bardzo niecharakterystyczny obraz kliniczny niekiedy trudno jest określić lokalizację zakażenia. U niemowląt objawy są niespecyficzne, mogą należeć do nich niepokój, biegunka, wymioty, senność, żółtaczka, niechęć do jedzenia i ssania, płacz podczas mikcji, nieprawidłowy zapach oraz wygląd moczu oraz niekiedy gorączka. W tej grupie wiekowej nie rozpoznaje się zwykle zapalenia pęcherza, każde zakażenie moczu traktując jako potencjalnie obejmujące także górne drogi moczowe. U dzieci poniżej 5. r.ż. najczęstsze są gorączka oraz objawy ze strony przewodu pokarmowego [4]. 
Mając na uwadze dużą różnorodność objawów, nie można wykluczać współwystępowania ZUM również w trakcie występowania infekcji dotyczącej innego układu. W związku z tym zaleca się wykonanie badania ogólnego moczu u wszystkich dzieci do 24. m.ż., gorączkujących > 38°C. 
Do szczególnych postaci zapalenia pęcherza należą: zapalenia eozynofilowe, krwotoczne, środmiąższowe oraz torbielowate.
Torbielowate zapalenie pęcherza moczowego (cystitis cystica – CC) to łagodna patologia śluzówki pęcherza moczowego, która może występować samodzielnie lub towarzyszyć innym zmianom o charakterze zapalnym lub nowotworowym. 
Torbiele są najczęściej zlokalizowane w trójkącie pęcherza, szyi lub wokół ujść pęcherzowych moczowodów. Patogeneza nie jest do końca poznana. Na poziomie mikroskopowym zmiany wywodzą się z pączków urotelium, które wpuklają się do tkanki podśluzowej i tworzą tzw. gniazda Brunna w obrębie blaszki właściwej, a następnie ulegają zwyrodnieniu torbielowatemu.
Zapalenie to może przebiegać bezobjawowo lub pod postacią zakażenia układu moczowego, krwiomoczu, objawów z dolnych dróg moczowych (częstomoczu, parć, dysurii), guza pęcherza, zastoju w górnych drogach moczowych albo zatrzymania moczu. U dzieci oprócz objawów z dolnych dróg moczowych i krwiomoczu opisywano nietrzymanie moczu oraz jego cuchnący zapach. 
W badaniach obrazowych można stwierdzić pogrubienie ściany pęcherza moczowego lub obraz nasuwający podejrzenie guza pęcherza. Dlatego w takiej sytuacji konieczne jest wykonanie cystoskopii i biopsji lub przezcewkowej resekcji zmiany z koagulacją loży. Badanie urodynamiczne może wykazać niestabilność wypieracza oraz dyssynergię wypieraczowo- zwieraczową [6]. CC może występować już u niemowląt, jednak najczęściej rozpoznawane jest między 4. a 10. r.ż., częściej u dziewczynek [7]. Z doświadczeń własnych Klinki dość dobre wyniki leczenia przynosi trzymiesięczna kuracja antybakteryjna prowadzona za pomocą naprzemiennego stosowania furazydyny oraz trimetoprimu w dawkach odpowiadającym dawkom leczniczym.
Eozynofilowe zapalenie pęcherza moczowego jest rzadką patologią występującą zarówno u dzieci, jak i dorosłych. Średnia wieku dla populacji dziecięcej wynosi 6,5 lat, częściej pojawia się u chłopców. 
Objawy kliniczne są różnorodne i niespecyficzne, zwykle są to dyzuria, krwinkomocz, częstomocz. Często związane są z innymi jednostkami chorobowymi, np. kamicą układu moczowego, infekcjami wirusowymi lub pasożytniczymi. Podnosi się w ostatnim okresie rolę podłoża alergicznego w tym typie zapalenia pęcherza. W badaniach obrazowych stwierdzić można pogrubienie ścian pęcherza oraz obecność mas w jego świetle. Potwierdzeniem rozpoznania jest wykonanie cystoskopii z pobraniem wycinków. 
Choroba ma charakter samoograniczający się, w leczeniu stosować można niesteroidowe leki przeciwzapalne oraz antyhistaminiki jako leki pierwszego rzutu, natomiast przy nieskuteczności leczenia po dwóch tygodniach dołączyć można kortykosteroidy [8]. 
Adenowirusy (zwłaszcza typ 11) są czynnikami etiologicznymi krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego u dzieci (głównie chłopców) i pacjentów po przeszczepach szpiku i nerki [9]. Definiowane jest jako krwiomocz z towarzyszącymi objawami typowymi dla zapalenia pęcherza przy wykluczeniu innych objawów, tj. krwawienia z pochwy, skaz krwotocznych oraz zakażeń bakteryjnych oraz grzybiczych. Potwierdzeniem zakażenia jest wykrycie DNA wirusa w moczu metodą PCR. Leczenie polega na forsowaniu diurezy przez podaż płynów drogą doustną oraz dożylną, a także stosowanie leków spazmolitycznych.
Klasyczna triada objawów śródmiąższowego zapalenia pęcherza obejmuje częstomocz, ból pęcherza związany zwłaszcza z napełnianiem pęcherza oraz uczucie ulgi po jego opróżnieniu. Często jednak występuje tylko jeden z wyżej wymienionych objawów. Obserwacje prowadzone przez Driscolla i współpracowników wykazały, że 89% pacjentów początkowo zgłaszało jeden objaw, natomiast czas rozwinięcia się wszystkich trzech wynosił około dwóch lat. Choroba ta najczęściej dotyczy nastoletnich dziewcząt. Etiologia nie została dotychczas poznana, podejrzewa się m.in. ścieńczenie warstwy śluzówki pęcherza, hipertrofię ścian pęcherza, a także wpływ zaburzeń progesterono/estrogenowych, co tłumaczyć może częstsze występowanie w populacji kobiecej. W celu diagnostyki zaleca się prowadzenie dzienniczka mikcji. U starszych dziewcząt objawy mogą się nasilać w okresie okołomenstruacyjnym (należy wówczas różnicować z endometriozą), a u obu płci po spożyciu kofeiny, soków owocowych, pomidorów oraz produktów je zawierających, a w szczególności po napojach gazowanych. Zaostrzać może je również aktywność seksualna. W diagnostyce niezbędne jest dokładne badanie miednicy. U dzieci z prezentowanymi objawami należy wykonać cystoskopię, która ma w tym wypadku nie tylko funkcję diagnostyczną, ale również leczniczą. Rozciąganie pęcherza najprawdopodobniej przynosi poprawę ze względu na częściowe zniszczenie zakończeń włókien aferentnych dochodzących do pęcherza [12]. 
Znacząca różnica między bakteryjnymi a wirusowymi patogenami wywołującymi zakażenie dolnych dróg moczowych polega na tym, że bakterie nie powinny występować w moczu pochodzącym z pęcherza zdrowych ludzi, zwłaszcza mężczyzn, natomiast wirusy można znaleźć w moczu osób zdrowych z prawidłową odpornością. Moment osłabienia odporności powoduje aktywowanie wirusa [10].
Badanie pacjenta z podejrzeniem ZUM należy przeprowadzić w sposób typowy, ze szczególną uwagą zwróconą na zewnętrzne narządy moczowo-płciowe i ich nieprawidłowości (np. stulejka, sklejenie warg sromowych, zaczerwienienie ujścia cewki moczowej, wydzielina z cewki moczowej), stan krocza, bolesność brzucha przy palpacji, napięcie mięśni okolicy lędźwiowej, objaw Goldflama, okolicę lędźwiowo-krzyżową. Jest ono niezbędne dla właściwej interpretacji wyników badania moczu, pozwala uniknąć rozpoznania ZUM w przypadku leukocyturii spowodowanej stanami zapalnymi sromu lub krocza. Badania laboratoryjne są zależne od stanu ogólnego dziecka oraz pomocne w lokalizacji zakażenia. Na ostry stan zapalny, który obejmuje także górne drogi moczowe, wskazują leukocytoza, podwyższone stężenie białek ostrej fazy (CRP, C-reactive protein) lub prokalcytoniny.
Niezwykle istotne jest odpowiednie przygotowanie dziecka do pobrania moczu oraz metoda jego pobierania. Największą wartość diagnostyczną ma pierwsza porcja moczu pobranego po nocy. Należy zadbać o odpowiednią higienę okolicy moczowo-płciowej – przed pobraniem dokładnie umyć wodą z mydłem, a następnie środkiem antyseptycznym okolicę krocza oraz ujścia cewki moczowej [2].
Próbki moczu na badanie ogólne powinny być pobrane ze środkowego strumienia moczu podczas kontrolowanej lub spontanicznej mikcji. U młodszych dzieci można pobrać mocz z woreczka, przyklejonego po uprzednim umyciu krocza, powinien on być jednak natychmiast odklejony po oddaniu moczu. Próbki przekazać należy do laboratorium w ciągu godziny od pobrania lub przechowywać w lodówce maksymalnie przez cztery godziny [5]. 
Badaniem potwierdzającym ZUM jest badanie mikrobiologiczne moczu. Metoda pobierania moczu do woreczka nie może być stosowana w przypadku pobierania materiału na posiew. Do tego celu służy pobranie moczu ze środkowego strumienia, drogą cewnikowania pęcherza moczowego lub nakłucia nadłonowego. Cewnikowanie pęcherza moczowego jest metodą bardzo czułą (95%) oraz specyficzną (99%). Nakłucie nadłonowe w praktyce stosowane jest rzadko, ze względu na znaczną traumatyzację oraz brak zgody rodziców. W praktyce wykonywane jest tylko w oddziałach niemowlęcych i noworodkowych.
Należy pamiętać, że szczególnie ważne jest pobranie badania ogólnego moczu, jak również posiewu, przed włączeniem antybiotykoterapii, gdyż podanie nawet jednej dawki leku może utrudnić rozpoznanie ZUM. U nastolatków, u których objawy zakażenia dolnych dróg moczowych wystąpiły po raz pierwszy, przed rozpoczęciem leczenia można wykonać jedynie badanie ogólne moczu [5]. Ważna jest znajomość podstawowych definicji dotyczących zakażeń związanych z układem moczowym. 
Bezobjawowa bakteriuria to stan, w którym w moczu wykryto obecność szczepu bakterii w mianie znamiennym i nie wywołuje ona odpowiedzi zapalnej organizmu. 
Znamienną bakteriurię definiuje się w zależności od sposobu pobrania moczu. W przypadku materiału pobranego ze środkowego strumienia jest to wzrost powyżej 100 000 cfu/ml (10^5 kolonii uropatogennej tworzącej kolonie w 1 ml moczu). Dla moczu pobranego drogą cewnikowania 10 000–50 000 cfu/ml (10^4 – 5 x 10^4 kolonii w 1 ml moczu). W przypadku pobrania z nakłucia nadłonowego jest to każda ilość bakterii [5].
Leukocyturia to obecność w moczu nieodwirowanym ponad 5 leukocytów w polu widzenia lub 10 i więcej leukocytów w moczy odwirowanym.
Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej (PTNF) wskazane jest wykonanie badania ultrasonograficznego układu moczowego po rozpoznaniu pierwszego epizodu ZUM u dzieci poniżej 24. m.ż.
W obrazie USG u chorego z zapaleniem pęcherza moczowego widoczne są rozlane pogrubienie ściany pęcherza (> 3 mm), hiperechogeniczna zawartość (debris) lub poziom płynu w świetle pęcherza. Niekiedy obserwować można wytworzenie ograniczonego zgrubienia ściany lub obecność polipowatego tworu (guz rzekomy zapalny) [11].
Leczenie zakażeń dolnych dróg moczowych obejmuje doustne podanie leku przeciwbakteryjnego przez 3–5 dni. Według zaleceń PTNF w terapii stosować można następujące leki przeciwbakteryjne: pochodne nitrofuranu, trimetoprim z sulfometoksazolem, cefalosporyny I, II, III generacji oraz penicyliny z inhibiotorem beta-latamaz. U dzieci najmłodszych leczenie zawsze prowadzi się tak, jakby ZUM dotyczyło wszystkich pięter układu moczowego. 
Bezobjawowa bakteriuria występuje u 1–3% niemowląt i małych dzieci i 1% dzieci w wieku szkolnym. W większości przypadków ustępuje samoistnie. Leczenie należy wdrożyć tylko u dzieci z obniżoną odpornością (np. poddawanym leczeniu immunosupresyjnemu), przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi lub diagnostycznymi układu moczowego oraz u nastolatek w ciąży.
Poniżej opisano przykładowe przypadki zapalenia pęcherza obserwowane u pacjentów Kliniki Pediatrii, Nefrologii i Alergologii Dziecięcej Wojskowego Instytutu Medycznego.

Przypadek kliniczny nr 1

9-letni chłopiec został przyjęty do Kliniki z powodu krwiomoczu oraz objawów dyzurycznych. Dolegliwości wystąpiły w dniu przyjęcia podczas pobytu w szkole. Chłopiec negował intensywny wysiłek fizyczny w tym dniu, nie gorączkował, nie doznał urazu. W wywiadzie rodzinnym odnotowano nadciśnienie tętnicze u matki chłopca.
W badaniu przedmiotowym nie stwierdzono istotnych odchyleń od stanu prawidłowego, nie zaobserwowano obrz...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy