Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

1 czerwca 2018

NR 9 (Czerwiec 2016)

Anafilaksja

577

Zjawisko anafilaksji zostało opisane po raz pierwszy w literaturze naukowej ponad 100 lat temu (w 1902 r. przez Portiera i Richeta) [1, 2]. Pomimo wielkich postępów w immunologii i patofizjologii reakcji anafilaktycznej do dziś nie ma odpowiednio jasno sformułowanej definicji, pozwalającej szybko ją rozpoznać i odpowiednio leczyć. Wciąż nie wiadomo, dlaczego u jednego pacjenta pojawia się tylko niewielka reakcja, a u innego gwałtowna, oraz dlaczego u niektórych jest to reakcja samoograniczająca się, a inni – mimo pełnego, odpowiedniego leczenia – umierają [3]. 

Anafilaksja to nagła, ciężka, zagrażająca życiu, uogólniona lub systemowa reakcja z nadwrażliwości (niekoniecznie z towarzyszącym spadkiem ciśnienia czy skurczem oskrzeli). W populacji europejskiej szacuje się, że anafilaksja dotyczy 1 na 300 osób [4].

Anafilaksja może być spowodowana gwałtownym wyrzutem mediatorów (przede wszystkim histaminy) z komórek tucznych i obwodowych bazofilów. Mechanizm reakcji jest IgE zależny (reakcja anafilaktyczna) lub IgE niezależny (reakcja anafilaktoidalna). Obraz kliniczny reakcji anafilaktycznej i anafilaktoidalnej jest identyczny. Najczęstszą przyczyną reakcji anafilaktycznej jest alergia na pokarmy, leki (przede wszystkim niesterydowe leki przeciwzapalne – NLPZ), środki kontrastowe, alergeny zawodowe, lateks, aeroalergeny, jady owadów błonkoskrzydłych. Do najczęstszych czynników wywołujących reakcje anafilaktoidalne należą czynniki fizykalne, etanol, leki (opiody) oraz mastocytoza.

Reakcje anafilaktyczne cechują się różnorodnym nasileniem i udziałem różnych narządów i układów. Wstrząs anafilaktyczny, czyli najcięższa postać reakcji anafilaktycznej, występuje niespodziewanie, często u osób bez istotnej przeszłości chorobowej. 

Wstępne objawy wstrząsu mogą zostać niedoszacowane lub zbagatelizowane, dlatego tak ważna jest dobra znajomość tego zjawiska. W przypadku osób, u których możemy się spodziewać reakcji anafilaktycznej, niezwykle ważne jest zapobieganie wstrząsowi.

Warto zwrócić uwagę, że nawet po rozpoznaniu przyczyn wywołujących ciężkie reakcje uczuleniowe i po przepisaniu pacjentom adrenaliny, pacjenci stosunkowo rzadko jej używają. Liczne badania [5, 6, 7] wykazują, że:

  • 25–50% pacjentów – ma cały czas przy sobie autostrzykawkę z adrenaliną (AS),
  • 32% pacjentów – demonstruje we właściwy sposób użycie AS,
  • 10% pacjentów – ma przeterminowane AS,
  • 86% rodziców – deklaruje posiadanie AS cały czas przy sobie,
  • 71% rodziców – w czasie wizyt ma AS.

Na 14 677 recept na AS zrealizowanych zostaje: 

  • 46% – dla dorosłych, 
  • 63% – dla dzieci, 
  • 11% – recept realizowanych jest na czas.

Brak strzykawki z adrenaliną lub nieumiejętne posługiwanie się nią w istotny sposób zwiększa ryzyko ciężkiego przebiegu wstrząsu anafilaktycznego. Personel medyczny opiekujący się taką grupą chorych powinien pamiętać o konieczności stałej edukacji pacjentów i sprawdzaniu, czy posiadają nieprzeterminowane leki.

Do czynników zwiększających ryzyko anafilaksji oraz mogących nasilać jej przebieg należą1: 

  • styl życia (wysiłek fizyczny, alkohol),
  • leki (NLPZ, β-blokery, inhibitory konwertazy angiotensyny ACE-I, leki sedatywne, leki antydepresyjne),
  • czynniki indywidualne pacjenta: starszy wiek, nastolatki, płeć męska, infekcje, zaburzenia hormonalne, stres, 
  • choroby współistniejące: astma i inne choroby IgE-za-
  • leżne, schorzenia układu sercowo-naczyniowego, mastocytoza i/lub wzrost bazofilowej tryptazy. 

Reakcja anafilaktyczna może przebiegać jednofazowo, dwufazowo lub objawy anafilaksji mogą się przedłużać. Przebieg reakcji ma bezpośredni wpływ na sposób opieki nad pacjentem.

Tab. 1. Objawy kliniczne reakcji anafilaktycznej i ich częstość u dzieci i dorosłych

Narząd Dorośli*  Dzieci**
Objawy  Częstość w %  Objawy Częstość w %
Układ oddechowy  duszność, świsty,
obrzęk g.d.o.,
nieżyt nosa
45–50
50–60
15–20
trudności w oddychaniu, głośny oddech,
świsty,
kaszel,
świąd języka,
świąd, dławienie w gardle,
zaburzenia mowy, chrypa 
83
59
33
13
11
13
Skóra pokrzywka, obrzęk,
rumień,
świąd izolowany
85–90
45–55
2–5
pokrzywka,
obrzęk n-r.,
świąd 
72
55
11
Przewód pokarmowy  nudności, wymioty, biegunka, kurczowe bóle brzucha  25–30  wymioty, 
biegunka, 
kolki
29
Układ sercowo-naczyniowy zawroty głowy, omdlenia, hipotensja 30–35 hipotensja, bladość, zaburzenia świadomości, zapaść 17

* Liberman P. et al. The diagnosis and management of anaphylaxis practic parameter: 2010 Update. J Allergy Clin Immunol.2010;126:477–80.
** de Silva IL et al. Paediatric anaphylaxis: a 5 years retrospective review. Allergy 2008;63:1071–6.
g.d.o. – górne drogi oddechowe
n-r. – naczynioruchowy

Reakcja jednofazowa

Pierwsze objawy występują w ciągu kilku minut do godziny i nie nawracają.

Reakcja dwufazowa

Pierwsze reakcje występują po kilkunastu minutach do godziny; ponowne objawy po 4–12 godzinach (średnio 8 godz.), ale nawet do 72 godz.

Przedłużająca się anafilaksja jednofazowa

Czas trwania objawów od pierwszych reakcji wynosi nawet do kilku dni.

Czas monitorowania chorego zależy od nasilenia objawów oraz czasu ich utrzymywania się [9]. Zaleca się następujące okresy obserwacji pacjenta:

  • 4–6 godzin – przy łagodnej anafilaksji,
  • 8–10 godzin – przy cięższych postaciach anafilaksji,
  • kilka dni – przy objawach przedłużających się.

Objawy ciężkich reakcji uczuleniowych mogą dotyczyć różnych narządów. W swojej klasycznej formie reakcja anafilaktyczna dotyczy skóry, układu oddechowego, układu sercowo-naczyniowego oraz przewodu pokarmowego.

Odpowiedź anafilaktyczna charakteryzuje się przede wszystkim skurczem mięśni gładkich i zwiększoną przepuszczalnością naczyń włosowatych. 

W najcięższej postaci anafilaksji dochodzi do niewydolności krążenia i oddychania (wstrząs anafilaktyczny), co w skrajnych przypadkach prowadzić może do zgonu [10, 11]. 

W porównaniu z dorosłymi, u których najczęściej objawy dotyczą skóry, u dzieci częściej obserwowane są objawy ze strony dróg oddechowych. Rodzaj objawów i ich częstość występowania zostały przedstawione w tab. 1.

Postępowanie terapeutyczne należy rozpocząć jak najszybciej, zwłaszcza gdy stwierdza się objawy znacznego nasilenia objawów anafilaksji, co najmniej od II stopnia według Klasyfikacji Niemieckiego Towarzystwa Alergologicznego – tabela 2.

Tab. 2. Klasyfikacja nasilenia objawów anafilaksji według Niemieckiego Towarzystwa Alergologicznego

Stopień  Ciężkość anafilaksji Objawy
0 reakcja miejscowa ograniczone objawy skórne
I reakcja uogólniona łagodna rumień, świąd, pokrzywka, OAS, nieżyt nosa, niepokój
II reakcja uogólniona umiarkowana tachykardia, spadek ciśnienia, duszność, nudności, wymioty, ból brzucha, biegunka
III reakcja uogólniona ciężka  wstrząs, obturacja oskrzeli, obrzęk krtani, utrata przytomności, bezwiedne oddanie moczu/stolca
IV ostra niewydolność krążeniowo-oddechowa zatrzymanie krążenia, zatrzymanie oddechu

OAS (ang. oral allergy syndrome) – zespół alergii jamy ustnej

Rozpoznanie najłatwiej jest ustalić w przypadku, gdy znany jest czynnik wywołujący anafilaksję. Wówczas nagłe wystąpienie objawów hipotonii pozwala na pewne rozpoznanie anafilaksji (ryc. 1, III schemat). 

Ryc. 1. Kryteria rozpoznania anafilaksji [8] 

W przypadku, gdy alergen jest prawdopodobny, reakcję anafilaktyczną można zdiagnozować, gdy objawy występują dosyć szybko (minuty, kilka godzin) po zadziałaniu podejrzanego czynnika i dotyczą objawów z co najmniej dwóch układów (II schemat). 

Jeżeli alergen nie jest znany, ale występują gwałtowne objawy ze strony skóry, błon śluzowych oraz przynajmniej ze strony jednego układu: oddechowego lub krążenia i mają ewidentny związek z podejrzanym czynnikiem, można również rozpoznać anafilaksję (I schemat). Na korzystne rokowanie ma wpływ prawidłowe rozpoznanie i szybkie postępowanie terapeutyczne.

Należy zapamiętać, że podstawowym postępowaniem w anafilaksji jest domięśniowe podanie adrenaliny. 

Tab. 3. Postępowanie w anafilaksji [9, 12]

Szybkie rozpoznanie Leczenie natychmiastowe Ustalenie przyczyny i badania dodatkowe pomocne w diagnostyce
  • rozpoznanie opiera się głównie na ocenie objawów, dokładnym wywiadzie,
  • wspierająca rozpoznanie jest edukacja lekarzy, rodziców, opiekunów, chorych
  • leki podstawowe:
    • adrenalina;
  • leczenie dodatkowe:
    • H1 blokery,
    • β2mimetyki, 
    • GKS, nawodnienie dożylne,
    • H2 blokery,
    • nawodnienie dożylne,
    • adrenalina w nebulizacji;
  • odpowiednie ułożenie pacjenta – z uniesionymi kończynami dolnymi 
  • w hipotonii, siedząca pozycja w duszności;
  • monitorowanie czynności życiowych 
  • tryptaza w surowicy 15 min–3 godz. od wystąpienia objawów, wzrost także w zawale, SIDS, urazie, zatorze płynem owodniowym,
  • histamina w surowicy 15–60 min od wystąpienia objawów (nie po...

Dalsza część jest dostępna dla użytkowników z wykupionym planem

Przypisy