Anafilaksja

Anafilaksja to nagła, ciężka, zagrażająca życiu, uogólniona lub systemowa reakcja z nadwrażliwości (niekoniecznie z towarzyszącym spadkiem ciśnienia czy skurczem oskrzeli). W populacji europejskiej szacuje się, że anafilaksja dotyczy 1 na 300 osób [4].

Anafilaksja może być spowodowana gwałtownym wyrzutem mediatorów (przede wszystkim histaminy) z komórek tucznych i obwodowych bazofilów. Mechanizm reakcji jest IgE zależny (reakcja anafilaktyczna) lub IgE niezależny (reakcja anafilaktoidalna). Obraz kliniczny reakcji anafilaktycznej i anafilaktoidalnej jest identyczny. Najczęstszą przyczyną reakcji anafilaktycznej jest alergia na pokarmy, leki (przede wszystkim niesterydowe leki przeciwzapalne – NLPZ), środki kontrastowe, alergeny zawodowe, lateks, aeroalergeny, jady owadów błonkoskrzydłych. Do najczęstszych czynników wywołujących reakcje anafilaktoidalne należą czynniki fizykalne, etanol, leki (opiody) oraz mastocytoza.

Reakcje anafilaktyczne cechują się różnorodnym nasileniem i udziałem różnych narządów i układów. Wstrząs anafilaktyczny, czyli najcięższa postać reakcji anafilaktycznej, występuje niespodziewanie, często u osób bez istotnej przeszłości chorobowej. 

Wstępne objawy wstrząsu mogą zostać niedoszacowane lub zbagatelizowane, dlatego tak ważna jest dobra znajomość tego zjawiska. W przypadku osób, u których możemy się spodziewać reakcji anafilaktycznej, niezwykle ważne jest zapobieganie wstrząsowi.

Warto zwrócić uwagę, że nawet po rozpoznaniu przyczyn wywołujących ciężkie reakcje uczuleniowe i po przepisaniu pacjentom adrenaliny, pacjenci stosunkowo rzadko jej używają. Liczne badania [5, 6, 7] wykazują, że:

• 25–50% pacjentów – ma cały czas przy sobie autostrzykawkę z adrenaliną (AS),
• 32% pacjentów – demonstruje we właściwy sposób użycie AS,
• 10% pacjentów – ma przeterminowane AS,
• 86% rodziców – deklaruje posiadanie AS cały czas przy sobie,
• 71% rodziców – w czasie wizyt ma AS.

Na 14 677 recept na AS zrealizowanych zostaje: 

• 46% – dla dorosłych, 
• 63% – dla dzieci, 
• 11% – recept realizowanych jest na czas.

Brak strzykawki z adrenaliną lub nieumiejętne posługiwanie się nią w istotny sposób zwiększa ryzyko ciężkiego przebiegu wstrząsu anafilaktycznego. Personel medyczny opiekujący się taką grupą chorych powinien pamiętać o konieczności stałej edukacji pacjentów i sprawdzaniu, czy posiadają nieprzeterminowane leki.

Do czynników zwiększających ryzyko anafilaksji oraz mogących nasilać jej przebieg należą1: 

• styl życia (wysiłek fizyczny, alkohol),
• leki (NLPZ, β-blokery, inhibitory konwertazy angiotensyny ACE-I, leki sedatywne, leki antydepresyjne),
• czynniki indywidualne pacjenta: starszy wiek, nastolatki, płeć męska, infekcje, zaburzenia hormonalne, stres, 
• choroby współistniejące: astma i inne choroby IgE-za-
• leżne, schorzenia układu sercowo-naczyniowego, mastocytoza i/lub wzrost bazofilowej tryptazy. 

Reakcja anafilaktyczna może przebiegać jednofazowo, dwufazowo lub objawy anafilaksji mogą się przedłużać. Przebieg reakcji ma bezpośredni wpływ na sposób opieki nad pacjentem.

Tab. 1. Objawy kliniczne reakcji anafilaktycznej i ich częstość u dzieci i dorosłych

* Liberman P. et al. The diagnosis and management of anaphylaxis practic parameter: 2010 Update. J Allergy Clin Immunol.2010;126:477–80.
** de Silva IL et al. Paediatric anaphylaxis: a 5 years retrospective review. Allergy 2008;63:1071–6.
g.d.o. – górne drogi oddechowe
n-r. – naczynioruchowy

Reakcja jednofazowa

Pierwsze objawy występują w ciągu kilku minut do godziny i nie nawracają.

Reakcja dwufazowa

Pierwsze reakcje występują po kilkunastu minutach do godziny; ponowne objawy po 4–12 godzinach (średnio 8 godz.), ale nawet do 72 godz.

Przedłużająca się anafilaksja jednofazowa

Czas trwania objawów od pierwszych reakcji wynosi nawet do kilku dni.

Czas monitorowania chorego zależy od nasilenia objawów oraz czasu ich utrzymywania się [9]. Zaleca się następujące okresy obserwacji pacjenta:

• 4–6 godzin – przy łagodnej anafilaksji,
• 8–10 godzin – przy cięższych postaciach anafilaksji,
• kilka dni – przy objawach przedłużających się.

Objawy ciężkich reakcji uczuleniowych mogą dotyczyć różnych narządów. W swojej klasycznej formie reakcja anafilaktyczna dotyczy skóry, układu oddechowego, układu sercowo-naczyniowego oraz przewodu pokarmowego.

Odpowiedź anafilaktyczna charakteryzuje się przede wszystkim skurczem mięśni gładkich i zwiększoną przepuszczalnością naczyń włosowatych. 

W najcięższej postaci anafilaksji dochodzi do niewydolności krążenia i oddychania (wstrząs anafilaktyczny), co w skrajnych przypadkach prowadzić może do zgonu [10, 11]. 

W porównaniu z dorosłymi, u których najczęściej objawy dotyczą skóry, u dzieci częściej obserwowane są objawy ze strony dróg oddechowych. Rodzaj objawów i ich częstość występowania zostały przedstawione w tab. 1.

Postępowanie terapeutyczne należy rozpocząć jak najszybciej, zwłaszcza gdy stwierdza się objawy znacznego nasilenia objawów anafilaksji, co najmniej od II stopnia według Klasyfikacji Niemieckiego Towarzystwa Alergologicznego – tabela 2.

Tab. 2. Klasyfikacja nasilenia objawów anafilaksji według Niemieckiego Towarzystwa Alergologicznego

OAS (ang. oral allergy syndrome) – zespół alergii jamy ustnej

Rozpoznanie najłatwiej jest ustalić w przypadku, gdy znany jest czynnik wywołujący anafilaksję. Wówczas nagłe wystąpienie objawów hipotonii pozwala na pewne rozpoznanie anafilaksji (ryc. 1, III schemat). 

Ryc. 1. Kryteria rozpoznania anafilaksji [8] 

W przypadku, gdy alergen jest prawdopodobny, reakcję anafilaktyczną można zdiagnozować, gdy objawy występują dosyć szybko (minuty, kilka godzin) po zadziałaniu podejrzanego czynnika i dotyczą objawów z co najmniej dwóch układów (II schemat). 

Jeżeli alergen nie jest znany, ale występują gwałtowne objawy ze strony skóry, błon śluzowych oraz przynajmniej ze strony jednego układu: oddechowego lub krążenia i mają ewidentny związek z podejrzanym czynnikiem, można również rozpoznać anafilaksję (I schemat). Na korzystne rokowanie ma wpływ prawidłowe rozpoznanie i szybkie postępowanie terapeutyczne.

Należy zapamiętać, że podstawowym postępowaniem w anafilaksji jest domięśniowe podanie adrenaliny. 

Tab. 3. Postępowanie w anafilaksji [9, 12]

Tab. 4. Zasady postępowania i dawkowanie adrenaliny

Tab. 5. Leczenie dodatkowe [8, 13]

Następnie należy zastosować inne metody zmniejszające ryzyko rozwoju hipotonii chorego (właściwe ułożenie, nawodnienie). 

Po zastosowaniu adrenaliny, prawidłowym zabezpieczeniu pacjenta i zawiadomieniu pomocy medycznej, powinno być zastosowane leczenie dodatkowe, stosownie do objawów występujących u chorego. 

W różnicowaniu reakcji anafilaktycznej należy wziąć pod uwagę inne stany chorobowe [8, 9, 12], takie jak:

• reakcja wazowagalna, 
• mastocytoza systemowa,
• choroby psychiczne,
• inne przyczyny wstrząsu (np. kardiogenny).

ANALIZA PRZYPADKU KLINICZNEGO

Dwunastoletni chłopiec letni będący pod opieką poradni alergologicznej z powody astmy i alergicznego nieżytu nosa, uczulony na alergeny roztoczy kurzu domowego i nabłonka sierści kota, zgłosił się planowo do poradni specjalistycznej w celu podania kolejnej dawki szczepionki podskórnej z alergenami kurzu domowego. Była to dawka podtrzymująca szczepionki. Dziecko przewlekle otrzymywało wziewny glikokortykosteroid oraz doustny lek przeciwhistaminowy, ani pacjent, ani rodzice nie zgłosili niepokojących dolegliwości w dniu szczepienia.

W przeprowadzonym badaniu fizykalnym chłopca przed podaniem szczepionki, z nieprawidłowości stwierdzono jedynie obrzęk małżowin nosa, niewpływający na jego drożność. Szczytowy przepływ wydechowy (PEF) zmierzony przy użyciu peakflometera, był w granicach normy. Wykonano rutynowe podanie szczepionki przez pielęgniarkę, którą dziecko znało i nie obawiało się tego zabiegu. 

Po ok. 20 min matka zgłosiła, że chłopca swędzą uszy, na twarzy i tułowiu pojawił się rumień, świąd skóry, wystąpił suchy kaszel. Samo dziecko nie zgłaszało duszności. W badaniu lekarskim stwierdzono obrzęk małżowin usznych, rumień na skórze twarzy, szyi, klatce piersiowej oraz pojedyncze świsty nad polami płucnymi.

Natychmiast podano chłopcu domięśniowo 0,5 mg adrenaliny, doustnie 10 mg cetyryzyny (1 godzinę przed szczepieniem chłopiec otrzymał 5 mg lewocetyryzyny), w nebulizacji podano 5 mg salbutamolu, założono wenflon i dożylnie natychmiast po założeniu wenflonu podano metyloprednizolon w dawce 1 mg/kg masy ciała oraz płyn pediatryczny w ciągłym szybkim wlewie, początkowo 500 ml. Miejsce szczepienia obłożono lodem.

Parametry: ciśnienie, tętno i saturacja tlenu mierzona pulsoksymetrem były u chłopca prawidłowe.

Po ok. 30 min ustąpiły patologiczne zmiany osłuchowe nad polami płucnymi, nadal utrzymywał się rumień twarzy. Z powodu astmy, na którą leczył się pacjent, skierowano go do oddziału szpitalnego, gdzie był obserwowany przez 6 godzin. Objawy anafilaksji nie nawróciły.

Komentarz do przypadku
Opisany przypadek można zakwalifikować do stopnia III reakcji anafilaktycznej. Objawy wystąpiły szybko i miały ewidentny związek z podaniem szczepionki z alergenami, na które dziecko było uczulone. Dotyczyły one dwóch układów: skóry (rumień, świąd) i obrzęk naczynioruchowy (obrzęk małżowin usznych) oraz układu oddechowego – obturacja oskrzeli. 
Ze względu na współistniejącą u pacjenta astmę był on w grupie szczególnego ryzyka, dlatego wymagał dłuższej obserwacji w warunkach szpitalnych.

Piśmiennictwo

1. Portier P., Richet C. De l’action anaphylactique de certains venins. Soc Biol (Paris) 1902;54:170–172.
2. Dworetzky M., Cohen S.G. Portier, Richet and the discovery of anaphylaxis: a centennial. J Allergy Clin Immunol 2002;110:331–336.
3. Sampson H.A., Muñoz-Furlong A., Bock S.A. et al. Symposium on the Definition and Management of Anaphylaxis: Summary report J Allergy Clin Immunol 2005;115:584–589.
4. Panesar S.S., Javad S., de Silva D. et al. The epidemiology of anaphylaxis in Europe: a systematic review. Allergy 2013;68:1353–1361. 
5. Dinakar Ch. Anaphylaxis in Children: Current understanding and key issues in diagnosis and treatment. Curr Allergy Asthma Rep 2012;12:641–649.
6. Kaplan M.S., Jung S.Y., Chiang M.L. Epinephrine autoinjector refill history in an HMO. Curr Allergy Asthma Rep 2011;11:65–70. 
7. Sicherer S.H., Forman J.A., Noone S.A. Use assessment of self administered epinephrine among food-allergic children and pediatricians. Pediatrics 2000;105:359–362. 
8. Simons F.E., Ardusso L.R., Bilò M.B. et al. WAO Guidelines for the assessment and management of anaphylaxis. WAO Journal 2011;4:13–37. 
9. Muraro A., Roberts G., Worm M. et al. Anaphylaxis: guidelines from the EAACI. Allergy 2014, 69:1026–1045. 
10. Richard M. Hyde Immunologia. Urban and Partner Wyd. Med.1997.
11. Gołąb J., Jakóbisiak M., Lasek W. Immunologia PWN 2002.
12. Muraro A., Werfel T., Hoffmann-Sommergruber K. et al. EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines: diagnosis and management of food allergy. EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines Group. Allergy. 2014 Aug;69(8): 1008–25. 
13. Kruszewski J. (red.): Anafilaksja. Stanowisko panelu ekspertów Polskiego Towarzystwa Alergologicznego. Medycyna Praktyczna, Kraków 2009:35–38.