Nowości w profilaktyce grypy – donosowa szczepionka przeciw grypie

Grypa jest chorobą wirusową charakteryzującą się sezonowością występowania od października do kwietnia. Najwięcej przypadków obserwuje się zwykle w miesiącach zimowych. Zwykle choroba ma przebieg samoograniczający się. Na grypę chorują ludzie w każdym wieku. Pacjenci w wieku poniżej 5. roku życia, a także osoby starsze powyżej 65. roku życia i chorzy przewlekle są obarczeni ryzykiem ciężkiego przebiegu choroby [1]. Do najczęstszych powikłań obserwowanych w przebiegu grypy należy zapalenie ucha środkowego, zapalenie płuc często w polączeniu z nadkażeniem S. aureus i/lub Str. pneumoniae. Obserwuje się również inne powikłania ze strony układu oddechowego: zaostrzenie choroby przewlekłej, niewydolność oddechową, zapalenia krtani, tchawicy, oskrzeli. Ze strony układu nerwowego opisywano: drgawki gorączkowe, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego, zespół Gullain-Barre, zapalenie mózgu, ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia (ADEM), encefalopatię. Często dochodzi też do zapalenia mięśni oraz groźnego w skutkach zapalenia mięśnia sercowego [2–5]. Ponadto grypa jest przyczyną wielu nieobecności w szkole i przedszkolu. Chorujące dzieci stanowią źródło zakażenia dla swoich opiekunów, a co a tym idzie – są pośrednią przyczyną ich dużych absencji w pracy. Koszty społeczne, które są skutkiem absencji chorobowej pracowników, ich obniżonej wydajności, a także ewentualnej trwałej niezdolności do pracy są niezwykle wysokie, a w przypadku wystąpienia epidemii mogą być znacznym obciążeniem dla gospodarki. W minionym sezonie grypowym 2018/2019 według danych NIZP-PZH odnotowano 1,9 mln zachorowań i podejrzeń zachorowań na grypę w grupie dzieci do 14. roku życia [6]. 

Szczepienia ochronne

Najskuteczniejszym sposobem zapobiegania zakażeniom wirusem grypy są szczepienia ochronne. Z uwagi na dużą zmienność wirusa grypy szczepienie musi być powtarzane co roku. Jest ono rekomendowane u wszystkich osób powyżej 6. miesiąca życia, u których nie stwierdzamy przeciwwskazań do wykonywania szczepień ochronnych [7]. Szczepienie dzieci zmniejsza ryzyko wystąpienia grypy, powikłań związanych z grypą oraz zużycie zasobów medycznych. Dotyczy to nie tylko dzieci, ale także populacji ogólnej. Zmniejszenie liczby zakażeń obserwuje się także w grupie osób niezaszczepionych, co ma szczególne znaczenie w odniesieniu do dzieci poniżej 
6. miesiąca życia, które same nie mogą otrzymać szczepionki. Im większy odsetek zaszczepionych, tym mniejsze obciążenie społeczne – głównie poprzez obniżenie związanej z zachorowaniem dziecka absencji szkolnej oraz utraty zdolności do pracy przez opiekunów. Nie bez znaczenia jest także redukcja transmisji wirusa grypy na osoby z otoczenia dzieci – rówieśników i osoby dorosłe, wśród których bardzo często mogą się znajdować osoby powyżej 65. roku życia obarczone czynnikami ryzyka ciężkiego przebiegu tego zakażenia. Według danych NIZP-PZH w sezonie 2018/19 przeciwko grypie zaszczepiło się 3,4% Polaków [6]. Dla porównania w Stanach Zjednoczonych w tym samym sezonie szczepienie otrzymało 63% dzieci i 45% dorosłych [8].

Przeciwwskazania

Przeciwwskazaniem do wykonania szczepienia przeciwko grypie jest ciężka reakcja alergiczna w wywiadzie. Ostrożność należy zachować w stosunku do osób z udokumentowaną reakcją alergiczną o przebiegu umiarkowanym do ciężkiego oraz z zespołem Gullain-Barre w wywiadzie. Szczepienie przeciwko grypie powinno zostać podane do końca października (czyli na początku sezonu). Uważa się jednak, że podanie szczepionki przynosi korzyści, nawet jeśli sezon grypowy już się rozpoczął. Z tego względu rekomenduje się podawanie szczepionki również w trakcie trwania sezonu grypowego. Dzieci do 8. r.ż. szczepione po raz pierwszy przeciwko grypie powinny otrzymać dwie dawki szczepionki. Dzieci powyżej 9. r.ż. otrzymują pojedynczą dawkę szczepionki. Powinny one być szczepione dość szybko po pojawieniu się szczepionki na rynku, aby ukończyć podawanie dwóch dawek w odstępie co najmniej 4 tygodni z końcem października. Jednak szczepienie przeciwko grypie powinno być wykonywane tak długo, jak długo aktywny jest sezon infekcyjny, a dostępne szczepionki nie straciły terminu ważności [9]. 
Dotychczas na rynku polskim dostępnych było kilka szczepionek inaktywowanych (IIV) przeciwko grypie, od zeszłego sezonu zawierających dwa szczepy wirusa grypy typu A i dwa szczepy wirusa grypy typu B.
Według tegorocznych rekomendacji w szczepionce czterowalentnej (IIV4) zawarto nowe komponenty w zakresie wirusa grypy typu A i te same co w zeszłym roku w odniesieniu do wirusa grypy typu B. Większość z tych preparatów produkowanych jest z użyciem zarodków kurzych, jednak nie powinno to stanowić problemu w przypadku konieczności zaszczepienia dziecka z objawami alergii na białko jaja kurzego [9]. 

Żywa atenuowana szczepionka

Od niedawna pojawiła się możliwość szczepienia przeciwko grypie żywą atenuowaną szczepionką donosową (LAIV – ang. live attenuated influenza vaccine). Szczepionka przeznaczona jest do czynnego uodparniania dzieci i młodzieży od 24. miesiąca do 18. roku życia. Preparat ma formę aerozolu stosowanego donosowo. Naciśnięcie tłoka powoduje umieszczenie pojedynczej dawki szczepionki w jednym otworze nosowym (konstrukcja podajnika zapewnia dwa naciśnięcia i podaż do obu otworów nosowych). Dzieci szczepione po raz pierwszy przeciwko grypie również powinny otrzymać drugą dawkę szczepionki po upływie 4 tygodni, podobnie jak to ma miejsce w odniesieniu do szczepionki inaktywowanej. 
LAIV jest na rynku w Stanach Zjednoczonych od 2003 roku. W Europie otrzymała rejestrację Europejskiej Agencji Leków w 2013 roku. Jest powszechnie stosowana w populacji dziecięcej w Wielkiej Brytanii. Zawiera żywe, atenuowane szczepy wirusa grypy. Analogicznie do szczepionki IIV zawiera szczepy 4 wirusów grypy: 2 typu A (A-H1N1 i A-H3N2) oraz 2 typu B. Nie ma w niej natomiast adiuwantów i środków konserwujących. Podobnie do składu IIV, LAIV zawiera szczepy oparte na oficjalnych zaleceniach dla aktualnego sezonu grypowego. Wirusy użyte w procesie produkcyjnym również są namnażane na zarodkach kurzych, i wielokrotnie pasażowane, aby namnażały się tyko w niższych temperaturach około 25°C (cold-adapted). Dzięki temu replikacja odbywa się wyłącznie w nosogardle, a nie w dolnych drogach oddechowych. Pojawienie się odporności obserwuje się po około 14 dniach od podania LAIV
i przypomina ona naturalną odporność na grypę [9, 10].
Najczęstsze opisywane działania niepożądane to zmniejszony apetyt, bóle głowy, niedrożność nosa lub pojawienie się wydzieliny, a także złe samopoczucie. Należy jednak pamiętać, że stosowanie tej szczepionki niesie za sobą pewne ograniczenia, częściowo związane z faktem podawania żywej szczepionki. Jest ona przeciwwskazana u dzieci poniżej 2. roku życia, u dzieci z pierwotnymi i wtórnymi niedoborami odporności, pacjentów otrzymujących leczenie immunosupresyjne lub immunomodulujące, osób z kontaktu lub opiekunów osób z niedoborem odporności, pacjentów z astmą i epizodami obturacji w wywiadzie, pacjentów z wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego oraz wszczepami ślimakowymi, dzieci i młodzieży do 18. r.ż. otrzymujących salicylany, kobiet w ciąży. Za przeciwwskazania czasowe uznaje się zastosowanie szczepionki żywej w ciągu ostatnich czterech tygodni lub otrzymywanie inhibitorów neuraminidazy w ciągu ostatnich 48 godzin [9, 10].
Według dostępnych danych podanie IIV wykazuje 60%, natomiast LAIV4 – 80% skuteczności w zapobieganiu laboratoryjnie potwierdzonych przypadków grypy. LAIV4 jest rekomendowaną formą szczepienia przeciwko grypie u dzieci według ACIP (ang. Advisory Comitee on Immunization Practices) i AAP (ang. American Academy of Pediatrics) w sezonie 2019/2020. U pacjentów, u których obserwuje się przeciwwskazania do podania LAIV4 powinno się stosować IIV. Nie ma szczególnych preferencji względem poszczególnych szczepionek wytwarzanych przez różnych producentów, z tego względu nie powinno się opóźniać podania szczepionki przeciwko grypie z uwagi na oczekiwanie na dostępność konkretnego preparatu [9, 10]. 

Podsumowanie

• Dzieci należą zwykle do najbardziej zagrożonych grup wiekowych w czasie sezonu grypowego.
• Dzieci odgrywają kluczową rolę w transmisji zakażeń na członków swoich rodzin i mogą doświadczyć zachorowań o ciężkim i bardzo ciężkim przebiegu
• Dzieci poniżej 5. r.ż., a szczególnie poniżej 2. r.ż. oraz dzieci z chorobami przewlekłymi mają większe ryzyko hospitalizacji oraz rozwoju powikłań związanych z grypą.
• Dzieci w wieku szkolnym mogą częściej wymagać pomocy medycznej w porównaniu z osobami dorosłymi.
• Ograniczenie transmisji wirusa grypy w populacji dziecięcej wpływa na obniżenie zachorowań także wśród członków ich rodzin w każdym wieku.
• Szczepienia przeciwko grypie i stosowanie leków przeciwwirusowych w terapii są zalecane w populacji dziecięcej.

Piśmiennictwo 

1. Murphy A., Lindegren M.L., Schaffner W. i wsp. Improving Influenza Testing and Treatment in Hospitalized Children. Hosp Pediatr 2018. 
2. Kemnitz P., Mania A., Mazur-Melewska K., i wsp. Ocena przebiegu i obrazu klinicznego zakażeń wirusem grypy typu A u dzieci. Pediatria Pol 2010;85;568-575.
3. Dawood F.S., Chaves S.S., Pérez A., i wsp. Complications and Associated Bacterial Coinfections Among Children Hospitalized With Seasonal or Pandemic Influenza, United States, 2003–2010, JID 2014; 209:686–694, https://doi.org/10.1093/infdis/jit473.
4. Chen L.W., Teng C.K., Tsai Y.S., i wsp. Influenza-associated neurological complications during 2014-2017 in Taiwan. Brain Dev. 2018. pii: S0387-7604(18)30 143-8. doi: 10.1016/j.braindev.2018.05 019.
5. Aykac K., Ozsurekci Y., Kahyaoglu P.J. Myocarditis associated with influenza infection in five children. Infect Public Health. 2018. pii: S1876-0341(18)30 071-6. doi: 10.1016/j.jiph.2018.05 003
6. NIZ H. Zachorowania i podejrzenia zachorowań na grypę w Polsce. http://wwwold.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/grypa/index.htm. Ostatni dostęp 15.12.2019.
7. Grohskopf L.A., Alyanak E., Broder K.R., i wsp. Prevention and Control of Seasonal Influenza with Vaccines: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices – United States, 2019-20 Influenza Season. MMWR Recomm Rep 2019; 68:1
8. Centers for Disease Control and Prevention. Flu vaccination coverage, United States, 2018-19 influenza season. https://www.cdc.gov/flu/fluvaxview/coverage-1819estimates.htm Ostatni dostęp 15.12.2019.
9. World Health Organization. Addendum to the recommended composition of influenza virus vaccines for use in the 2019-2020 northern hemisphere influenza season. https://www.who.int/influenza/vaccines/virus/recommendations/201902_recommendation_addendum.pdf?ua=1. Ostatni dostęp 15.12.2019.
10. Recommendations for Prevention and Control of Influenza in Children, 2019–2020, COMMITTEE ON INFECTIOUS DISEASES. Pediatrics October 2019, 144 (4) e20192478; DOI: https://doi.org/10.1542/peds.2019-2478.