Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

21 grudnia 2018

NR 24 (Grudzień 2018)

Z codziennej praktyki lekarskiej – pierwotne zaburzenia odporności u dzieci

340

Obrona organizmu przed mikroorganizmami jest najważniejszą funkcją układu odpornościowego. Na drodze ewolucji nasz układ immunologiczny wykształcił mechanizmy, które zwykle pozwalają na skuteczną eliminację wirusów, bakterii, grzybów i pasożytów z naszego organizmu. Nieswoiste mechanizmy odpornościowe (wrodzone, niespecyficzne) uruchamiane są stosunkowo szybko i działają jako tzw. pierwsza linia obrony. Mechanizmy swoiste (nabyte, specyficzne) uruchamiane są nieco później, za to są bardziej precyzyjne od nieswoistych.

Pierwotne niedobory odporności (PNO) są rzadkimi chorobami uwarunkowanymi genetycznie. Częstość ich występowania (z wyjątkiem niedoboru IgA) szacuje się na 1:10 000 żywych urodzeń [1, 2]. 
Istnieje ponad 150 pierwotnych niedoborów odporności. Wynikają one z defektów poszczególnych składowych układu odpornościowego – limfocytów T, limfocytów B, komórek NK lub układu dopełniacza. Do najczęstszych (około 60%) należą niedobory odporności humoralnej, wynikające ze zmniejszonego stężenia immunoglobulin w surowicy. W dalszej kolejności występują niedobory komórkowe i złożone niedobory odporności (15%), zaburzenia fagocytarne (10%), izolowane niedobory komórkowe (5%) i niedobory składowych dopełniacza (ok. 5%) [3].
Osoby z pierwotnymi niedoborami odporności zazwyczaj wykazują większą podatność na zakażenia. Zwykle niepokój u klinicysty wzbudza grupa pacjentów, którzy chorują w sposób nietypowy. Może to się objawiać nadmierną liczbą infekcji, zbyt ciężkim, czy długim ich przebiegiem, albo koniecznością stosowania „ponadstandardowych” metod leczenia.
Codzienność pokazuje, że część pacjentów z PNO w pierwszej kolejności trafia do lekarzy medycyny rodzinnej czy pediatrów. Dlatego znajomość podstawowych objawów klinicznych z zakresu niedoborów odporności wydaje się niezmiernie ważna, pozwala bowiem na wdrożenie odpowiedniej diagnostyki. 

Manifestacja kliniczna pierwotnych niedoborów odporności

Obraz kliniczny pierwotnych niedoborów odporności bywa bardzo różny i zależy od rodzaju defektu immunologicznego. Poniżej na podstawie opisu przebiegu choroby u trójki pacjentów omówiono wybrane pierwotne niedobory odporności.

Historia 1.
Dziewczynka 13-letnia została przekazana do tutejszej kliniki z innego szpitala z powodu nieleczącego się zapalenia płuc. W trakcie dotychczasowego leczenia stosowano złożoną antybiotykoterapię (klarytomycynę, aksetyl cefuroksymu) nie uzyskując poprawy klinicznej i radiologicznej. Dodatkowo w wywiadzie chorobowym zwracało uwagę nawracanie infekcji dróg oddechowych w ciągu ostatnich dwóch lat, częste zapalenia oskrzeli, przewlekający się kaszel z okresowym odkrztuszaniem ropnej wydzieliny. Wywiad rodzinny w kierunku chorób alergicznych był obciążony astmą u młodszego brata.
Przy przyjęciu do kliniki dziewczynka była w dobrym stanie ogólnym, nie gorączkowała. W badaniu fizykalnym z nieprawidłowości stwierdzono: ściszenie szmeru pęcherzykowego po stronie prawej od kąta łopatki do podstawy płuca oraz pojedyncze trzeszczenia w tym obszarze. 
W podstawowych badaniach laboratoryjnych nie stwierdzono istotnych odchyleń od normy. W obrazie radiologicznym klatki piersiowej stwierdzono zmiany zapalne po stronie prawej z cechami niedodmy.
Do leczenia włączono amoksycylinę z kwasem klawulanowym, leki mukolityczne oraz fizjoterapię oddechową. Pomimo zastosowanego leczenia nie uzyskano poprawy klinicznej ani radiologicznej.
W dalszym etapie diagnostyki wykonano u pacjentki bronchofiberoskopię w znieczuleniu ogólnym. Stwierdzono prawidłową budowę krtani i tracheomalację. Płuco lewe o prawidłowej budowie anatomicznej. Po stronie prawej uwidoczniono w oskrzelu głównym zalegającą ropną wydzielinę, a po jej odessaniu dużą ilość ropnej wydzieliny wypływającą z płata środkowego. Ropna wydzielina zalegała w segmencie 8., 9. oraz 6. płata dolnego. Z pobranego posiewu wyhodowano Haemophilus influenzae. Rozpoznano przewlekłe zapalenie oskrzeli, wysunięto podejrzenie rozstrzeni oskrzeli płata środkowego i dolnego płuca prawego.
W wykonanej tomografii komputerowej klatki piersiowej potwierdzono obecność rozstrzeni oskrzeli.
W dodatkowych badaniach laboratoryjnych stwierdzono: obniżone stężenie przeciwciał klasy G (IgG 546 mg/dl przy normie 682-1500 mg/dl) i IgA przy prawidłowym stężeniu IgM, brak przeciwciał poszczepiennych po szczepieniu przeciwko WZW B oraz tężcowi i błonicy. Dodatkowo badanie cytometrii przepływowej wykazało nieprawidłowości w rozkładzie subpopulacji limfocytów B. 
U pacjentki wysunięto podejrzenie pospolitego zmiennego niedoboru odporności i skierowano do kliniki immunologii.

Co warto zapamiętać?
Pospolity zmienny niedobór odporności (ang. common variable immunodeficiency; CVID) jest najczęstszą, objawową postacią pierwotnego niedoboru przeciwciał. Charakteryzuje się obniżonym stężeniem IgG z towarzyszącymi niskimi stężeniami IgA i/lub IgM oraz upośledzoną produkcją swoistych przeciwciał po szczepieniu. Rozpoznawany jest zwykle u osób w wieku młodzieńczym. Klinicznie objawia się nawracającymi infekcjami układu oddechowego – górnych i dolnych dróg oddechowych. Stwierdza się zapalenia ucha środkowego, ropne katary, spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła czy przewlekły kaszel. Znaczna część pacjentów z CVID w przebiegu choroby rozwija rozstrzenia oskrzeli [4]. Często współwystępują zaburzenia ze strony układu pokarmowego: biegunki, zaburzenia wchłaniania czy utrata masy ciała. U około 25% pacjentów z CVID stwierdza się różne zaburzenia autoimmunizacyjne: małopłytkowość, anemię autoimmunohemolityczną, zapalenia stawów czy tarczycy. U części chorych tworzą się ziarniniaki, zlokalizowane w płucach, wątrobie, skórze i/lub przewodzie pokarmowym [5].

Ryc. 1. Zmiany zapalne płuc po stronie prawej z cechami niedodmy
Ryc. 2. Tomografia komputerowa klatki piersiowej z rozstrzeniami oskrzeli

Historia 2.
Dziewczynka niespełna 2,5-letnia została przeniesiona do tutejszej kliniki z powodu nieleczącego się lewostronnego zapalenia płuc. Przed przyjęciem do poprzedniego szpitala dziecko było leczone antybiotykami (cefalosporyny I i II generacji) z powodu nieleczącego się/nawracającego zapalenia płuc. Dodatkowo w wywiadzie chorobowym zwracał uwagę epizod zachłyśnięcia syropem przeciwgorączkowym, około trzech tygodni przed hospitalizacją. Dziewczynka urodziła się z CIIPII, zdrowa, nie obserwowano powikłań w okresie okołoporodowym. Zaszczepiona według kalendarza szczepień, nie obserwowano powikłań poszczepiennych. Według relacji mamy dziewczynka była zdrowa do 6. m.ż., od tego czasu wielokrotnie obserwowano infekcje dróg oddechowych, w tym zapalenia oskrzeli, ucha środkowego, z tego powodu była leczona antybiotykami.
Przy przyjęciu do szpitala dziecko było w stanie ogólnym średnim, gorączkujące, z cechami duszności wdechowo-wydechowej. W badaniu fizykalnym z odchyleń od stanu prawidłowego stwierdzono skrócony odgłos opukowy nad całym lewym płucem, szmer oskrzelowy i trzeszczenia w tym obszarze. 
W badaniach pomocniczych stwierdzono nieznacznie podwyższone wykładniki stanu zapalnego, podstawowe badania biochemiczne były w normie. W zdjęciu radiologicznym uwidoczniono masywne zmiany zapalne płuca lewego.
Do leczenia włączono szeroko-spektralną antybiotykoterapię (cefotaksym, klindamycynę) oraz leczenie przeciwgrzybiczne (flukonazol). Stopniowo uzyskano poprawę kliniczną oraz radiologiczną. 
Oznaczono stężenie głównych klas immunoglobulin. Stwierdzono niedobór wszystkich klas (IgG, IgM, IgA). Wysunięto podejrzenie agammaglobulinemii, w...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy