Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

28 maja 2018

NR 16 (Sierpień 2017)

Pierwotne zaburzenia odporności u dzieci i młodzieży

0 418

Pierwotne niedobory odporności (PNO) są rzadkimi chorobami uwarunkowanymi genetycznie. Częstość ich występowania (z wyjątkiem niedoboru IgA) szacuje się na 1:10000 żywych urodzeń [1, 2]. Mogą być spowodowane defektami dziedzicznymi, tj. przekazywanymi przez rodziców lub efektem nowo powstałych mutacji. Dziedziczone są zazwyczaj autosomalnie recesywnie lub sprzężone z chromosomem X. Część PNO może być dziedziczona w sposób niejasny i nieprzewidywalny. Przyczyna takich zaburzeń jest nieznana, uważa się, że ich występowanie może być efektem współdziałania czynników genetycznych i środowiskowych.

Istnieje ponad 150 pierwotnych niedoborów odporności. Wynikają one z defektów poszczególnych składowych układu odpornościowego – limfocytów T, limfocytów B,
komórek NK lub układu dopełniacza. Do najczęstszych, stanowiących około 60% PNO, należą niedobory odporności humoralnej, będące wynikiem zmniejszonego stężenia immunoglobulin w surowicy krwi. W dalszej kolejności występują niedobory komórkowe i złożone niedobory odporności (15%), zaburzenia fagocytarne (10%), izolowane niedobory komórkowe (5%) i niedobory składowych dopełniacza (ok. 5%) [3].
Obraz kliniczny oraz nasilenie objawów różnią się w zależności od rodzaju defektu odpornościowego. Część z nich ujawnia się w okresie niemowlęcym, część jest rozpoznawana dopiero w wieku dorosłym. Późne rozpoznanie może wynikać ze skąpoobjawowego przebiegu, jednak znacznie częściej jest skutkiem braku wiedzy i znajomości objawów związanych z tymi jednostkami chorobowymi u lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej.
Jedną z najważniejszych funkcji prawidłowo działającego układu odpornościowego jest ochrona przed infekcjami, dlatego pacjenci z pierwotnymi niedoborami odporności zwykle wykazują większą podatność na zakażenia. Może się ona objawiać nadmierną liczbą infekcji, zbyt ciężkim czy długim ich przebiegiem albo koniecznością stosowania „ponadstandardowych” metod leczenia. W części przypadków zakażenia wywoływane są przez patogeny rzadkie lub oportunistyczne [4]. Pacjentów z PNO charakteryzuje ponadto skłonność do rozwoju chorób autoimmunizacyjnych oraz częstsze występowanie nowotworów, zwykle wywodzących się z układu chłonnego.

Kogo diagnozować?

Celem diagnostyki jest rozróżnienie pomiędzy pacjentami z PNO a dziećmi, które chorują statystycznie częściej niż inni rówieśnicy lub mają inne choroby predysponujące do występowania infekcji. Grupa ekspertów z Europejskiego Towarzystwa Niedoborów Odporności (European Society for Immunodeficiences, ESID) oraz Jeffrey Modell Fundation opracowała 10 objawów ostrzegawczych, pomocnych w rozpoznawaniu i sugerujących występowanie PNO [5].
Zalicza się do nich:

  • występowanie czterech lub więcej zapaleń uszu w ciągu roku,
  • dwa lub więcej zapaleń zatok w ciągu roku,
  • antybiotykoterapia trwająca dwa miesiące lub dłużej, z niewielką poprawą stanu klinicznego,
  • dwa lub więcej zapaleń płuc w ciągu roku,
  • brak przyrostu masy ciała i zahamowanie wzrostu,
  • powtarzające się głębokie ropnie skórne lub narządowe,
  • przewlekła grzybica jamy ustnej lub skóry po 1. r.ż.,
  • konieczność długotrwałego leczenia zakażeń antybiotykami podawanymi dożylnie,
  • dwa lub więcej ciężkie zakażenia, takie jak: zapalenie mózgu, kości, skóry czy posocznica,
  • wywiad rodzinny wskazujący na występowanie pierwotnych niedoborów odporności.

Pierwotny niedobór odporności należy podejrzewać w przypadku wystąpienia dwóch lub więcej z powyższych objawów.
Biorąc pod uwagę wymienione powyżej objawy, w badaniu podmiotowym należy zwrócić szczególną uwagę na:

  • czas wystąpienia pierwszych objawów zakażenia: w okresie niemowlęcym, w okresie kolektywizacji (czas pójścia do żłobka/przedszkola) dziecka lub jego starszego rodzeństwa,
  • liczbę, rodzaj i stopień ciężkości przebytych infekcji,
  • sposób i długość leczenia (leczenie objawowe, antybiotykoterapia doustna/dożylna, konieczność hospitalizacji),
  • ustalenie, czy dziecko pomiędzy zachorowaniami jest zdrowe,
  • inne współistniejące choroby: cukrzycę, choroby alergiczne, choroby autoimmunizacyjne, ewentualne przebyte operacje wad wrodzonych,
  • dolegliwości z innych układów niż układ oddechowy, m.in. pokarmowego (np. przewlekłe biegunki), ewentualne zaburzenia neurologiczne,
  • chrapanie i występowanie bezdechów,
  • przyjmowane leki,
  • obecność PNO w rodzinie oraz zgony dzieci, głównie z powodu zakażeń,
  • ewentualne narażenie na dym tytoniowy,
  • narażenie na kontakt ze zwierzętami.

W badaniu przedmiotowym, poza kompleksową oceną stanu pacjenta, należy zwrócić szczególną uwagę na następujące aspekty:

  • ocenić masę ciała i wzrost na siatkach centylowych (prześledzić przyrosty/zahamowanie rozwoju),
  • ocenić obecność zmian skórnych (cechy atopowego zapalenia skóry, ropnie, blizna po szczepieniu BCG),
  • ocenić obecność zmian w jamie ustnej (pleśniawki, próchnica zębów, zapalenie przyzębia, zmiany grzybicze, opryszczkowe, nadkażenia bakteryjne),
  • ocenić wielkość migdałków podniebiennych oraz węzłów chłonnych dostępnych badaniu palpacyjnemu,
  • ocenić wielkość wątroby i śledziony,
  • zbadać napięcie mięśniowe.

Rozpoczynając diagnostykę PNO, należy pamiętać o wykluczeniu innych, częstszych niż niedobory odpornościowe, przyczyn nawracających infekcji. Zalicza się do nich: zwiększone narażenie na infekcje w żłobku/przedszkolu, starsze rodzeństwo w domu, choroby alergiczne, przerost migdałka gardłowego, zaburzenia metaboliczne czy wrodzone wady anatomiczne. W diagnostyce różnicowej zawsze należy uwzględnić wtórne niedobory odporności: najpoważniejszy z nich, czyli zakażenie HIV, oraz dość powszechne niedobory witaminy D3 czy żelaza.

Jakie badania diagnostyczne należy wykonać?

Podstawowymi badaniami pomocniczymi, które należy wykonać, są: analiza morfologii krwi obwodowej z rozmazem ręcznym oraz badanie stężenia immunoglobulin.
Analiza morfologii krwi obwodowej pozwala na wykluczenie niedokrwistości oraz na ocenę liczby leukocytów. W rozmazie ręcznym należy zwrócić uwagę na wartości bezwzględne granulocytów oraz limfocytów. Badanie pozwala na wykrycie neutropenii lub agranulocytozy oraz limfopenii, która u niemowląt może być objawem ciężkiego złożonego niedoboru immunologicznego. Dla niektórych PNO charakterystyczna jest również małopłytkowość.
Ocena stężenia głównych klas immunoglobulin (IgA, IgM, IgG) jest obecnie badaniem powszechnie dostępnym. Uzyskane wyniki należy zawsze odnieść do norm dla poszczególnych grup wiekowych. Immunoglobuliną, która pojawia się najpóźniej, jest IgA. Ponieważ dzieci do 4 lat fizjologicznie mogą nie wytwarzać tej immunoglobuliny, nie rozpoznaje się niedoboru IgA poniżej 4. r.ż.
Ocena stężenia IgE wykonywana jest zazwyczaj w ramach diagnostyki chorób alergicznych lub pasożytniczych, jednak w przypadku wysokiego jej stężenia i przy współistnieniu charakterystycznych objawów klinicznych może nasunąć podejrzenie zespołu hyper-IgE [6]. Wysokie stężenie IgE obserwuje się także w innych niedoborach odporności, takich jak: zespół Wiskotta-Aldricha, Ommena czy Nethertona [7].
Bardziej zaawansowana diagnostyka niedoborów odporności humoralnej, m.in. ocena podklas IgG, ocena przeciwciał poszczepiennych oraz badanie izohemaglutynin grupowych układu ABO pozostaje zwykle w gestii immunologów klinicznych i ośrodków wysokospecjalistycznych.
Diagnostyka mikrobiologiczna (posiewy, badania serologiczne, PCR) pozwala na ustalenie patogenu wywołującego infekcję. Ma zasadnicze znaczenie nie tylko dla powodzenia prowadzonego leczenia, ale może także sugerować typ niedoboru odporności. Wiadomo bowiem, że u pacjentów z niedoborami odporności humoralnej mamy do czynienia głównie z zakażeniami wywoływanymi przez bakterie otoczkowe oraz enterowirusy, natomiast w przypadku ciężkich złożonych niedoborów odporności etiologia zakażeń obejmuje: wirusy, bakterie, grzyby, prątki gruźlicy i niegruźlicze oraz zakażenia oportunistyczne [8, 9].
Cennym narzędziem diagnostycznym, umożliwiającym m.in. ocenę subpopulacji limfocytów, jest cytometria przepływowa. Ograniczeniem jest jednak jej dostępność – jedynie w wysokospecjalistycznych ośrodkach.
Badania genetyczne pozwalają na określenie mutacji i ustalenie ostatecznego rozpoznania.

Obraz kliniczny wybranych pierwotnych niedoborów odporności

Izolowany niedobór IgA
Izolowany niedobór IgA jest najczęstszym pierwotnym niedoborem odporności. Jego częstość waha się od 1:700 w Europie, do 1:18 000 w Japonii. U części chorych potwierdza się występowanie rodzinne. U większości pacjentów niedobór ten ma charakter bezobjawowy.
Niedobór IgA rozpoznaje się przy obniżeniu stężenia immunoglobuliny A, przy prawidłowych stężeniach pozostałych klas immunoglobulin i wykluczeniu innych przyczyn prowadzących do hipogammaglobulinemii.
Klinicznie niedobór przejawia się nawracającymi zakażeniami górnych i dolnych dróg oddechowych, tj. częstymi „przeziębieniami”, zapaleniami zatok, oskrzeli i płuc. Obserwuje się zwiększoną częstość chorób alergicznych oraz autoimmunizacyjnych (celiakia, nieswoiste zapalenia jelit, zapalenia stawów, toczeń układowy) [10, 11].
Typowe są również częstsze objawowe zakażenia Giardia lamblia.

Pospolity zmienny niedobór odporności (common variable immunodeficiency, CVID)

Jest to najczęstsza objawowa postać pierwotnego niedoboru przeciwciał. Rozpoznawany jest głównie w okresie młodzieńczym. Charakteryzuje się obniżonym stężeniem IgG z towarzyszącymi niskimi stężeniami IgA i/lub IgM oraz upośledzoną produkcją swoistych przeciwciał po szczepieniu.
Klinicznie niedobór przejawia się często nawracającymi infekcjami. Charakterystyczne są nawracające zapalenia ucha środkowego, zatok, oskrzeli i płuc. U części pacjentów dochodzi do rozwoju rozstrzeni oskrzeli [12]. Często współwystępują zaburze...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy