Świąd w chorobach dermatologicznych u dzieci

Przewodzenie świądu oraz jego mediatory

Świąd jest rodzajem czucia powierzchownego. Bodźce środowiska zewnętrznego (mechaniczne, chemiczne czy termiczne) oddziałują na zakończenia nerwowe skóry (receptory), generując impulsy nerwowe, które za pomocą bezmielinowych włókien nerwowych typu C (odpowiedzialnych za odczuwanie świądu rozlanego) oraz włókien typu A-δ (odpowiedzialnych za odczuwanie świądu zlokalizowanego) przekazywane są do rdzenia kręgowego a następnie do OUN.
Wiele mediatorów (głównie zapalnych) odgrywa znaczącą rolę jako bodźce dla receptorów nerwowych. Należą do nich przekaźniki działające centralnie i/lub obwodowo, jak histamina, różnego rodzaju proteazy, substancja P, 
NGF (ang. nerve growth factor) czy prostaglandyny. Mogą one bezpośrednio wywołać uczucie świądu lub działać pośrednio, poprzez nasilenie reakcji pozostałych mediatorów lub wyrzut histaminy z komórek tucznych [1, 2].

Świąd towarzyszący chorobom skóry wieku dziecięcego

Świąd jest objawem dotyczącym osób dorosłych oraz dzieci. Jest wiodącym symptomem zarówno w chorobach o podłożu zapalnym/alergicznym (np. pokrzywka, atopowe zapalenie skóry), jak i w chorobach pasożytniczych, w chorobach układowych czy nowotworowych – niejednokrotnie sprawiając trudności diagnostyczne oraz lecznicze.
Poniżej przedstawiamy wybrane dermatozy wieku dziecięcego przebiegające ze świądem.

Atopowe zapalenie skóry

Atopowe zapalenie skóry jest jedną z najczęstszych chorób skóry, którym towarzyszy świąd. Jest on na tyle ważnym aspektem choroby, że zajmuje pierwsze miejsce w kryteriach większych rozpoznania AZS według Hanifiina i Rajka. Napady świądu bywają bardzo intensywne i niejednokrotnie warunkują jakość życia pacjentów. Często też świąd jest pierwszym objawem zapowiadającym zaostrzenie choroby, a czynnikami prowokującymi są: ekspozycja na aeroalergeny, alergeny pokarmowe czy inne bodźce, jak stres emocjonalny, przegrzanie, pot, kontakt z wełną lub innymi szorstkimi tkaninami. U większości dzieci obserwuje się również sezonowe nasilenie ciężkości objawów (w tym świądu), np. w okresie wiosennym lub zimowym.
Patogeneza świądu w AZS nie jest do końca poznana, a rola mediatorów nie do końca jasna. Niedostateczna skuteczność leków przeciwhistaminowych w łagodzeniu objawów przemawia za tym, że histamina prawdopodobnie nie jest jedynym mediatorem odpowiedzialnym za uczucie świądu w tej chorobie [3, 4].
Poza lekami przeciwhistaminowymi ważne jest leczenie miejscowe. W momentach zaostrzeń choroby stosuje się miejscowe glikokortykosteroidy, a także inhibitory kalcyneuryny (pimekrolimus i takrolimus). Jednak w przypadku łagodzenia uczucia świądu bardzo ważną rolę odgrywa prawidłowa pielęgnacja skóry – stosowanie emolientów do mycia i smarowania.

Pokrzywka

Ostra pokrzywka to kolejna częsta dermatoza przebiegająca ze świądem skóry. Wykwitem pierwotnym jest bąbel, będący wynikiem uwolnienia mediatorów procesów alergiczno-zapalnych (głównie histaminy), które działając bezpośrednio na naczynia, powodują kurczenie się komórek śródbłonka, poszerzenie przestrzeni międzykomórkowych, wzmożoną przepuszczalność naczyń i w efekcie powstanie obrzęku skóry właściwej. Te same mediatory, pobudzając dodatkowo zakończenia nerwowe znajdujące się w skórze, wywołują powstawanie bodźca, który następnie przewodzony jest do OUN, dając uczucie świądu. W przebiegu pokrzywki u dzieci z niewyjaśnionych przyczyn świąd występuje rzadziej niż u dorosłych. Największe nasilenie przybiera tuż przed formowaniem się zmian i w czasie ich formowania, szybko ustępując. Tak jak w innych chorobach przebiegających ze świądem, dolegliwości nasilają się głównie w godzinach wieczornych [5]. W przypadku pokrzywki najważniejsze jest usunięcie czynnika wywołującego zmiany. Dodatkowo w leczeniu wykorzystywane są doustne preparaty przeciwhistaminowe, które zmniejszają częstość występowania zmian skórnych, a także eliminują odczucie świądu skóry.

Mastocytoza

Plamy, grudki oraz ogniska typu plaque to typowe wykwity skórne występujące w tej chorobie. Zawierają one skupiska mastocytów, które ulegają degranulacji pod wpływem czynników wyzwalających (np. mechanicznych, termicznych). W efekcie na skórze ciała, w miejscach zmienionych chorobowo pojawiają się zmiany pokrzywkowe z towarzyszącym nasilonym świądem – tzw. objaw Dariera. Mastocytoza jest chorobą układową, gdyż zmiany oprócz skóry zajmują również przełyk, nerki, płuca oraz inne narządy wewnętrzne, a także szpik. Stosuje się terapię objawową, takimi preparatami jak leki przeciwhistaminowe czy kromoglikan sodowy. W ciężkich przypadkach wskazane jest zastosowanie miejscowej lub ogólnej steroidoterapii [6, 7].

Świąd odbytu

Świąd odbytu najczęściej występuje wtórnie do istniejącej choroby, czy stanu klinicznego lub ma charakter idiopatyczny. Czas trwania objawów zazwyczaj waha się od kilku tygodni nawet do kilku lat. W przypadku gdy nie stwierdzamy towarzyszących zmian skórnych okolicy krocza lub zmian układowych, wykluczamy takie czynniki jak zła dieta, nieprawidłowa higiena osobista lub też zmiany wynikające z zaburzeń psychogennych. Zmiany wtórne najczęściej pojawiają się w przebiegu biegunek, przetok okołoodbytniczych, wypadania odbytu czy w przebiegu chorób skórnych, takich jak łuszczyca, kontaktowe zapalnie skóry lub łojotokowe zapalenie skóry. U dzieci bardzo częstą przyczyną jest zakażenie owsikiem ludzkim. Do zakażenia dochodzi drogą pokarmową (w wyniku złych nawyków higienicznych), a osobniki dorosłe zazwyczaj wydostają się przez odbyt porą nocną, po zaśnięciu dziecka, zostawiając za sobą jaja pasożytów. Świąd, który towarzyszy owsicy, w efekcie powoduje uporczywe drapanie, a w jego następstwie powstanie zmian wypryskowych, przeczosów i płytkich nadżerek. Pomocna w łagodzeniu świądu może okazać się np. anestezyna w maści [8, 9, 10].

Świąd skóry owłosionej głowy

Świąd zlokalizowany w tej okolicy zazwyczaj jest efektem stanu zapalnego, np. w przebiegu łojotokowego zapalenia skóry, zapalenia mieszków, zmian kontaktowych czy łuszczycowych. Zastosowane leczenie powinno być przyczynowe, a dodatkowo dla złagodzenia dolegliwości należy stosować delikatne środki pielęgnacyjne [11]. 

Świerzb

Do zachorowania na świerzb dochodzi podczas bezpośredniego kontaktu z osobą chorą. Zarażenie świerzbowcem ludzkim łatwo szerzy się w środowiskach dziecięcych oraz wśród domowników. Klasycznym objawem świerzbu jest świąd, który może być zlokalizowany lub uogólniony. Największą intensywność osiąga wieczorem oraz w nocy. Zazwyczaj pierwsze objawy pojawiają się od 3 do 6 tygodni po zakażeniu. Świąd związany jest z odpowiedzią odpornościową na osobniki świerzbowca oraz ich jaja. Charakterystyczne są przecinkowate tunele utworzone przez samicę świerzbowca. Dodatkowo pojawia się wtórna osutka jako reakcja alergiczna na odchody roztoczy, widoczna w postaci swędzących drobnych grudek. U małych dzieci możliwe jest występowanie zmian na skórze owłosionej głowy, twarzy oraz na dłoniach i podeszwach, czego zazwyczaj nie widuje się u osób dorosłych [12].

Wszawica

Na zachorowanie wszą ludzką bardziej podatne są dzieci oraz osoby, które mają długie włosy. Dodatkowym czynnikiem sprzyjającym rozprzestrzenianiu się zakażenia są duże skupiska ludzkie – nadal obserwuje się epidemie choroby w przedszkolach oraz szkołach. Wszy bytują na skórze owłosionej głowy, gdzie przytwierdzają swoje jaja lub gnidy do łodygi włosa, a odżywiają się przez pobieranie krwi ze skóry głowy. To właśnie ukąszenia wywołują uczucie świądu, a w następstwie drapania często dochodzi do wtórnego nadkażenia (tzw. wyprysk wszawicowy) [13]. 
W przypadku świądu związanego z infekcjami pasożytniczymi najważniejsze jest leczenie przyczynowe. Niekiedy przy długo utrzymującej się infekcji wywołanej przez świerzb może wystąpić wtórna alergizacja. W takiej sytuacji można dołączyć do terapii leki przeciwhistaminowe doustnie oraz krótkotrwałą terapię glikokortykosteroidami w postaci kremów i maści.

Łuszczyca

Dawniej łuszczycę uważano za chorobę, w przebiegu której świąd nie występuje. Na podstawie przeprowadzonych ostatnio badań wykazano, że nawet 85% pacjentów z łuszczycą zgłasza dolegliwości w postaci świądu. U dzieci zmiany skórne mogą przypominać pieluszkowe zapalenie skóry, łojotokowe zapalenie skóry, wyprzenia lub zmiany wypryskowe, lecz najczęściej występuje postać kropelkowata. W tej postaci świąd pojawia się nierzadko, a takie czynniki jak ciepło, suchość skóry, pocenie się oraz stres (będące nieodzowną częścią tej choroby) – będą te doznania potęgować. Pacjenci najczęściej zgłaszają, że odczuwają świąd głównie w okolicy pleców, kończyn, pośladków i brzucha oraz skóry owłosionej głowy [14, 15]. Poza podstawowym leczeniem łuszczycy uczucie świądu najlepiej eliminowane jest dzięki częstemu natłuszczaniu skóry.

Choroby nowotworowe

Prawie każdej chorobie nowotworowej może towarzyszyć świąd jako jeden z elementów zespołu paraneoplastycznego, jednak związek między rozrostem nowotworowym a tym objawem jest niejasny. 
Każdy pacjent z długotrwałym, niewyjaśnionym świądem skóry, nieodpowiadającym na konwencjonalną terapię, powinien zostać przebadany w kierunku chorób nowotworowych – dotyczy to również dzieci. Świąd może być objawem wczesnym (pojawia się nawet na kilka lat przed diagnozą) lub wystąpić w zaawansowanym stanie choroby. Jedną z chorób nowotworowych, w której świąd odgrywa znaczną rolę, jest choroba Hodgkina (pojawia się u dzieci starszych, powyżej 15. r.ż.), a towarzyszy około 30% chorych.
Do występowania świądu w ziarnicy złośliwej przyczynia się obecność eozynofili, uwolnienie histaminy z bazofili, obecność leukopeptydazy oraz bradykininy. U niektórych pacjentów świąd poprzedza kliniczną prezentację chłoniaka na okres do pięciu lat i dlatego może być postrzegany jako objaw paraneoplastyczny. Ciężki, uporczywy i uogólniony świąd jest dodatkowo złym czynnikiem prognostycznym, a najbardziej doskwiera pacjentom w nocy [16, 17].

Podsumowanie

Świąd skóry jest częstym zaburzeniem. Patomechanizm świądu nie jest w pełni poznany, lecz podkreśla się przede wszystkim rolę mediatorów zapalnych oraz układu nerwowego. Świąd może towarzyszyć chorobom dermatologicznym, układowym, neurologicznym lub związany jest z występowaniem zaburzeń psychogennych. Należy zawsze wykluczyć przyczynę układową czy nowotworową. Zmiany skórne będące przyczyną świądu często w początkowym okresie są subtelne, co może utrudniać postawienie prawidłowego rozpoznania. W przypadku wątpliwości klinicznych zawsze należy rozważyć pobranie wycinka skóry do badania histopatologicznego w celu weryfikacji rozpoznania.

Piśmiennictwo

1. Kuna P.: Chemokiny i neuropeptydy. W: Zapalenie. Patofizjologia i klinika. Tchórzewski H. (red.) Medpress. Warszawa 1998, 107-125. Madaliński K.: Układ dopełniacza. W: Zapalenie. Patofizjologia i klinika. Tchórzewski H. (red.). Medpress. Warszawa 1998, 38–46.
2. Prystupa K.: Skóra swędzi – dlaczego? Kosmetyka i kosmetologia, 1999, 6 (35), 24.
3. Mollanazar N.K., Smith P.K., Yosipovitch G. Mediators of Chronic Pruritus in Atopic Dermatitis: Getting the Itch Out? Clin Rev Allergy Immunol 2016; 51:263.
4. Dawn A., Papoiu A.D., Chan Y.H., et al. Itch characteristics in atopic dermatitis: results of a web-based questionnaire. Br J Dermatol 2009; 160:642.
5. Grattan C.E., Sabroe R.A., Greaves M.W. Chronic urticaria. J Am Acad Dermatol 2002; 46:645.
6. Bussmann C, Hagemann T, Hanfland J, Haidl G, Bieber T, Novak N. Flushing and increase of serum tryptase after mechanical irritation of a solitary mastocytoma. Eur J Dermatol. 2007 Jul-Aug. 17(4):332–4.
7. Patnaik M.M., Rindos M., Kouides P.A., Tefferi A., Pardanani A. Systemic mastocytosis: a concise clinical and laboratory review. Arch Pathol Lab Med. 2007 May. 131(5):784–91.
8. J Korean Soc Coloproctolv.27(2); 2011 Apr
9. Misery L., Alexandre S., Dutray S., et al. (2007). „Functional itch disorder or psychogenic pruritus: suggested diagnosis criteria from the French psychodermatology group”. Acta Dermato-venereologica. 87 (4): 341–4. 
10. Pfenninger J.L., Zainea G.G. (June 2001). „Common anorectal conditions: Part I. Symptoms and complaints”. American Family Physician. 63 (12): 2391–8.
11. ermatol. 2011 December; 20(12): 959–968. The Itchy scalp – scratching for an explanation. Ghada A. Bin saif, MD1,2, Marna E. Ericson, PhD3, and Gil Yosipovitch, MD
12. Chosidow O. Clinical practices. Scabies. N Engl J Med 2006; 354:1718.
13. Greco P.J., Ende J. Pruritus: a practical approach. J Gen Intern Med 1992; 7:340.
14. Krueger G., Koo J., Lebwohl M., et al. The impact of psoriasis on quality of life: results of a 1998 National Psoriasis Foundation patient-membership survey. Arch Dermatol 2001; 137:280.
15. Yosipovitch G., Goon A., Wee J., et al. The prevalence and clinical characteristics of pruritus among patients with extensive psoriasis. Br J Dermatol 2000; 143:969.
16. Rowe B., Yosipovitch G. Malignancy-associated pruritus. Eur J Pain 2016; 20:19.
17. Wang H., Yosipovitch G. New insights into the pathophysiology and treatment of chronic itch in patients with end-stage renal disease, chronic liver disease, and lymphoma. Int J Dermatol 2010; 49:1.