Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku , Otwarty dostęp

10 grudnia 2019

NR 30 (Grudzień 2019)

Profilaktyka niedoboru żelaza w gabinecie pediatrycznym u dzieci urodzonych przedwcześnie

345

Każdy rosnący organizm i narząd, a przede wszystkim ośrodkowy układ nerwowy, zarówno płodu, jak i dziecka, wymaga odpowiedniego zaopatrzenia w żelazo (co najmniej do 3. r.ż.). Dodatkowo wyodrębnia się grupy ryzyka, w których dostarczanie tego pierwiastka z zewnątrz w postaci suplementacji powinno być zwiększone. Do tych grup należą: dzieci urodzone przedwcześnie; dzieci z ograniczeniem wewnątrzmacicznego wzrastania, dzieci z ciąż wielopłodowych, dzieci ze zmniejszonym stężeniem hemoglobiny (Hb) w okresie noworodkowym, dzieci narażone na straty krwi w okresie okołoporodowym, dzieci matek z niedokrwistością podczas ciąży. Zapotrzebowanie na żelazo u tych dzieci, a zwłaszcza u niemowląt urodzonych przedwcześnie, określone jest rekomendacjami Amerykańskiej Akademii Pediatrii (AAP), Europejskiego Towarzystwo Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (ESPGHAN) i zaleceniami polskich towarzystw pediatrycznych i neonatologicznych.

Żelazo jest głównym składnikiem hemoglobiny, cytochromu i enzymów oddechowych, stąd jest szczególnie ważne dla organizmu ludzkiego. Pierwiastek ten wspiera prawidłowe funkcjonowanie układu odpornościowego oraz odgrywa rolę w procesie podziału i różnicowania komórek. Konieczne jest więc stałe przyjmowanie żelaza w żywności, aby zastąpić systematycznie niszczone i powstające na nowo erytrocyty. Raporty WHO wskazują na niedobry żelaza jako najczęstszą formę niedożywienia dzieci zwłaszcza w krajach rozwijających się. Dotyczy to populacji wynoszącej około 2 biliony, czyli 20% ludności świata [1]. Niedobory żelaza mogą dotyczyć dzieci w każdym wieku, ale są grupy ryzyka szczególnie na nie narażone. Należą do nich między innymi wcześniaki.

Noworodki urodzone przedwcześnie, zwłaszcza te z bardzo małą (< 1500 g) i ekstremalnie małą masą ciała (< 1000 g) obciążone są znaczną zachorowalnością wpływającą długookresowo na ich stan zdrowia i przyszły rozwój. Jedną z chorób o charakterze przewlekłym jest niedokrwistość wcześniaków, ujawniająca się często w chwili urodzenia lub w pierwszych dniach życia i trwająca wiele tygodni czy miesięcy. Jej przyczynami są przede wszystkim niedostateczne zasoby żelaza uzyskane w życiu płodowym oraz niedobór erytropoetyny. Na te wewnątrzmaciczne czynniki nakładają się pourodzeniowe straty żelaza, odpowiedzialne za jatrogenną niedokrwistość związaną ze stosowaniem licznych procedur medycznych, w tym koniecznością wielu pobrań krwi do badań diagnostycznych. Wśród innych przyczyn należy wymienić przyspieszony katabolizm, szybki wzrost masy ciała, objętości i masy krwinek czerwonych oraz zaburzenia powodujące straty krwinek czerwonych z powodu krwawienia lub hemolizy [2].

W czasie ciąży płód otrzymuje żelazo od matki. Zapotrzebowanie na żelazo w czasie jej trwania jest znacznie wyższe w porównaniu do okresu sprzed ciąży. Szacuje się, że ponad 40% kobiet ciężarnych niezależnie od szerokości geograficznej ma niedokrwistość, która powinna być korygowana przyjmowaniem żelaza. Zapotrzebowanie na żelazo wzrasta wraz z rozwojem ciąży. Rekomendowana dawka żelaza dla kobiet ciężarnych i w okresie laktacji, zwłaszcza w pierwszych 6 miesiącach, wynosi 60 mg/dobę żelaza elementarnego. Żelazo jest konieczne do zwiększenia masy erytrocytów matki, do zaspokajania potrzeb rozwijającego się płodu, do tworzenia łożyska i zapobiegania zaburzeniom związanym z utratą krwi podczas porodu. Niektóre patologie dotyczące przebiegu ciąży wpływają na zmniejszenie zasobów żelaza płodu. Należą do nich, między innymi, nadciśnienie w ciąży, ograniczenie wewnątrzmacicznego wzrastania, cukrzyca, stan przedrzucawkowy czy nikotynizm. Te stany chorobowe zmieniają wyjściowy status żelaza, od którego wcześniak rozpoczyna życie poza organizmem matki i może mieć wpływ na okres pierwszych miesięcy życia. Płód otrzymuje większość żelaza obecnego po urodzeniu w ostatnim trymestrze ciąży na drodze aktywnego transportu z krążenia matki przez łożysko. Funkcja transportu łożyskowego determinuje skład krwi pępowinowej dostarczającej płodom składników odżywczych i tlenu, by zapewnić odpowiedni wzrost płodu. Żelazo dla rozwijającego się płodu transportowane jest wbrew gradientowi stężenia, a w przypadku niedoboru żelaza u matki (bardzo częstego u ciężarnych) łożysko może znacznie chronić płód poprzez zwiększoną ekspresję łożyskowego receptora transferyny i wzrost transportera żelaza dwuwartościowego. Mechanizmy te pozwalają na osiągnięcie pod koniec ciąży całkowitej zawartości żelaza w organizmie wynoszącej około 75 mg/kg masy ciała płodu. Tak więc wcześniak o ekstremalnie małej masie urodzeniowej, który w chwili urodzenia waży 500 g, ma tylko 37,5 mg całkowitego żelaza w organizmie, podczas gdy noworodek donoszony, ważący 3,5 kg – 262,5 mg [3, 4]. Stosowana ostatnio rutynowo procedura późnego odpępniania noworodków sprzyja osiąganiu lepszych wartości hematologicznych przez niemowlęta także przedwcześnie urodzone. Mimo to dla dalszego rozwoju tych dzieci zasoby żelaza są niewystarczające i konieczna jest suplementacja, tym bardziej, że żelazo jest jednym z najmniej przyswajalnych pierwiastków. Z innej jednak strony należy monitorować równowagę ustrojową żelaza, gdyż jego przedawkowanie wpływa niekorzystnie na czynność serca, wątroby i zaburza gospodarkę hormonalną ustroju. Nadmiar żelaza uwalnia wolne rodniki tlenowe w reakcji Fentona powodujące uszkodzenie białek, lipidów i kwasów nukleinowych. Stąd zasadniczego znaczenia nabiera znajomość biodostępności żelaza i właściwy dobór preparatów [2, 5, 6].
 

POLECAMY

 

Żelazo jest dystrybuowane do trzech obszarów ciała: krwinek czerwonych, narządów zapasowych i tkanek innych niż krwinki czerwone. Zdecydowana większość, ponad 80% całkowitego żelaza w organizmie, znajduje się w krwinkach czerwonych. Pule magazynowe zlokalizowane są głównie w układzie siateczkowo-śródbłonkowym, w wątrobie, i wynoszą 12 mg/kg m.c. Chociaż ilość tkankowego żelaza jest najmniejsza i stanowi tylko 8 mg/kg m.c., to jest ona konieczna dla prawidłowego metabolizmu komórkowego. Hemoproteiny i enzymy zawierające żelazo mają kluczowe znaczenie dla wewnątrzkomórkowego dostarczania tlenu, fosforylacji oksydacyjnej oraz syntezy neuroprzekaźników w mózgu.

Wcześniaki mają znacznie bardziej zróżnicowany metabolizm żelaza niż dziecko donoszone i na jego status wpływa zachorowalność, pobyt na oddziale intensywnej terapii i prowadzona terapia. Wpływ ten może być zarówno pozytywny (rzadko), jak i negatywny (często), co utrudnia oszacowanie długofalowego zapotrzebowania zwłaszcza po wypisie z oddziału neonatologicznego. W rezultacie wcześniaki w momencie wypisu ze szpitala mogą znajdować się w neutralnym, dodatnim lub ujemnym bilansie żelaza. Szerszy zakres statusu żelaza u niemowlęcia z bardzo małą masą ciała (< 1500 g) w porównaniu z niemowlęciem z małą masą i ciała (< 2500 g) w chwili wypisu utrudnia zalecenie pojedynczej dawki żelaza, która obejmowałaby wszystkie okoliczności przedciążowe i w okresie noworodkowym. Główne czynniki, które przyczyniają się do statusu żelaza po wypisie i wymagań żywieniowych u niemowlęcia urodzonego przedwcześnie, obejmują stan żelaza w dniu wypisu, spożycie żelaza w diecie i tempo wzrostu. Stan żelaza w momencie wypisu może zależeć od jego suplementacji w trakcie pobytu na OIOM, ale też od liczby transfuzji krwinek czerwonych. Szybkość wzrostu będzie miała silny wpływ na popyt na żelazo, ponieważ wzrastanie organizmu wymaga zwiększenia objętości krwinek czerwonych. Niedokrwistość wcześniaków zwykle samoistnie ustępuje u większości dzieci w ciągu 3–6 miesięcy po urodzeniu. U części dzieci wymaga jednak interwencji terapeutycznej [7].

Wyznaczenie zapotrzebowania na żelazo w kolejnych tygodniach i miesiącach dla dziecka z małą i ekstremalnie małą urodzeniową masą ciała po wypisie nie jest więc łatwe i stanowi czasem duże wyzwanie dla pediatrów rodzinnych. Zapotrzebowanie to najłatwiej odnieść do statusu żelaza w 12. m.ż. niemowlęcia urodzonego w terminie, karmionego piersią. Oblicza się go na podstawie masy ciała w dniu wypisu ze szpitala, oczekiwanego tempa wzrostu oraz stężenia hemoglobiny i ferrytyny przy wypisie. Ferrytyna jest najlepszym wskaźnikiem zawartości żelaza w surowicy. Stężenie jej stopniowo wzrasta od 24. do 40. tygodnia ciąży i wynosi średnio 170 µg/L, ale zakres norm jest bardzo szeroki (najniższe wartości to około 59,8 µg/L). Wyższe stężenia ferrytyny obserwuje się w pierwszych miesiącach życia. U noworodków spotykane są więc wyższe wartości niż u niemowląt czy starszych dzieci. Innym źródłem określenie zapotrzebowania powypisowej suplementacji żelaza są zalecenia oparte na badaniach obserwacyjnych i interwencyjnych [7]. W kilku randomizowanych badaniach interwencyjnych porównywano działanie różnych dawek suplementów żelaza lub żelaza obecnego w mleku modyfikowanym przeznaczonym dla niemowląt z małą urodzeniową masą ciała. Jedna metaanaliza wykazała, że żelazo (suplementy lub preparat wzbogacony w żelazo, w porównaniu z mieszankami niezawierającymi żelaza) podawane dzieciom o masie urodzeniowej 1500–2500 g znacznie zmniejsza zapadalność na niedokrwistość po 6 m.ż. W większości tych badań stosowano dojelitową dawkę żelaza 2 mg/kg m.c./dobę [8]. Inne badanie dotyczyło 285 niemowląt w wieku od 6 tygodni do 6 miesięcy o masie urodzeniowej 2000–2500 g, w którym losowo przydzielono dzieci do grupy placebo i otrzymującej suplementy żelaza 1 lub 2 mg/kg m.c. Wyższa dawka (2 mg/kg m.c.) znacznie zmniejszyła ryzyko niedokrwistości z niedoboru żelaza po 6 miesiącach w porównaniu z placebo. U 10% niemowląt grupy otrzymujących placebo, obserwowano niedokrwistość z niedoboru żelaza (ang. iron deficiency anemia – IDA), podczas gdy jego niedobór wystąpił tylko u 4% niemowląt otrzymujących 2 mg lub 1 mg żelaza. W tej grupie dzieci nie obserwowano objawów niedokrwistości. Suplementacja żelaza w dawce 1 lub 2 mg/kg m.c. spowodowała różnice w statusie żelaza, ale nie wpłynęła na częstość występowania niedokrwistości z niedoboru żelaza. Suplementy żelaza nie miały w tym badaniu niekorzystnego wpływu na wzrost niemowląt, infekcje ani inną zachorowalność.

Badacze stwierdzili, że faktyczne spożycie żelaza wynoszące 0,25 mg/kg mc.c./dobę było wystarczające, aby zapobiec IDA, a spożycie 1 mg/kg m.c./dobę zapobiegło ID [9]. W kolejnym badaniu zaobserwowano znacznie wyższy odsetek zaburzeń zachowania w wieku 3,5 roku w grupie placebo. Przy wykorzystaniu zweryfikowanego kwestionariusza (częściej u dzieci z wynikami w teście Achenbacha) wskazano, że częstość występowania dzieci z wynikami behawioralnymi powyżej amerykańskiego limitu subklinicznego wynosiła 12,7%, 2,9% i 2,7% odpowiednio dla 0, 1 i 2 mg/kg m.c./dobę w porównaniu z 3,2% w grupie referencyjnej dzieci z prawidłową masą urodzeniową. Ryzyko zaburzeń zachowania, skorygowane o zakłócające czynniki społeczno-ekonomiczne, było 4,5 raza wyższe (95% CI: 1,3–15,8) w grupie placebo w porównaniu z niemowlętami otrzymującymi suplementy żelaza. Nie zaobserwowano jednak istotnych różnic w rozwoju funkcji poznawczych [10]. W systematycznym przeglądzie 26 badań, w których wzięło udział 2726 niemowląt, wykazano, że niemowlęta suplementowane w okresie noworodkowym żelazem dojelitowym na OIOM mają wyższe stężenie hemoglobiny w wieku 
6–9 miesięcy, ale dawki przekraczające standardowe dawkowanie 2–3 mg/kg m.c./dobę nie wywierają korzystnego działania [11]. Przeciwnie: w ostatnich doniesieniach zwraca się uwagę na brak dowodów na korzystne efekty zdrowotne powszechnej suplementacji żelaza w krajach rozwiniętych. Jednak w codziennej praktyce pediatrycznej ważna jest informacja dotycząca małej zawartości żelaza u kobiet karmiących piersią, co może wiązać się z jego niedoborem u dzieci [12].

W sztandarowym klinicznym raporcie AAM z 2010 roku sformułowano 9 zaleceń dotyczących podawania żelaza, zapobiegania i diagnozowania niedokrwistości u dzieci w wieku 0–3 lat, także u tych urodzonych przedwcześnie. Zalecenia te, przedstawione w skrócie poniżej, są stale aktualne i stanowią podstawę dla postępowania pediatrów i lekarzy rodzinnych w tym w jednym z najczęstszych problemów wieku dziecięcego, jakim jest niedokrwistość. Dodatkowo stanowiły one bazę dla tworzenia innych lokalnych, europejskich, w tym polskich zaleceń. 

  • Dzieci urodzone o czasie do 4. m.ż. mają dostateczne zasoby żelaza. Jednak karmione wyłącznie piersią wymagają od 4. m.ż. suplementacji żelaza w dawce 1mg/kg/dobę.
  • Dzieci karmione mieszankami wzbogacanymi w żelazo nie wymagają w pierwszym roku suplementacji.
  • Między 6. a 12. m.ż. zapotrzebowanie na żelazo wynosi 11 mg/dobę i powinno być pokryte z żywienia. 
  • Dzieci w wieku 1–3 lat powinny otrzymywać żelazo w dawce 7 mg/dzień i to zapotrzebowanie powinno być pokryte z produktów, ale niekiedy suplementacja jest konieczna.
  • Dzieci urodzone przedwcześnie powinny otrzymywać żelazo do 12. m.ż. w dawce 2 mg/kg/dobę.
  • Wszystkie dzieci w 12. m.ż. powinny mieć przeprowadzoną ocenę stanu hematologicznego.
  • Jeżeli stężenie Hb w 12. m.ż. wynosi poniżej 11 g/dl, to wymagane jest monitorowanie stanu hematologicznego.
  • Wartości Hb 10 g/dl i poniżej wymagają leczniczych dawek żelaza 6–7 mg/kg/m.c./dobę i monitorowania parametrów hematologicznych.
  • Diagnostyka przewlekłej niedokrwistości wymaga oznaczenia receptora transferryny [13].

Wytyczne ESPGHAN dla wcześniaków różnicują dawkowanie żelaza w zależności od urodzeniowej masy ciała, stężenia hemoglobiny, a zwłaszcza ferrytyny w dniu wypisu ze szpitala. I tak dzieciom z masą ciała < 1500 g zaleca się stosowanie żelaza w dawce 2–3 mg/kg m.c. Jednak dawkę tę należy zindywidualizować na ...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy