Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

27 czerwca 2019

NR 27 (Czerwiec 2019)

Inwazyjna choroba pneumokokowa u dzieci

0 135

S. pneumoniae należy do najczęstszych patogenów wywołujących zakażenia inwazyjne, szczególnie często występujące u małych dzieci poniżej 5. roku życia (r.ż.). Formy kliniczne inwazyjnej choroby penumokokowej (IChP) obejmują posocznicę, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie płuc. Objawy kliniczne IChP są zwykle ciężkie, a pacjenci często wymagają długotrwałej antybiotykoterapii oraz intensywnego leczenia objawowego. Dużym problemem w terapii IChP jest narastająca oporność pneumokoków na antybiotyki, która dotyczy znaczącego odsetka izolatów. Opisujemy przypadek 14-miesięcznego chłopca z IChP, u którego bez istotnych wskazań medycznych odstąpiono decyzją rodziców od wykonania szczepień ochronnych. 
Zakażenie wywołane było przez szczepionkowy serotyp 19F. Włączenie koniugowanej szczepionki do programów szczepień ochronnych w wielu krajach przyczyniło się do obniżenia częstości występowania IChP wywoływanej przez serotypy szczepionkowe, wzrasta jednak liczba zakażeń serotypami niezawartymi w szczepionkach. 

Streptococcus pneumoniae jest jednym z trzech głównych czynników etiologicznych (obok Neisseira meningitidis i Hemophilus influenzae) wywołujących inwazyjne zakażenia u pacjentów > 3. m.ż. Czynniki te związane są ze stosunkowo wysoką śmiertelnością. Uznaje się, że 10–15% przypadków śmiertelnych na świecie u dzieci poniżej 5. r.ż. w 2000 r., czyli przed wprowadzeniem szczepień ochronnych, było wywołanych zakażeniem tą bakterią. Ponad 90 typów serologicznych pneumokoków zostało wyróżnionych na podstawie różnic w budowie otoczki polisacharydowej. Kilkanaście z nich odpowiada za większość zakażeń inwazyjnych na świecie. Z uwagi na fakt, iż dostępne szczepionki zawierają w swym składzie ograniczoną liczbę antygenów polisacharydowych, niezwykle istotne jest dokładne określenie serotypów, które na danym terenie odpowiadają za zakażenia [1]. 

U dużego odsetka bezobjawowych nosicieli S. pneumoniae kolonizuje nosogardło, co stanowi rezerwuar i potencjalne źródło zakażenia dla innych osób. Efektem transmisji mogą być zarówno zakażenia inwazyjne, jak i nieinwazyjne, a do pacjentów obarczonych ryzykiem ciężkiego przebiegu choroby należą zarówno małe dzieci, jak i osoby starsze powyżej 65. r.ż. [2]. Inwazyjna choroba pneumokokowa (IChP) jest definiowana jako objawowe zakażenie S. pneumoniae potwierdzone wyizolowaniem bakterii z jałowego w normalnych warunkach płynu ustrojowego: krwi, płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR), płynu stawowego, płynu z osierdzia, opłucnej, otrzewnej [3]. W takiej sytuacji rozpoznaje się odpowiednio posocznicę, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR), bakteryjne zapalenie stawów, osierdzia, opłucnej, otrzewnej. Współczynnik śmiertelności waha się od 5,3–27,5%, zależy od typu IChP, a najwyższy odsetek dotyczy pacjentów poniżej 5. r.ż. [4]. 

 

Obraz kliniczny


Posocznica
Posocznica o etiologii S. pneumoniae jest główną formą kliniczną IChP u dzieci, stanowiącą w zależności od źródła około 10–60% zakażeń inwazyjnych o wskaźniku śmiertelności sięgającym 30% [5–7]. Głównymi objawami klinicznymi są nagle pojawiająca się gorączka oraz szybkie pogarszanie się stanu ogólnego pacjenta. W badaniach pomocniczych stwierdza się zwykle wysoką leukocytozę i podwyższone wykładniki stanu zapalnego. Ocena mikrobiologiczna posiewów krwi pobranych przed włączeniem antybiotykoterapii wykazuje zwykle obecność S. pneumoniae, co umożliwia dalsze badanie oporności na antybiotyki, a także identyfikację serotypów odpowiedzialnych za zakażenie. Porównanie przebiegu klinicznego u pacjentów z posocznicą i innymi formami IChP wykazało znacznie większe nasilenie objawów, dłuższy czas trwania gorączki, konieczność dłuższego stosowania antybiotyków, większe prawdopodobieństwo hospitalizacji na oddziałach intensywnej terapii i dłuższy całkowity czas hospitalizacji. Za główny czynnik ryzyka wystąpienia posocznicy uznano wiek poniżej 12. m.ż. [8]. 


Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
Objawy kliniczne pneumokokowego ZOMR są zbliżone do obserwowanych przypadków ZOMR o etiologii bakteryjnej – ból głowy, wymioty, pogarszanie się stanu ogólnego, obecność objawów oponowych – sztywności karku, objawów Brudzińskiego i Kerniga. W wywiadzie często obserwuje się zapalenie ucha środkowego oraz zapalenie płuc. Należy jednak pamiętać, że czułość objawów oponowych waha się 45–90% i mogą one nie być obecne u wszystkich pacjentów, a szczególnie u małych dzieci. W tej ostatniej grupie manifestacją kliniczną może być apatia, senność, pogorszenie stanu ogólnego oraz obecność tętniącego ciemiączka. W badaniach pomocniczych typowe są wysoka leukocytoza oraz podwyższone wykładniki stanu zapalnego. W badaniu ogólnym PMR obserwuje się pleocytozę, podwyższone stężenie białka całkowitego oraz obniżone stężenie glukozy. Jeśli PMR pobrany jest jeszcze przed włączeniem antybiotykoterapii, w posiewie można potwierdzić obecność S. pneumoniae z możliwością określenia lekooporności analogicznie do izolatów uzyskanych z posiewów krwi. Wykorzystuje się również tzw. szybkie testy potwierdzające obecność najczęstszych patogenów, a także identyfikację materiału genetycznego bakterii metodą PCR. W Polsce od lat 70. XX w. prowadzony jest szczegółowy rejestr zakażeń bakteryjnych ośrodkowego układu nerwowego. Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego (KOROUN) prowadzi badania umożliwiające szczegółową identyfikację izolatów oraz określenie lekooporności. Do ośrodka można przesłać odpowiedni materiał celem pogłębienia badań diagnostycznych. Dane pochodzące z naszego kraju z okresu sprzed wprowadzenia szczepień przeciwko pneumokokom do programu szczepień ochronnych wskazują na wzrastającą częstość występowania ZOMR o etiologii S. pneumoniae [9].
Wynika z nich również, że teoretyczne pokrycie serotypów szczepionkowych wywołujących ZOMR sięga 75% dla szczepionki dziesięcioskładnikowej (PCV10) i 80% dla szczepionki trzynastoskładnikowej (PCV13). 


Zapalenie płuc
Zapalenie płuc jest częstą manifestacją kliniczną zakażenia S. pneumoniae. Badania wskazują, że w większości przypadków IChP u dzieci obserwuje się współistnienie zapalenia płuc. Jednym z groźniejszych powikłań jest zajęcie opłucnej oraz wystąpienie martwiczego zapalenia płuc określanego jako pojawienie się zmian o charakterze martwicy oraz jam w obrębie tkanki płucnej. Powikłanie jest obserwowane u dzieci stosunkowo rzadko, ale jego częstość wzrasta, a S. pneumoniae pozostaje jego głównym czynnikiem etiologicznym. Martwicze zapalenie płuc wiąże się częściej z obecnością wysięku w opłucnej, koniecznością wykonania drenażu opłucnej, bronchoskopii, zastosowania wentylacji mechanicznej i hemodiafiltracji. Postępowanie częściej wymaga dłuższej antybiotykoterapii i bardziej intensywnego leczenia z wykorzystaniem immunoglobulin oraz steroidów systemowych [10, 11]. 


Oporność na antybiotyki
Oporność pneumokoków na leczenie przeciwbakteryjne jest problemem o wzrastającym znaczeniu. Problem szczególnie często dotyczy najmłodszych dzieci. Dwukrotnie częściej wykrywa się niewrażliwe na antybiotyki szczepy S. pneumoniae odpowiedzialne za IChP u dzieci poniżej 2. r.ż. w porównaniu do pacjentów starszych niż 5 lat. Wielolekooporność (MDR – multidrug resistance), definiowana jako niewrażliwość na co najmniej trzy klasy antybiotyków, szczególnie często dotyczy serotypów 19 A, 6 B, 14 i 19 F. Według danych KOROUN odsetek serotypów niewrażliwych na antybiotyki u dzieci poniżej 5. r.ż. dotyczy 40% szczepów w odniesieniu do penicyliny, 30% w przypadku cefotaksymu i 80% w odniesieniu do erytromycyny. Natomiast szczepy MDR stanowią 36%, z czego około 80% to serotyp 3 [12]. W badaniach azjatyckich notuje się szczepy niewrażliwe na penicylinę (27%), ceftriakson (21%), cefotaksym (19%), chloramfenikol (29%) i meropenem (49%). Narastająca oporność pneumokoków na antybiotyki stwarza duży problem w skutecznym leczeniu zakażeń inwazyjnych [8, 12]. 
 

Szczepienia ochronne
Koniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom zawiera 10 (PCV10) lub 13 (PCV13) antygenów szczepów najczęściej wywołujących zakażenia inwazyjne. W skład szczepionki PCV 10 wchodzą antygeny pochodzące od typów serologicznych 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F, 23F i w PCV13 dodatkowo 3, 6A i 19A. W krajach stosujących PCV w programach szczepień ochronnych notuje się znaczący spadek przypadków IChP (nawet do 68%) u dzieci szczepionych i w populacji ogólnej (13%). Z innej jednak strony obserwuje się relatywny wzrost liczby zakażeń serotypami nieszczepionkowymi (NVT – ang. non-vaccine types). Ponadto w krajach stosujących PCV10 odnotowano wzrost liczby zakażeń typem serologicznym 19A, natomiast w odniesieniu do pozostałych szczepów zawartych w PCV13 stwierdzono spadek zachorowań wywołanych serotypami 6A oraz brak zmian w przypadku serotypu 3. Zjawisko tłumaczy się ochroną krzyżową pomiędzy serotypami 6A i 6C, ale nie pomiędzy 19A i 19F [13]. Doniesienia na ten temat są jednak sprzeczne, gdyż np. w Belgii notuje się wzrost zakażeń szczepami zawartymi wyłącznie w PCV13 po zmianie kalendarza szczepień z PCV13 na PCV10 [14].

W Polsce od 2017 r. szczepionka PCV10 została włączona w program szczepień ochronnych, PCV13 jest natomiast dostępna na rynku i wykorzystywana w ramach szczepień zalecanych. Przewidywane pokrycie szczepów MDR w przypadku wykorzystania szczepień u dzieci poniżej 5. r.ż. powinno wynosić 94%, natomiast szczepów penicylinoopornych 90%, a opornych na cefotaksym 94% [12]. Należy jednak dodać, że próba oszacowania skuteczności PCV na podstawie teoretycznego pokrycia serotypów jest niepełna, nie uwzględnia bowiem ewentualnej ochrony krzyżowej oraz rzeczywistego efektu klinicznego podania 
szczepionki.

Przypadek


Chłopiec 14-miesięczny został przyjęty do szpitala rejonowego z powodu występujących od dnia poprzedniego stanów gorączkowych z towarzyszącymi wymiotami. Rodzice zgłosili się do szpitala z uwagi na szybko pogarszający się stan ogólny dziecka. Chłopiec dotychczas poważnie nie chorował, nie stwierdzono u niego chorób przewlekłych, nie pobierał leków na stałe. Do chwili przyjęcia do szpitala w 14. m.ż. nie był w ogóle szczepiony. Nie istniały ku temu żadne wskazania medyczne. 

Przy przyjęciu do szpitala rejonowego na podstawie badania przedmiotowego stwierdzono cechy obustronnego zapalenia ucha środkowego, zapalenie oskrzeli. W badaniach laboratoryjnych leukocytoza 18 tys./ul (N < 4–12 tys./ul) z neutrofilią 83% (N 35–65%), CRP 120 mg/l (N 5 mg/l). Otrzymał cefuroksym dożylnie. W drugim dniu hospitalizacji wykonano RTG klatki piersiowej, w którym stwierdzono obecność zmian zapalnych. W kolejnej dobie z uwagi na utrzymującą się ciepłotę ciała > 38°C zmieniono antybiotyk na cefotaksym oraz wankomycynę. Wykonano nakłucie lędźwiowe. W badaniu ogólnym PMR – cytoza 738/ul (N < 4 kom), białko 143 mg/dl (N < 45 mg/dl); glukoza 1 mg/dl (N 60% glikemii; glu...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy