Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków , Otwarty dostęp

27 czerwca 2019

NR 27 (Czerwiec 2019)

Paracetamol - nie wszystko jeszcze wiemy

0 236

W artykule przedstawiono spostrzeżenia dotyczące stosowania paracetamolu w praktyce pediatrycznej. Jest to lek pierwszego rzutu, rekomendowany w leczeniu bólu i gorączki od pierwszych dni życia. Paracetamol jest lekiem skutecznym o dobrym profilu bezpieczeństwa, ale pod warunkiem, że stosowany jest w odpowiednich dawkach i odstępach czasowych oraz z uwzględnieniem szczególnych sytuacji klinicznych, w których powinien być stosowany pod nadzorem lekarskim. Zwracamy uwagę na potrzebę nieustannej edukacji pacjentów i rodziców o bezpiecznym podawaniu tego leku. Przypominamy o optymalnym dawkowaniu, interakcjach z innymi lekami oraz doborze sposobu podawania.

Paracetamol (acetaminofen) został dopuszczony do obrotu aptecznego już na początku lat 50. XX wieku, a od 1983 roku jest zalecany jako lek pierwszego rzutu w leczeniu bólu i gorączki przez WHO i Amerykańską Akademię Pediatrii AAP. W 1999 r. uznany został za lek „podstawowy” (ang. essential drug)[1].

W Polsce zyskał na znaczeniu stosunkowo późno, bo w latach 90. XX wieku, wypierając skutecznie piramidon (stosowany wówczas lek przeciwgorączkowy). Paradoksalnie, pomimo tak długiej historii paracetamolu na świecie, mechanizm przeciwbólowy i przeciwgorączkowy jego działania nadal pozostaje zagadką. Paracetamol, w przeciwieństwie do selektywnych inhibitorów 
COX-2 (cyklooksygenaza 2), wykazuje bardzo słabe działanie przeciwzapalne.

 

Paracetamol w Polsce i na świecie


Jak wynika z danych szacunkowych, w Polsce paracetamol nie jest najczęściej stosowanym lekiem na gorączkę, prześciga go bowiem ibuprofen. Pod tym względem różnimy się od przeważającej części krajów europejskich, gdzie paracetamol jest zdecydowanie lekiem numer jeden na gorączkę i ból.

Kiedy sięgać po paracetamol, a kiedy po NLPZ? Według wytycznych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), paracetamol powinien być lekiem pierwszego rzutu w leczeniu gorączki i bólu u niemowląt i małych dzieci.

Gdy dziecko zaczyna gorączkować, zwykle nie znamy od razu przyczyny wzrostu temperatury. W takich sytuacjach rekomendowany jest paracetamol jako lek pierwszego wyboru. Dlaczego? W pierwszych godzinach, a często nawet dniach trudno ustalić precyzyjnie, jaka jest przyczyna gorączki. Podanie paracetamolu ma wówczas na celu złagodzenie objawów ogólnoustrojowych wynikających z gorączki w oczekiwaniu na dalszy rozwój lub ustąpienie choroby, ustalenie rozpoznania i ewentualnie wdrożenie innego leczenia.

Paracetamol nie jest lekiem przeciwzapalnym. Z tego powodu nie jest obarczony typowymi dla NLPZ
działaniami niepożądanymi gastrotoksycznością i nefrotoksycznością [2].

Początkowo nie wiemy czy nie rozwiną się objawy banalnej infekcji wirusowej z nieżytem górnych dróg oddechowych lub zapaleniem ucha, gdzie dodatkowe działanie przeciwzapalne ibuprofenu będzie korzystne. Nie możemy jednak jeszcze wtedy wykluczyć chociażby zakażenia układu moczowego czy zakażenia rotawirusem, gdzie NLPZ nie są zalecane. Paracetamol charakteryzuje się w powyższych sytuacjach lepszym profilem bezpieczeństwa, gdyż nie działa niekorzystnie na układ pokarmowy i nerki, m.in. ze względu na niekwasową budowę chemiczną. Nie wiemy także początkowo czy np. nie rozwinie się ospa wietrzna, w której podawanie NLPZ jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko nadkażeń bakteryjnych. Co więcej, niektórzy autorzy zalecają unikania NLPZ przy wszystkich zakażeniach wirusami z grupy Herpes ze zmianami skórnymi, a nawet przy wszystkich chorobach z gorączką, którym towarzyszy wysypka.

Oczywiście, są również sytuacje, w których chętniej sięgniemy dla odmiany po ibuprofen, licząc na efekt przeciwzapalny np. w zapaleniu ucha czy bólach stawowych w czasie infekcji.

Nie należy zapominać, że to właśnie paracetamol jest jedyną opcją leczenia gorączki u dzieci poniżej trzeciego miesiąca życia.

Zanim zalecimy podanie leku przeciwgorączkowego, zadbajmy o nawodnienie pacjenta, które w dużej mierze warunkuje powodzenie terapii.

 

Jak dawkować paracetamol? Czy coś się zmieniło?


Zakresy dawkowania paracetamolu zmieniały się na przestrzeni ostatnich 20 lat. Badania kliniczne porównujące różne dawki paracetamolu wykazały, że stosowane dawki znacząco wpływają na skuteczność tej substancji. Aktualne wytyczne rekomendują jako optymalną dawkę 15 mg/kg masy ciała co sześć godzin. Dawkowanie poniżej 10 mg/kg masy ciała jest subterapeutyczne.

Zawsze należy podkreślać w rozmowie z rodzicami, że istotna jest dawka dobowa, czyli 60 mg/kg masy ciała, i informować, że przekraczanie tej dawki, szczególnie gdy lek jest podawany przez kilka lub więcej dni, stwarza potencjalne ryzyko hepatoksyczności. Dawka dobowa 60 mg/kg masy ciała jest bezpieczna i powinna być rekomendowana do stosowania w sytuacjach nagłych przez samych rodziców [3].

Wiemy z licznych badań i publikacji, że dopuszczalne dawki dobowe są nieco wyższe, tj. do 75–90 mg/kg, szczególnie w przypadku leczenia dolegliwości bólowych i wysokiej gorączki, ale takie dawkowanie powinno być już prowadzone pod nadzorem lekarskim. Nie wykazano w badaniach istotnego klinicznie wzrostu transaminaz u pacjentów leczonych dawkami dobowymi 60–90 mg/kg przez trzy kolejne dni, czyli 72 godziny.

Warto pamiętać o możliwości podania tzw. pierwszej dawki nasycającej, tj. 30 mg/kg masy ciała. Wykazano, że stosując jednorazowo taką dawkę uderzeniową, uzyskuje się szybsze, efektywniejsze i dłużej utrzymujące się obniżenie gorączki < 38,5°C, przy dobrej tolerancji klinicznej. W badaniu Treluyer i wsp. wykazano w grupie 121 dzieci z gorączka powyżej 39°C, że dawka nasycająca 30 mg/kg masy ciała w porównaniu do standardowej 15 mg/kg masy ciała obniżała temperaturę szybciej o 0,5 godziny, efektywniej o > 0,5°C i na dłużej o 1 godzinę (Rycina 1)[3].

 Pamiętając, że efekt terapeutyczny paracetamolu jest zależny od dawki, warto wykorzystywać doraźnie pierwszą uderzeniową dawkę (30 mg/kg
masy ciała) przy leczeniu bólu np. po zabiegach operacyjnych bądź urazach czy wysokiej gorączki.

W przypadku leczenia z zastosowaniem pierwszej dawki nasycającej 30 mg/kg masy ciała, a następnie kolejnych dawek 15 mg/kg co sześć godzin, łączna dawka dobowa nie może przekroczyć 90 mg/kg. 

Jak wspomniano powyżej, dawkowanie do 75–90 mg/kg
na dobę jest dopuszczalne i bezpieczne dla pacjentów, ale powinno być zalecane przez lekarza znającego stan kliniczny i historię pacjenta na nie dłużej niż trzy doby. W kolejnych dobach dopuszczalne dawki to 
60 mg/kg, a przy leczeniu przewlekłym nawet 45 mg/kg.

 

Jak szybko spodziewamy się efektu przeciwgorączkowego po podaniu paracetamolu i jaką drogę podania wybrać?


Przy podaniu doustnym początek działania występuje szybciej niż w przypadku ibuprofenu, bo już po 15–30 minutach, w zależności od postaci farmaceutycznej leku. Maksymalnego efektu terapeutyczneg...

Artykuł jest dostępny dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy