Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

28 czerwca 2019

NR 27 (Czerwiec 2019)

Od wysiękowego zapalenia ucha do perlaka

0 28

Wysiękowe zapalenie ucha środkowego u dzieci stanowi jedną z najczęstszych przyczyn wizyt u laryngologa. Schorzenie to może przebiegać skąpo objawowo, a dolegliwościami są uczucie pełności w uchu oraz niedosłuch. Przewlekła niewydolność trąbki słuchowej może doprowadzić do osłabienia błony bębenkowej i formowania się kieszonek retrakcyjnych, których progresja skutkuje rozwojem perlakowego zapalenia ucha środkowego. Objawami są wycieki z ucha, bez towarzyszących dolegliwości bólowych oraz niedosłuch. Leczenie przewlekłego perlakowego zapalenia ucha jest wyłączenie operacyjne i polega na usunięciu mas keratyny, odtworzeniu ciągłości błony bębenkowej i rekonstrukcji kosteczek słuchowych.

Zapalenia uszu u dzieci stanowią jedną z najczęstszych przyczyn poszukiwania pomocy lekarskiej w warunkach gabinetu pediatrycznego oraz laryngologicznego, dlatego stanowią istotny problem kliniczny zarówno w aspekcie medycznym, jak i ekonomicznym [1]. Mogą to być zmiany o charakterze ostrego zapalenia ucha z towarzyszącym silnym bólem i objawami stanu zapalnego. Jednak istnieją również formy przewlekłe, które choć w okresie dziecięcym są skąpoobjawowe, to również wymagają leczenia zachowawczego oraz operacyjnego. 


Wysiękowe zapalenie ucha środkowego


Wysiękowe zapalenie ucha środkowego (WZUS) oznacza obecność płynu w jamie bębenkowej, za niezmienioną błoną bębenkową, bez klinicznych cech ostrego zapalenia, który obecny jest tam dłużej niż 3 miesiące. Schorzenie u dzieci najczęściej występuje obustronnie. Według danych statystycznych 80% dzieci poniżej 10. r.ż.
ma przynajmniej jeden epizod wystąpienia wysięku w uchu środkowym [1], przy czym większość z nich ma miejsce do 3. r.ż. W krajach rozwiniętych częstość występowania WZUS zmniejszyła się, ale nadal stanowi istotny problem w opiece zdrowotnej [1]. W ustalaniu leczenia należy brać pod uwagę samoistne ustępowanie wysięku, które obserwuje się nawet u 55% dzieci [1–3]. W ocenie występowania wysięku warto mieć na uwadze sezonowość, która polega na tym, że w okresie wiosenno-letnim obserwuje się zwiększoną tendencję do samoistnego ustępowania wysięku, co ma niewątpliwie związek ze zmniejszoną częstością występowania infekcji górnych dróg oddechowych. 


 

 Ryc. 1. Wysiękowe zapalenie ucha środkowego – widoczny żółty płyn za błoną bębenkową

 

 Ryc. 2. Wysiękowe zapalenie ucha środkowego – widoczne pęcherzyki gazu i płyn w jamie bębenkowej

 

Istnieją różne teorie na temat tworzenia się wysięku, jednak dane kliniczne wskazują, że przewlekły wysięk w jamie ucha środkowego utrzymuje się w wyniku braku adekwatnej wentylacji i drenażu ucha przez trąbkę słuchową [4]. W wieku przedszkolnym może to mieć związek z obecnością przerośniętej tkanki chłonnej nosogardła, nieżytami nosa o różnym podłożu (infekcyjnym, alergicznym), niewydolnością mięśni podniebienia miękkiego u dzieci z rozszczepem podniebienia, chorobą refluksową przełyku, zanieczyszczeniem środowiska oraz innymi niezidentyfikowanymi dotąd czynnikami [5]. WZUS może przebiegać bezobjawowo, u młodszych dzieci rodzice zauważają pogorszenie słuchu, w niektórych sytuacjach dzieci mogą wydawać się mniej uważne, a nawet nieposłuszne. Starsze dzieci mogą skarżyć się na uczucie „zatkania” lub pełności w uchu. Dla rozpoznania najważniejsze jest przeprowadzanie otoskopii, najlepiej przy użyciu mikroskopu diagnostycznego, polecana jest również otoskopia pneumatyczna. Widoczna jest wówczas błona bębenkowa o zachowanej ciągłości i zmniejszonej ruchomości, a za nią jama bębenkowa wypełniona płynem o żółtym kolorze (rycina 1) lub pęcherzyki gazu i poziom płynu (rycina 2). Audiometria impedancyjna wykazuje zmniejszoną podatność błony bębenkowej z krzywą tympanometryczną typu B (rycina 3) lub C2 (rycina 4), ale pamiętać należy, że czułość tego badania jest szacowana na 81%, a swoistość na 74% [2, 6]. Audiometria tonalna, jako badanie wymagające współpracy z dzieckiem, jest uważana za miarodajną u dzieci powyżej 4. r.ż. W WZUS, w zależności od nasilenia choroby, występuje niedosłuch przewodzeniowy z rozstępem powietrzno-kostnym od 30 nawet do 40 dB. 

Leczenie zachowawcze WZUS polega głównie na leczeniu przewlekłego nieżytu nosa. Antybiotykoterapia nie jest zalecana, gdyż nie wykazano skuteczności tej formy terapii zarówno w monoterapii, jak i w skojarzeniu ze sterydoterapią [1, 5–7]. Również leki antyhistaminowe oraz mukolityki nie mają udowodnionej skuteczności w leczeniu wysięku w uchu środkowym [1, 6, 7].
Próba Valsalvy, jako najskuteczniejsza forma terapii, wykonywana kilka razy dziennie dla młodszych pacjentów, może być trudna, a nawet niemożliwa do wykonania. Z pomocą przychodzą tutaj wówczas baloniki przeznaczone do autoinsuflacji, jednak i ta umiejętność dla około 12% dzieci jest zbyt trudna do opanowania [1, 7]. 

 

 Ryc. 3. Tympanogram typu B

 

 Ryc. 4. Tympanogram typu C

 

W przypadku obustronnego zalegania wysięku w uchu środkowym powyżej 3 miesięcy należy rozważyć leczenie chirurgiczne polegające na nacięciu błony bębenkowej i założeniu drenu wentylacyjnego [1, 7, 8]. Jeżeli z WZUS współistnieje przerost migdałka gardłowego, to wówczas zaleca się jednoczasowe wykonanie adenotomii, czyli usunięcie wyrośla adenoidalnego usytuowanego w nosogardle, w okolicy gardłowego ujścia trąbki słuchowej [1]. Takie skojarzone leczenie chirurgiczne ma w aspekcie nawrotów wysięku po samoistnej ewakuacji drenu z błony bębenkowej, która następuje zazwyczaj po 6–10 miesiącach od zabiegu, przewagę nad założeniem jedynie drenażu lub nacięciu błony bębenkowej [5]. Szczególną grupę stanowią dzieci z dodatkowymi obciążeniami, takimi jak rozszczep podniebienia i przewlekła niewydolność trąbki słuchowej, zespół Downa oraz dzieci z zaburzeniami ruchomości rzęsek [9]. W tych grupach odsetek nawrotów WZUS po leczeniu zabiegowym jest większy i wynosi nawet 60% w porównaniu do 20–25% dla dzieci bez dodatkowych schorzeń. 
 

 Ryc. 5A. Kieszonka retrakcyjna kontrolowalna przed wykonaniem próby Valsalvy

 

 Ryc. 5B. Kieszonka retrakcyjna kontrolowalna po wykonaniu próby Valsalvy

 

 Ryc. 6. Kieszonka retrakcyjna kontrolowalna, nieodprowadzana w próbie Valsalvy

 

 Ryc. 7. Błona bębenkowa po 4 latach od zabiegu tympanoplastyki z chrząstką, fragment chrząstki widoczny pod tylno-górnym kwadrantem błony bębenkowej

 

Formowanie kieszonek retrakcyjnych


Przewlekła niewydolność trąbki słuchowej oraz wysięk w jamie ucha środkowego może doprowadzić do osłabienia struktur włóknistych błony bębenkowej. Z uwagi na specyficzną budowę anatomiczną dotyczy to szczególnie części wiotkiej oraz...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy