Praktyczne spojrzenie na nieswoiste zapalenia jelit u dzieci

Celem leczenia NZJ u dzieci jest nie tylko osiągnięcie remisji choroby, ale także jej utrzymanie, zapewnienie prawidłowego rozwoju fizycznego oraz maksymalnie możliwa poprawa jakości życia. Leczeniem pacjentów z NZJ powinni zajmować się gastroenterolodzy dziecięcy lub pediatrzy pracujący w wyspecjalizowanych oddziałach gastrologii dziecięcej. Pamiętać należy, że z racji swojego przewlekłego przebiegu, NZJ często obniża jakość życia pacjentów. Celem artykułu jest przybliżenie ogólnie praktykującym pediatrom tych stosunkowo rzadkich, ale w związku z tym często zbyt późno rozpoznawanych chorób.
Nieswoiste zapalenia jelit (NZJ) obejmują trzy jednostki chorobowe, wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG), chorobę Leśniowskiego-Crohna (CLC) oraz nieokreślone nieswoiste zapalenie jelita grubego (NNZJG), które posiada cechy typowe zarówno dla CLC jak i WZJG, jednak nie daje się zdefiniować ani jako CLC, ani jako WZJG [1]. Nieswoiste zapalenia jelit w krajach rozwiniętych rozpoznaje się z coraz większą częstością zarówno u dzieci, jak i dorosłych w każdym wieku. Chorobę Leśniowskiego-Crohna w 20–25% przypadków rozpoznaje się przed 20. r.ż., a wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG) w około 20%. Blisko 4% NZJ rozpoznaje się przed 5. r.ż. 
Coraz więcej danych z szeroko zakrojonych badań genetycznych wskazuje, że im wcześniej ujawnia się NZJ, tym większa jest rola czynników genetycznych, a w przypadkach ujawniających się poniżej 2. r.ż. dziedziczenie może być nawet monogenowe. Im bliżej okresu dorastania i dorosłości, tym bardziej mamy do czynienia z predyspozycją wielogenową i coraz silniejszym wpływem czynników środowiskowych.

Obraz kliniczny nieswoistych zapaleń jelit u dzieci

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego to przewlekłe idiopatyczne zapalenie jelita grubego. Najczęściej występuje w odbytnicy i szerzy się w sposób ciągły na jego odcinki proksymalne. Stan zapalny ograniczony jest do błony 
śluzowej. U dzieci młodszych chorobą objęte jest z reguły całe jelito grube, rzadko natomiast w przeciwieństwie do dorosłych zajęta bywa sama odbytnica.
Charakterystyczne objawy WZJG to biegunka, zwykle z domieszką krwi oraz bóle brzucha, często w postaci bolesnego parcia na stolec. Do objawów pozajelitowych, o których należy bezwzględnie pamiętać, należą: gorączka, zapalenie stawów, zapalenie błony naczyniowej oka, zmiany skórne (zgorzelinowe zapalenie skóry, rumień guzowaty) i zmiany wątrobowe (stwardniające zapalenie dróg żółciowych, autoimmunizacyjne zapalenie wątroby). Jest to ważne, gdyż objawy te mogą niekiedy o miesiące lub lata wyprzedzać objawy jelitowe i prowadzić do fałszywych rozpoznań.
Choroba Leśniowskiego-Crohna to przewlekłe idiopatyczne, wykazujące skłonność do ziarninowania, nieswoiste zapalenie jelit. Zmiany mają charakter odcinkowy lub ogniskowy, mogą występować od jamy ustnej do odbytu, a procesem chorobowym objęta może być cała ściana przewodu pokarmowego, stąd skłonność do tworzenia przetok. 
Lokalizacja CLC u dzieci w ponad 70% przypadków obejmuje jednocześnie końcowy odcinek jelita cienkiego i początkowy odcinek jelita grubego (kątnica). W 40% choroba umiejscawia się w górnym odcinku przewodu pokarmowego. W 10–15% zajęte jest tylko jelito grube, choć zmiany w odbytnicy obserwuje się wtedy jedynie w 50% przypadków.
Charakterystyczna dla CLC triada objawów: bóle brzucha, biegunka i utrata masy ciała występuje tylko u 40% dzieci. Najczęstszym objawem początkowym CLC są bóle brzucha. Krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego należą do rzadkości i występują, gdy zmiany zlokalizowane są w jelicie grubym. Charakterystyczną, choć niezbyt częstą cechą CLC są zmiany okołoodbytowe (ropnie, przetoki, szczeliny, naddatki skórne).
Warto pamiętać, że im młodszy wiek chorego, tym mniej charakterystyczne mogą być objawy (np. jedynie upośledzenie rozwoju fizycznego, zaburzenia łaknienia), co często powoduje znaczne opóźnienia w rozpoznaniu. Do najważniejszych objawów pozajelitowych CLC zalicza się gorączkę o nieustalonej etiologii, zaburzenia łaknienia (jadłowstręt imitujący jadłowstręt psychiczny, nudności, wymioty), opóźnienie wzrastania i dojrzewania, afty w jamie ustnej, zmiany stawowe, oczne, skórne i wątrobowe, podobne jak w WZJG. Częstym problemem u chorych na CLC, i to już w wieku dziecięcym, jest osteopenia. Jej mechanizm jest złożony. Zależy zarówno od niedoborów białkowo-kalorycznych, jak i od zaburzeń wchłaniania wapnia, niedoboru witaminy D, sterydoterapii i wpływu prozapalnych cytokin na metabolizm tkanki kostnej. Podobnie jak we WZJG objawy pozajelitowe mogą wyprzedzać objawy jelitowe o miesiące, a nawet lata. 
Obie choroby przebiegają z okresami remisji i zaostrzeń i wtórnie prowadzić mogą do osłabienia, niedokrwistości, niedoboru masy ciała i opóźnienia dojrzewania. W populacji dziecięcej najwyższą zapadalność obserwuje się u nastolatków.

Diagnostyka NZJ u dzieci

Zgodnie z zaleceniami European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) diagnostyka NZJ opiera się na endoskopowej (gastro- i ileokolonoskopia), histopatologicznej i obrazowej (m.in. radiologicznej) ocenie przewodu pokarmowego [1]. 
Obecnie preferowane badania obrazowe to enterokliza lub enterografia metodą rezonansu magnetycznego (u dzieci zdecydowanie bezpieczniejsze) lub tomografii komputerowej (w pediatrii zdecydowanie nie są zalecane). W związku z rozpowszechnieniem tych nowych technik obrazowania tradycyjny wlew doodbytniczy czy pasaż przewodu pokarmowego są wykonywane bardzo rzadko. Coraz większą rolę w diagnostyce NZJ odgrywa również ultrasonografia przewodu pokarmowego, która pozwala ocenić grubości ściany i szerokości światła jelita. Ze względu na swoją nieinwazyjność i łatwą dostępność może być pierwszym badaniem obrazującym jelito w przypadku podejrzenia NZJ u dzieci. 
W diagnostyce NZJ pomocne są również badania pomocnicze [2, 3]. Częste odchylenia obserwowane w aktywnej fazie choroby to: leukocytoza z przesunięciem obrazu białokrwinkowego w lewo, niedokrwistość niedobarwliwa, nadpłytkowość, przyspieszone OB, podwyższone stężenia białek ostrej fazy (m.in. CRP), obniżone stężenie albumin. Wskazane jest także sprawdzenie aktywności enzymów wątrobowych oraz stężenia żelaza. U małych dzieci (< 2 lat) warto uzupełnić diagnostykę o testy alergiczne oraz czasem dodatkowe badania immunologiczne. Trzeba jednak pamiętać, że u blisko 40% dzieci z NZJ nie ma istotnych odchyleń w badaniach laboratoryjnych. W kale stwierdza się często obecność krwi utajonej lub jawnej i podwyższone stężenia kalprotektyny i/lub laktoferyny. W CLC wynik badania kału na krew utajoną może być jednak ujemny.
W celu wykluczenia infekcyjnego tła dolegliwości należy zawsze wykonać posiewy kału w kierunku Yersinii (możliwe badanie serologiczne), Shigelli, Salmonelli, E. coli H7:O157, Campylobacter oraz oznaczyć toksyny A i B Clostridium difficile, a także wyłączyć obecność w kale pasożytów oraz ich jaj. 
Dziecko z podejrzeniem NZJ w celu dalszej diagnostyki powinno być skierowane do wyspecjalizowanego ośrodka gastroenterologii dziecięcej.

Postępowanie terapeutyczne w zaostrzeniu NZJ u dzieci

Głównymi celami terapii NZJ prowadzonej w ośrodku gastroenterologii jest uzyskanie remisji klinicznej, endoskopowej i histologicznej, następnie utrzymanie remisji i zapobieganie zaostrzeniom choroby, a także zapewnienie prawidłowego wzrastania i dojrzewania oraz zbliżonego do normy funkcjonowania w społeczeństwie.
Zasadniczymi lekami o udowodnionej skuteczności stosowanymi w obu jednostkach chorobowych są glikokortykoidy, pochodne kwasu 5-aminosalicylowego, azatiopryna i jej pochodne (6-merkaptopuryna, 6-tioguanina), metronidazol i leki biologiczne (infliksimab, adalimumab, vedolizumab, ustekinumab). 

Leczenie zachowawcze

Glikokortykoidy ze względu na liczne działania niepożądane stosowane są u dzieci, głównie we WZJG i krótko, w okresie indukcji remisji. W obu chorobach czasami stosuje się także glikokortykoidy o działaniu miejscowym (tabletki/kapsułki doustne, czopki, wlewki, pianki doodbytnicze). Antybiotyki zaleca się na krótko i w ograniczonych wskazaniach. 
W przypadku zajęcia chorobą zapalną jelita grubego, ze względu na udowodnione działanie prewencyjne w stosunku do raka jelita grubego, kwas 5-aminosalicylowy powinien być podawany przewlekle, w dawce dobowej 1,2–2,0 g [4, 5]. Ostatnio wykazano także działanie chemoprewencyjne w stosunku do raka jelita grubego azatiopryny [6], podstawowego leku podtrzymującego remisję w obu chorobach. Rzadziej w leczeniu CLC stosuje się metotreksat, a we WZJG cyklosporynę.
Leki obniżające odporność (tab. 1) mogą być także źródłem pewnych koniecznych ograniczeń w diecie pacjentów (wykluczenie serów pleśniowych, potraw z surowych ryb lub surowego mięsa). 
W przypadku azatiopryny czy cyklosporyny wskazane jest także zmniejszenie narażenia dziecka na promienie UV poprzez unikanie słońca lub stosowanie filtrów o wysokim współczynniku UV. 
W niektórych sytuacjach ważną rolę w leczeniu NZJ odgrywa uzupełnianie potrzebnych witamin i mikroelementów, np. witaminy D3, żelaza lub cynku. Jednocześnie systematyczność przyjmowania leków we właściwych dawkach jest elementem kluczowym zarówno w zaostrzeniu, jak i podtrzymywaniu remisji i dobrostanu pacjenta, w czym niezwykle pomocne może się okazać wsparcie i kontrola lekarza ogólnie praktykującego.
Ze względu na występujące często, zwłaszcza w CLC, zaburzenia stanu odżywienia i wtórne niedobory masy ciała i wzrostu ważną rolę przypisuje się leczeniu żywieniowemu z zastosowaniem diet polimerycznych, półelementarnych i elementarnych. W odniesieniu do CLC wykazano, że stosowanie diet elementarnych jako monoterapii przez okres 6.–8. tyg. jest tylko nieznacznie mniej efektywne niż leczenie konwencjonalne z zastosowaniem sterydów [2]. W obu chorobach leczenie żywieniowe stosowane jest także, gdy niedobór wzrostu w ciągu 6 miesięcy przekracza 0,4 odchylenia standardowego, pojawiają się zaburzenia dojrzewania (brak zmian w skali Tannera w ciągu 1 roku) oraz gdy w okresie dojrzewania występuje opóźnienie wieku szkieletowego. W przypadku nietolerancji takiej diety podawanej doustnie preparaty do żywienia stosowane są przez sondę dożołądkową, dodwunastniczą lub rzadziej przez założoną endoskopowo gastrostomię. Powrót do diety zwykłej odbywa się stopniowo, zazwyczaj pod kontrolą dietetyka i gastroenterologa. Zarówno w zaostrzeniu, jak i remisji choroby należy unikać nadmiernych ograniczeń dietetycznych.

Tab. 1. Przyczyny upośledzenia odporności dzieci z nieswoistym zapaleniem jelit

Leczenie chirurgiczne

Interwencja chirurgiczna może się okazać wskazana, gdy nie uzyskamy oczekiwanych efektów w przebiegu terapii zachowawczej lub pojawią się nasilone, nieakceptowane, objawy niepożądane takiego leczenia. 
W przeciwieństwie do WZJG, gdzie leczenie chirurgiczne ma charakter ostateczny i uwalnia pacjenta od zmian chorobowych w podstawowej lokalizacji, jaką jest jelito grube, w CLC leczenie chirurgiczne nie przynosi całkowitego wyleczenia, a nawroty po operacji są częste. W związku z tym w CLC stosuje się niezwykle oszczędne zabiegi chirurgiczne, ograniczone do makroskopowo zmienionych odcinków jelita i ze ściśle określonych wskazań [7]. 
Wskazaniem do pilnej operacji w NZJ jest niedrożność lub perforacja przewodu pokarmowego, krwotok z przewodu pokarmowego, toksyczna okrężnica olbrzymia i rak jelita grubego [4, 7]. Leczenie chirurgiczne należy także rozważyć w CLC przebiegającej z przetokami i w sytuacji przewlekłego zahamowania wzrastania u dzieci [7]. 
Planowe zabiegi operacyjne we WZJG z reguły sprowadzają się współcześnie do subtotalnej proktokolektomii, często z wytworzeniem woreczka kałowego z jelita cienkiego i odtworzeniem naturalnej drogi oddawania stolca [4]. 
Następstwem takiego zabiegu bywa zapalenie woreczka kałowego (pouchitis). Leczenie zachowawcze (metronidazol, ciprofloksacyna, probiotyki o udokumentowanym działaniu, steryd, azatiopryna) zwykle przynosi efekty, czasem jednak konieczna jest rezygnacja z woreczka kałowego i wytworzenie ileostomii [6].
W NZJ stosuje się także od pewnego czasu nowe, niekiedy eksperymentalne metody terapii. Niestety badania nad tymi metodami przeprowadzone zostały, jak na razie, z reguły na małych grupach chorych, nie zawsze u dzieci i raczej w warunkach eksperymentalnych, stąd wnioski co do ich skuteczności muszą być wyciągane bardzo ostrożnie. Spośród nich wymienić należy: takrolimus, talidomid, pro- i prebiotyki, jaja włosogłówki świńskiej, inhibitory syntezy leukotrienów, olej rybi zawierający kwas eikozapentaenowy, a także próby leczenia przeszczepem mikrobioty jelitowej [3].

Dziecko z NZJ w okresie remisji – podstawowe wskazówki

U chorych z przewlekłą postacią NZJ obejmującą jelito grube, ze względu na podwyższone ryzyko nowotworzenia, po ok. 10 latach trwania choroby, konieczne jest coroczne powtarzanie kolonoskopii [4]. Nadzór kolonoskopowy prowadzą wyspecjalizowane ośrodki gastroenterologiczne. 
W okresie remisji warto pamiętać o zapewnieniu małym pacjentom właściwie zbilansowanej diety bogatej w błonnik, z odpowiednim do wieku i aktywności choroby zapotrzebowaniem na kalorie i białko [8].
Niezwykle ważną rolę u dzieci z NZJ odgrywa systematyczna kontrola masy i długości/wysokości ciała na siatkach centylowych. Wnikliwy nadzór tempa wzrastania, rozwoju i dojrzewania pozwala szybko wychwycić nieprawidłowości, które mogą być oznaką aktywności choroby. Do oceny aktywności choroby służy skala PCDAI (ang. paediatric Crohn’s diseases activity index) [9] w CLC oraz skala PUCAI (ang. paediatric ulcerative colitis activity index) we WZJG [10] (tab. 2 i 3). 

Tab. 2. Pediatryczna skala aktywności choroby dla choroby Leśniowskiego-Crohna (PCDAI) (Paediatric Crohn’s Diseases Activity Index)

Tab. 3. Pediatryczna skala aktywności choroby dla wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (PUCAI) (Paediatric Ulcerative Colitis Activity Index)

Rozmieszczenie zmian chorobowych określa się zapomocą skali paryskiej [11] (tab. 4 i 5). Znajomość ww. skal ułatwia każdemu lekarzowi określenie etapu choroby oraz ocenę dynamiki chorowania, co może przyczynić się do wczesnego rozpoznania zaostrzenia choroby i szybkiego podjęcia właściwego postępowania. 
Przy przewlekłym leczeniu sterydami warto pamiętać o zapobieganiu osteoporozie, suplementując wapń i witaminę D3 i zalecając systematyczny wysiłek fizyczny [8]. Pomocna może być tu ocena gęstości kości w badaniu densytometrycznym.

Tab. 4. Klasyfikacja paryska – choroba Leśniowskiego-Crohna

Tab. 5. Klasyfikacja paryska – wrzodziejące zapalenie jelita grubego

Pacjenci z NZJ leczeni immunosupresyjnie są bardziej narażeni na zachorowanie na choroby infekcyjne i cięższy ich przebieg [12]. Ponadto zakażenia są jedną z głównych przyczyn śmiertelności w tej grupie pacjentów [13]. Fakt ten, w przypadku infekcji, może wpływać na szybszą decyzję lekarza o włączeniu antybiotykoterapii. W każdym takim przypadku należy dokładnie rozważyć rodzaj antybiotyku, pamiętając o możliwych ograniczeniach wynikających z działań niepożądanych zarówno samego preparatu, jak i stosowanego u dziecka przewlekłego leczenia NZJ. 
Przy podejrzeniu zaostrzenia choroby, po wykonaniu podstawowych badań (morfologia, OB, CRP, kał na krew utajoną, USG jamy brzusznej), lekarz powinien skierować dziecko do specjalisty. 
Ze względu na przewlekły charakter choroby jakość życia pacjentów z NZJ często jest obniżona [8]. Warto otoczyć takich chorych i ich rodziny opieką psychologiczną. Pomoc pedagoga i nauczycieli w szkole, czasem w trybie kształcenia indywidualnego, mogą ułatwić dostosowanie nauczania do możliwości dziecka, minimalizując szkodliwy stres szkolny i zapewniając mu lepsze warunki do pełnego rozwoju. Niebagatelną pomocną rolę może odegrać także wsparcie finansowe uzyskane z funduszy ZUS przysługujących dzieciom z NZJ z tytułu choroby przewlekłej. 
Lekarz ogólnie praktykujący powinien promować zachowania prozdrowotne dziecka wraz z zachęcaniem rodziny pacjenta do pogłębiania wiedzy na temat choroby, m.in. poprzez czytanie materiałów medycznych i aktywne uczestnictwo w organizacjach wspierających chorych na NZJ (J-elita): www.j-elita.org.pl.
Lekarz ogólnie praktykujący powinien odesłać dziecko z NZJ do gastroenterologa, gdy: 

• obserwuje pogorszenie przebiegu NZJ (zaostrzenie),
• występują objawy niepożądane stosowanego przewlekle leczenia,
• występują powikłania NZJ (ostre lub przewlekłe). 

Szczepienia w NZJ 

Jednym z najważniejszych sposobów zapobiegania zakażeniom są szczepienia. Z powodu braku polskich wytycznych przedstawione poniżej zalecenia dotyczące wykonywania szczepień u pacjentów z NZJ zostały oparte na wytycznych Amerykańskiego Centrum Zwalczania i Zapobiegania Chorobom (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) [14], Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Zakaźnych (Infectious Disease Society of America, IDSA) [15] i Europejskiej Organizacji zajmującej się NZJ (European Crohn’s and Colitis Organisation, ECCO) [16] oraz na aktualnym Programie Szczepień Ochronnych (PSO) z roku 2017.
Optymalnie, pacjent z NZJ powinien mieć sprawdzony stan immunizacji i uzupełniony (lub przynajmniej zaplanowany) schemat szczepień w chwili rozpoznania choroby. Jednak ze względu na potrzebę samego wykonania szczepień nie należy opóźniać rozpoczęcia koniecznego leczenia immunosupresyjnego. W przypadkach nagłych, np. potrzeby profilaktyki poekspozycyjnej (tężec, wścieklizna), szczepienie wykonuje się niezależnie od stanu immunosupresji i stosuje się profilaktykę bierno-czynną.
Pacjentów z NZJ obowiązuje ten sam schemat szczepień co osoby zdrowe, jednak pacjenci z upośledzoną odpornością (tab. 1) nie powinni być szczepieni szczepionkami atenuowanymi, tzw. żywymi (tab. 6). Aktualnie obowiązujący PSO w Polsce jest zamieszczony na stronie Głównego Inspektoratu Sanitarnego: www.gis.gov.pl.
Szczepionki inaktywowane mogą być stosowane, jak przewidziano w PSO, odpowiednio do wieku dziecka, przed leczeniem immunosupresyjnym, w trakcie i po nim, odpowiedź poszczepienna u tych pacjentów może być jednak upośledzona.
W przypadku szczepionek atenuowanych: 

• do włączenia (po raz pierwszy lub kolejny) leczenia immunosupresyjnego muszą upłynąć ≥ 4 tygodnie od podania szczepionki,
• od zakończenia leczenia glikokortykosteroidami systemowo (w dawkach jak w tab. 1) muszą upłynąć ≥ 4 tygodnie i od zakończenia leczenia azatiopryną lub 6-merkaptopuryną, metotreksatem, cyklosporyną lub takrolimusem, infliksimabem lub adalimumabem musi upłynąć ≥ 12 tygodni do podania szczepionki.

Zmniejszenie ekspozycji na zakażenia można osiągnąć poprzez szczepienie osób z otoczenia pacjentów z NZJ; jednak doustne szczepienie przeciwko polio (OPV) jest u tych osób przeciwwskazane.

Tab. 6. Szczepionki atenuowane

Analiza przypadku klinicznego

Szesnastoletni chłopiec przyjęty został do Kliniki Chirurgii w związku z objawami sugerującymi zapalenie wyrostka robaczkowego – od kilku godzin ból brzucha, gorączka, wymioty i biegunka. W badaniu fizykalnym w początkowym okresie stwierdzano wzdęcie, mierna bolesność całego brzucha bez objawów otrzewnowych. Podczas kilkugodzinnej obserwacji ból brzucha nasilił się i zlokalizował w prawym dole biodrowym, pojawiły się także objawy otrzewnowe. W USG stwierdzono ultrasonograficzne cechy zapalenia wyrostka robaczkowego (wyrostek pogrubiały do 23 mm, hipoechogenny, otoczony masywnym obrzękiem krezki), pojedynczy złóg w pęcherzyku żółciowym oraz nerkę podkowiastą. W badaniach pomocniczych: leukocytoza 20 600/ml (pał. – 2%, gran. – 92%, lim. – 5%, mon. – 1%), 
PLT 500 000/ml, CRP – 20,2 mg/dl (n. < 1 mg/dl).
W związku z sytuacją podjęto decyzję o zabiegu operacyjnym, podczas którego stwierdzono: ileitis terminalis na długości ok. 15 cm, poza tym jelito cienkie przekrwione i rozdęte – wyrostek i kątnica bez zmian. Usunięto wyrostek, jednak z uwagi na niebezpieczeństwo perforacji nie pobrano biopsji jelita cienkiego. W histopatologii z wyrostka robaczkowego nie znaleziono istotnych odchyleń. Konsultujący chłopca po zabiegu gastroenterolog powziął podejrzenie nieswoistego zapalenia jelit i zlecił matronidazol i cyprofloksacynę dożylnie, systemowe glikokortykoidy dożylnie oraz żywienie enteralne dietą przemysłową. W badaniu serologicznym w kierunku zakażenia Yersiniozą uzyskano wynik pozytywny w klasie IgM, w związku z czym kontynuowano antybiotykoterapię. W celu dalszej diagnostyki i leczenia chłopca przeniesiono do Kliniki Gastroenterologii i Żywienia Dzieci WUM. W chwili przyjęcia stan chłopca był dość dobry, bez istotnych odchyleń w badaniu jamy brzusznej. Zwracały jedynie uwagę niska masa ciała (< 3 pc), blada skóra i opóźnione w stosunku do wieku chronologicznego cechy dojrzewania płciowego. 
Z rozszerzonego wywiadu okazało się, że chłopiec od ok. 1,5 roku ma bóle brzucha, zlokalizowane w nadbrzuszu, promieniujące do pleców, nasilające się po jedzeniu, niewybudzające  w nocy, bez odpowiedzi na leki rozkurczowe. Wypróżnienia 2–3 razy na dobę o zmiennej konsystencji – od papkowatych do prawidłowych, bez domieszek patologicznych. Dodatkowo miewa bóle stawów kolanowych, bez widocznych cech stanu zapalnego, sporadycznie gorączkę bez cech infekcji. Wielokrotnie konsultowany przez lekarzy oraz w izbie przyjęć. Już trzy miesiące przed obecną hospitalizacją w USG jamy brzusznej obserwowano pogrubiałą ścianę ileum terminale 
z obrzękiem tkanki tłuszczowej wokół jelita końcowego, jednak ze względu na dobry stan pacjenta diagnostyki nie rozszerzano. Ciekawe wyniki dała analiza krzywej masy i wzrostu, która wykazała ich załamanie po 10. r.ż.,
a od 14. r.ż. oscylowały w granicach 3 pc (w przeszłości 50 pc) – patrz rycina 1. Chłopiec ma ponadto rozpoznaną łuszczycę oraz dychawicę oskrzelową (uczulenie na bylice i kurz domowy). Całość obrazu chorobowego przemawiała za chorobą Leśniowskiego-Crohna. PCDAI w chwili przyjęcia do oddziału oceniono zresztą na 65 pkt (postać ciężka). Za rozpoznaniem przemawiały także bardzo wysokie stężenia kalprotektyny w kale (okresowo > 2000 ug/g – n. < 50).
W celu postawienia ostatecznego rozpoznania zdecydowano się na gastro- i kolonoskopię. Stwierdzono obrzęk, pozaciąganie błony śluzowej ileum terminale i włóknikowy nalot na jej powierzchni. Analiza histopatologiczna wycinków pobranych podczas badań endoskopowych wykazała w ileum terminale rozległe ogniska martwicy, pokryte ropiejącą ziarniną oraz masami włóknikowo-ropnymi. Podobne zmiany stwierdzono w błonie podśluzowej. Zmiany sugerowały anatomopatologowi nieswoiste zapalenie jelit z przewagą cech choroby Leśniowskiego-Crohna. Wobec słabych efektów, jeśli chodzi o uzyskanie remisji choroby (z wyjątkiem poprawy masy ciała), terapii sterydami systemowymi, mesalazyną, azatiopryną i leczenia żywieniowego, zdecydowano o rozpoczęciu terapii infliksimabem. Po pierwszej dawce infliksimabu chłopca wypisano czasowo do domu, nadal jednak z dość wysokim wskaźnikiem PCDAI (57,5 pkt – postać ciężka). W kontroli przed drugą dawką infliksimabu: PCDAI 30 pkt (średnia postać choroby), prawidłowe stolce, bez istotnych dolegliwości. W badaniach pomocniczych prawidłowa morfologia, płytki, CRP, OB. Nadal jednak stwierdzono podwyższone stężenie kalrpotektyny w kale – 463,14 ug/g (choć znacznie niższe niż poprzednio) i dodatni wynik badania kału na krew utajoną. Obecnie poza infliksimabem chłopiec otrzymuje azatioprynę, mesalazynę, preparat żelaza doustnie oraz wspomagająco wysokokaloryczną mieszankę przemysłową.

Ryc. 1. Siatki centylowe z krzywymi masy i wzrostu prezentowanego chłopca

Komentarz do przypadku

Rozpoznanie choroby Leśniowskiego-Crohna niejednokrotnie stawiane bywa dopiero w chwili laparatomii spowodowanej objawami pseudowyrostkowymi, choć i w tym momencie, przy niedostatecznej czujności i dociekliwości, może być przeoczone. Ten przypadek nie po raz pierwszy wskazuje także, jak współwystępowanie niekiedy błahych lub lekceważonych objawów i wyników badań pomocniczych, źle lub pobieżnie zbierany wywiad i nieanalizowanie siatek centylowych masy ciała i wzrostu o miesiące lub lata opóźniać może postawienie prawidłowego rozpoznania tej ciężkiej choroby i rozpoczęcie najskuteczniejszego z możliwych leczenia. 

Piśmiennictwo:

1. Levine A., Koletzko S., Turner D. i wsp. ESPGHAN Revised Porto Criteria for the Diagnosis of Inflammatory Bowel Disease in Children and Adolescents. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014;58:795–806.
2. Ruemmele F.M., Veres G., Kolho K.L., i wsp. Consensus guidelines of ECCO/ESPGHAN on the medical management of pediatric Crohn’s disease. J Crohns Colitis 2014;8(10):1179–207.
3. Turner D., Levine A., Escher J.C., i wsp. Management of Pediatric Ulcerative Colitis: Joint ECCO and ESPGHAN Evidence-based Consensus Guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;55:340–361.
4. Dignass A., Lindsay J.O., Sturm A., i wsp. The second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Ulcerative Colitis Part 2:Current management. J Crohns Colitis 2012;6:991–1030.
5. Zagórowicz E., Albrecht P., Bartnik W., i wsp. Rekomendacje Sekcji Jelitowej Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii dotyczące aminosalicylanów we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego oraz dotyczące chemoprewencji raka jelita grubego w tej chorobie. Gastroeterol Klin 2010;2:41–18.
6. Van Assche G., Dignass A., Bokemeyer B., i wsp. The second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Ulcerative Colitis Part 3: Special situations. J Crohns Colitis 2013;7:1–33.
7. Dignass A., Van Assche G., Lindsay J.O., i wsp. The second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: Current management. J Crohns Colitis 2010;4:28–62.
8. Rufo P.A., Denson L.A., Sylvester F.A., i wsp. Health supervision in the management of children and adolescents with IBD: NASPGHAN recommendations. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;55:93–108.
9. Hyams J.S., Ferry G.D., Mandel F.S., i wsp. Development and evaluation of a Pediatric Crohn’s disease activity index. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1991;12:439–47.
10. Turner D., Otley A.R., Mack D., i wsp. Development and evaluation of a Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index (PUCAI): a prospective multicenter study. Gastroenterology 2007;133:423–32. 
11. Levine A., Griffiths A., Markowitz J., i wsp. Pediatric modification of the Montreal classification for inflammatory bowel disease: the Paris classification. Inflamm Bowel Dis. 2011;17:1314–21.
12. Aberra F.N., Lichtenstein G.R. Methods to avoid infections in patients with inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2005;11:685–95.
13. Ananthakrishnan A.N., McGinley E.L. Infection-related hospitalizations are associated with increased mortality in patients with inflammatory bowel diseases. J Crohns Colitis 2013;7:107–112.
14. [No authors listed]. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): use of vaccines and immune globulins for persons with altered immunocompetence. MMWR Recomm Rep 1993;42(RR-4):1–18.
15. Rubin L.G., Levin M.J., Ljungman P., i wsp. 2013 IDSA Clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host. Clin Infect Dis 2014;58:309–318.
16. Rahier J.F., Magro F., Abreu C., i wsp. Second European evidence-based consensus on the prevention, diagnosis and management of opportunistic infections in inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis 2014;8:443–68.