Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

29 maja 2018

NR 15 (Czerwiec 2017)

Praktyczne spojrzenie na nieswoiste zapalenia jelit u dzieci

0 69

Nieswoiste zapalenie jelit (NZJ) to grupa przewlekłych idiopatycznych chorób przewodu pokarmowego o podłożu autoimmunizacyjnym. Obejmują one trzy główne jednostki: chorobę Leśniowskiego-Crohna (CLC), wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG) i nieokreślone nieswoiste zapalenie jelita grubego (NNZJG). Przewlekły przebieg NZJ charakteryzuje się okresami remisji i zaostrzeń. Rozpoznanie NZJ stawiamy na podstawie złożonego procesu diagnostycznego opartego na wywiadzie, badaniu fizykalnym, podstawowych badaniach pomocniczych, bezwzględnie koniecznych w tym przypadku badaniach endoskopowych z histopatologiczną oceną pobranych wycinków oraz obrazową oceną jelita cienkiego. Zalecane badania obrazowe to ultrasonografia jamy brzusznej oraz enterokliza metodą rezonansu magnetycznego lub tomografia komputerowa. 

Celem leczenia NZJ u dzieci jest nie tylko osiągnięcie remisji choroby, ale także jej utrzymanie, zapewnienie prawidłowego rozwoju fizycznego oraz maksymalnie możliwa poprawa jakości życia. Leczeniem pacjentów z NZJ powinni zajmować się gastroenterolodzy dziecięcy lub pediatrzy pracujący w wyspecjalizowanych oddziałach gastrologii dziecięcej. Pamiętać należy, że z racji swojego przewlekłego przebiegu, NZJ często obniża jakość życia pacjentów. Celem artykułu jest przybliżenie ogólnie praktykującym pediatrom tych stosunkowo rzadkich, ale w związku z tym często zbyt późno rozpoznawanych chorób.
Nieswoiste zapalenia jelit (NZJ) obejmują trzy jednostki chorobowe, wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG), chorobę Leśniowskiego-Crohna (CLC) oraz nieokreślone nieswoiste zapalenie jelita grubego (NNZJG), które posiada cechy typowe zarówno dla CLC jak i WZJG, jednak nie daje się zdefiniować ani jako CLC, ani jako WZJG [1]. Nieswoiste zapalenia jelit w krajach rozwiniętych rozpoznaje się z coraz większą częstością zarówno u dzieci, jak i dorosłych w każdym wieku. Chorobę Leśniowskiego-Crohna w 20–25% przypadków rozpoznaje się przed 20. r.ż., a wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG) w około 20%. Blisko 4% NZJ rozpoznaje się przed 5. r.ż. 
Coraz więcej danych z szeroko zakrojonych badań genetycznych wskazuje, że im wcześniej ujawnia się NZJ, tym większa jest rola czynników genetycznych, a w przypadkach ujawniających się poniżej 2. r.ż. dziedziczenie może być nawet monogenowe. Im bliżej okresu dorastania i dorosłości, tym bardziej mamy do czynienia z predyspozycją wielogenową i coraz silniejszym wpływem czynników środowiskowych.

Obraz kliniczny nieswoistych zapaleń jelit u dzieci

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego to przewlekłe idiopatyczne zapalenie jelita grubego. Najczęściej występuje w odbytnicy i szerzy się w sposób ciągły na jego odcinki proksymalne. Stan zapalny ograniczony jest do błony 
śluzowej. U dzieci młodszych chorobą objęte jest z reguły całe jelito grube, rzadko natomiast w przeciwieństwie do dorosłych zajęta bywa sama odbytnica.
Charakterystyczne objawy WZJG to biegunka, zwykle z domieszką krwi oraz bóle brzucha, często w postaci bolesnego parcia na stolec. Do objawów pozajelitowych, o których należy bezwzględnie pamiętać, należą: gorączka, zapalenie stawów, zapalenie błony naczyniowej oka, zmiany skórne (zgorzelinowe zapalenie skóry, rumień guzowaty) i zmiany wątrobowe (stwardniające zapalenie dróg żółciowych, autoimmunizacyjne zapalenie wątroby). Jest to ważne, gdyż objawy te mogą niekiedy o miesiące lub lata wyprzedzać objawy jelitowe i prowadzić do fałszywych rozpoznań.
Choroba Leśniowskiego-Crohna to przewlekłe idiopatyczne, wykazujące skłonność do ziarninowania, nieswoiste zapalenie jelit. Zmiany mają charakter odcinkowy lub ogniskowy, mogą występować od jamy ustnej do odbytu, a procesem chorobowym objęta może być cała ściana przewodu pokarmowego, stąd skłonność do tworzenia przetok. 
Lokalizacja CLC u dzieci w ponad 70% przypadków obejmuje jednocześnie końcowy odcinek jelita cienkiego i początkowy odcinek jelita grubego (kątnica). W 40% choroba umiejscawia się w górnym odcinku przewodu pokarmowego. W 10–15% zajęte jest tylko jelito grube, choć zmiany w odbytnicy obserwuje się wtedy jedynie w 50% przypadków.
Charakterystyczna dla CLC triada objawów: bóle brzucha, biegunka i utrata masy ciała występuje tylko u 40% dzieci. Najczęstszym objawem początkowym CLC są bóle brzucha. Krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego należą do rzadkości i występują, gdy zmiany zlokalizowane są w jelicie grubym. Charakterystyczną, choć niezbyt częstą cechą CLC są zmiany okołoodbytowe (ropnie, przetoki, szczeliny, naddatki skórne).
Warto pamiętać, że im młodszy wiek chorego, tym mniej charakterystyczne mogą być objawy (np. jedynie upośledzenie rozwoju fizycznego, zaburzenia łaknienia), co często powoduje znaczne opóźnienia w rozpoznaniu. Do najważniejszych objawów pozajelitowych CLC zalicza się gorączkę o nieustalonej etiologii, zaburzenia łaknienia (jadłowstręt imitujący jadłowstręt psychiczny, nudności, wymioty), opóźnienie wzrastania i dojrzewania, afty w jamie ustnej, zmiany stawowe, oczne, skórne i wątrobowe, podobne jak w WZJG. Częstym problemem u chorych na CLC, i to już w wieku dziecięcym, jest osteopenia. Jej mechanizm jest złożony. Zależy zarówno od niedoborów białkowo-kalorycznych, jak i od zaburzeń wchłaniania wapnia, niedoboru witaminy D, sterydoterapii i wpływu prozapalnych cytokin na metabolizm tkanki kostnej. Podobnie jak we WZJG objawy pozajelitowe mogą wyprzedzać objawy jelitowe o miesiące, a nawet lata. 
Obie choroby przebiegają z okresami remisji i zaostrzeń i wtórnie prowadzić mogą do osłabienia, niedokrwistości, niedoboru masy ciała i opóźnienia dojrzewania. W populacji dziecięcej najwyższą zapadalność obserwuje się u nastolatków.

Diagnostyka NZJ u dzieci

Zgodnie z zaleceniami European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) diagnostyka NZJ opiera się na endoskopowej (gastro- i ileokolonoskopia), histopatologicznej i obrazowej (m.in. radiologicznej) ocenie przewodu pokarmowego [1]. 
Obecnie preferowane badania obrazowe to enterokliza lub enterografia metodą rezonansu magnetycznego (u dzieci zdecydowanie bezpieczniejsze) lub tomografii komputerowej (w pediatrii zdecydowanie nie są zalecane). W związku z rozpowszechnieniem tych nowych technik obrazowania tradycyjny wlew doodbytniczy czy pasaż przewodu pokarmowego są wykonywane bardzo rzadko. Coraz większą rolę w diagnostyce NZJ odgrywa również ultrasonografia przewodu pokarmowego, która pozwala ocenić grubości ściany i szerokości światła jelita. Ze względu na swoją nieinwazyjność i łatwą dostępność może być pierwszym badaniem obrazującym jelito w przypadku podejrzenia NZJ u dzieci. 
W diagnostyce NZJ pomocne są również badania pomocnicze [2, 3]. Częste odchylenia obserwowane w aktywnej fazie choroby to: leukocytoza z przesunięciem obrazu białokrwinkowego w lewo, niedokrwistość niedobarwliwa, nadpłytkowość, przyspieszone OB, podwyższone stężenia białek ostrej fazy (m.in. CRP), obniżone stężenie albumin. Wskazane jest także sprawdzenie aktywności enzymów wątrobowych oraz stężenia żelaza. U małych dzieci (< 2 lat) warto uzupełnić diagnostykę o testy alergiczne oraz czasem dodatkowe badania immunologiczne. Trzeba jednak pamiętać, że u blisko 40% dzieci z NZJ nie ma istotnych odchyleń w badaniach laboratoryjnych. W kale stwierdza się często obecność krwi utajonej lub jawnej i podwyższone stężenia kalprotektyny i/lub laktoferyny. W CLC wynik badania kału na krew utajoną może być jednak ujemny.
W celu wykluczenia infekcyjnego tła dolegliwości należy zawsze wykonać posiewy kału w kierunku Yersinii (możliwe badanie serologiczne), Shigelli, Salmonelli, E. coli H7:O157, Campylobacter oraz oznaczyć toksyny A i B Clostridium difficile, a także wyłączyć obecność w kale pasożytów oraz ich jaj. 
Dziecko z podejrzeniem NZJ w celu dalszej diagnostyki powinno być skierowane do wyspecjalizowanego ośrodka gastroenterologii dziecięcej.

Postępowanie terapeutyczne w zaostrzeniu NZJ u dzieci

Głównymi celami terapii NZJ prowadzonej w ośrodku gastroenterologii jest uzyskanie remisji klinicznej, endoskopowej i histologicznej, następnie utrzymanie remisji i zapobieganie zaostrzeniom choroby, a także zapewnienie prawidłowego wzrastania i dojrzewania oraz zbliżonego do normy funkcjonowania w społeczeństwie.
Zasadniczymi lekami o udowodnionej skuteczności stosowanymi w obu jednostkach chorobowych są glikokortykoidy, pochodne kwasu 5-aminosalicylowego, azatiopryna i jej pochodne (6-merkaptopuryna, 6-tioguanina), metronidazol i leki biologiczne (infliksimab, adalimumab, vedolizumab, ustekinumab). 

Leczenie zachowawcze

Glikokortykoidy ze względu na liczne działania niepożądane stosowane są u dzieci, głównie we WZJG i krótko, w okresie indukcji remisji. W obu chorobach czasami stosuje się także glikokortykoidy o działaniu miejscowym (tabletki/kapsułki doustne, czopki, wlewki, pianki doodbytnicze). Antybiotyki zaleca się na krótko i w ograniczonych wskazaniach. 
W przypadku zajęcia chorobą zapalną jelita grubego, ze względu na udowodnione działanie prewencyjne w stosunku do raka jelita grubego, kwas 5-aminosalicylowy powinien być podawany przewlekle, w dawce dobowej 1,2–2,0 g [4, 5]. Ostatnio wykazano także działanie chemoprewencyjne w stosunku do raka jelita grubego azatiopryny [6], podstawowego leku podtrzymującego remisję w obu chorobach. Rzadziej w leczeniu CLC stosuje się metotreksat, a we WZJG cyklosporynę.
Leki obniżające odporność (tab. 1) mogą być także źródłem pewnych koniecznych ograniczeń w diecie pacjentów (wykluczenie serów pleśniowych, potraw z surowych ryb lub surowego mięsa). 
W przypadku azatiopryny czy cyklosporyny wskazane jest także zmniejszenie narażenia dziecka na promienie UV poprzez unikanie słońca lub stosowanie filtrów o wysokim współczynniku UV. 
W niektórych sytuacjach ważną rolę w leczeniu NZJ odgrywa uzupełnianie potrzebnych witamin i mikroelementów, np. witaminy D3, żelaza lub cynku. Jednocześnie systematyczność przyjmowania leków we właściwych dawkach jest elementem kluczowym zarówno w zaostrzeniu, jak i podtrzymywaniu remisji i dobrostanu pacjenta, w czym niezwykle pomocne może się okazać wsparcie i kontrola lekarza ogólnie praktykującego.
Ze względu na występujące często, zwłaszcza w CLC, zaburzenia stanu odżywienia i wtórne niedobory masy ciała i wzrostu ważną rolę przypisuje się leczeniu żywieniowemu z zastosowaniem diet polimerycznych, półelementarnych i elementarnych. W odniesieniu do CLC wykazano, że stosowanie diet elementarnych jako monoterapii przez okres 6.–8. tyg. jest tylko nieznacznie mniej efektywne niż leczenie konwencjonalne z zastosowaniem sterydów [2]. W obu chorobach leczenie żywieniowe stosowane jest także, gdy niedobór wzrostu w ciągu 6 miesięcy przekracza 0,4 odchylenia standardowego, pojawiają się zaburzenia dojrzewania (brak zmian w skali Tannera w ciągu 1 roku) oraz gdy w okresie dojrzewania występuje opóźnienie wieku szkieletowego. W przypadku nietolerancji takiej diety podawanej doustnie preparaty do żywienia stosowane są przez sondę dożołądkową, dodwunastniczą lub rzadziej przez założoną endoskopowo gastrostomię. Powrót do diety zwykłej odbywa się stopniowo, zazwyczaj pod kontrolą dietetyka i gastroenterologa. Zarówno w zaostrzeniu, jak i remisji choroby należy unikać nadmiernych ograniczeń dietetycznych.

Tab. 1. Przyczyny upośledzenia odporności dzieci z nieswoistym zapaleniem jelit

  1. stosowanie leków immunosupresyjnych (w trakcie leczenia oraz w 3 miesiące po jego zakończeniu), takich jak:
  • glikokortykosteroidy stosowane systemowo w dawce 20 mg/dobę lub 2 mg/kg/dobę (prednizonu lub jego odpowiednika) w przypadku dzieci poniżej 10 kg przez 2 tygodnie lub dłużej
  • azatiopryna (> 3 mg/kg/dobę) lub 6-merkaptopuryna (> 1,5 mg/kg/dobę)
  • metotreksat (> 0,4 mg/kg/tydzień)
  • leki biologiczne,...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy

    Piotr Albrecht

    prof. dr hab. n. med.; specjalista z pediatrii, gastroenterologii i gastroenterologii dziecięcej. Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci WUM.

    Autor ponad 197 publikacji, IF >55; liczba cytowań z bazy Scopus – 391 bez autocytowań; h index = 10. Ponad 16 tysięcy endoskopii górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego z polipektomiami, rozszerzaniem przełyku i usuwaniem różnorodnych ciał obcych z żołądka i przełyku. Popularyzator nauki i wiedzy: redaktor naukowy podręcznika: Gastroenterologia Dziecięca – Przewodnik lekarza praktyka – Czelej 2014 oraz tłumaczenia z języka niemieckiego podręcznika: S. Illing, S. Spranger, „Pediatria – Poradnik kliniczny”. Urban&Partner, Wrocław 2001; 16 lat współpracy z miesięcznikiem „Dziecko” – konsultacje, własna dwustronicowa rubryka odpowiedzi na pytania rodziców; autor rozdziału: „Pierwsza pomoc”, w wydawnictwie pt. Rower, Pascal, 2004; autor książek: Albrecht P, Niecikowska O. „Rodzice pytają, pediatra odpowiada”. Prószyński i S-ka, 2000, Warszawa; Szajewska H, Albrecht P. „Jak żywić niemowlęta i małe dzieci”. PZWL – ostatnie wydanie 2009. Redaktor naczelny czasopisma „Pediatria Współczesna – Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka”, redaktor prowadzący „Forum Pediatrii Praktycznej”. Członek Zarządu Głównego PTP, konsultant wojewódzki – gastroenterologia dziecięca. Zainteresowania: narciarstwo, kajakarstwo, muzyka, ogrodnictwo, majsterkowanie.