Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

29 maja 2018

NR 15 (Czerwiec 2017)

Niedobory witaminowe – czym się przejawiają, jak im przeciwdziałać?

0 252

Prawidłowy sposób żywienia już od okresu wczesnego dzieciństwa ma ogromny wpływ na osiąganie przez dzieci pełnego rozwoju psychosomatycznego oraz utrzymanie optymalnego stanu zdrowia w wieku późniejszym. Szczególna rola właściwego sposobu żywienia dzieci i młodzieży wynika z intensywności zachodzących w tym okresie życia procesów wzrastania i dojrzewania, a organizm dziecka jest szczególnie wrażliwy na wszelkie niedobory pokarmowe. 

W obecnych czasach u zdrowych, prawidłowo i racjonalnie żywionych dzieci niedobory witamin występują bardzo rzadko, dlatego niewiele jest takich, których suplementację należy dodatkowo zalecać. Konsekwencją niedoborowej, nieprawidłowo zbilansowanej diety są tzw. hipowitaminozy pierwotne. Z kolei efektem upośledzenia wchłaniania witamin z przewodu pokarmowego, przyjmowania określonych leków lub zwiększonego zapotrzebowania związanego z okresem intensywnego wzrastania, wzmożonym wysiłkiem fizycznym czy też w przebiegu chorób z towarzyszącym zespołem złego wchłaniania (np. w celiakii, nieswoistych zapaleniach jelit) lub schorzeń, w których stosowane są restrykcyjne diety eliminacyjne (np. alergie pokarmowe), są tzw. hipowitaminozy wtórne. 
Zawartość witamin w diecie zależy od stopnia jej urozmaicenia, tj. obecności lub braku różnorodnych produktów spożywczych oraz od strat witamin, do których dochodzi podczas obróbki wstępnej, obróbki termicznej produktów i potraw oraz podczas ich przechowywania. Witaminy to grupa organicznych związków chemicznych o różnorodnej budowie, w większości niezwykle wrażliwych na działanie wysokich temperatur, dlatego ich zawartość jest niższa w produkcie poddanym obróbce kulinarnej niż w surowcu. Znajomość zmian zawartości składników odżywczych zachodzących podczas poszczególnych procesów technologicznych ma zatem istotne znaczenie w planowaniu żywienia osób ze szczególnymi potrzebami żywieniowymi.

Witaminy rozpuszczalne w tłuszczach

Witamina D
W przyrodzie witamina D występuje w dwóch formach: ergokalcyferolu (witamina D2) pochodzenia roślinnego oraz cholekalcyferolu (witamina D3) pochodzenia zwierzęcego. 
W organizmie człowieka zdecydowanie wyższą biodostępnością charakteryzuje się witamina D3. 

Tab. 1. Zawartość witaminy D w wybranych produktach spożywczych (IU/100 g) [7]

Produkt Zawartość witaminy D 
(IU/100 g produktu)
węgorz świeży 1200
śledź marynowany 480
śledź w oleju 808
dorsz świeży 40
gotowany/pieczony łosoś 540
gotowana/pieczona makreal 152
żółtko jajka 54/1 sztukę
mleko krowie 0,4-1,2
mleko początkowe 40-56
mleko następne 65-76
mleko typu Junior 70-80
kaszki mleczno-zbożowe 160-480


Niedobór witaminy D występuje powszechnie i dotyczy nawet 88,1% populacji ogólnej [1]. U dzieci i nastolatków może występować nawet u ok. 85% [2]. U dzieci niedobór witaminy D przyjmuje postać krzywicy niedoborowej, w przebiegu której dochodzi do zaburzeń różnicowania się chondrocytów oraz mineralizacji chrząstki nasadowej i osteoidu. Początkowe, mało charakterystyczne objawy to drażliwość, nadpobudliwość, nadmierne pocenie czy osłabienie napięcia mięśniowego z zahamowaniem tempa rozwoju statycznego. Do rozpoznania krzywicy wymagane są badania biochemiczne (zwiększenie aktywności fosfatazy alkalicznej, podwyższenie stężenia parathormonu, zmniejszenie stężenia w surowicy aktywnej formy witaminy D 25(OH)D3, niskie stężenie wapnia w moczu, a podwyższone fosforanów). Uznano, że stężenie 25(OH)D3 we krwi najprecyzyjniej definiuje zasoby witaminy D w organizmie człowieka. Rozpoznanie potwierdza się, wykonując badanie radiologiczne. Objawy rozwiniętej krzywicy obejmują: 

  • rozmiękanie kości potylicy, 
  • bóle szkieletowe, w szczególności kończyn dolnych,
  • deformacje kości długich, 
  • osłabienie siły mięśniowej, 
  • zahamowanie wzrastania,
  • opóźnienie funkcji motorycznych. 

W świetle obecnego stanu wiedzy nieprawidłowe zaopatrzenie organizmu w witaminę D istotnie zwiększa ryzyko różnych chorób, np. metabolicznych, autoimmunizacyjnych czy niektórych nowotworów w wieku późniejszym [3].
W organizmie człowieka podstawowym źródłem witaminy D jest synteza skórna. Pod wpływem promieniowania UVB w skórze, z 7-dehydrocholesterolu powstaje prewitamina D3. Synteza skórna w polskiej strefie geograficznej jest możliwa od kwietnia do września, przy zapewnieniu minimum 15-minutowej ekspozycji na światło słoneczne, minimum 18% powierzchni ciała (np. przedramiona i nogi od kolan w dół) w godzinach od 10 do 15 [4]. Nagromadzone zapasy witaminy D w wyniku ekspozycji na promieniowanie słoneczne wystarczają jednak organizmowi tylko na ok. 2–3 miesiące. Ponadto należy pamiętać, że czynnikiem zaburzającym syntezę skórną witaminy D jest powszechne stosowanie filtrów przeciwsłonecznych, które zdecydowanie redukują ilość syntetyzowanej witaminy D (filtr SPF 8 aż o 95%) [5].
W badaniu pt. Kompleksowa ocena sposobu żywienia dzieci w wieku 13–36 miesięcy w Polsce przeprowadzonym przez Instytut Matki i Dziecka w 2011 roku wykazano, że dieta 80% dzieci była zbyt uboga w witaminę D [6]. Jest to grupa szczególnie narażona na niedobory witaminy D w związku ze stopniowo zmniejszającym się udziałem w diecie głównych źródeł pokarmowych tego składnika, tj. mleka modyfikowanego oraz kaszek wzbogaconych w witaminę D (tab. 1) na rzecz pokarmów stałych, jak również ze względu na zalecane stosowanie kremów z filtrem przeciwsłonecznym SPF jako profilaktyki nowotworów skóry. Należy pamiętać, że zróżnicowana dieta, bogata w tłuste ryby morskie czy jaja kurze (tab. 1) jest istotnym elementem profilaktyki niedoboru witaminy D, jednak zwykle nie jest w stanie sprostać realizacji zapotrzebowania organizmu na tę witaminę. Dlatego obecnie rekomendowana jest profilaktyczna suplementacja witaminy D we wszystkich grupach wiekowych (tab. 2).

Tab. 2. Zalecana suplementacja witaminy D [4]

Wiek (lata) Zalecana dawka witaminy D Uwagi
0-0,5 400 IU/dobę
(10 µg/dobę)
suplementacja powinna być wprowadzona już w pierwszych dniach życia niezależnie od sposobu żywienia 
0,5-1 400–600 IU/dobę
(10–15 µg/dobę)
dawka w zależności od zawartości witaminy D w diecie
1-18 600–1000 IU/dobę
(15–25 µg/dobę)
dawka zalecana:
  • w okresie od września do kwietnia
  • przez cały rok, jeśli nie ma zapewnionej w okresie letnim wystarczającej skórnej syntezy witaminy D
  • dawka zależy od masy ciała


Referencyjne stężenie 25(OH)D3 w surowicy mieści się w przedziale 30–50 ng/ml, a niedobór stwierdzany jest przy wartości poniżej 20 ng/ml.
Udokumentowano wpływ otyłości na ogólnoustrojowy deficyt witaminy D. Niskie stężenie 25(OH)D3 w surowicy krwi silnie koreluje z całkowitą zawartością tłuszczu w organizmie. Jako przyczyny takiego stanu rzeczy najczęściej wymienia się: niewystarczającą syntezę skórną oraz zmniejszoną biodostępnością witaminy D wskutek jej magazynowania w tkance tłuszczowej. Dlatego otyłym dzieciom i młodzieży należy zalecać odpowiednio wyższą suplementację witaminą D, zgodnie z zaleceniami [8], tj. w dawce 1200–2000 IU na dobę, zależnie od stopnia otyłości, od września do kwietnia lub przez cały rok, jeśli synteza skórna w miesiącach letnich jest niewystarczająca.
W okresie płodowym źródłem witaminy D jest przezłożyskowy transport 25(OH)D3, dlatego dziecko matki z niedoborem (< 20 ng/mL) lub suboptymalnym stężeniem witaminy D 
(20–30 ng/mL) w ciąży również jest narażone na niedobór tej witaminy. Kobietom w ciąży zalecana jest w związku z tym suplementacja witaminy D w dawce 1500–2000 IU i stanowi ona ważną profilaktykę jej niedoboru u nowo narodzonego dziecka. 
Grupy ryzyka niedoboru witaminy D:

  • niemowlęta karmione wyłącznie piersią (pokarm ubogi w witaminę D),
  • dzieci, u których stosowane są diety eliminacyjne,
  • pacjenci z zaburzeniami trawienia i wchłaniania (celiakia, nieswoiste zapalenia jelit, mukowiscydoza czy cholestaza) [9],
  • pacjenci z zaburzeniami metabolicznymi (np. otyłość, nadczynność przytarczyc),
  • pacjenci, u których stosowane są wybrane leki (np. glikokortykosteroidy, leki przeciwpadaczkowe).

Witamina K
Witamina K w przyrodzie występuje w dwóch postaciach: filochinonów (K1) pochodzenia roślinnego oraz menachinonów (K2) produkowanych przez szczepy bakteryjne.
Najlepiej poznaną rolą witaminy K w organizmie człowieka jest jej udział w syntezie czynników krzepnięcia krwi II, VII, IX, X. Pierwotna hipoprotrombinemia oraz niedobór tych czynników powoduje zagrażające życiu krwawienia u noworodków i niemowląt do 6. m.ż., określanych jako krwawienia z niedoboru witaminy K (VKDB – Vitamin K Deficiency Bleeding) – dobrze poznaną jednostkę chorobową. U noworodków nie zachodzi jeszcze synteza witaminy K przez naturalną mikrobiotę jelitową, a mleko kobiece nie jest jej dobrym źródłem (0,25 µg/100 ml), dlatego niemowlęta karmione piersią są szczególnie narażone na zagrażające życiu krwawienie. Krwawienia z powodu niedoboru witaminy K objawiają się najczęściej jako krwawienia śródczaszkowe, krwawienia do narządów wewnętrznych (płuc, przewodu pokarmowego, dróg moczowych), z pępka i skóry [10].
Rozpoznanie VKDB
W pierwszym półroczu życia:

  1. stwierdza się:
  • zaburzenia krzepnięcia – wydłużony czas protrombinowy (≥ 4 razy) oraz wskaźnik protrombinowy powyżej normy,
  • prawidłowe wartości fibrynogenu,
  • prawidłową lub nieznacznie podwyższoną liczbę płytek krwi,
  • brak produktów rozpadu fibrynogenu;
  1. po 20–30 minutach od dożylnego podania witaminy K skrócenie czasu protrombinowego;
  2. podwyższenie PIVKA (Proteins Induced By Vitamin K Absence).

Konsultant krajowy w dziedzinie pediatrii rekomenduje, zgodnie ze stanowiskiem [11] Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii Pediatrycznej, Hepatologii i Żywienia (The European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition; ESPGHAN) z lipca 2016 roku, profilaktyczną domięśniową podaż witaminy K u wszystkich noworodków donoszonych w dawce 1 mg, w ciągu pierwszych 6 godzin po urodzeniu. Droga domięśniowa jest rekomendowana ze względu na jej skuteczność i wiarygodność podania. W przypadku braku zgody rodziców dziecka lub istnienia przeciwskazań do podania domięśniowego witaminy K, zalecana jest podaż doustna w następujących dawkach [6]:

  • 2 mg – w czasie pierwszego karmienia, 
  • 1 mg – raz w tygodniu u niemowląt karmionych piersią, do ukończenia 6. m.ż.

W przypadku noworodków urodzonych przedwcześnie zalecane jest podanie jednorazowej dawki witaminy K domięśniowo zależnej od masy urodzeniowej noworodka:

  • 0,5 mg przy masie urodzeniowej ≤ 1500 g,
  • 1,0 mg przy masie urodzeniowej ≥ 1500 g.

Zgodnie ze stanowiskiem konsultanta krajowego sposób podania witaminy K musi być udokumentowany wpisem w karcie informacyjnej pacjenta oraz w Książeczce Zdrowia Dziecka, z uwzględnieniem dawki oraz drogi podania witaminy. Ponadto należy informować rodziców o znaczeniu podawania witaminy K, w tym o ryzyku wystąpienia VKDB [6].
Źródłem witaminy K u dzieci i młodzieży jest jej endogenna synteza przez mikrobiotę przewodu pokarmowego oraz dieta, przede wszystkim produkty pochodzenia roślinnego, tj. głównie zielone warzywa liściaste (tab. 3).

Tab. 3. Źródła pokarmowe witaminy K

Produkty Zawartość
brokuły, jarmuż, sałata, szpinak, brukselka > 100 mg/100 g
wątroba wołowa, kapusta, kalafior 50–100 mg/100 g
mięso, mleko i produkty mleczne, produkty zbożowe, owoce < 10 mg/100 g

Grupy ryzyka niedoboru witaminy K:

  • noworodki, 
  • pacjenci z cholestazą,
  • pacjenci z zespołem złego wchłaniania (w zespole krótkiego jelita, przewlekłej biegunce, nieswoistych zapaleniach jelit, zapaleniu trzustki),
  • pacjenci przyjmujący leki, które negatywnie wpływają na wchłanianie witaminy K, zmniejszają jej endogenną syntezę lub hamują jej karboksylację (m.in. przewlekle stosowane antybiotyki, salicylany czy pochodne kumaryny).

Tab. 4. Markery biochemiczne niedoborów witamin w cholestazie [7]

Witamina Wskaźnik prawidłowego zapotrzebowania
A retinol (surowica) 250–800 ng/ml
D 25 (OH)D > 25 ng/ml
E witamina E/lipidy 
całkowite ≥ 0,6 mg/g
α-tokoferol (surowica) – 3,8–16 mcg/ml
K czas protrombinowy
INR
PIVKA II < 3ng/ml

Witamina A i E
Niedobory pozostałych witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, tj. witaminy A i E, występują w Polsce niezwykle rzadko lub nie występują w ogóle. Najczęstszą przyczyną niedoborów jest przewlekła cholestaza oraz mukowiscydoza. Objawy niedoboru witaminy A nie są powszechne i obejmują niedowidzenie nocne i suchość skóry, natomiast neuropatia obwodowa, obrzęki i zmiany skórne są charakterystyczne dla niedoboru witaminy E. Często niedoborom tych witamin towarzyszą niedobory witaminy D i K, powodując typowe objawy hipowitaminozy. Niedobory mikroskładników mogą ujawnić się klinicznie, natomiast wcześniejsze wykrycie nieprawidłowości w badaniach biochemicznych skutkuje szybszym wprowadzeniem suplementacji i zapobiega pogłębianiu niedoborów. Tabela 4 zawiera wskaźniki prawidłowego zaopatrzenia organizmu w podane witaminy [12]. 
Witaminy rozpuszczalne w tłuszczach można suplementować osobno lub wykorzystując preparaty wielowitaminowe. Zasady suplementacji zawiera tab. 5.

Tab. 5. Zasady suplementacji...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy