Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

1 czerwca 2018

NR 7 (Luty 2016)

Krztusiec – jak rozpoznać, leczyć i zapobiegać

0 413

Krztusiec jest ostrą chorobą zakaźną wywołaną przez Bordetella pertussis. Charakteryzuje się nawracającymi napadami kaszlu oraz dusznością wdechową. Najciężej chorują niemowlęta i małe dzieci. Młodzież i dorośli chorują lżej, ale stanowią główne źródło zakażenia. W artykule omówiono obraz kliniczny krztuśca, epidemiologię oraz metody diagnostyczne. Powszechne szczepienia niemowląt przyczyniły się do poprawy sytuacji epidemiologicznej. 

Od kilkunastu lat obserwuje się jednak na świecie wzrost zachorowań na krztusiec u dzieci starszych, młodzieży i dorosłych. Wynika to prawdopodobnie z wygasania odporności poszczepiennej. Podstawowym sposobem profilaktyki są nadal szczepienia ochronne nie tylko małych dzieci, ale nastolatków i dorosłych.

Krztusiec (pertussis) często nazywany kokluszem jest ostrą, wysoce zaraźliwą chorobą zakaźną układu oddechowego. Głównym objawem klinicznym jest napadowy kaszel. Nawracające napady kaszlu prowadzą do utrudnienia oddychania, niewydolności oddechowej, a nawet zgonu. Pierwsze opisy krztuśca pojawiły się w XV w. Opisywano epidemie tej choroby w Europie.
Czynnik etiologiczny krztuśca został poznany w 1906 r., dzięki pracom badaczy francuskich Bordeta i Gangou. Jest to Gram-ujemna bakteria, pałeczka Bordetella pertussis. Bakterie z rodzaju Bordetella są pałeczkami zaliczanymi do rodzaju Alcaligenaceae. Dotychczas wyróżniono dziewięć gatunków Bordetella, z czego trzy B. pertussis, B. parapertussis i B. brochiseptica wywołują zakażenia dróg oddechowych u wielu gatunków ssaków. U człowieka najczęściej zakażenia wywołuje Bordetella pertussis. Rzadziej obserwuje tzw. krztusiec rzekomy, wywołany przez Bordetella parapertussis, zwykle o lżejszym przebiegu. Szacuje się, że 5–25% przypadków krztuśca jest spowodowanych przez pałeczki krztuśca rzekomego. Bordetella brochoseptica jest częstym patogenem zwierząt, natomiast doniesienia o zachorowaniach u ludzi są sporadyczne, zwykle u osób z niedoborem odporności lub małych dzieci kontaktujących się z chorymi zwierzętami. 

Epidemiologia

Krztusiec jest chorobą występującą na całym świecie. Obok ospy wietrznej i odry należy do najbardziej zaraźliwych chorób wieku dziecięcego. Wskaźnik podatności na zakażenie jest bardzo wysoki i wynosi około 90%. To oznacza, że na 100 osób, które nie mają odporności na krztusiec, zachoruje aż 90. W ciągu roku na świecie rejestruje się około 30–45 mln zachorowań i 300–500 tys. zgonów z powodu krztuśca. Najwyższą śmiertelność obserwuje się w grupie niemowląt i dzieci do 4. r.ż., głównie w krajach trzeciego świata. W 1994 r. krztusiec spowodował 5 mln zapaleń płuc, 50 tys. powikłań neurologicznych oraz 360 tys. zgonów. Krztusiec został zaliczony do 10 chorób najczęściej powodujących zgon dzieci. W Stanach Zjednoczonych przed wprowadzeniem szczepień zapadalność wynosiła 157 na 100 tys. Co 2–5 lat obserwowano epidemiczny wzrost zachorowań. Po wprowadzeniu szczepień zapadalność spadła poniżej 1 na 100 tys. Znaczna poprawa sytuacji epidemiologicznej zmieniła nastawienie do krztuśca. Uznano, że choroba przestała zagrażać. W niektórych krajach taki pogląd doprowadził do negowania konieczności szczepień, pojawiły się ruchy antyszczepionkowe. W Wielkiej Brytanii spadła znacznie liczba szczepionych dzieci. Wybuchła epidemia krztuśca ze zgonami wśród dzieci. Obecnie od końca lat 80. XX wieku obserwowany jest wzrost zachorowań na krztusiec, głównie wśród dzieci i młodzieży. Krztusiec nazwano powracającym zagrożeniem. Zachorowania na krztusiec wśród młodzieży i dorosłych są często nierozpoznane i traktowane przez lekarzy jako infekcje górnych dróg oddechowych lub zapalenie oskrzeli.

W Polsce przed wprowadzeniem szczepień ochronnych rejestrowano co 2–3 lata epidemie krztuśca. Zapadalność była bardzo wysoka. W 1956 r. wynosiła 242 przypadki na 100 tys. Rocznie z powodu krztuśca umierało 1000–1500 dzieci. Najwięcej zachorowań (95 968 przypadków) zgłoszono w 1960 r. W latach 50. ubiegłego stulecia wprowadzono w Polsce obowiązkowe szczepienia przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi. Spowodowało to szybki spadek zapadalności i liczby zachorowań. Najmniej przypadków – 107 zarejestrowano w 1989 roku. Zapadalność w 1990 r. wynosiła 1 na 100 tys. Od lat 90. XX wieku obserwuje się, podobnie jak w innych krajach, wzrost zachorowań na krztusiec. Aktualne dane epidemiologiczne dotyczące krztuśca w Polsce zamieszczono w tab. 1. Wydaje się jednak, że publikowane dane są niedoszacowane. Niepokój budzi nie tylko zwiększająca się liczba przypadków krztuśca, ale zmiany w grupach wiekowych. Poprzednio zachorowania dotyczyły głównie nieszczepionych dzieci w wieku 0–4 lat. Obecnie wzrasta liczba chorujących na krztusiec dzieci starszych i dorosłych. Istotnie więcej przypadków zarejestrowano u dzieci w wieku 5–9 lat oraz 10–14 lat. W 2003 r. 19% stanowiły osoby powyżej 15. r.ż.

Tab. 1. Zachorowania na krztusiec w Polsce

Rok

 Liczba zachorowań Zapadalność  Hospitalizacje
2007 1987 521/100 tys 934
2008 2163 5,57/100 tys 887
2009 2390 6,26/100 tys 1101
2010 1266 3,32/100 tys 525
2011 1669 4,33/100 tys 649
2012 4684 12,16/100 tys 1503
2013 2183 5,67/100 tys 703
2014 2102 5,46/100 tys 603
2015* 2070   brak danych

* do 31.07.2015

Źródłem zakażenia jest osoba chora na krztusiec, która wydala bakterie w wydzielinie z dróg oddechowych. Nie ma udowodnionych przypadków nosicielstwa Boredtella pertussis. Choroba szerzy się drogą kropelkową lub przez bezpośredni kontakt. Błona śluzowa jamy nosowo-gardłowej to wrota do  zakażenia. Szczególnie łatwo choroba szerzy się w środowisku domowym, szpitalnym, żłobkowym. Okres wylęgania krztuśca wynosi od trzech do 14 dni, a okres zaraźliwości dla otoczenia trwa od kilku ostatnich dni okresu wylęgania do 21 dni od wystąpienia kaszlu napadowego. U chorych leczonych antybiotykami z grupy makrolidów zakaźność jest skrócona do pięciu dni. Zakaźność krztuśca jest największa w okresie nieżytowym i wczesnym fazy kaszlu napadowego. Chorują niemowlęta, które nie są chronione przez przeciwciała przekazane przez matkę, dzieci nieszczepione lub szczepione niekompletnie. Chorują też dzieci starsze, młodzież i osoby dorosłe, u których wygasła odporność poszczepienna. Kaszlące osoby dorosłe mogą chorować na krztusiec. Są wówczas źródłem zakażenia dla dzieci przebywających w ich otoczeniu. Najwyższą częstość zakażeń (10,8%) stwierdzono w grupie wiekowej 20–24 lata, niższą – do 6,5% w grupie osób w wieku 25–55 lat. Badania domowników niemowląt chorych na krztusiec wykazały zakażenie Bordetella pertussis u 66%. Kaszel napadowy występował u 38%, a wymioty u 17% domowników. Dlatego uważa się, że rodzice i starsze rodzeństwo oraz opiekunowie dzieci powinni być celem działań profilaktycznych.

Obraz kliniczny krztuśca

Krztusiec przebiega w trzech fazach. Wyróżnia się okres nieżytowy, okres kaszlu napadowego i okres rekonwalescencji.

Okres nieżytowy trwa około dwóch tygodni. Manifestuje się nieżytem nosa, z obfitą ilością śluzowej wydzieliny, stanami podgorączkowymi, suchym kaszlem, który występuje z jednakowym nasileniem w ciągu dnia i w nocy.

Czasami może wystąpić zapalenie spojówek. Objawy okresu nieżytowego są spowodowane stanem zapalnym błony śluzowej nosa, gardła, krtani i tchawicy wywołanym przez Bordetella pertussis. W okresie nieżytowym krztuśca często rozpoznawane są wirusowe zakażenia układu oddechowego. U dzieci w wieku poniżej trzech miesięcy okres nieżytowy trwa krócej, objawy są mniej nasilone. Rodzice niepokoją się dopiero po wystąpieniu duszności, bezdechów lub kaszlu napadowego.

Okres kaszlu napadowego jest związany z działaniem toksyn bakteryjnych, głównie toksyny krztuścowej. Toksyna krztuścowa zwiększa wrażliwość na histaminę, powoduje dysfunkcję limfocytów, wywołując limfocytozę. Bordetella parapertussis i Bordetella bronchiseptica nie produkują toksyny krztuścowej, czym tłumaczy się lżejszy przebieg krztuśca o tej etiologii. W patogenezie krztuśca podkreśla się znaczenie cyklazy adenylowej, toksyny dermotoksycznej i lipopolisacharydowej. Toksyny powodują destrukcję nabłonka dróg oddechowych (działanie miejscowe, martwica nabłonka może sięgać do błony podstawnej), a ich działanie ogólnoustrojowe powoduje charakterystyczne objawy krztuśca. Proces zapalny toczy się wokół oskrzelików i pęcherzyków płucnych. Dochodzi do nadmiernej produkcji gęstego, trudnego do wykrztuszenia śluzu. Zaleganie wydzieliny w drogach oddechowych upośledza wentylację i sprzyja wtórnym nadkażeniom.

Obraz kliniczny fazy kaszlu napadowego różni się w zależności od grupy wiekowej. U dzieci starszych występują:

  • głównie w nocy, ciężkie napady kaszlu z zanoszeniem (ang. whooping sound),
  • w czasie napadu kaszlu pojawia się zaczerwienienie twarzy, wysuwanie języka, co może prowadzić do podcięcia wędzidełka o dolne siekacze,
  • duszność, bezdechy z sinicą lub bez niej,
  • znaczny niepokój dziecka, które usiłuje wykrztusić zalegający w drogach oddechowych gęsty śluz,
  • napady kaszlu kończą się odkrztuszeniem gęstej wydzieliny, charakterystycznym „pianiem” i wymiotami,
  • mogą wystąpić wylewy do spojówek i wybroczyny na twarzy,
  • kaszel może spowodować mimowolne oddanie moczu lub kału.

Po napadzie kaszlu dziecko jest zmęczone, wyczerpane oraz senne. 

Inny jest obraz krztuśca u niemowląt, które chorują najciężej. Zamiast kaszlu może pojawić się kichanie, łzawienie, gwałtowne ruchy kończyn, napady utrudnionego oddechu i bezdechy. Bezdech może być jedyną manifestacją krztuśca i jednocześnie przyczyną zgonu niemowlęcia. Typowe dla krztuśca „pianie” bardzo rzadko występuje u niemowląt poniżej 3. m.ż. Napady kaszlu mogą wywołać bodźce zewnętrzne: ostre światło, głośny dźwięk, kaszel innego dziecka, wstrząśnienie, wysiłek fizyczny. W okresie kaszlu napadowego zmniejsza się łaknienie. Dzieci nie chcą jeść i pić, obawiają się napadów kaszlu i zakrztuszenia. Między napadami stan jest zazwyczaj dobry.

Krztusiec nie jest chorobą wyłącznie dzieci. Młodzież i osoby dorosłe mogą demonstrować mniej nasilony kaszel napadowy. Chorujący dorośli zgłaszają często nagłe uczucie duszności, ucisk w klatce piersiowej, 
a następnie gwałtowny napływ powietrza do klatki piersiowej, najczęściej bez „piania”. Krztusiec u dorosłych może przebiegać bez typowych faz choroby. Jedynym objawem może być przewlekający się kaszel. Zakażenie może też przebiegać pod maską przewlekłej choroby układu oddechowego z łagodnym kaszlem, przewlekłej choroby układu oddechowego z męczącym kaszlem, zapaleniem płuc. Szacuje się, że dwie trzecie zakażeń wywołanych pałeczką krztuśca u dorosłych zaszczepionych w dzieciństwie przebiega bezobjawowo lub skąpoobjawowo (nietypowo). U dorosłych krztusiec przebiegający ciężko i wymagający hospitalizacji występuje bardzo rzadko. U osób w wieku podeszłym krztusiec może być przyczyną zgonu z powodu wylewu do ośrodkowego układu oddechowego.

W okresie rekonwalescencji napady stopniowo stają się lżejsze i mniej częste. Ale mogą występować długo (kaszel studniowy), nawet kilka miesięcy i nasilać się w czasie infekcji 
dróg oddechowych. Napady kaszlu są związane z przedłużającą się odbudową zniszczonej w przebiegu krztuśca struktury i funkcji dróg oddechowych.

Powikłania

W przebiegu krztuśca występują: zapalenie płuc, oskrzeli, uszu środkowych, rozedma lub niedodma płuc, odwodnienie, niedożywienie. U niemowląt najczęstszymi postaciami klinicznymi krztuśca wymagającymi przyjęcia na oddział intensywnej opieki medycznej są: bezdech, zapalenie płuc i drgawki. Większość zgonów wiąże się z zapaleniem płuc. Powikłania neurologiczne: drgawki, obrzęk mózgu, krwawienie śródczaszkowe, encefalopatia mogą prowadzić do trwałego uszkodzenia ośrodkowego układu neurologicznego,a w konsekwencji do zahamowania lub opóźnienia rozwoju psychoruchowego dziecka. Inne powikłania obejmują naderwanie wędzidełka, powstanie przepuklin brzusznych, wypadanie odbytnicy. Późnym następstwem krztuśca może być oporne na leczenie nadciśnienie płucne. Wystąpienie bezdechów i powikłań krztuśca jest bezwzględnym wskazaniem 
do hospitalizacji. Warto przypomnieć, że zarówno przebycie krztuśca, jak i szczepienie nie dają trwałej odporności.

Diagnostyka 

Rozpoznanie krztuśca w zachorowaniach sporadycznych jest z reguły opóźnione, a w okresie objawów nieżytowych bardzo mało prawdopodobne. Łatwiej rozpoznać wczesną fazę krztuśca, jeśli występują ogniska epidemiczne. W okresie kaszlu napadowego rozpoznanie jest łatwiejsze. Diagnostyka krztuśca jest trudna i najczęściej opiera się na typowym obrazie klinicznym i badaniu morfologicznym krwi obwodowej. Rozpoznanie przyspiesza dodatni wywiad epidemiologiczny. 

W okresie kaszlu napadowego u większości chorych stwierdza się charakterystyczny obraz krwinek białych: wyraźną leukocytozę z wybitną limfocytozą. Zgodnie z zaleceniami CDC i Europejskiej Grupy Ekspertów EUpert zaleca się badania bakteriologiczne, serologiczne oraz przy użyciu reakcji łańcuchowej polimerazy (tab. 2). Badanie bakteriologiczne jest najbardziej przydatne w okresie nieżytowym, u pacjentów nieleczonych antybiotykami. Istotna jest odpowiednia technika pobrania materiału do badania i szybkie posianie. Materiał pobiera się wacikiem dakronowym umocowanym na giętkim druciku, wprowadzonym na tylną ścianę gardła lub przez głęboką aspirację wydzieliny z nosogardła. Pobranie wymazu może spowodować napad kaszlu. W Polsce jest to metoda rzadko stosowana. Podobnie nie stosuje się z uwagi na wysokie koszty w diagnostyce rutynowej metody polimerazowej rekcji łańcuchowej.

Tab. 2. Zalecenia EUpert dotyczące diagnostyki laboratoryjnej krztuśca (Lutyńska A.: Medycyna Praktyczna Szczepienia, 2014; 2) 

Noworodki, młode niemowlęta PCR i/lub hodowla*
Dzieci szczepione przeciwko krztuścowi, młodzież, dorośli z kaszlem trwającym poniżej 2 tygodni  Hodowla i PCR
Młodzież i dorośli z kaszlem trwającym poniżej 3 tygodni PCR i IgG przeciwko PT**
Młodzież i dorośli z kaszlem trwającym dłużej niż 2-3 tygodnie IgG przeciwko PT

* PCR – łańcuchowa reakcja polimerazowa, ** PT – toksyna krztuścowa

Testy serologiczne mogą być wykonywane w okresie kaszlu napadowego i w fazie rekonwalescencji. Najczęściej wykonuje się test immunoenzymatyczny ELISA. Metodami serologicznymi można wykrywać przeciwciała klasy IgA, IgG i IgM. Badania serologiczne mogą być zawodne. Przeciwciała klasy IgG mogą pochodzić od matki, utrzymywać się po szczepieniu lub przebyciu zakażenia. Przeciwciała klasy IgM potwierdzają świeże zakażenie, ale mogą pojawić się po szczepieniu. Przeciwciała klasy IgA, które nie występują po szczepieniu, potwierdzają świeże zakażenie. Należy zwrócić uwagę na brak dobrze wystandaryzowanych testów serologicznych, podawane są różne wartości cut off. Badania serologiczne częściej są stosowane w badaniach epidemiologicznych. Optymalny czas wykonania testów diagnostycznych jest podany na stronie internetowej CDC. W Narodowym Instytucie Zdrowia Publicznego PZH podjęto prace mające na celu walidację oznaczeń serologicznych zgodnie z zaleceniami EUpert.

Zgłaszane przypadki krztuśca są definiowane jako rozpoznanie kliniczne (kaszel ostry, trwający powyżej 14 dni, oraz kaszel napadowy lub wymioty po kaszlu, lub „zanoszenie się”), potwier...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy