Dołącz do czytelników
Brak wyników

Pediatria interdyscyplinarna

3 września 2019

NR 28 (Sierpień 2019)

Zasady opieki powypisowej nad dzieckiem urodzonym przedwcześnie

0 70

W artykule przedstawiamy noworodka skrajnie niedojrzałego urodzonego w 25 5/7 tygodniu ciąży z masą ciała 930 gramów. Na tle jego licznych problemów zdrowotnych podczas hospitalizacji w oddziale noworodkowym, ale przede wszystkim powypisowych, kreślimy harmonogram wielokierunkowej kompleksowej opieki specjalistycznej koordynowanej przez lekarza podstawowej opieki medycznej.

Noworodki przedwcześnie urodzone, z  małą i ekstremalnie małą masą ciała, stanowią, tak w Polsce jak i na świecie największe  wyzwanie neonatologów z uwagi na ich umieralność, znaczną zachorowalność i długotrwałe  problemy zdrowotne.  
Noworodki  te  tworzą niejednorodną grupę dzieci, wśród których wyróżnia się:

  1. noworodki skrajnie niedojrzałe urodzone przed 27. tygodniem ciąży (23 0/7 – 26 7/8),
  2. noworodki bardzo niedojrzałe urodzone przed 31. tygodniem ciąży (27 0/7 – 30 6/7),
  3. noworodki o umiarkowanej (średniej) niedojrzałości urodzone przed 34. tygodniem ciąży (31 0/7 – 33 6/7),
  4. późne wcześniaki urodzone między 34. a 37. tygodniem ciąży (34 0/7 – 36 6/7).

Noworodek, zwłaszcza ten z masą ciała poniżej 1000 g, jest bardzo kosztownym pacjentem, wymagającym długotrwałej hospitalizacji w oddziale intensywnej terapii noworodka oraz na oddziałach opieki ciągłej (pointensywnej). Dziecko takie wypisywane jest do domu zwykle w stanie stabilnym. Wymaga jednak długotrwałej opieki powypisowej, a także systematycznego leczenia specjalistycznego. Procedura przygotowująca wypis noworodka przedwcześnie urodzonego z oddziału neonatologicznego jest bardzo złożona. Decyzja powinna być podejmowana przez cały zespół terapeutyczny, tj. lekarsko-pielęgniarski, fizjoterapeutów, neurologopedów, psychologów i konsultantów laktacyjnych. Bezpiecznie można wypisać do domu dziecko przybierające na masie ciała, którego stan zdrowia nie wskazuje na konieczność częstych wizyt lekarskich spowodowanych tzw. ostrymi stanami lub konieczność ponownej hospitalizacji. Dotyczy to zwłaszcza przewlekłych zmian płucnych, przewlekłych zaburzeń odżywiania i zaburzeń neurologicznych. Niezwykle istotne są informacje zaczerpnięte od pielęgniarek środowiskowych i lekarzy POZ (Podstawowej Opieki Zdrowotnej). Pozwalają one dostosować proces edukacyjny rodziców i opiekunów dziecka, prowadzony przez cały okres hospitalizacji, do warunków, jakie wcześniak napotka w domu [1, 2, 3]. Kontynuacja właściwej opieki nad noworodkiem o małej urodzeniowej masie ciała jest obowiązkiem lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Sprawuje on opiekę nad dzieckiem, ocenia jego aktualny stan, nadzoruje proces wzrastania i żywienie, leczy infekcje oraz pełni funkcję koordynatora wizyt specjalistycznych. Podobne zadania spełniają też poradnie neonatologiczne zlokalizowane przy oddziałach neonatologicznych III stopnia referencji. Konsultant Krajowy w dziedzinie Neonatologii w Standardach Opieki Medycznej nad Noworodkiem w Polsce określił terminy, które powinny obowiązywać w realizacji kompleksowej opieki nad wcześniakiem (tabela 1) [4].

Tab. 1. Powypisowa opieka nad wcześniakiem
Wiek Liczba wizyt Harmonogram wizyt
1. r.ż. 5 1, 3, 6, 9, 12 miesiąc w.kx.
2. r.ż. 4 Obligatoryjne 18., 24. miesiąc w.k.#
3. r.ż. 3 Do wyboru lekarza specjalisty
x – wiek korygowany
# 24. miesiąc – konieczna ocena psychologa


Harmonogram ustala liczbę koniecznych wizyt przez pierwsze dwa lata wieku korygowanego i w 3. r.ż. Bardzo wskazana i cenna byłaby dodatkowa jednorazowa ocena gotowości szkolnej wcześniaków przeprowadzana w 6. r.ż., refundowana przez NFZ. 
Przedstawiamy historię dziecka urodzonego w 25 5/7 tygodniu ciąży z masą ciała 930 gramów odpowiadającej 87. centylowi (rycina 1). 

Ryc. 1. Przyrost masy ciała opisanego dziecka od urodzenia do 50. tygodnia postkoncepcyjnego (siatka Fenton).


Dziecko wypisane było do domu w 108. dobie życia [w 41. tygodniu wieku postkoncepcyjnego] z masą ciała 2650 g odpowiadającą 2. centylowi. Przy wypisie karmione głównie piersią lub odciągniętym pokarmem matki ze wzmacniaczem. W tabeli 2 zamieszczone są najważniejsze problemy zdrowotne tego wcześniaka oraz przebieg opieki powypisowej do 2. r.ż. 

Tab. 2. Problemy zdrowotne i przebieg opieki powypisowej noworodka urodzonego w 25 t.c. z masą ciała 930 g
Problemy krążeniowe Po urodzeniu noworodek niewydolny krążeniowo. Przez dwie doby wymagał podaży amin katecholowych.
Drożny przewód tętniczy zamknięto farmakologicznie (Ibuprofren).
Problemy oddechowe Dziecko zaintubowane w 2. min.ż. Otrzymało surfaktant w 1. g.ż. Wentylowane mechanicznie do 17. d.ż., następnie do 6. t.ż. wymagało wsparcia oddechowego.
W profilaktyce bezdechów do 35. tygodnia wieku postkoncepcyjnego otrzymywało cytrynian kofeiny.
Problemy żywieniowe i metaboliczne Od 1. d.ż. karmiony enteralnie pokarmem matki oraz pokarmem z banku mleka kobiecego z mierną tolerancją.
W 1. m.ż. rozpoznano martwicze zapalenie jelit na tle niedrożności smółkowej, wyłoniono ileostomię dwulufową, którą następnie w 5. m.ż. zmieniono na przetokę Bishop-Koopa. Odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego w 15. m.ż.
W 1. m.ż. rozpoznano cholestazę związaną z przedłużonym żywieniem parenteralnym. Stosowano suplementację witamin rozpuszczalnych w tłuszczach oraz kwas ursodeoksycholowy do 3. m.ż.
Problemy neurologiczne W 3. d.ż. stwierdzono obustronne krwawienie dokomorowe III stopnia oraz krwawienie śródmiąższowe po stronie lewej. Dziecko wymagało powtarzanych nakłuć odbarczających, zarówno lędźwiowych, jak i przezciemiączkowych.
W 25. d.ż. zaimplantowano zbiornik Rickhama.
Z uwagi na narastanie wodogłowia, w 9. m.ż. założono układ zastawkowy komorowo-przedsionkowy.
Przeciwdrgawkowo stosowano fenobarbital.
Rozpoznano mózgowe porażanie dziecięce (niedowład połowiczy).
Aktualnie dziecko ocenione na I poziom w skali GMFCS (Gross Motor Function Classification System) – dziecko ma trudności jedynie w złożonych zadaniach, chodzące samodzielnie z bardzo dyskretnymi objawami zaburzeń kontroli ruchu.
Opóźniony rozwój mowy.
Dziecko regularnie konsultowane neurologicznie (wizyty w odstępach trzymiesięcznych).
Problemy okulistyczne Regresja retinopatii wcześniaków II stopnia.
Zez zbieżny oraz nadwzroczność leczone okularami korekcyjnymi od 11. m.ż.
Problemy audiologiczne Niedosłuch -50 dB jednostronny stwierdzony w 8. m.ż. na podstawie badania ABR.
Problemy psychologiczne Dziecko aktywne, szybko przerzucające uwagę. Prawidłowo reaguje na polecenia. Sprawnie przemieszcza się w pozycji siedzącej, potrafi się pionizować. Zna schemat 
ciała (na podstawie konsultacji w wieku 2 lat 1/12 miesięcy wieku kalendarzowego, 
1 rok 9/12 miesięcy wieku korygowanego).
Problemy infekcyjne Zakażenie o wczesnym początku o nieznanej etiologii.
Problemy hematologiczne  Niedokrwistość wcześniaków. Dziecko czterokrotnie wymagało przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych. Następnie leczone erytropoetyną oraz preparatami żelaza i witamin krwiotwórczych.
Szczepienia ochronne Dziecko zaszczepione wyłącznie przeciwko gruźlicy oraz wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (3 dawki).
Pozostałe szczepienia odroczono z powodów neurologicznych do czasu wykluczenia występowania zaburzeń napadowych.
Dziecko uczestniczyło w programie profilaktyki zakażeń wirusem RS – otrzymało 5 dawek paliwizumabu (Synagis).
Problemy fizjoterapeutyczne Dziecko regularnie rehabilitowane metodą NDT-Bobath.
Problemy neonatologiczne Do 2. r.ż. dziecko regularnie konsultowane w poradni neonatologicznej (wizyty w odstępach miesięcznych).

R E K L A M A

Wzmacniacz mleka kobiecego dla wcześniaków oraz niemowląt o małej masie urodzeniowej

Dowiedz się więcej:

//www.zdrowystartwprzyszlosc.pl/wzmacniacz-mleka-prenan


Problemy kardiologiczne dominują zwykle w pierwszych dniach życia wcześniaka i rzadko stanowią problem w opiece powypisowej. Wyjątek stanowią dzieci wypisywane z ciężką postacią dysplazji oskrzelowo-płucnej z objawami nadciśnienia płucnego. Takich problemów w opiece ambulatoryjnej nie obserwowaliśmy u naszego pacjenta, chociaż w przebiegu hospitalizacji rozpoznano średniego stopnia dysplazję oskrzelowo-płucną.
Dzieci wypisywane z objawami dysplazji oskrzelowo-płucnej w okresie nie dłuższym niż 6 miesięcy po opuszczeniu szpitala powinny być skierowane do konsultacji pulmonologicznej. Na podstawie polskich badań NeoRetro i NeoPro odsetek najcięższych postaci tego schorzenia waha się od 2 do 6% [5, 6]. Takie dzieci wypisywane są do domu z zaleceniem tlenoterapii lub niekiedy po wykonanej tracheostomii z koniecznością prowadzenia wentylacji domowej. W Polsce stanowi to jednak niezwykłą rzadkość, gdyż brakuje oddziałów dedykowanych takim potrzebom. Lukę tę na pewno wypełniają liczne doskonale funkcjonujące hospicja domowe. Optymistyczny jest fakt, że nawet u 60% tych pacjentów można w 1. r.ż. odstawić tlenoterapię. Tracheostomii wymagają też pojedyncze dzieci z powikłaniem długotrwałej intubacji, jakim jest podgłośniowe zwężenie krtani [3, 7].
Rodzice takich dzieci muszą opuścić szpital po dokładnym zapoznaniu się z procedurami pielęgnacji rurki tracheotomijnej i zasadami resuscytacji noworodka. Funkcjonujące przy niektórych oddziałach intensywnej terapii noworodka Szkoły Rodziców Wcześniaków powinny prowadzić takie szkolenia. Dalsza opieka spoczywa na lekarzu POZ.
Jednym z kluczowych problemów jest właściwe żywienie wcześniaków, które powinno być kontynuacją prowadzonego żywienia w ostatnich dniach czy tygodniach hospitalizacji. Jednak realizacja żywienia nie jest prosta, gdyż w dniu wypisu masa ciała wcześniaków przedstawia co najmniej cztery wzorce.
Pierwszą grupę stanowią dzieci z odpowiednią do wieku ciążowego urodzeniową masą ciała, których wypisowa masa ciała pozostaje w tym samym kanale centylowym. 
Do drugiej grupy zaliczamy dzieci również z adekwatną urodzeniową masą ciała, jednak z masą ciała w dniu wypisu poniżej wyjściowego centyla (zewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania). 
Kolejna grupa to dzieci urodzone z masą ciała zbyt małą do wieku ciążowego (ograniczenie wewnątrzmacicznego wzrastania), które w chwili zakończenia hospitalizacji mają nadal nieadekwatną masę ciała (zewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania). 
Jeszcze inną grupę stanowią noworodki urodzone z ograniczeniem wzrastania wewnątrzmacicznego, które jednak w dniu wypisu osiągają adekwatną masę ciała.
Nie ma jednak ani europejskich, ani światowych schematów żywienia dedykowanych tym poszczególnym grupom wcześniaków. Najoptymalniejszym schematem żywienia jest karmienie pokarmem matki ze wzmacniaczem, chociaż dzieci te wykazują słabsze tempo wzrostu. Dlatego ważne jest zaplanowanie podawania odpowiedniej ilości wzmacniacza pokarmu lub mieszanki dla wcześniaków albo mieszanki powypisowej (przejściowa forma między mieszanką dla wcześniaków a mieszanką dla noworodków donoszonych). Ocenę skuteczności karmienia przeprowadza się podczas każdej wizyty w POZ w pierwszym miesiącu po wypisie w odstępach dwutygodniowych. Pomiary obwodów głowy i długości ciała powinny być dokonywane w odstępach miesięcznych, co najmniej do 12. m.ż. wieku korygowanego. Dla oceny prawidłowego wzrastania do 2. r.ż. korygowanego powinno się stosować wystandaryzowane dla wcześniaków siatki Fenton lub siatki WHO (opierając się na wieku korygowanym). Po tym okresie stosuje się ogólnodostępne siatki, najczęściej te rekomendowane przez WHO [8, 9]. 
Omawiany noworodek urodził się z adekwatną do wieku ciążowego masą ciała (87. centyl), wypisany został z masą 2450 g odpowiadającą 2. centylowi, a więc ze skrajnie małą masą (rycina 2). 

Ryc. 2. Przyrost masy ciała opisanego dziecka do 2. r.ż. (w oparciu o wiek skorygowany; siatka WHO)


Niestety pomimo stosowania od pierwszej doby życia siary, a następnie pokarmu matki, poważnym problemem u tego dziecka okazało się martwicze zapalenie jelit, które wymagało leczenia operacyjnego i wyłonienia przetoki. Ciągłość przewodu odtworzono dopiero w 15. m.ż.
Pielęgnacja stomii w warunkach domowych jest niezwykle uciążliwa dla rodziców, dodatkowe problemy stwarzają również trudności w dostarczaniu pokarmu. Powikłania związane są z trawiącym działaniem wydzielanej treści jelitowej na skórę, z wciąganiem i zwężeniem stomii czy przepuklinami okołostomijnymi. Takim rodzinom lekarz POZ musi zapewnić stałą opiekę pielęgniarki stomijnej wyszkolonej w pooperacyjnej pielęgnacji [3, 7].
Kolejnym ciężkim powikłaniem, które wystąpiło u omawianego pacjenta było krwawienie dokomorowe III stopnia, stanowiące czynnik ryzyka zaburzonego przyszłego rozwoju.
Odsetek tego powikłania jest w polskich oddziałach neonatologicznych stale zbyt wysoki i wynosi 6–8% [10]. Niekorzystnym następstwem nasilonych krwawień dokomorowych jest wodogłowie pokrwotoczne, które rozwinęło się u także u opisanej dziewczynki. Dziecko objęte zostało leczeniem neurochirurgicznym – początkowo zaimplantowano zbiornik Rickhama. Jednak z uwagi na narastanie wodogłowia, w 9. m.ż. założono układ zastawkowy komorowo-przedsionkowy. Dzieci takie wymagają: systematycznych pomiarów obwodów głowy przed założeniem zastawki, kontrolowanych przezciemiączkowych badań ultrasonograficznych, oceny napięcia ciemienia przedniego, wykonywania nakłuć zbiornika Rickhama celem zapobieżenia wzrostowi ciśnienia śródczaszkowego. Należy pamiętać o tym, że przyrost obwodu głowy noworodków urodzonych między 26. a 32. tygodniem ciąży wynosi 1 mm, a między 32. a 40. odpowiednio 0,7 mm, pomiary wykonywane co drugi dzień wydają się być bardziej miarodajne aniżeli pomiary codzien...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy