Dołącz do czytelników
Brak wyników

Pediatria interdyscyplinarna

3 września 2019

NR 28 (Sierpień 2019)

Zasady opieki powypisowej nad dzieckiem urodzonym przedwcześnie

0 16

W artykule przedstawiamy noworodka skrajnie niedojrzałego urodzonego w 25 5/7 tygodniu ciąży z masą ciała 930 gramów. Na tle jego licznych problemów zdrowotnych podczas hospitalizacji w oddziale noworodkowym, ale przede wszystkim powypisowych, kreślimy harmonogram wielokierunkowej kompleksowej opieki specjalistycznej koordynowanej przez lekarza podstawowej opieki medycznej.

Noworodki przedwcześnie urodzone, z  małą i ekstremalnie małą masą ciała, stanowią, tak w Polsce jak i na świecie największe  wyzwanie neonatologów z uwagi na ich umieralność, znaczną zachorowalność i długotrwałe  problemy zdrowotne.  
Noworodki  te  tworzą niejednorodną grupę dzieci, wśród których wyróżnia się:

  1. noworodki skrajnie niedojrzałe urodzone przed 27. tygodniem ciąży (23 0/7 – 26 7/8),
  2. noworodki bardzo niedojrzałe urodzone przed 31. tygodniem ciąży (27 0/7 – 30 6/7),
  3. noworodki o umiarkowanej (średniej) niedojrzałości urodzone przed 34. tygodniem ciąży (31 0/7 – 33 6/7),
  4. późne wcześniaki urodzone między 34. a 37. tygodniem ciąży (34 0/7 – 36 6/7).

Noworodek, zwłaszcza ten z masą ciała poniżej 1000 g, jest bardzo kosztownym pacjentem, wymagającym długotrwałej hospitalizacji w oddziale intensywnej terapii noworodka oraz na oddziałach opieki ciągłej (pointensywnej). Dziecko takie wypisywane jest do domu zwykle w stanie stabilnym. Wymaga jednak długotrwałej opieki powypisowej, a także systematycznego leczenia specjalistycznego. Procedura przygotowująca wypis noworodka przedwcześnie urodzonego z oddziału neonatologicznego jest bardzo złożona. Decyzja powinna być podejmowana przez cały zespół terapeutyczny, tj. lekarsko-pielęgniarski, fizjoterapeutów, neurologopedów, psychologów i konsultantów laktacyjnych. Bezpiecznie można wypisać do domu dziecko przybierające na masie ciała, którego stan zdrowia nie wskazuje na konieczność częstych wizyt lekarskich spowodowanych tzw. ostrymi stanami lub konieczność ponownej hospitalizacji. Dotyczy to zwłaszcza przewlekłych zmian płucnych, przewlekłych zaburzeń odżywiania i zaburzeń neurologicznych. Niezwykle istotne są informacje zaczerpnięte od pielęgniarek środowiskowych i lekarzy POZ (Podstawowej Opieki Zdrowotnej). Pozwalają one dostosować proces edukacyjny rodziców i opiekunów dziecka, prowadzony przez cały okres hospitalizacji, do warunków, jakie wcześniak napotka w domu [1, 2, 3]. Kontynuacja właściwej opieki nad noworodkiem o małej urodzeniowej masie ciała jest obowiązkiem lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Sprawuje on opiekę nad dzieckiem, ocenia jego aktualny stan, nadzoruje proces wzrastania i żywienie, leczy infekcje oraz pełni funkcję koordynatora wizyt specjalistycznych. Podobne zadania spełniają też poradnie neonatologiczne zlokalizowane przy oddziałach neonatologicznych III stopnia referencji. Konsultant Krajowy w dziedzinie Neonatologii w Standardach Opieki Medycznej nad Noworodkiem w Polsce określił terminy, które powinny obowiązywać w realizacji kompleksowej opieki nad wcześniakiem (tabela 1) [4].

Tab. 1. Powypisowa opieka nad wcześniakiem
Wiek Liczba wizyt Harmonogram wizyt
1. r.ż. 5 1, 3, 6, 9, 12 miesiąc w.kx.
2. r.ż. 4 Obligatoryjne 18., 24. miesiąc w.k.#
3. r.ż. 3 Do wyboru lekarza specjalisty
x – wiek korygowany
# 24. miesiąc – konieczna ocena psychologa


Harmonogram ustala liczbę koniecznych wizyt przez pierwsze dwa lata wieku korygowanego i w 3. r.ż. Bardzo wskazana i cenna byłaby dodatkowa jednorazowa ocena gotowości szkolnej wcześniaków przeprowadzana w 6. r.ż., refundowana przez NFZ. 
Przedstawiamy historię dziecka urodzonego w 25 5/7 tygodniu ciąży z masą ciała 930 gramów odpowiadającej 87. centylowi (rycina 1). 

Ryc. 1. Przyrost masy ciała opisanego dziecka od urodzenia do 50. tygodnia postkoncepcyjnego (siatka Fenton).


Dziecko wypisane było do domu w 108. dobie życia [w 41. tygodniu wieku postkoncepcyjnego] z masą ciała 2650 g odpowiadającą 2. centylowi. Przy wypisie karmione głównie piersią lub odciągniętym pokarmem matki ze wzmacniaczem. W tabeli 2 zamieszczone są najważniejsze problemy zdrowotne tego wcześniaka oraz przebieg opieki powypisowej do 2. r.ż. 

Tab. 2. Problemy zdrowotne i przebieg opieki powypisowej noworodka urodzonego w 25 t.c. z masą ciała 930 g
Problemy krążeniowe Po urodzeniu noworodek niewydolny krążeniowo. Przez dwie doby wymagał podaży amin katecholowych.
Drożny przewód tętniczy zamknięto farmakologicznie (Ibuprofren).
Problemy oddechowe Dziecko zaintubowane w 2. min.ż. Otrzymało surfaktant w 1. g.ż. Wentylowane mechanicznie do 17. d.ż., następnie do 6. t.ż. wymagało wsparcia oddechowego.
W profilaktyce bezdechów do 35. tygodnia wieku postkoncepcyjnego otrzymywało cytrynian kofeiny.
Problemy żywieniowe i metaboliczne Od 1. d.ż. karmiony enteralnie pokarmem matki oraz pokarmem z banku mleka kobiecego z mierną tolerancją.
W 1. m.ż. rozpoznano martwicze zapalenie jelit na tle niedrożności smółkowej, wyłoniono ileostomię dwulufową, którą następnie w 5. m.ż. zmieniono na przetokę Bishop-Koopa. Odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego w 15. m.ż.
W 1. m.ż. rozpoznano cholestazę związaną z przedłużonym żywieniem parenteralnym. Stosowano suplementację witamin rozpuszczalnych w tłuszczach oraz kwas ursodeoksycholowy do 3. m.ż.
Problemy neurologiczne W 3. d.ż. stwierdzono obustronne krwawienie dokomorowe III stopnia oraz krwawienie śródmiąższowe po stronie lewej. Dziecko wymagało powtarzanych nakłuć odbarczających, zarówno lędźwiowych, jak i przezciemiączkowych.
W 25. d.ż. zaimplantowano zbiornik Rickhama.
Z uwagi na narastanie wodogłowia, w 9. m.ż. założono układ zastawkowy komorowo-przedsionkowy.
Przeciwdrgawkowo stosowano fenobarbital.
Rozpoznano mózgowe porażanie dziecięce (niedowład połowiczy).
Aktualnie dziecko ocenione na I poziom w skali GMFCS (Gross Motor Function Classification System) – dziecko ma trudności jedynie w złożonych zadaniach, chodzące samodzielnie z bardzo dyskretnymi objawami zaburzeń kontroli ruchu.
Opóźniony rozwój mowy.
Dziecko regularnie konsultowane neurologicznie (wizyty w odstępach trzymiesięcznych).
Problemy okulistyczne Regresja retinopatii wcześniaków II stopnia.
Zez zbieżny oraz nadwzroczność leczone okularami korekcyjnymi od 11. m.ż.
Problemy audiologiczne Niedosłuch -50 dB jednostronny stwierdzony w 8. m.ż. na podstawie badania ABR.
Problemy psychologiczne Dziecko aktywne, szybko przerzucające uwagę. Prawidłowo reaguje na polecenia. Sprawnie przemieszcza się w pozycji siedzącej, potrafi się pionizować. Zna schemat 
ciała (na podstawie konsultacji w wieku 2 lat 1/12 miesięcy wieku kalendarzowego, 
1 rok 9/12 miesięcy wieku korygowanego).
Problemy infekcyjne Zakażenie o wczesnym początku o nieznanej etiologii.
Problemy hematologiczne  Niedokrwistość wcześniaków. Dziecko czterokrotnie wymagało przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych. Następnie leczone erytropoetyną oraz preparatami żelaza i witamin krwiotwórczych.
Szczepienia ochronne Dziecko zaszczepione wyłącznie przeciwko gruźlicy oraz wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (3 dawki).
Pozostałe szczepienia odroczono z powodów neurologicznych do czasu wykluczenia występowania zaburzeń napadowych.
Dziecko uczestniczyło w programie profilaktyki zakażeń wirusem RS – otrzymało 5 dawek paliwizumabu (Synagis).
Problemy fizjoterapeutyczne Dziecko regularnie rehabilitowane metodą NDT-Bobath.
Problemy neonatologiczne Do 2. r.ż. dziecko regularnie konsultowane w poradni neonatologicznej (wizyty w odstępach miesięcznych).


Problemy kardiologiczne dominują zwykle w pierwszych dniach życia wcześniaka i rzadko stanowią problem w opiece powypisowej. Wyjątek stanowią dzieci wypisywane z ciężką postacią dysplazji oskrzelowo-płucnej z objawami nadciśnienia płucnego. Takich problemów w opiece ambulatoryjnej nie obserwowaliśmy u naszego pacjenta, chociaż w przebiegu hospitalizacji rozpoznano średniego stopnia dysplazję oskrzelowo-płucną.
Dzieci wypisywane z objawami dysplazji oskrzelowo-płucnej w okresie nie dłuższym niż 6 miesięcy po opuszczeniu szpitala powinny być skierowane do konsultacji pulmonologicznej. Na p...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy