Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

30 sierpnia 2018

NR 22 (Sierpień 2018)

Zasady opieki ambulatoryjnej nad noworodkami urodzonymi przedwcześnie

0 311

Wcześniactwo nie jest chorobą, ale zjawiskiem demograficznym związanym z problemami medycznymi, społeczno-psychologicznymi i dużymi nakładami finansowymi. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) uznała rozwiązanie problemu wcześniactwa za jeden ze swoich priorytetowych celów [1]. Naszym zdaniem profilaktyka przedwczesnych narodzin oraz poprawa opieki nad wcześniakami powinna być priorytetem także dla rządów wszystkich państw. Wcześniaki nie są jednorodną grupą dzieci, a różnice wynikają przede wszystkim z dojrzałości noworodków, wpływającej na zachorowalność i umieralność, która jest odwrotnie proporcjonalna do tygodnia trwania ciąży. W zakresie współczynnika umieralności osiągnęliśmy w Polsce wyniki podobne do tych, jakie mają najlepsze kraje europejskie (średnio 5/1000, w niektórych województwach 3,14/1000), a przeżywalność noworodków z masą ciała 750–1000 g w wielu ośrodkach neonatologicznych wynosi powyżej 90%.

Ten niewątpliwy sukces zawdzięczamy coraz lepiej funkcjonującej trójstopniowej opiece nad kobietą ciężarną i jej dzieckiem, dobrze wyszkolonej kadrze lekarzy i pielęgniarek, a także nowoczesnej technologii, zwłaszcza w zakresie wprowadzenia najnowszych technik wspomagania oddychania [2, 3]. Ale miarą jakości opieki neonatologicznej jest nie tylko przeżywalność noworodków z małą i ekstremalnie małą masą ciała, ale przede wszystkim ich przyszła jakość życia. W poradniach neonatologicznych, które powinny znajdować się we wszystkich placówkach, w których istnieją oddziały neonatologiczne III stopnia referencji, losy wypisywanych dzieci i ich rozwój psychoruchowy analizowane są do 3. r.ż. Szczegółową i systematyczną opieką powinny być objęte wcześniaki co najmniej do 18. miesiąca wieku korygowanego. Wiek korygowany obliczamy, odejmując od wieku metrykalnego okres wyznaczonego terminu porodu. Wiek ten wskazuje, na jakim mniej więcej etapie rozwoju, np. ruchowego i umysłowego, powinien znajdować się wcześniak. W 24. i 36. miesiącu życia u dzieci niewykazujących objawów niepełnosprawności zwykle wystarcza jedna wizyta rocznie w poradni neonatologicznej. Ważna jest jednak również ocena gotowości szkolnej u sześciolatków urodzonych przedwcześnie. 

W artykule przedstawiamy historię opieki ambulatoryjnej nad dzieckiem z bardzo małą masą ciała (1180 g), które jednak z uwagi na wiek ciążowy 27 tygodni kwalifikuje się do grupy dzieci ekstremalnie niedojrzałych. Opieka powypisowa nad tym dzieckiem prowadzona była w Poradni Neonatologicznej Szpitala ks. Anny Mazowieckiej w Warszawie i krótkotrwale w Dziennym Oddziale Rehabilitacji tego szpitala. Noworodek wymagał hospitalizacji przez okres 72 dni, przez 27 dni konieczne było stosowanie u niego wsparcia oddechowego z zastosowaniem dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych i tlenoterapii o maksymalnym stężeniu tlenu w mieszaninie oddechowej 30% (rycina 1). W kolejnych dobach przebieg hospitalizacji był bardzo typowy dla wcześniaka bez nasilonych zaburzeń klinicznych. Dziecko wypisane zostało do domu z masą ciała 2420 g z zaleceniem: karmienia piersią na żądanie ze wzmacniaczem pokarmu kobiecego, stosowania witaminy D 500 j./dobę i preparatów żelaza w dawkach profilaktycznych. Wyznaczono także plan specjalistycznych konsultacji ze szczególnym uwzględnieniem najbliższych: neurologicznej i ortopedycznej w 3. m.ż. (tabela 1).

Tab. 1. Dane i zalecenia wypisowe

ODDZIAŁ NEONATOLOGII
WYPIS

  • 16.02.2017
  • 37. t.c. – wiek postkoncepcyjny
  • Masa ciała: 2420 g
  • Obwód głowy: 33 cm   
  • Instruktaż fizjoterapeuty
  • Porada laktacyjna
  • Zalecenia 
  • Opieka lekarza POZ
  • Plan konsultacji specjalistycznych 
  • Audiolog: 3. m.ż.
  • Okulista: 3. m.ż
  • Ortopeda (opcjonalnie)
  • Neurolog (opcjonalnie)
  • Kardiolog (opcjonalnie)

W dniu poprzedzającym wypis do domu wykonano przezciemiączkowe badanie ultrasonograficzne, badanie morfologiczne krwi, a także oceniono stan gospodarki wapniowo-fosforanowej. W 69. d.ż. dziecko otrzymało szczepienie DTPa-HBV-IPV-Hib i PCV. Rodzice dziecka podczas jego hospitalizacji uczęszczali do Szkoły Rodziców Wcześniaka, która od siedmiu lat działa w Szpitalu im. ks. Anny Mazowieckiej. Cotygodniowy cykl ośmiu szkoleń prowadzony przez przedstawicieli różnych zawodów medycznych, w tym: psychologa klinicznego, neonatologa, fizjoterapeutów, ratownika medycznego, neurologopedę i konsultanta laktacyjnego, przygotowuje rodziców do opieki nad wcześniakiem po wypisie do domu. 

Ryc. 1. Dane okresu noworodkowego

 


Tabele 2 i 3 przedstawiają realizację wizyt u naszego pacjenta z uwzględnieniem oceny antropometrycznej i z zaznaczeniem realizacji konsultacji i badań diagnostycznych i laboratoryjnych wykonywanych w kolejnych miesiącach wieku metrykalnego z uwzględnieniem wieku korygowanego.

Tab. 2. Przebieg opieki ambulatoryjnej (3.–5. miesiąc życia)

Miejsce 
realizacji/wiek/data
Dane antropometryczne Realizacja opieki
1. wizyta 20-03-2017
  • Wiek urodzeniowy: 3 mies. + 13 dni
  • Wiek korygowany: 12 dni
  • Masa ciała: 3630 g
  • Obwód głowy: 37,5 cm
  • Obwód klatki piersiowej: 34,5 cm
  • Ciemiączko przednie: 2 x 2 cm
  • Sposób karmienia: pokarm mamy
  • Ocena rozwoju: wzmożone napięcie mięśniowe – metoda Vojty
  • Neurolog
  • ECHO:PFO
  • Plan szczepień w POZ
  • Wykonanie badań krwi 
  • (Ca/P; morfologia,
  • TRP – 0,01
  • 25(OH)D3; 82 ng/ml
  • Mieszanka fosforanowa
  • Vit. D3 – 400 j.
2. wizyta 26-04-2017 
  • Wiek urodzeniowy: 4 mies. + 19 dni
  • Wiek korygowany: 1 mies. + 18 dni
  • Masa ciała: 4530 g
  • Obwód głowy: 40 cm 
  • Obwód klatki piersiowej: 36,5 cm
  • Ciemiączko przednie: 1 x 1,5 cm
  • Sposób karmienia: pokarm matki
  • (karmienie piersią i pokarmem odciąganym 
  • z piersi) + HMF  
  • Ocena rozwoju
  • Ocena realizacji zaleconych konsultacji
  • Plan szczepień w POZ (realizacja)
  • USG norma
  • Badania krwi: norma
3. wizyta 29-05-2017
  • Wiek urodzeniowy: 5 mies. + 22 dni
  • Wiek korygowany: 2 mies. + 21 dni
  • Masa ciała: 4970 g
  • Obwód głowy: 44 cm
  • Obwód klatki piersiowej: 39 cm
  • Ciemiączko przednie: 0,5 x 0,5
  • Sposób karmienia: pokarm mamy 
  • j. w. + pokarmy uzupełniające 
  • Ocena rozwoju: 
  • Neurolog: wzmożone napięcie mięśniowe – stymulacja rozwoju metodą Vojty
  • Badanie okulistyczne prawidłowe – zakończono obserwację
  • Badanie audiologiczne prawidłowe
  • Plan szczepień w POZ 
  • Ca/P: norma
  • 25(OH)D3 59 ng/ml

 

Tab. 3. Przebieg opieki ambulatoryjnej (10-18 miesiąc życia)

Miejsce 
realizacji/wiek/data

Dane antropometryczne Realizacja opieki
4 wizyta 19.10.2017
  • Wiek metrykalny: 10 mies. + 12 dni
  • Wiek korygowany: 7 mies. + 11 dni
  • Masa ciała: 6780 g
  • Obwód głowy: 44 cm
  • Obwód klatki piersiowej: 39 cm
  • Ciemiączko przednie: 0,5 x 0,5 cm
  • Sposób karmienia: pokarm mamy, rozszerzanie diety zgodnie ze standardami  
  • Synagis-1 dawka
  • Neurolog
  • Rozwój prawidłowy
  • Ocena realizowanych konsultacji
  • Realizacja szczepień
  • USG
  • Badania krwi
 
  • Wiek metrykalny: 11 mies. + 9 dni
  • Wiek korygowany: 8 mies. + 8 dni
  • Masa ciała: 7160g
  • Obwód głowy: 45 cm
  • Obwód klatki piersiowej: 41,5 cm
  • Ciemiączko przednie: 0,5 x 0,5
  • Sposób karmienia: rozszerzanie diety
  • Synagis -2 dawka
  • Omówienie rozszerzania diety
  • Rozwój prawidłowy 
  • Ocena realizowanych konsultacji
  • Realizacja szczepień
  • USG
  • Badania krwi
5 wizyta 16.11.2017
  • Wiek metrykalny: 11 mies + 9 dni
  • Ocena rozwoju: 
  • Neurolog: wzmożone napięcie mięśniowe – stymulacja rozwoju metodą Vojty
  • Badanie okulistyczne prawidłowe – zakończono obserwację
  • Badanie audiologiczne prawidłowe
  • Plan szczepień w POZ 
  • Ca/P: norma
  • 25(OH)D3 59 ng/ml
6 wizyta 21.12.2017
  • Wiek metrykalny: 12 mies. + 14dni
  • Wiek korygowany: 9 mies. + 13 dni
  • Masa ciała: 7130 g
  • Obwód głowy: 46 cm
  • Synagis 3 dawka
  • Sposób karmienia(omówienie)
  • Ocena realizacji zaleconych  konsultacji
  • Neurolog – plan szczepień  w POZ (realizacja)
  • Wykonanie zaplanowanych badań USG i/lub badań krwi
7 wizyta 18.01.2017
  • Wiek metrykalny: 13 mies. + 11 dni
  • Wiek korygowany: 10 mies. + 10dni
  • Masa ciała: 7840 g
  • Obwód głowy: 47 cm 
  • Ocena psychologiczna: 
  • Rozwój harmonijny. 
  • Okresowo lęk seperacyjny.
  • Problem z konsystencją, fakturą 
  • i smakiem produktów
8 wizyta 22.02.2017
  • Wiek urodzeniowy: 14 mies. + 15 dni
  • Wiek korygowany: 11 mies. + 14 dni
  • Masa ciała 8390 g
  • Obwód głowy: 48 cm    
  • Synagis 5 dawka
  • Rozwój  psychoruchowy
  • Norma. Gotowość do chodu. 
  • Ocena realizacji zaleconych konsultacji: plan szczepień  w POZ (realizacja)
9 wizyta 24.05.2017
  • Wiek urodzeniowy: 18 mies.
  • Masa ciała: 9100 g
  • Obwód głowy: 50 cm
  • Ocena rozwoju
  • Neurolog

Omówienie

Decyzja o zakończeniu hospitalizacji wcześniaka w oddziale noworodkowym musi być zawsze bardzo wyważona i stanowi duże wyzwanie dla całego zespołu neonatologicznego. Decyzję taką podejmuje wspólnie cały zespół lekarsko-pielęgniarski, a także osoby realizujące opiekę laktacyjną, logopedyczną, psychologiczną i wczesną stymulację rozwoju. Niezwykle ważną rolę odgrywają także rodzice, stale przebywający z dzieckiem, ich zaangażowanie i postępy w edukacji, za którą odpowiedzialne są wszystkie osoby biorące udział w leczeniu i opiece nad ich dzieckiem [3]. Analizowany przez nas skrajnie niedojrzały wcześniak z bardzo małą masą ciała (27 t.c. – 1180 g) jest przykładem dziecka, u którego nie stwierdzano w okresie 72 dni pobytu w oddziale intensywnej terapii, a następnie opieki ciągłej (pointensywnej), trzech zasadniczych czynników ryzyka zaburzeń przyszłego rozwoju, jakimi są: dysplazja oskrzelowo-płucna, retinopatia wcześniaków wymagająca laseroterapii i zmiany w OUN pod postacią krwawień dokomorowych III lub IV stopnia lub/i zmian leukomalacyjnych [4]. Średni czas leczenia takich dzieci wynosi około 70 dni, a koszty hospitalizacji szacowane są średnio na około 50 tys. zł. 

W Polsce nie ma jak dotąd wypracowanych organizacyjnych metod opieki nad wcześniakiem zwłaszcza z ekstremalnie (< 1000 g, < 28 t.c.) i bardzo małą masą ciała (< 1500 g). Nie jest ustalony termin pierwszej wizyty patronażowej realizowanej przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej ani ich częstość. Nie są także określone kompetencje POZ-u w zakresie zadań koordynujących terminarz koniecznych konsultacji specjalistycznych. Dlatego opiekę powypisową nad wcześniakami i rolę jej koordynatora prowadzą do 3. r.ż. poradnie neonatologiczne zlokalizowane przy oddziałach neonatologicznych III stopnia referencji. Zakres takiej opieki został dość szczegółowo opracowany jako zalecenia Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego i Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego i opublikowane w Standardach Opieki Ambulatoryjnej nad Dzieckiem Przedwcześnie Urodzonym wydanych w 2018 roku przez wydawnictwo Media-Press sp. z o.o. Żeby jednak sprostać tym zaleceniom, musi być wcielony w życie projekt (złożony kilka lat temu w Ministerstwie Zdrowia) kompleksowej opieki powypisowej nad takimi dziećmi. Wcześniak, nawet ten bez wymienionych poważnych czynników ryzyka zaburzonego rozwoju, wymaga zwłaszcza w ciągu pierwszych 4–24 miesięcy życia szeregu konsultacji specjalistycznych (okulistycznych, audiologicznych, neurologicznych, ortopedycznych, kardiologicznych, logopedycznych, psychologicznych), które powinny być realizowane w określonych przedziałach czasowych. Najkorzystniejszym rozwiązaniem byłaby realizacja kilku ocen specjalistycznych podczas jednej wizyty poradnianej. Taki model opieki powypisowej powinien być jak najszybciej wdrożony przez decydentów w zakresie ochrony zdrowia [5]. Optymalny schemat częstotliwości wizyt w Poradni Neonatologicznej i w p...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy