Zasady opieki ambulatoryjnej nad noworodkami urodzonymi przedwcześnie

Ten niewątpliwy sukces zawdzięczamy coraz lepiej funkcjonującej trójstopniowej opiece nad kobietą ciężarną i jej dzieckiem, dobrze wyszkolonej kadrze lekarzy i pielęgniarek, a także nowoczesnej technologii, zwłaszcza w zakresie wprowadzenia najnowszych technik wspomagania oddychania [2, 3]. Ale miarą jakości opieki neonatologicznej jest nie tylko przeżywalność noworodków z małą i ekstremalnie małą masą ciała, ale przede wszystkim ich przyszła jakość życia. W poradniach neonatologicznych, które powinny znajdować się we wszystkich placówkach, w których istnieją oddziały neonatologiczne III stopnia referencji, losy wypisywanych dzieci i ich rozwój psychoruchowy analizowane są do 3. r.ż. Szczegółową i systematyczną opieką powinny być objęte wcześniaki co najmniej do 18. miesiąca wieku korygowanego. Wiek korygowany obliczamy, odejmując od wieku metrykalnego okres wyznaczonego terminu porodu. Wiek ten wskazuje, na jakim mniej więcej etapie rozwoju, np. ruchowego i umysłowego, powinien znajdować się wcześniak. W 24. i 36. miesiącu życia u dzieci niewykazujących objawów niepełnosprawności zwykle wystarcza jedna wizyta rocznie w poradni neonatologicznej. Ważna jest jednak również ocena gotowości szkolnej u sześciolatków urodzonych przedwcześnie. 

W artykule przedstawiamy historię opieki ambulatoryjnej nad dzieckiem z bardzo małą masą ciała (1180 g), które jednak z uwagi na wiek ciążowy 27 tygodni kwalifikuje się do grupy dzieci ekstremalnie niedojrzałych. Opieka powypisowa nad tym dzieckiem prowadzona była w Poradni Neonatologicznej Szpitala ks. Anny Mazowieckiej w Warszawie i krótkotrwale w Dziennym Oddziale Rehabilitacji tego szpitala. Noworodek wymagał hospitalizacji przez okres 72 dni, przez 27 dni konieczne było stosowanie u niego wsparcia oddechowego z zastosowaniem dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych i tlenoterapii o maksymalnym stężeniu tlenu w mieszaninie oddechowej 30% (rycina 1). W kolejnych dobach przebieg hospitalizacji był bardzo typowy dla wcześniaka bez nasilonych zaburzeń klinicznych. Dziecko wypisane zostało do domu z masą ciała 2420 g z zaleceniem: karmienia piersią na żądanie ze wzmacniaczem pokarmu kobiecego, stosowania witaminy D 500 j./dobę i preparatów żelaza w dawkach profilaktycznych. Wyznaczono także plan specjalistycznych konsultacji ze szczególnym uwzględnieniem najbliższych: neurologicznej i ortopedycznej w 3. m.ż. (tabela 1).

Tab. 1. Dane i zalecenia wypisowe

W dniu poprzedzającym wypis do domu wykonano przezciemiączkowe badanie ultrasonograficzne, badanie morfologiczne krwi, a także oceniono stan gospodarki wapniowo-fosforanowej. W 69. d.ż. dziecko otrzymało szczepienie DTPa-HBV-IPV-Hib i PCV. Rodzice dziecka podczas jego hospitalizacji uczęszczali do Szkoły Rodziców Wcześniaka, która od siedmiu lat działa w Szpitalu im. ks. Anny Mazowieckiej. Cotygodniowy cykl ośmiu szkoleń prowadzony przez przedstawicieli różnych zawodów medycznych, w tym: psychologa klinicznego, neonatologa, fizjoterapeutów, ratownika medycznego, neurologopedę i konsultanta laktacyjnego, przygotowuje rodziców do opieki nad wcześniakiem po wypisie do domu. 

Tabele 2 i 3 przedstawiają realizację wizyt u naszego pacjenta z uwzględnieniem oceny antropometrycznej i z zaznaczeniem realizacji konsultacji i badań diagnostycznych i laboratoryjnych wykonywanych w kolejnych miesiącach wieku metrykalnego z uwzględnieniem wieku korygowanego.

Tab. 2. Przebieg opieki ambulatoryjnej (3.–5. miesiąc życia)

Tab. 3. Przebieg opieki ambulatoryjnej (10-18 miesiąc życia)

Omówienie

Decyzja o zakończeniu hospitalizacji wcześniaka w oddziale noworodkowym musi być zawsze bardzo wyważona i stanowi duże wyzwanie dla całego zespołu neonatologicznego. Decyzję taką podejmuje wspólnie cały zespół lekarsko-pielęgniarski, a także osoby realizujące opiekę laktacyjną, logopedyczną, psychologiczną i wczesną stymulację rozwoju. Niezwykle ważną rolę odgrywają także rodzice, stale przebywający z dzieckiem, ich zaangażowanie i postępy w edukacji, za którą odpowiedzialne są wszystkie osoby biorące udział w leczeniu i opiece nad ich dzieckiem [3]. Analizowany przez nas skrajnie niedojrzały wcześniak z bardzo małą masą ciała (27 t.c. – 1180 g) jest przykładem dziecka, u którego nie stwierdzano w okresie 72 dni pobytu w oddziale intensywnej terapii, a następnie opieki ciągłej (pointensywnej), trzech zasadniczych czynników ryzyka zaburzeń przyszłego rozwoju, jakimi są: dysplazja oskrzelowo-płucna, retinopatia wcześniaków wymagająca laseroterapii i zmiany w OUN pod postacią krwawień dokomorowych III lub IV stopnia lub/i zmian leukomalacyjnych [4]. Średni czas leczenia takich dzieci wynosi około 70 dni, a koszty hospitalizacji szacowane są średnio na około 50 tys. zł. 

W Polsce nie ma jak dotąd wypracowanych organizacyjnych metod opieki nad wcześniakiem zwłaszcza z ekstremalnie (< 1000 g, < 28 t.c.) i bardzo małą masą ciała (< 1500 g). Nie jest ustalony termin pierwszej wizyty patronażowej realizowanej przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej ani ich częstość. Nie są także określone kompetencje POZ-u w zakresie zadań koordynujących terminarz koniecznych konsultacji specjalistycznych. Dlatego opiekę powypisową nad wcześniakami i rolę jej koordynatora prowadzą do 3. r.ż. poradnie neonatologiczne zlokalizowane przy oddziałach neonatologicznych III stopnia referencji. Zakres takiej opieki został dość szczegółowo opracowany jako zalecenia Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego i Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego i opublikowane w Standardach Opieki Ambulatoryjnej nad Dzieckiem Przedwcześnie Urodzonym wydanych w 2018 roku przez wydawnictwo Media-Press sp. z o.o. Żeby jednak sprostać tym zaleceniom, musi być wcielony w życie projekt (złożony kilka lat temu w Ministerstwie Zdrowia) kompleksowej opieki powypisowej nad takimi dziećmi. Wcześniak, nawet ten bez wymienionych poważnych czynników ryzyka zaburzonego rozwoju, wymaga zwłaszcza w ciągu pierwszych 4–24 miesięcy życia szeregu konsultacji specjalistycznych (okulistycznych, audiologicznych, neurologicznych, ortopedycznych, kardiologicznych, logopedycznych, psychologicznych), które powinny być realizowane w określonych przedziałach czasowych. Najkorzystniejszym rozwiązaniem byłaby realizacja kilku ocen specjalistycznych podczas jednej wizyty poradnianej. Taki model opieki powypisowej powinien być jak najszybciej wdrożony przez decydentów w zakresie ochrony zdrowia [5]. Optymalny schemat częstotliwości wizyt w Poradni Neonatologicznej i w poradniach specjalistycznych przedstawiono w tabeli 4.

Tab. 4. Optymalny schemat opieki powypisowej dzieci urodzonych przedwcześnie

Schemat powypisowych badań okulistycznych zaproponowany w standardzie opieki powypisowej zawarty jest w tabeli 5. Omawiane przez nas dziecko uzyskało pełną opiekę okulistyczną i w 5. m.ż. z uwagi na prawidłowe widzenie uznano dalsze kontrole za bezcelowe. Kompleksowe badanie audiologiczne, wykonane w 3. m.ż. jako kontynuacja badań przesiewowych przeprowadzonych na oddziale neonatologicznym przed wypisem do domu, nie wykazało odchyleń od normy [6, 7, 8].

Tab. 5. Badania okulistyczne dzieci urodzonych przedwcześnie, które nie wymagały leczenia okulistycznego, oraz dzieci leczonych laserem [6]

Coraz większa liczba wcześniaków, zwłaszcza tych z małą i ekstremalnie małą masą ciała, otrzymuje pierwsze obowiązkowe szczepienia podczas hospitalizacji w oddziale noworodkowym. Warunkiem przeprowadzenia szczepień jest pełna stabilność stanu klinicznego. Kilkuletnie badania własne pozwalają na względnie precyzyjne ustalenie terminu szczepień dla tej populacji wcześniaków. I tak dzieci o dojrzałości mniejszej niż 26. tygodni ciąży z uwagi na późne osiągnięcie stabilizacji klinicznej mogą być zaszczepione szczepionkami DTPa-HBV-IPV-Hib i PCV, średnio w 12. tyg.ż. Dzieci urodzone w 30.–32. tygodniu ciąży mogą uzyskać szczepienia w wieku chronologicznym. Rozpoczęcie szczepień przed wypisem pozwala na ich późniejszą terminową realizację w poradniach lekarza rodzinnego. Szczepienie dzieci urodzonych przedwcześnie nie musi być poprzedzone konsultacją neurologiczną, chyba że występuje podejrzenie postępującej choroby ośrodkowego układu nerwowego [9, 10, 11, 12, 13]. Analizowany przez nas noworodek otrzymał szczepienia w 69. d.ż., trzy dni przed wypisem do domu. Kilkudniowe monitorowanie parametrów życiowych umożliwia rozpoznanie ewentualnych niepożądanych odczynów poszczepiennych, które występują u wcześniaków niezwykle rzadko [11]. Należy podkreślić, że w grupie rodziców wcześniaków nie obserwuje się zjawiska braku zgody na szczepienia, które zawsze powinny być wykonane w ich obecności. Jeżeli dziecko, podobnie jak przedstawiony w tym artykule wcześniak, nie ma istotnych czynników ryzyka zaburzonego rozwoju, może być obserwowane w poradni neonatologicznej, a ocenę neurorozwojową powinien mieć zrealizowaną przez neurologa w 9., 18., 24.–30. m.ż. [14, 15]. W tabeli 2 i 3 przedstawiono realizację tych wizyt u analizowanego dziecka, które jednak były zbyt częste i prawdopodobne związane były z występowaniem wzmożonego napięcia mięśniowego. Wydaje się także, że u analizowanego dziecka nieuzasadnione okazało się wdrożenie (prawdopodobnie pod presją rodziców) tak obciążającej dziecko metody rehabilitacji, jaką jest metoda Vojty. Systematycznie prowadzona ocena rozwoju podczas kolejnych wizyt w poradni neonatologicznej i w Oddziale Wczesnej Rehabilitacji, w której prowadzona jest stymulacja rozwoju z zastosowaniem szczególnie polecanej metody NDT Bobath oraz ocena rozwoju metodą Prechtla pozwalają na uniknięcie rehabilitacji „na wszelki wypadek”, co jest niestety nagminnie praktykowane przez niektórych lekarzy pediatrów, neurologów dziecięcych czy fizjoterapeutów. Nie udało się niestety uniknąć takiej terapii u naszego dziecka, mimo że przed wypisem do domu rodzice otrzymali dokładne zalecenia fizjoterapeutów co do sposobu stymulacji rozwojowej dziecka.

Instruktaż taki prowadzony był dodatkowo przez cały okres hospitalizacji. Powszechne jest zarówno w naszej placówce, jak i w wielu polskich oddziałach neonatologicznych III stopnia referencji, wprowadzanie elementów wczesnej (niekiedy od pierwszych dni czy tygodni życia) stymulacji rozwoju. Specjalistyczne badanie fizjoterapeutów pozwala na rozpoznanie wczesnych objawów zaburzeń rozwojowych i na wyodrębnienie grupy dzieci, u których interwencja rehabilitacyjna jest rzeczywiście konieczna, każde bowiem działanie terapeutyczne musi być uzasadnione stanem klinicznym, a decyzja o objęciu dziecka opieką podejmowana powinna być przez lekarza prowadzącego po konsultacjach z psychologiem, fizjoterapeutą czy logopedą [16, 17].

Nasilona osteopenia wcześniaków jest aktualnie coraz rzadszym problemem z uwagi na monitorowanie podczas hospitalizacji i w poradniach neonatologicznych parametrów gospodarki wapniowo-fosforanowej. Przy podejrzeniu nieprawidłowości w gospodarce wapniowo-fosforanowej lub przy podejrzeniu zaburzeń w funkcjonowaniu nerek zaleca się obiektywne, ilościowe określenie nasilenia utraty fosforanów z moczem. Należy pamiętać, że wydalanie to jest zasadniczo różne w poszczególnych grupach wiekowych – zawsze wynik należy porównywać z normą dla wieku! Wydalanie fosforanów w moczu zależy również od rodzaju żywienia – u niemowląt żywionych niemodyfikowanym mlekiem krowim może być kilkakrotnie wyższe niż u dzieci karmionych piersią. Za najbardziej wiarygodny marker, oceniający utratę fosforanów z moczem, uważa się wskaźnik określany skrótem TRP (współczynnik wchłaniania zwrotnego fosforanów). Wymaga on oznaczenia stężeń kreatyniny i fosforanów w moczu i krwi. 

Prawidłowe TRP powinno wynosić od 85% do 95%. Zwiększone wydalanie fosforanów w moczu (czego odbiciem jest obniżenie TRP) występuje głównie przy niedoborze PTH i witaminy D. U analizowanego przez nas dziecka kontrolę parametrów gospodarki wapniowo-fosforanowej, podczas 18-miesięcznej oceny, przeprowadzono kilkakronie.

W tabeli 2 i 3 zaznaczono okresy wykonywania tych badań oraz modyfikacje dawkowania witaminy D3 uzależnione od stężenia metabolitu witaminy D3 [18, 19, 20, 21].

Omawiane niemowlę z uwagi na znaczną niedojrzałość spełniało kryteria włączenia do programu profilaktyki przeciwko zakażeniom wirusem RS w Polsce. Udało się podać wszystkie pięć dawek preparatu Synagis® i tym samym zrealizowano pełny program profilaktyki [22, 23]. Przedstawione przez nas dziecko karmione było pokarmem matki z piersi i także pokarmem odciąganym z piersi i podawanym z butelki przez cały okres hospitalizacji (po zaprzestaniu karmienia sondą) i do 10. m.ż. Pokarmy uzupełniające włączano od 4. m.ż. Coraz większa liczba wcześniaków o znacznej niedojrzałości wypisywanych jest do domu z oddziałów neonatologicznych karmionych piersią. Niewątpliwie związane to jest z coraz większą świadomością rodziców, edukacją realizowaną także w szkołach dla rodziców wcześniaków i coraz powszechniejszym wdrażaniem standardu wczesnej stymulacji laktacji, w których podawanie siary najbardziej niedojrzałym noworodkom tak wcześnie jak jest to możliwe jest coraz powszechniejsze. Dla noworodków urodzonych z małą i ekstremalnie małą masą ciała podawanie siary ma szczególne znaczenie. Dla tych dzieci siarę należy pozyskiwać jak najwcześniej po porodzie, gdy tylko matka osiągnie właściwą świadomość i stan zdrowia. Dopuszcza się pobieranie siary przed urodzeniem dziecka, o ile to jest możliwe. Objętości siary zwłaszcza pierwszego dnia po porodzie jest bardzo niewielka, jednak dostosowana do pojemności żołądka, która w pierwszej dobie wynosi około 6 ml, a w drugiej 9 ml. Rodziców należy poinformować, że nawet tak mała objętość siary wywiera korzystny wpływ na stan zdrowia dziecka. Na właściwą realizację schematu karmienia dziecka wskazują prawidłowe parametry przyrostu masy ciała i obwodu głowy (ryciny 2 i 3) [24, 25].

Podsumowanie

1. Duży odsetek wcześniaków, nawet tych ekstremalnie niedojrzałych i z bardzo małą masą ciała, wypisywanych z oddziałów neonatologicznych bez poważnych czynników zaburzeń rozwoju, ma szanse na prawidłowy rozwój.
2. Rozwój tych dzieci powinien być wnikliwie oceniany z zastosowaniem wieku korygowanego co najmniej do 18. m.ż. Ważna jest także ocena gotowości szkolnej dzieci urodzonych przedwcześnie (w wieku 6 lat).
3. Podstawowe znaczenie w opiece powypisowej do 3. r.ż.odgrywa poradnia neonatologiczna i neonatolog pracujący w placówce, w której hospitalizowany był noworodek po urodzeniu. Neonatolog spełnia podstawową rolę w ocenie rozwoju wcześniaka i jest koordynatorem koniecznych konsultacji wysokospecjalistycznych.
4. Większość pierwszych, koniecznych, powypisowych, wysokospecjalistycznych konsultacji powinno być zaplanowanych (ustalenie daty i kontaktu) w dniu wypisu dziecka z oddziału neonatologicznego.
5. Rehabilitacji wymaga niewielka grupa wcześniaków o znacznej niedojrzałości, a decyzje o jej wdrożeniu i doborze metody muszą być podejmowane zespołowo przez lekarza, fizjoterapeutę, psychologa, logopedę itp. 
6. Każdy noworodek i niemowlę urodzone z bardzo małą i ekstremalnie małą masą ciała wymaga stymulacji rozwoju prowadzonej przez rodziców, której efekty powinny być kontrolowane w kolejnych planowanych wizytach w poradni neonatologicznej przez neonatologa/pediatrę, fizjoterapeutę, psychologa (w 12. m.ż.).