Dołącz do czytelników
Brak wyników

Pediatria interdyscyplinarna

25 kwietnia 2019

NR 26 (Kwiecień 2019)

Cięcie cesarskie a stan noworodka i dziecka w przyszłości

0 163

Rozwój technik operacyjnych, krwiolecznictwa, antybiotykoterapii, anestezjologii sprawiły, że współcześnie cięcie cesarskie jest uznawane za procedurę bezpieczną, wykonywane jest zatem stosunkowo często. Traktowane jest nie jako procedura ostateczna, ratująca życie matki lub/i płodu/noworodka, ale jako jeden ze sposobów zakończenia ciąży. Niestety nadal jest to procedura wysoce inwazyjna, niepozbawiona ryzyka powikłań, nie tylko dla matki, ale przede wszystkim dla dziecka. W rekomendacjach Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników wyraźnie napisano, że cesarskie cięcie bez wskazań medycznych, czyli „na życzenie” jest niedopuszczalne, a decyzja powinna być wyłącznie podejmowana przez lekarza specjalistę ginekologa-położnika.
Rosnący jednak odsetek cięć cesarskich wiąże się z koniecznością dłuższej hospitalizacji matek i noworodków i znacznie częstszymi powikłaniami nie tylko krótkoterminowymi. Należy pamiętać o długoterminowych jego efektach, które odczujemy w przyszłości pod postacią narastającego odsetka chorób cywilizacyjnych – otyłości, nadciśnienia, alergii wynikających z niefizjologicznego zakończenia ciąży.

Historyczne dane dotyczące cięcia cesarskiego sięgają czasów starożytnych, kiedy zabieg ten wykonywano wyłącznie dla ratowania życia dziecka, zwykle na zmarłej matce. Niektóre źródła podają, że w ten sposób miał przyjść na świat Juliusz Cezar, ok. 102 r. p.n.e.. W 1581 r. francuski położnik w wydanym przez siebie traktacie położniczym o wskazaniach do wykonywania cięcia cesarskiego, jako przyczynę trudnych porodów wymieniał między innymi nieprawidłowe położenie płodu, nadmierną masę płodu, niewspółmierność matczyno-płodową, zbyt młody i zbyt zaawansowany wiek rodzącej. Pierwszy opis urodzenia żywego dziecka datuje się na 508 r. p.n.e. Natomiast pierwsze udane cięcie cesarskie na żywej kobiecie prawdopodobnie wykonano w 1500 r., kiedy to trzebiciel świń Jakub Nufer wydobył żywy płód z łona swojej żony, która zmarła w parę tygodni po zabiegu. Z przeprowadzonego zabiegu cesarskiego cięcia wykonannego w 1622 r. w Wittenberdze zachował się szczegółowy protokół, z którego wynika, że chirurg Jeremias Trautmann przeprowadził go u Orszuli Opitz. Było to pierwsze cesarskie cięcie, ratujące życie zarówno dziecka jak i matki. W 1794 r. przeprowadzono pierwszy zabieg w USA, również zakończony sukcesem. W przeszłości cięcie cesarskie wykonywane było niezmiernie rzadko i przy braku odpowiedniego postępowania antyseptycznego i aseptycznego zabieg ten obarczony był olbrzymim ryzykiem powikłań i wysoką pooperacyjną śmiertelnością zarówno matek, jak i dzieci. Rozwój technik operacyjnych, krwiolecznictwa, antybiotykoterapii, anestezjologii sprawiły, że współcześnie cięcie cesarskie jest uznawane za procedurę bezpieczną, wykonywane jest zatem stosunkowo często. Traktowane jest również nie jako procedura ostateczna, ratująca życie matki lub/i płodu/noworodka, ale jako jeden ze sposobów zakończenia ciąży. Należy jednak pamiętać, że nadal jest to procedura wysoce inwazyjna, niepozbawiona ryzyka powikłań, nie tylko dla matki, ale przede wszystkim dla dziecka. 

W ostatnich latach obserwuje się znaczną liberalizację wskazań do wykonywania cięcia cesarskiego. Aktualnie jest to najczęściej przeprowadzana operacja na świecie. Szacuje się, że co czwarty poród ukończony jest cięciem cesarskim. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) rekomenduje wykonywanie cesarskiego cięcia wyłącznie ze wskazań medycznych a ich liczbę zaleca ograniczyć do 10–15%. Taki odsetek w Polsce utrzymywał się w latach dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku. Aktualnie ponad 45% porodów odbywa się drogą cięcia cesarskiego. Istnieją placówki, gdzie ten odsetek przekracza nawet 70%. W krajach takich jak Tajlandia, Brazylia, Chile czy Indie cięcia cesarskie wykonywane są u ponad 50% ciężarnych. Wysoki odsetek notuje się także we Włoszech (33%), USA (29%), a krajem z najmniejszą liczbą wykonywanych cięć jest Holandia (10%). Operacyjna technika ukończenia ciąży jest stosowana jeśli występują wskazania do wykonania zabiegu, czyli w momencie zagrożenia dla zdrowia lub/i życia płodu oraz matki. Obecnie obserwuje się nieustanną tendencję powiększania listy wskazań do wykonania cesarskiego cięcia. W Polsce wskazania do tej operacji zostały ustalone przez Polskie Towarzystwo Ginekologiczne (aktualnie Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników) – //www.ptgin.pl/index.php/lekarze/rekomendacje2/rekomendacje.
Sklasyfikowano je w następujący sposób: 

  • wskazania pilne – potencjalne czynniki zagrażające życiu i zdrowiu matki/płodu, ale nie stanowiące bezpośredniego zagrożenia życia. Przykładami tego typu wskazań są: nieprawidłowe położenie płodu przy trwającej czynności skurczowej, dystocja barkowa, stan przedrzucawkowy;
  • wskazania naglące – potencjalne zaburzenia zagrażające bezpieczeństwu matki i dziecka. Operacja powinna być przeprowadzona bezzwłocznie. Do tej kategorii wskazań zalicza się między innymi: bradykardię płodu, rzucawkę, nieefektywną czynność skurczową wpływającą na brak postępu porodu;
  • wskazania nagłe – natychmiastowe, są to zaburzenia płodowe lub matczyne, nieustające, mające bezpośredni wpływ na zagrożenie życia i zdrowia matki/płodu. Cięcie cesarskie powinno być wykonane natychmiastowo. Do tego typu zagrożeń zalicza się: wypadnięcie pępowiny, odklejenie łożyska, bradykardię płodu; 
  • wskazania pozapołożnicze – ustalane indywidualnie dla każdej rodzącej.
    – wskazania kardiologiczne; 
    – wskazania pulmonologiczne; 
    – wskazania ortopedyczne – pokrywające się z patologią położniczą w obrębie miednicy a także zmiany w obrębie kręgosłupa uniemożliwiające poród naturalny;
    – wskazania neurologiczne; 
    – wskazanie psychiatryczne – wynikają z braku akceptacji porodu naturalnego i lękiem przed samym porodem;
    wskazania w ciąży wielopłodowej – powikłania są częstsze niż w przypadku ciąży jednopłodowej co stanowi zagrożenie dla prawidłowego przebiegu porodu. 
    – wskazania elektywne: ciąża bliźniacza jednokosmówkowa jednoowodniowa stanowi bezwzględne wskazanie do porodu drogą cięcia cesarskiego. Elektywne cięcie cesarskie należy rozważyć pomiędzy 32. a 34. tygodniem ciąży lub w momencie stwierdzenia zmian hemodynamicznych w krążeniu płodów;
    – wskazania względne: w przypadku niepowikłanej ciąży jednokosmówkowej dwuowodniowej, poród należy zaplanować po ukończeniu 36. tygodnia ciąży; 
    – wskazania bezwzględne: w przypadku ciąży bliźniaczej dwukosmówkowej, wskazaniem bezwzględnym do rozwiązania ciąży w drodze cięcia cesarskiego jest niegłówkowe położenie I płodu, w przypadku ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej dwuowodniowej, wskazaniami bezwzględnymi do rozwiązania ciąży w drodze cięcia cesarskiego są:
    • niegłówkowe położenie pierwszego płodu;
    • zespół TTTS (twin to twin transfusion syndrom – zespół przetoczenia między płodami); 
    • ponad 20% różnica pomiędzy przewidywanymi masami płodów.

 

Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników wskazuje na różnorodne wskazania do wykonania cesarskiego cięcia. Wśród czynników wpływających na decyzje o cesarskim cięciu ze strony matki wymienia się: niewspółmierność porodową, słabe blizny w obrębie mięśnia macicy po przecięciu lub wyłuszczeniu mięśniaków, łożysko przodujące, przedwczesne oddzielenie łożyska z krwawieniem z dróg rodnych, pierwotnie słabą czynność skurczową macicy, pęknięcie macicy, guzy w obrębie miednicy małej i inne. Wskazanie płodowe natomiast to: zagrażająca zamartwica płodu, wypadnięcie pępowiny, płód o małej masie ciała, płód o bardzo dużej masie ciała powyżej 4000 g.

Przyjmując oczywiste korzyści płynące z wykonania cięcia cesarskiego, ze wskazań medycznych należy pamiętać o powikłaniach wczesnych, ale także długoterminowych u potomstwa. 

Znieczulenie zewnątrzoponowe do porodu jest szeroko akceptowane przez anestezjologów, położników i pediatrów. Jednak w trakcie znieczulenia możliwe jest niedociśnienie tętnicze u matki ze zmniejszonym przepływem krwi zarówno u matki jak i płodu, co może prowadzić do niedotlenienia płodu i może być odpowiedzialne za depresję oddechową noworodka i niższą ocenę według skali Apgar po 1 minucie. Następstwem może być przemijająca depresja układu oddechowego, obniżone napięcie mięśniowe, osłabione odruchy i zaburzona odpowiedź na bodźce. Objawy te szczególnie często występowały po znieczuleniu ogólnym, dlatego procedura ta powinna być zarezerwowana tylko dla nagłych wskazań do cięcia cesarskiego lub gdy istnieją przeciwwskazania do znieczulenia regionalnego.

Główną przyczyną niedokrwistości u dzieci pochodzących z cięć cesarskich jest często wczesne odcięcie pępowiny zwłaszcza powyżej poziomu łożyska. Jeżeli
dziecko nie wymaga resuscytacji po urodzeniu, należy odczekać co najmniej 60 s przed odcięciem pępowiny, umożliwiając przepływ krwi do dziecka.

Bardzo często położnicy wykonują planowe/elektywne cięcie cesarskie w 37. tygodniu ciąży ze wskazań: ryzyko przedwczesnego pęknięcia błon płodowych (PROM), początek porodu wraz z postępującym wiekiem ciąży, pęknięcie macicy po poprzednim cięciu cesarskim, co doprowadza do sytuacji nagłego zabiegu zagrażając tym samym korzyściom z zaplanowanej procedury zarówno dla matki, jak i dla płodu. Niezwykle rzadkie przypadki śmierci wewnątrzmacicznej w okresie ciąży nie powinny być wskazaniem do elektywnego cięcia cesarskiego. Co więcej, korzyści dla donoszonego noworodka znacznie przewyższają ryzyko narodzin przed terminem; w związku z tym elektywne cięcia powinno być wykonane dopiero po 38./39. tygodniu ciąży. Ponadto cięcie cesarskie bez próby porodu może skutkować zespołem zaburzeń oddychania (RDS), szczególnie u noworodków urodzonych przed 38. tygodniem ciąży i koniecznością leczenia w oddziale intensywnej terapii noworodków. RDS wtórne do wykonanego elektywnego cięcia cesarskiego bez czynności porodowej wystąpić może zwłaszcza u noworodków urodzonych blisko terminu porodu (późnych wcześniaków), zwłaszcza u chłopców, oraz u potomstwa matek chorych na cukrzycę, z powodu hiperinsulinizmu płodowego hamującego produkcję surfaktantu, upośledzonej syntezy prostaglandyn lub zwiększonego naczyniowego oporu płucnego. Cukrzyca sama w sobie nie powinna być wskazaniem do przedwczesnej stymulacji porodu ani wyboru elektywnego cięcia cesarskiego. 
Rutynowe stosowanie kortykosteroidów prenatalnie, czasami zalecanych przed elektywnym cięciem blisko terminu porodu wymaga zachowania ostrożności, korzystniej w tych sytuacjach zaczekać do 38./39. tygodnia. Wyjątkowo, jeżeli cięcie cesarskie bez rozpoczynającej się czynności porodowej musi być przeprowadzone wcześniej, należy ocenić dojrzałość płuc płodu i rozważyć prenatalną podaż sterydów. 

Kolejnym elementem rozważań jest makrosomia, ale kiedy powinniśmy o niej mówić, przy masie ciała płodu powyżej 4000, 4500 czy 5000 gramów? Cięcie cesarskie w sytuacji makrosomii płodu jest mniej traumatyzujące, znamiennie rzadziej występują złamania obojczyka, porażenia splotu ramiennego i encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna.

Śmiertelność okołoporodowa związana z położeniem pośladkowym (miednicowym) jest 2 do 5-krotnie większa u noworodków urodzonych drogą pochwową, szczególnie w przypadku pierwiastek. U pierworódek stanowi zatem bezwzględne wskazanie do zakończenia ciąży drogą cięcia cesarskiego.

Większość poważnych wad rozwojowych płodu jest coraz częściej diagnozowana prenatalnie, często są one wskazaniem do przerwania ciąży, ale kobiety mogą zdecydować o kontynuacji ciąży. Generalnie, wady wrodzone nie powinny być wskazaniem do cięcia cesarskiego. W wyjątkowych przypadkach cięcie może być wykonane, kiedy rozpoznano duże wodogłowie bez żadnych innych nieprawidłowości. Dzieci z wadami ścian brzucha, gastroschisis i omphalocele, per se, przy braku nieprawidłowości chromosomalnych lub innych związanych patologii, mają rokowanie umiarkowane do dobrego, i jak wynika z literatury anglojęzycznej, mogą się rodzić drogą pochwową, u nas jednak bardzo często stanowią wskazanie do elektywnego cięcia cesarskiego. Bardzo duże wady ściany brzucha z nadmierną zawartością jelit mogą być wskazaniem do cięcia cesarskiego nawet blisko terminu porodu. Olbrzymie guzy głowy, karku, ale również miednicy mogą stanowić wskazanie do planowego cięcia cesarskiego po konsultacji z chirurgiem dziecięcym podejmującym dalsze leczenie po urodzeniu. Podsumowując, tryb i czas ukończenia ciąży w przypadku wad wrodzonych zawsze powinny być decyzją wielodyscyplinarną biorącą pod uwagę korzyści zarówno dla matki jak i noworodka. 

W przypadku porodów przedwczesnych, trwających ponad 27 tygodni i mniej niż 30 tygodni, uzyskano sprzeczne wyniki dotyczące średnio- i długoterminowych efektów cięcia cesarskiego w stosunku do porodów pochwowych. Zgodnie z rekomendacjami polskimi ciąże w tym terminie powinny być zakończone cięciem cesarskim. Dane dotyczące stresu oksydacyjnego związanego z porodem i jego braku w przypadku cięcia cesarskiego nie są jednoznaczne, ale upośledzone działania przeciwutleniające u noworodków urodzonych przedwczesnie są dodatkowo obniżone u dzieci urodzonych przez cięcie cesarskie, wzmacniając ryzyko, BPD (bronchopulmonary dysplasia – dysplazja oskrzelowo-płucna), ROP (retinopathy of prematurity – retinopatia wcześniacza).

Sposób ukończenia ciąży jest także kluczowym czynnikiem wpływającym na kształtowanie się mikrobioty jelitowej człowieka. Rozwój prawidłowej mikrobioty zależy od liczby i rodzaju bakterii nabytych podczas porodu. W czasie porodu naturalnego dochodzi do kontaktu z florą bakteryjną pochodzącą zarówno z układu rodnego, jak i przewodu pokarmowego matki. Profil mikrobiologiczny kału noworodków i niemowląt urodzonych drogami natury oraz w wyniku cesarskiego cięcia, różni się znacząco. Istotną rolę odgrywa również kontakt „skóra do skóry”, który następuje bezpośrednio po urodzeniu dziecka, jak również karmienie piersią, które po cięciu cesarskim mogą być znacznie opóźnione. 
U niemowląt urodzonych przez cięcie cesarskie kolonizacja bakteriami z rodzaju Bacteroidetes w pierwszych miesiącach życia może być znacznie opóźniona, a nawet nie pojawić się do ukończenia 1. r. ż. Stopień kolonizacji Bacteroidetes w 6. m. ż. może być dwukrotnie mniejszy niż u noworodków urodzonych siłami natury. Również u noworodków urodzonych drogami natury kolonizacja bakteriami z rodzaju Lactobacillus i Bifidobacterium jest większ niż w grupie noworodków urodzonych przez cesarskie cięcie. Jednoznacznie można stwierdzić, że słabe zróżnicowanie mikrobioty przewodu pokarmowego w okresie pierwszych 3. miesięcy życia dziecka wynika z zakończenia ciąży drogą cięcia cesarskiego. Pozytywny efekt zdrowotny przypisywany jest bakteriom Lactobacillus i Bifidobacterium. Niemowlęta urodzone przez cesarskie cięcie, w pierwszych tygodniach życia, kolonizują się głównie bakteriami Enterococcus, Klebsiella, Streptococcus, Haemophilius i Veillonella. Brak kontaktu z mikrobiotą dróg rodnych matki może stanowić przyczynę kolonizacji Firmicutes phylum i mniejszej ilości Bacteroidetes wśród dzieci urodzonych przez cesarskie cięcie. Mniejsza różnorodność mikrobiologiczna może współistnieć z osłabieniem układu immunologicznego, a także gorszym stanem zdrowia niemowląt. Jako efekt zmian następujących w mikrobiocie przewodu pokarmowego we wczesnym okresie życia, wiele danych wskazuje, że cięcie cesarskie stanowi czynnik ryzyka rozwoju schorzeń immunologicznych w dzieciństwie, w tym atopowych i alergicznych, zapalnych przewodu pokarmowego oraz schorzeń o podłożu metabolicznym. Wykazano zwiększone ryzyko astmy oskrzelowej, otyłości, celiakii oraz cukrzycy typu 1 u dzieci urodzonych przez cesarskie cięcie, w porównaniu do dzieci urodzonych siłami natury.

Należy pamiętać, iż cięcie cesarskie nie będąc naturalną drogą porodu, niesie za sobą pewne implikacje, wiąże s...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy