Zaparcie czynnościowe – od rozpoznania do leczenia

Jak rozpoznać zaparcie

W rozpoznawaniu zaparcia powszechnie stosowane są III Kryteria Rzymskie traktujące o spektrum zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego. Jak wspomniano wyżej, w znakomitej większości przypadków zaparcia u ich podłoża leżą zaburzenia czynnościowe.

Na podstawie III kryteriów rzymskich zaparcie czynnościowe u dziecka stwierdza się przy spełnieniu przynajmniej dwóch z poniższych kryteriów (trwających u dzieci do 4. r.ż. przynajmniej miesiąc, powyżej 4. r.ż. – dwa miesiące) [1]:

• nie więcej niż dwa wypróżnienia w tygodniu,
• przynajmniej jeden na tydzień epizod brudzenia bielizny stolcem u dziecka, które osiągnęło umiejętność kontroli wypróżnień,
  • zachowania retencyjne w wywiadzie,
  • bolesne wypróżnienia lub twarde, zbite stolce w wywiadzie,
  • w badaniu przedmiotowym masy kałowe w obrębie odbytnicy,
  • w wywiadzie stolce o dużej średnicy mogące zatkać toaletę.

Podczas pogłębiania wywiadu szczególnie istotne są informacje dotyczące czasu wystąpienia pierwszych objawów zaparcia, konsystencji wypróżnień – warto przyrównywać ją do konsystencji pasty do zębów: czy jest twardsza czy luźniejsza, bądź skorzystać ze skal obrazkowych, tj. Bristolska skala twardości stolca – Bristol Stool Chart. Dane dotyczące zachowań retencyjnych, tj. krzyżowanie kończyn dolnych, siadanie na pięcie mające zahamować proces defekacji, zmniejszenie apetytu, korelacja bólów brzucha i wypróżnień także zbliżają nas do postawienia prawidłowego rozpoznania. Wystąpienie objawów zaparcia u noworodków skłania nas ku diagnostyce w kierunku choroby Hirschprunga, szczególnie gdy doszło do opóźnionego oddania smółki – powyżej 48 h od urodzenia [1].

W badaniu przedmiotowym należy skupić się na parametrach rozwoju fizycznego, badaniu jamy brzusznej (napięcie mięśni powłok brzusznych, obecność palpacyjnie wyczuwanych mas kałowych w prawym bądź lewym dole biodrowym, wzdęcie brzucha), okolicy okołoodbytniczej (położenie odbytu, zabrudzenie okolicy stolcem, rumień, szczeliny odbytu) oraz okolicy krzyżowo-guzicznej [1].

Zaparcie jest zaburzeniem mogącym w istotny sposób wpływać na komfort życia pacjenta. Objawy takie jak drażliwość, zachowania retencyjne, bolesna defekacja czy popuszczanie stolca mogą w dużym stopniu upośledzić codzienne funkcjonowanie dziecka [2]. W praktyce pediatrycznej spotkać się można z relacjami rodziców dotyczącymi odrzucenia dziecka w przedszkolu przez rówieśników z powodu nieprzyjemnego zapachu wynikającego z popuszczania stolca czy oddawania nadmiernej ilości gazów. 

Często zgłaszanym problemem jest konieczność kilkunastokrotnego zmieniania bielizny dziecka w ciągu dnia. 

Objawy alarmowe zaparcia

Zbierając wywiad, należy zwrócić szczególną uwagę na objawy mogące świadczyć o innej niż czynnościowa przyczynie zaparcia. 

Objawy alarmowe zaparcia [1]:

• zaparcie występujące przed ukończeniem 1. m.ż.,
• opóźnione oddanie smółki (> 48 h),
• wywiad rodzinny w kierunku choroby Hirschprunga,
• ołówkowate stolce,
• krew w stolcu (bez szczelin odbytu w badaniu przedmiotowym),
• upośledzenie rozwoju psychofizycznego,
• gorączka,
• wymioty żółciowe,
• nieprawidłowości w obrębie tarczycy,
• nasilone wzdęcie brzucha,
• przetoka okołoodbytnicza,
• nieprawidłowe położenie odbytu,
• brak odruchu odbytniczego lub dźwigacza jądra,
• obniżenie napięcia mięśniowego, siły, odruchów w obrębie kk. dolnych,
• kępka włosów w okolicy kręgosłupa,
• zagłębienie okolicy krzyżowo-guzicznej,
• rozwidlenie bruzdy międzypośladkowej,
• znaczny poziom niepokoju przy badaniu okolicy odbytu,
• blizny okolicy odbytu.

Patogeneza rozwoju zaparcia nawykowego

Nieprzyjemne doświadczenie związane z oddaniem stolca, tj. nieprawidłowy stan higieniczny toalet w przedszkolu, chęć wstrzymania wypróżnienia z powodu interesującej zabawy czy stresująca sytuacja w najbliższym otoczeniu mogą spowodować wstrzymanie defekacji. Na skutek tego, w fizjologiczny sposób stolec zalegający w jelicie grubym ulega dalszemu odwadnianiu, co powoduje zmianę jego konsystencji na twardszą, prowadząc do bolesnej defekacji. Lęk przed kolejnym bolesnym wypróżnieniem powoduje dalsze wstrzymywanie defekacji, co wzmaga patologiczny mechanizm błędnego koła nasilania się zaburzenia. 

Naturalną reakcją dziecka na bolesne wypróżnienie jest wykształcenie mechanizmów zapobiegających defekacji – tzw. zachowań retencyjnych. Rodzice często opisują charakterystyczne zmiany w zachowaniu dziecka – wspinanie się na palce, usztywnianie nóg, opieranie się o meble, chowanie w kącie, siadanie na pięcie – pozwalających wstrzymać wypróżnienie.

Ryc. 1. Zaparcie – patologiczny mechanizm błędnego koła

Na skutek długotrwałego wstrzymywania wypróżnienia, poszerzenia odbytnicy, wtórnego zmniejszenia napięcia zwieracza wewnętrznego i zewnętrznego odbytu w chwilach zwiększonego napięcia tłoczni brzusznej może dochodzić do epizodów popuszczania stolca. Epizody te występują głównie w czasie kaszlu, śmiechu, płaczu czy intensywnej zabawy.

Jak leczyć zaparcie

Najważniejszą zasadą jest konsekwencja i długotrwałość postępowania. Doraźne gaszenie pożarów w postaci podawania czopków, lewatyw kończy się niepowodzeniem i utrwalaniem wtórnych zmian w jelitach i psychice dziecka.

Pierwszym etapem leczenia zaparcia jest oczyszczanie jelita z zalegających mas kałowych. Można tego dokonać, podając doustnie leki osmotycznie czynne lub za pomocą wlewek doodbytniczych. W przypadku wykorzystania pierwszej metody przez 3–6 dni podaje się duże dawki makrogoli doustnie: 1–1,5 g/kg m.c./24 h – skuteczność tej metody jest porównywana ze skutecznością wlewek [1]. Wykonywanie lewatyw zaleca się u dzieci, które ukończyły 1. r.ż. Jednorazowa objętość nie powinna być większa niż 6 ml/kg m.c. na dawkę, do dwóch razy dziennie [1]. Stosowanie wlewek kontynuuje się do czasu oczyszczenia jelita z zalegających twardych mas kałowych.

Do wykonania wlewek wykorzystuje się sól fizjologiczną często z dodatkiem parafiny lub laktulozy, dostępne są także gotowe preparaty komercyjne zawierające roztwór fosforanów. 

Tab. 1. Leki pierwszego rzutu zalecane w leczeniu zaparcia [1, 3, 5]

Drugim etapem leczenia zaparcia jest leczenie podtrzymujące. Leczenie to powinno trwać minimalnie dwa miesiące od czasu unormowania konsystencji wypróżnień, po czym stopniowo należy zmniejszać dawkę stosowanego leku osmotycznego [1]. Z praktyki klinicznej w przypadku długotrwającego zaparcia ze znacznym wtórnym poszerzeniem światła odbytnicy leczenie to może być przewlekłe, nieraz trwające latami. W leczeniu podtrzymującym lekiem z wyboru powinny być PEG (makrogol) w dawce początkowej 0,4 g/kg m.c./24 h [1].

W wypadku niedostępności powyższych preparatów lekiem drugiego wyboru jest laktuloza (1–3 ml kg m.c./24 h) [1, 3, 5]. Dawkę leków należy modyfikować tak, aby uzyskać wypróżnienie codziennie, najrzadziej co drugi dzień, stolec zaś powinien być miękki – konsystencja pasty do zębów. 

W praktyce klinicznej zwykło się mawiać, iż leczenie powinno trwać tak długo, jak trwało samo zaparcie.

Nie wykazano, aby zwiększanie ilości podawanych płynów (powyżej zapotrzebowania dobowego) miało korzystny wpływ na poprawę konsystencji stolca, podobnie nie stwierdzono wysokiej skuteczności zwiększania objętości spożywanego błonnika [1, 4]. 

Najczęstsze błędy popełniane w leczeniu zaparcia:

• zbyt szybkie odstawianie leków osmotycznych,
• podawanie małych dawek leków osmotycznie czynnych,
• zakończenie leczenia zaparcia bezpośrednio po unormowaniu konsystencji wypróżnienia,
• włączanie diety bogatobłonnikowej na początku leczenia zaparcia.

Podsumowanie

Skuteczne leczenie zaparcia wymaga przestrzegania kilku podstawowych zasad:

• wdrożenie leczenia zaparcia bezpośrednio po jego rozpoznaniu – każde opóźnienie prowadzi do pogłębienia się tego zaburzenia,
• metodą leczenia zaparcia o potwierdzonej skuteczności jest stosowanie leków osmotycznie czynnych w prawidłowych dawkach codziennie przez dłuższy okres – min. dwa miesiące po unormowaniu rytmu i konsystencji wypróżnień,
• dawka stosowanego leku powinna zapewniać konsystencję stolca porównywalną do pasty do zębów.

Tab. 2. Doustne preparaty stosowane w leczeniu zaparcia stolca [6]

Analiza przypadków klinicznych.

Przypadek 1.

Do ambulatorium zgłosili się rodzice z pięcioletnią dziewczynką z powodu występującego od trzech lat zaparcia. Przed dwoma laty pediatra do leczenia włączył preparat laktulozy w dawce 2 ml/kg m.c. na okres jednego miesiąca, przestrzegając przed dłuższym przyjmowaniem leków osmotycznych, ze względu na ich „rozleniwiające działanie na jelita”. Po zakończeniu przyjmowania preparatu laktulozy dziecko miało przejść na dietę bogatobłonnikową – zalecenie zrealizowano, korzystając z konsultacji dietetycznej. Pomimo początkowej poprawy rytmu i konsystencji wypróżnień w okresie przyjmowania laktulozy, po zaprzestaniu jej stosowania u dziewczynki zaobserwowano ponowne zmniejszenie częstości wypróżnień. Od ok. roku dziecko oddaje kulkowaty stolec o twardej konsystencji co 3–4 dni. Ponadto wychowawczyni 
z przedszkola zgłosiła rodzicom, że dziewczynka często chowa się za zasłonami, wypróżniając się w pozycji pionowej. Zwróciły także uwagę na przykry zapach często wyczuwany przez inne przedszkolaki, które z tego powodu dokuczają dziewczynce. 

Podczas wizyty w badaniu przedmiotowym pediatra stwierdził wzdęcie u dziecka, bębenkowy odgłos opukowy nad jamą brzuszną. W oglądaniu okolicy okołoodbytowej zwróciło uwagę jej zabrudzenie mazistym stolcem oraz maceracja naskórka. W badaniu per rectum lekarz stwierdził obniżone napięcie zwieracza zewnętrznego odbytu oraz zaleganie twardego, kulkowatego stolca w bańce odbytnicy. 

Dziecku zalecono przyjmowanie preparatu makrogoli w dawce 1 g/kg m.c. przez 5–6 dni, po czym po oczyszczeniu jelita z zalegających mas kałowych zmniejszenie jego dawki do 0,4 g/kg m.c. Dziecko przyjmowało preparat przez okres 10 miesięcy, po czym podjęto próbę stopniowego zmniejszania dawek preparatu, nie obserwując u dziewczynki nawrotu zaparcia. 

Komentarz do przypadku 1.
W omawianym przypadku zwraca uwagę częste przekonanie panujące wśród rodziców, farmaceutów, a także niestety i lekarzy o potencjalnie szkodliwym działaniu przyjmowanych przewlekle leków osmotycznie czynnych, mających spowodować zmniejszenie pobudliwości jelita i wtórne pogłębienie zaparcia. Należy zwrócić uwagę, iż receptory znajdujące się w ścianie jelita grubego reagują na ich rozciąganie, spowodowane przez przemieszanie się stolca. Na skutek tego dochodzi do zmniejszenia napięcia zwieracza wewnętrznego odbytu  i zależnego od woli zwieracza zewnętrznego, doprowadzając do wypróżnienia przy udziale tłoczni brzusznej. W przypadku stale zalegających mas kałowych w obrębie odbytnicy dochodzi do zmniejszenia pobudliwości receptorów, co skutkuje możliwością zalegania coraz większych objętości mas kałowych – rzeczywiście „rozleniwiających jelito”. Jednocześnie przy długo trwającym zaparciu – wypróżnianiu się stolcami o dużej średnicy – obserwuje się zmniejszenie napięcia zwieraczy odbytu, mogące skutkować popuszczaniem stolca w czasie płaczu czy śmiechu. Może się to stać przyczyną odrzucenia przez grupę rówieśniczą, dającą odczuć pacjentowi, że roztacza wokół siebie przykry zapach.

W opisanym postępowaniu lekarz zalecił doustne przyjmowanie dużych dawek makrogoli jako pierwszy etap leczenia zaparcia – oczyszczenia jelita z zalegających mas kałowych. Wytyczne postępowania 
w zaparciu u dzieci podkreślają, że doustne przyjmowanie makrogoli w dawce 1–1,5 g/kg m.c. jest równie skuteczne jak wlewki doodbytnicze. 

Przypadek 2.

Do ambulatorium zgłosili się rodzice z dwuletnim chłopcem z powodu trwającego od okresu niemowlęcego zaparcia. Od czasu wprowadzania pokarmów dodatkowych matka chłopca zaobserwowała stopniowo pogłębiające się dolegliwości związane z wypróżnieniami. Przed wypróżnieniem dziecko było niespokojne, prężyło się, płakało, z trudem oddając stolec o naprzemiennie luźnej i twardszej konsystencji. Okresowo matka prowokowała wypróżnienia u dziecka, masując jego odbyt, uzyskując obfite wypróżnienia o luźnej konsystencji. Początkowo dziecku zalecono przyjmowanie leków osmotycznych – laktulozy, jednakże po kilkumiesięcznym okresie jej stosowania nie zaobserwowano poprawy. Chłopca skierowano do kliniki.

W badaniu przedmiotowym z nieprawidłowości u dziecka stwierdzono zwiększone napięcie zwieraczy odbytu, badanie per rectum spowodowało gwałtowne wypróżnienie wodnistym stolcem. Podejrzewając chorobę Hirschprunga, zdecydowano o wykonaniu wlewu doodbytniczego. Z nieprawidłowości stwierdzono jedynie poszerzoną bańkę odbytnicy, nie uwidoczniono odcinkowego zwężenia. Zdecydowano o wykonaniu manometrii anorektalnej, w której nie stwierdzono odruchu hamowania odbytniczo-odbytowego RAIR. Podejrzewając chorobę Hirshprunga, tzw. ultra short-segment, zdecydowano o pobraniu biopsji. W wycinkach pobranych ze ściany odbytu nie stwierdzono zwojów nerwowych, w barwieniu bioptatów wykazano obecność acetylocholinesterazy. Po leczeniu chirurgicznym polegającym na usunięciu odcinka bezzwojowego oraz poszerzonej bańki odbytnicy, początkowym stosowaniu leków osmotycznie czynnych u dziecka zaobserwowano prawidłową częstość oraz konsystencję wypróżnień.

Komentarz do przypadku 2.
W omawianym przypadku u dziecka nie obserwowano charakterystycznych objawów choroby Hirschsprunga występujących w okresie noworodkowym czy wczesnym okresie niemowlęcym. Należy pamiętać, że w 50% przypadków choroby Hirschsprunga smółka zostaje oddana w czasie pierwszych 48 h od porodu [1]. 

Wobec braku efektu po stosowaniu leków osmotycznie czynnych w prawidłowych dawkach pediatra zdecydował o skierowaniu dziecka do szpitala, w celu poszukiwania innych niż wyłącznie czynnościowa przyczyn zaparcia.

Przy podejrzeniu choroby Hirschsprunga często wykonywanym na początku diagnostyki badaniem jest wlew doodbytniczny, niemogący być jednak podstawą do pewnego wykluczenia ani potwierdzenia tej choroby. W opisywanym przypadku uwidoczniono jedynie poszerzenie odbytnicy, wtórne do nieuwidocznionego zwężenia tuż powyżej kanału odbytu – obecność krótkiego odcinka bezzwojowego opisuje się jako tzw. ultra-short segment.

Jedynym badaniem diagnostycznym pozwalającym na postawienie pewnego rozpoznania choroby Hirschsprunga jest badanie histopatologiczne, w którym w pobranych chirurgicznie głębokich skrawkach nie stwierdza się obecności zwojów nerwowych i wtórnego do tego zwiększenia aktywności acetylocholinoesterazy w zakończeniach nerwowych. 
 

PIŚMIENNICTWO

1. Tabbers M.M., DiLorenzo C., Berger M.Y., Faure C., Langendam M.W., Nurko S., Staiano A., Vandenplas Y., Benninga M.A. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014 Feb;58(2):258–74.
2. American Gastroenterological Association, Bharucha A.E., Dorn S.D., Lembo A., Pressman A. American Gastroenterological Association medical position statement on constipation. Gastroenterology. 2013 Jan;144(1):211–7.
3. Gordon M.(1), Naidoo K., Akobeng A.K., Thomas A.G. Cochrane Review: Osmotic and stimulant laxatives for the management of childhood constipation (Review). Evid Based Child Health. 2013 Jan;8(1):57–109. 
4. Tabbers M.M.(1), Boluyt N., Berger M.Y., Benninga M.A. Nonpharmacologic treatments for childhood constipation: systematic review. Pediatrics. 2011 Oct;128(4):753–61.
5. Lee-Robichaud H.(1), Thomas K., Morgan J., Nelson R.L. Lactulose versus Polyethylene Glycol for Chronic Constipation. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jul 7;(7):CD007570. 
6. Kwiecień J. Makrogole w leczeniu czynnościowego zaparcia stolca u dzieci. Standardy Medyczne Pediatria 3/2015; //www.standardy.pl/artykuly/szukaj?search=zaparcie [dostęp dnia: 9.03.2016 r.]