Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

1 czerwca 2018

NR 8 (Kwiecień 2016)

Zaparcie czynnościowe – od rozpoznania do leczenia

0 374

Zaparcie, występujące w populacji dziecięcej z częstością 1:30, jest zaburzeniem głównie o etiologii czynnościowej, w którym podstawą leczenia jest długotrwałe stosowanie leków osmotycznie czynnych w prawidłowych dawkach. Mimo to wokół zaparcia narosło wiele mitów często powtarzanych zarówno przez rodziców, jak i lekarzy, doprowadzających do braku skuteczności postępowania terapeutycznego, co najczęściej skutkuje pogłębianiem się tego zaburzenia. W artykule zostanie omówione postępowanie diagnostyczne oraz terapeutyczne w zaparciu oraz pojawią się dwa opisy przypadków klinicznych prawidłowo oraz nieprawidłowo leczonego zaparcia.

Jak rozpoznać zaparcie

W rozpoznawaniu zaparcia powszechnie stosowane są III Kryteria Rzymskie traktujące o spektrum zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego. Jak wspomniano wyżej, w znakomitej większości przypadków zaparcia u ich podłoża leżą zaburzenia czynnościowe.

Na podstawie III kryteriów rzymskich zaparcie czynnościowe u dziecka stwierdza się przy spełnieniu przynajmniej dwóch z poniższych kryteriów (trwających u dzieci do 4. r.ż. przynajmniej miesiąc, powyżej 4. r.ż. – dwa miesiące) [1]:

  • nie więcej niż dwa wypróżnienia w tygodniu,
  • przynajmniej jeden na tydzień epizod brudzenia bielizny stolcem u dziecka, które osiągnęło umiejętność kontroli wypróżnień,
    • zachowania retencyjne w wywiadzie,
    • bolesne wypróżnienia lub twarde, zbite stolce w wywiadzie,
    • w badaniu przedmiotowym masy kałowe w obrębie odbytnicy,
    • w wywiadzie stolce o dużej średnicy mogące zatkać toaletę.

Podczas pogłębiania wywiadu szczególnie istotne są informacje dotyczące czasu wystąpienia pierwszych objawów zaparcia, konsystencji wypróżnień – warto przyrównywać ją do konsystencji pasty do zębów: czy jest twardsza czy luźniejsza, bądź skorzystać ze skal obrazkowych, tj. Bristolska skala twardości stolca – Bristol Stool Chart. Dane dotyczące zachowań retencyjnych, tj. krzyżowanie kończyn dolnych, siadanie na pięcie mające zahamować proces defekacji, zmniejszenie apetytu, korelacja bólów brzucha i wypróżnień także zbliżają nas do postawienia prawidłowego rozpoznania. Wystąpienie objawów zaparcia u noworodków skłania nas ku diagnostyce w kierunku choroby Hirschprunga, szczególnie gdy doszło do opóźnionego oddania smółki – powyżej 48 h od urodzenia [1].

W badaniu przedmiotowym należy skupić się na parametrach rozwoju fizycznego, badaniu jamy brzusznej (napięcie mięśni powłok brzusznych, obecność palpacyjnie wyczuwanych mas kałowych w prawym bądź lewym dole biodrowym, wzdęcie brzucha), okolicy okołoodbytniczej (położenie odbytu, zabrudzenie okolicy stolcem, rumień, szczeliny odbytu) oraz okolicy krzyżowo-guzicznej [1].

Zaparcie jest zaburzeniem mogącym w istotny sposób wpływać na komfort życia pacjenta. Objawy takie jak drażliwość, zachowania retencyjne, bolesna defekacja czy popuszczanie stolca mogą w dużym stopniu upośledzić codzienne funkcjonowanie dziecka [2]. W praktyce pediatrycznej spotkać się można z relacjami rodziców dotyczącymi odrzucenia dziecka w przedszkolu przez rówieśników z powodu nieprzyjemnego zapachu wynikającego z popuszczania stolca czy oddawania nadmiernej ilości gazów. 

Często zgłaszanym problemem jest konieczność kilkunastokrotnego zmieniania bielizny dziecka w ciągu dnia. 

Objawy alarmowe zaparcia

Zbierając wywiad, należy zwrócić szczególną uwagę na objawy mogące świadczyć o innej niż czynnościowa przyczynie zaparcia. 

Objawy alarmowe zaparcia [1]:

  • zaparcie występujące przed ukończeniem 1. m.ż.,
  • opóźnione oddanie smółki (> 48 h),
  • wywiad rodzinny w kierunku choroby Hirschprunga,
  • ołówkowate stolce,
  • krew w stolcu (bez szczelin odbytu w badaniu przedmiotowym),
  • upośledzenie rozwoju psychofizycznego,
  • gorączka,
  • wymioty żółciowe,
  • nieprawidłowości w obrębie tarczycy,
  • nasilone wzdęcie brzucha,
  • przetoka okołoodbytnicza,
  • nieprawidłowe położenie odbytu,
  • brak odruchu odbytniczego lub dźwigacza jądra,
  • obniżenie napięcia mięśniowego, siły, odruchów w obrębie kk. dolnych,
  • kępka włosów w okolicy kręgosłupa,
  • zagłębienie okolicy krzyżowo-guzicznej,
  • rozwidlenie bruzdy międzypośladkowej,
  • znaczny poziom niepokoju przy badaniu okolicy odbytu,
  • blizny okolicy odbytu.

Patogeneza rozwoju zaparcia nawykowego

Nieprzyjemne doświadczenie związane z oddaniem stolca, tj. nieprawidłowy stan higieniczny toalet w przedszkolu, chęć wstrzymania wypróżnienia z powodu interesującej zabawy czy stresująca sytuacja w najbliższym otoczeniu mogą spowodować wstrzymanie defekacji. Na skutek tego, w fizjologiczny sposób stolec zalegający w jelicie grubym ulega dalszemu odwadnianiu, co powoduje zmianę jego konsystencji na twardszą, prowadząc do bolesnej defekacji. Lęk przed kolejnym bolesnym wypróżnieniem powoduje dalsze wstrzymywanie defekacji, co wzmaga patologiczny mechanizm błędnego koła nasilania się zaburzenia. 

Naturalną reakcją dziecka na bolesne wypróżnienie jest wykształcenie mechanizmów zapobiegających defekacji – tzw. zachowań retencyjnych. Rodzice często opisują charakterystyczne zmiany w zachowaniu dziecka – wspinanie się na palce, usztywnianie nóg, opieranie się o meble, chowanie w kącie, siadanie na pięcie – pozwalających wstrzymać wypróżnienie.

Ryc. 1. Zaparcie – patologiczny mechanizm błędnego koła

Na skutek długotrwałego wstrzymywania wypróżnienia, poszerzenia odbytnicy, wtórnego zmniejszenia napięcia zwieracza wewnętrznego i zewnętrznego odbytu w chwilach zwiększonego napięcia tłoczni brzusznej może dochodzić do epizodów popuszczania stolca. Epizody te występują głównie w czasie kaszlu, śmiechu, płaczu czy intensywnej zabawy.

Jak leczyć zaparcie

Najważniejszą zasadą jest konsekwencja i długotrwałość postępowania. Doraźne gaszenie pożarów w postaci podawania czopków, lewatyw kończy się niepowodzeniem i utrwalaniem wtórnych zmian w jelitach i psychice dziecka.

Pierwszym etapem leczenia zaparcia jest oczyszczanie jelita z zalegających mas kałowych. Można tego dokonać, podając doustnie leki osmotycznie czynne lub za pomocą wlewek doodbytniczych. W przypadku wykorzystania pierwszej metody przez 3–6 dni podaje się duże dawki makrogoli doustnie: 1–1,5 g/kg m.c./24 h – skuteczność tej metody jest porównywana ze skutecznością wlewek [1]. Wykonywanie lewatyw zaleca się u dzieci, które ukończyły 1. r.ż. Jednorazowa objętość nie powinna być większa niż 6 ml/kg m.c. na dawkę, do dwóch razy dziennie [1]. Stosowanie wlewek kontynuuje się do czasu oczyszczenia jelita z zalegających twardych mas kałowych.

Do wykonania wlewek wykorzystuje się sól fizjologiczną często z dodatkiem parafiny lub laktulozy, dostępne są także gotowe preparaty komercyjne zawierające roztwór fosforanów. 

Tab. 1. Leki pierwszego rzutu zalecane w leczeniu zaparcia [1, 3, 5]

Lek Dawkowanie Działania niepożądane  Uwagi
Leki osmotyczne
Makrogole
(glikol polietylenowy
3350 i 4000)
Leczenie oczyszczające: 
1–1,5 g/kg m.c./24 h
Leczenie podtrzymujące: początkowo 0,4 g/kg m.c./24 h  
  dobrze tolerowane;
do stosowania przewlekłego (lata);
bez dodatku cukru;
bezelektrolitowe są bezpieczniejsze do długiego stosowania
Laktuloza 1–3 ml/kg m.c./dobę
70% laktulozy (maks. 50 ml/dobę)
rzadko wzdęcie, 
bóle brzucha 
dobrze tolerowana; przeznaczona do stosowania przewlekłego (lata)

Drugim etapem leczenia zaparcia jest leczenie podtrzymujące. Leczenie to powinno trwać minimalnie dwa miesiące od czasu unormowania konsystencji wypróżnień, po czym stopniowo należy zmniejszać dawkę stosowanego leku osmotycznego [1]. Z praktyki klinicznej w przypadku długotrwającego zaparcia ze znacznym wtórnym poszerzeniem światła odbytnicy leczenie to może być przewlekłe, nieraz trwające latami. W leczeniu podtrzymującym lekiem z wyboru powinny być PEG (makrogol) w dawce początkowej 0,4 g/kg m.c./24 h [1].

W wypadku niedostępności powyższych preparatów lekiem drugiego wyboru jest laktuloza (1–3 ml kg m.c./24 h) [1, 3, 5]. Dawkę leków należy modyfikować tak, aby uzyskać wypróżnienie codziennie, najrzadziej co drugi dzień, stolec zaś powinien być miękki – konsystencja pasty do zębów. 

W praktyce klinicznej zwykło się mawiać, iż leczenie powinno trwać tak długo, jak trwało samo zaparcie.

Nie wykazano, aby zwiększanie ilości podawanych płynów (powyżej zapotrzebowania dobowego) miało korzystny wpływ na poprawę konsystencji stolca, podobnie nie stwierdzono wysokiej skuteczności zwiększania objętości spożywanego błonnika [1, 4]. 

Najczęstsze błędy popełniane w leczeniu zaparcia:

  • zbyt szybkie odstawianie leków osmotycznych,
  • podawanie małych dawek leków osmotycznie czynnych,
  • zakończenie leczenia zaparcia bezpośrednio po unormowaniu konsystencji wypróżnienia,
  • włączanie diety bogatobłonnikowej na początku leczenia zaparcia.

Podsumowanie

Skuteczne leczenie zaparcia wymaga przestrzegania kilku podstawowych zasad:

  • wdrożenie leczenia zaparcia bezpośrednio po jego rozpoznaniu – każde opóźnienie prowadzi do pogłębienia się tego zaburzenia,
  • metodą leczenia zaparcia o potwierdzonej skuteczności jest stosowanie leków osmotycznie czynnych w prawidłowych dawkach codziennie przez dłuższy okres – min. dwa miesiące po unormowaniu rytmu i konsystencji wypróżnień,
  • dawka stosowanego leku powinna zapewniać konsystencję stolca porównywalną do pasty do zębów.

Tab. 2. Doustne preparaty stosowane w leczeniu zaparcia stolca [6]

Grupa Substancja 
lecznicza
Przykładowe preparaty handlowe, 
dawka substancji leczniczej
Wiek pacjenta według 
wskazań producenta
Oleje mineralne Parafina płynna Mentho-Paraffinol, Mentholaxin, Parafina ciekła (99,9 g parafiny ciekłej w 100 ml płynu)   Powyżej 1. r.ż.
Środki 
osmotyczne  
Laktuloza Lactulosum (syrop 2,5 g/5 ml)
Lactulose – MIP (syrop 9,75 g/15 ml)
Duphalac, Normalac (syrop 667 mg/ml)
ProLaxan Kids (saszetki 2,5 g)    
Od wieku niemowlęcego
  PEG 3350 Dicopeg Junior (saszetka 5 g) Od 6. m.ż.
  PEG...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy

    Maria Kotowska

    dr n. med.; pediatra, specjalista II stopnia Proacuje w Klinice Gastroenterologii i Żywienia Dzieci Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

    Pierwsze 4 lata po ukończeniu studiów to okres pracy w Specjalistycznej Poradni Dziecięcej w Warszawie i równoczesne przygotowanie do specjalizacji z pediatrii w Klinice Gastroenterologii i Żywienia Dzieci Akademii Medycznej w Warszawie – zakończone sukcesem w 1997 (I stopień) i 2000 (II stopień). Od 1997 roku do chwili obecnej pracuje na stanowisku adiunkta w Klinice Gastroenterologii i Żywienia Dzieci WUM, prowadząc zajęcia dydaktyczne dla studentów wydziału lekarskiego i farmacji. W 2005 r. uzyskała tytuł doktora nauk medycznych, broniąc z wyróżnieniem pracę pt. Saccharomyces boulardii w zapobieganiu biegunce poantybiotykowej u dzieci: badanie z randomizacją, z podwójnie ślepą próbą, kontrolowaną placebo. Od kilkunastu lat specjalizuje się w zakresie żywienia dzieci zdrowych i chorych oraz terapii zakażeń i profilaktyki, prowadząc wykłady dla studentów oraz lekarzy i farmaceutów.

    Autorka licznych publikacji polskich i zagranicznych z zakresu gastroenterologii dziecięcej, pediatrii ogólnej, antybiotykoterapii i szczepień.

    Recenzentka BMJ Case Reports, Medical Science Monitor i CMRO. Członek Zarządu Oddziału Warszawskiego Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego, członek Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii i Żywienia Dzieci.

    Michał Wronowski

    lek.; Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci, Warszawski Uniwersytet Medyczny
    p.o. Kierownika Kliniki: dr hab. n. med. Aleksandra Banaszkiewicz

    Piotr Albrecht

    prof. dr hab. n. med.; specjalista z pediatrii, gastroenterologii i gastroenterologii dziecięcej. Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci WUM.

    Autor ponad 197 publikacji, IF >55; liczba cytowań z bazy Scopus – 391 bez autocytowań; h index = 10. Ponad 16 tysięcy endoskopii górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego z polipektomiami, rozszerzaniem przełyku i usuwaniem różnorodnych ciał obcych z żołądka i przełyku. Popularyzator nauki i wiedzy: redaktor naukowy podręcznika: Gastroenterologia Dziecięca – Przewodnik lekarza praktyka – Czelej 2014 oraz tłumaczenia z języka niemieckiego podręcznika: S. Illing, S. Spranger, „Pediatria – Poradnik kliniczny”. Urban&Partner, Wrocław 2001; 16 lat współpracy z miesięcznikiem „Dziecko” – konsultacje, własna dwustronicowa rubryka odpowiedzi na pytania rodziców; autor rozdziału: „Pierwsza pomoc”, w wydawnictwie pt. Rower, Pascal, 2004; autor książek: Albrecht P, Niecikowska O. „Rodzice pytają, pediatra odpowiada”. Prószyński i S-ka, 2000, Warszawa; Szajewska H, Albrecht P. „Jak żywić niemowlęta i małe dzieci”. PZWL – ostatnie wydanie 2009. Redaktor naczelny czasopisma „Pediatria Współczesna – Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka”, redaktor prowadzący „Forum Pediatrii Praktycznej”. Członek Zarządu Głównego PTP, konsultant wojewódzki – gastroenterologia dziecięca. Zainteresowania: narciarstwo, kajakarstwo, muzyka, ogrodnictwo, majsterkowanie.