Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

1 czerwca 2018

NR 8 (Kwiecień 2016)

Bezdech wcześniaków i niemowląt – aktualne rekomendacje

0 426

Bezdechy występujące u dzieci mają wiele przyczyn. Krótkie epizody bezdechów mogą występować u zupełnie zdrowych noworodków i młodych niemowląt. Przykładami mogą być: bezdechy przy karmieniu (tzw. feeding apnea, polegające na chwilowym, odruchowym zatrzymywaniu oddechu w czasie ssania i połykania pokarmu), przy oglądaniu gardła i próbach czyszczenia nosa, jako reakcja na nagły hałas czy bodziec termiczny, lub też oddech periodyczny. Żadne z nich nie jest objawem patologicznym. Pojawienie się dłuższych epizodów bezdechów, szczególnie prowadzących do bradykardii czy hipoksemii, jest zawsze wyrazem określonej nieprawidłowości

U dzieci urodzonych przedwcześnie epizody bezdechów są częste i wynikają przede wszystkim z niedojrzałości układu oddechowego. Zazwyczaj ustępują wraz z wiekiem bez pozostawienia wyraźnych następstw. 
Bezdechy u dzieci urodzonych o czasie i starszych niemowląt mają zazwyczaj podłoże patologiczne, które wymaga wnikliwej diagnostyki i stosownej terapii. 

Definicja i klasyfikacja

Bezdech wcześniaków (ang. apnea of prematurity – AOP) definiowany jest jako przerwa w oddychaniu trwająca 20 i więcej sekund lub jako przerwa krótsza, ale której towarzyszy bradykardia (HR < 2/3 podstawowej czynności serca; HR – heart rate – rytm serca) bądź hipoksemia (SaO2 ≤ 80% przez ≥ 4 s; SaO2 – saturacja krwi tlenem) występująca u noworodków poniżej 37. tygodnia wieku urodzeniowego i skorygowanego. 

Bezdech niemowląt to przerwa trwająca 20 sekund i dłużej albo krótsza, ale związana z bradykardią, sinicą lub bladością i znaczną hipotonią. Dotyczy dzieci starszych lub urodzonych o czasie.

W ciągu ostatnich dekad wymagany czas, który decydował o postawieniu rozpoznania bezdechu, znacznie się zmienił. Do postawienia diagnozy w 1956 r. wymagano aż 2 minut, a w 1970 r. już tylko 30 sekund. W 1978 r. w definicji zastosowano obowiązujący do chwili obecnej czas 20 sekund lub krótszy, jeżeli epizodowi towarzyszy bradykardia lub hipoksemia [1].

U wcześniaków większość bezdechów trwa mniej niż 20 sekund. Dłuższe przerwy w oddychaniu wywołują bradykardię i wymagają wdrożenia stosownej interwencji terapeutycznej [2].

W zależności od przyczyny można wyróżnić trzy rodzaje bezdechów:

  • pochodzenia centralnego (10–25%) – związane z nieprawidłową czynnością ośrodka oddechowego w rdzeniu przedłużonym i nadrzędnych ośrodków w mózgu,
  • obturacyjne (zaporowe) (10–25%) – spowodowane zaburzeniem drożności dróg oddechowych, przy prawidłowej czynności ośrodka oddechowego, mieszane (50–75%) – występujące najczęściej, pojawiają się przy współistnieniu obu mechanizmów [3].

Niektórzy autorzy wyróżniają czwarty typ bezdechu, tzw. przeponowy, który ma związek ze zmęczeniem i niewydolnością przepony w następstwie jej nadmiernej pracy przy wentylacji płuc o małej podatności. 

Do dziś nie ustalono jednego mechanizmu bezdechów wcześniaczych. Uważa się, że są one zaburzeniem rozwojowym, związanym przede wszystkim z niedojrzałością układu oddechowego wcześniaka [4]. 

Bezdechy stwierdzane u noworodków urodzonych o czasie i u dojrzałych niemowląt wiążą się z różnymi patologiami i wymagają przeprowadzenia w trybie pilnym diagnostyki różnicowej (tab. 1). Do wymienionych w tabeli wielu przyczyn należy dodać czynniki, które niejednokrotnie w sposób znaczący mogą nasilać już istniejący problem bezdechów. Należą do nich: przegrzanie, przygięcie głowy do klatki piersiowej, założenie zgłębnika nosowo-żołądkowego czy opóźnione opróżnianie żołądka.

Tab. 1. Przyczyny bezdechów [5

Grupa przyczyn Patologia
krążeniowo-oddechowe
  • niedotlenienie
  • blokada przewodów nosowych
  • obrzęk krtani
  • wady wrodzone nosogardzieli
  • przetrwały przewód tętniczy (istotny hemodynamicznie)
  • niedokrwistość
 
infekcyjne  
  • zakażenia pierwotne i wtórne, TORCH
  • zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
przewód pokarmowy  
  • martwicze zapalenie jelit
  • wzdęcie brzucha
  • refluks żołądkowo-przełykowy
metaboliczne i endokrynologiczne
  • hipoglikemia
  • hipokalcemia
  • hiperbilirubinemia
  • niedoczynność tarczycy
pochodzenia centralnego
  • uszkodzenie OUN (krwawienie około- i dokomorowe, leukomalacje okołokomorowe)
  • encefalopatia niedotleniowo-niedokrwienna
toksyczne
  • leki podane matce lub dziecku o działaniu depresyjnym na OUN (np. narkotyczne leki przeciwbólowe, siarczan magnezu) 
poszczepienne 
  • pierwsza dawka szczepienia przeciw pneumokokom u wcześniaków

OUN – Ośrodkowy Układ Nerwowy; TORCH – ang. akronim obejmujący infekcje takie jak: toksoplazma, inne, różyczka, cytomegalia, zakażenie Herpes

Występowanie AOP

W przypadku bezdechów wcześniaczych częstość ich występowania rośnie wraz z obniżaniem się wieku ciążowego. Występują one praktycznie u wszystkich noworodków urodzonych poniżej 28. tygodnia ciąży. 
W 30. tygodniu ciąży bezdechy obserwuje się u 85% dzieci, a w 34. tygodniu już tylko u 20% [6].

Z przytoczonych danych z piśmiennictwa wynikają informacje praktyczne dla oddziałów neonatologicznych. Dzieci urodzone poniżej 35. tygodnia ciąży, w związku z obecnym ryzykiem bezdechów, wymagają monitorowania podstawowych czynności życiowych bezpośrednio po urodzeniu. U bardziej dojrzałych wcześniaków (35.–37. tydzień ciąży) również istnieje ryzyko niestabilności układu oddechowego, szczególnie w pozycji półleżącej. Z tych względów dodatkowym kryterium zaproponowanym przez AAP (American Academy of Pediatrics – AAP), które kwalifikuje urodzone przedwcześnie dziecko do wypisu do domu, jest tak zwany Infant Car Seat Challenge (ICSC).

W teście tym pacjent monitorowany jest pod kątem występowania epizodów bezdechów w pozycji, którą przybiera w foteliku samochodowym [7].

Większość badań nad populacją wcześniaków ocenia ustąpienie bezdechów w 37. tygodniu wieku postkoncepcyjnego u ok. 92% dzieci, zaś w 40. tygodniu aż u 98% [6]. Zaobserwowano, że większy odsetek dzieci z utrzymującymi się epizodami bezdechów powyżej 38. wieku postkoncepcyjnego dotyczy wcześniaków urodzonych w 24.–26. tygodniu ciąży w porównaniu z urodzonymi powyżej 28. tygodnia ciąży [8]. Szczególną grupę stanowią dzieci z dysplazją oskrzelowo-płucną, które potrzebują 2–4 tygodni więcej na dojrzewanie układu oddechowego w porównaniu z niemowlętami bez utrwalonych zmian w układzie oddechowym. Należy również zwrócić uwagę na fakt, że w pierwszej kolejności ustępują te epizody bezdechów, które stanowią największe zagrożenie i wymagają odpowiedniej interwencji. Te, które się utrzymują najdłużej, są zazwyczaj łagodne i ustępują samoistnie [8].

Rozpoznanie i monitorowanie szpitalne AOP

Większość urodzonych przedwcześnie noworodków, które przebywają w oddziałach neonatologicznych, jest monitorowanych. Kardiomonitory zwykle rejestrują rytm serca, czynność oddechową oraz saturację krwi tlenem. Te trzy proste do obserwacji parametry pozwalają na rejestrację większości epizodów bezdechów, a przede wszystkim tych istotnych klinicznie. Nadzór pozwala na doraźną interwencję i odpowiednie dalsze postępowanie lecznicze.
W większości kardiomonitorów spadek rytmu serca u noworodka poniżej 100/minutę uaktywnia alarm. U niektórych wcześniaków dopuszcza się niższe wartości spadku rytmu serca (do 80/min). Bezdech sygnalizowany jest po 20 sekundach braku czynności oddechowej. Niestety, co należy szczególnie podkreślić, pomiary z monitorów bezdechów obarczone są dość dużym ryzykiem błędu. Ruchy dziecka czy nawet czynność serca mogą zakłócić prawidłowy odczyt parametrów. Ponadto nie ma możliwości wykrycia bezdechu o typie obturacyjnym spowodowanym zaburzeniem drożności dróg oddechowych.

Trzecim parametrem najczęściej monitorowanym jest saturacja krwi tlenem. Spadek saturacji informuje o niedotlenieniu. Istnieją różnice między ośrodkami intensywnej opieki noworodka dotyczące stosowania pulsoksymetrii. Badanie z 15 ośrodków neonatologicznych wykazało, że im dłużej trwało monitorowanie stanu noworodka, tym dłuższa była jego hospitalizacja. Obserwowany spadek saturacji alarmował o zaistnieniu bezdechu z większą czułością niż kardiomonitor [9].

Bardzo ważną informacją w dobie fobii śmierci łóżeczkowej jest brak danych o zwiększonym ryzyku SIDS (ang. Sudden Infant Death Syndrome) u niemowląt z bezdechami. Nie ma też wiarygodnych danych naukowych, że domowe monitorowanie zapobiega SIDS u wcześniaków. Mimo że dzieci urodzone przedwcześnie są w grupie zwiększonego ryzyka SIDS, badania nie potwierdzają związku z obecnością bezdechów w pierwszych tygodniach po porodzie. Średni wiek postkoncepcyjny występowania SIDS dla wcześniaków urodzonych w 24.–28. tygodniu ciąży wynosi ok. 47,1 tygodnia, a dla niemowląt donoszonych – 53,5 tygodnia [10]. Bezdechy ustępują wcześniej, średnio w 43. tygodniu wieku postkoncepcyjnego [11].

Biorąc pod uwagę powyższe doniesienia, nie zaleca się rutynowo monitorowania domowego. Może ono być uzasadnione u noworodków urodzonych przedwcześnie, które są w grupie wysokiego ryzyka nawracających epizodów bezdechów, bradykardii i hipoksemii po wypisie do domu. Stosowanie domowych monitorów powinno być ograniczone do 43., maksymalnie 45. tygodnia wieku postkoncepcyjnego, jednak bezdechy w niewielkiej grupie dzieci mogą się utrzymywać dłużej. 

Dodatkowe wskazania do wdrożenia takiego postępowania występują u niemowląt:

  • z widocznym zagrażającym życiu zdarzeniem (ang. apparent life-threatening event – ALTE), które jest definiowane jako epizod charakteryzujący się kombinacją bezdechu (centralnego, czasami obturacyjnego), zmianą koloru skóry (zwykle siny lub blady), zaznaczoną zmianą napięcia mięśniowego (zwykle wiotkość), dławieniem, odruchem wymiotnym,
  • z tracheostomią i anatomicznymi nieprawidłowościami, które mogą powodować obturację dróg oddechowych,z neurologicznymi i metabolicznymi schorzeniami wpływającymi na upośledzoną kontrolę układu oddechowego,
  • z przewlekłą chorobą płuc (dysplazją oskrzelowo-płucną), szczególnie jeżeli wymagają tlenoterapii, CPAP lub wentylacji mechanicznej.

Urządzenie monitorujące pozwala opiekunom szybciej reagować w przypadku bezdechu i skracać epizod hipoksemii, nie zapobiega jednak nagłej niespodziewanej śmierci dziecka (SIDS) [4, 12].

Monitorowania również wymagają ciepłota ciała i otoczenia noworodka oraz stężenia glukozy i elektrolitów we krwi. 
Aby rozpoznać krwawienia dokomorowe oraz leukomalację okołokomorową, które mogą nasilać obserwowane objawy, każdy wcześniak wymaga wykonania USG przezciemiączkowego. 

Leczenie AOP

Dziś w leczeniu bezdechów wykorzystuje się metody farmakologiczne, poprawę wentylacji niemowlęcia oraz podejmuje odpowiednie działania fizjoterapeutyczne. Poniżej omówiono najczęstsze z nich.

Metyloksantyny

Od lat podstawą w leczeniu bezdechów u wcześniaków są metyloksantyny. Dopuszczone do stosowania są preparaty teofiliny, aminofiliny oraz cytrynian kofeiny. Kofeina stosowana jest najczęściej ze względu na najdłuższy czas półtrwania, wysoki indeks terapeutyczny oraz brak konieczności monitorowania stężenia leku we krwi. 

Metyloksantyny, działając zarówno ośrodkowo, jak i obwodowo, wywierają wiele pożądanych efektów na układ oddechowy. Stymulują rdzeniowe ośrodki oddechowe, zwiększają wrażliwość na dwutlenek węgla, rozszerzają oskrzela, a także poprawiają funkcję przepony, prowadząc do wzrostu wentylacji minutowej i zmniejszenia hipoksji oddechowej [12]. Do działań niepożądanych tej grupy leków zalicza się: tachykardię, tachypnoe, drżenia i drgawki toniczno-kloniczne. Pod uwagę również należy brać objawy występujące rzadziej, do których należą: wymioty, nietolerancja pokarmowa, opóźnione opróżnianie żołądka czy zaburzenia metaboliczne, takie jak: hiperglikemia, hipokaliemia i żółtaczka. 

Badania kliniczne potwierdzają, że stosowanie cytrynianu kofeiny skraca potrzebę mechanicznej wentylacji oraz zmniejsza częstotliwość dysplazji oskrzelowo-płucnej. Dzieci leczone cytrynianem kofeiny osiągają lepsze wyniki w rozwoju psychoruchowym w porównaniu do nieleczonych rówieśników [13, 14]. 

Zaleca się stosowanie początkowej dawki nasycającej 20 mg/kg, a następnie kontynuowanie terapii w dawce podtrzymującej 5–10 mg/kg w zależności od potrzeby [15]. 
Terapię rozpoczyna się dopiero po stwierdzeniu epizodów bezdechów. Profilaktyczne stosowanie cytrynianu kofeiny nie jest w chwili obecnej zalecane. Nie ma również wystarczających danych naukowych popierających leczenie mające na celu poprawę rozwoju psychoruchowego.

Czas stosowania cytrynianu kofeiny nie jest jednoznacznie określony. Zazwyczaj leczenie jest kontynuowane do 33.–34. tygodnia wieku skorygowanego, co wynika z klinicznych objawów związanych z bezdechami wcześniaczymi. Zbyt długie stosowanie leczenia opóźnia wypis dziecka do domu, dlatego po 5–7 dniach bez epizodów bezdechów zaleca się odstawienie leku.

nCPAP

Potwierdzono, że nCPAP – wentylacja nosowym dodatnim ciśnieniem końcowo-wydechowym w zakresie 4–6 cm H2O łącznie z podażą metyloksantyn zmniejsza częstość 
i nasilenie bezdechów u wcześniaków. Stosowanie tej metody wentylacji wpływa na komponentę obturacyjną bezdechów poprzez utrzymanie drożności dróg oddechowych oraz na komponentę centralną poprzez utrzymanie wyższej objętości końcowo-wydechowej i skrócenie czasu niskiej saturacji [2, 4].

Pozycja leżąca na brzuchu

Ułożenie dziecka na brzuchu stabilizuje klatkę piersiową bez zaburzania ruchów oddechowych czy saturacji krwi tlenem. Do chwili obecnej opublikowano kilka badań, które potwierdzają związek takiej pozycji z redukcją epizodów bezdechów. Podkreślić jednocześnie należy, że zmiana pozycji dziecka nie przynosi dodatkowych korzyści po wdrożeniu wcześniej terapii farmakologicznej (np. metyloksantyn). Mimo braku sztywnych zaleceń AAP ze względu na łatwość zastosowania jest to metoda do rozważenia w terapii pierwszego rzutu, przed włączeniem leczenia farmakologicznego [4].

Transfuzja krwi

Transfuzja krwi, poprzez zwiększenie ilości nośnika tlenu we krwi, a co za tym idzie wzrost utlenowania tkankowego może redukować liczbę oraz stopień nasilenia bezdechów u wcześniaków. Przeprowadzone badania, zarówno prospektywne, jak i retrospektywne, ze względu na brak ich zaślepienia formułują sprzeczne wnioski. Transfuzje krwi mogą odnosić wymierne korzyści przede wszystkim w grupie pacjentów z niedokrwistością, która to patologia zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia bezdechu [16]. 

Leczenie an

...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy