Trądzik młodzieńczy – patogeneza i leczenie. Opis przypadku

Epidemiologia

Trądzik młodzieńczy (acne vulgaris) jest częstym, przewlekłym schorzeniem jednostki włosowo-łojowej. W zależności od źródeł może dotyczyć od 78% do niemal 100% populacji w wieku 12–24 lat, przy czym nawet 15–20% chorych prezentuje objawy o nasileniu od umiarkowanego do ciężkiego [1, 2, 5]. Wystąpienie choroby przed 12. r.ż. obserwuje się w ok. 7% przypadków, a więc rzadko. Z drugiej jednak strony badania prowadzone w populacji litewskiej wykazały, że pierwsze symptomy tego schorzenia pojawiają się już w okresie przedpokwitaniowym i dotyczą nawet 42% 7–9-latków [1]. Pomimo iż trądzik nie stanowi poważnego zagrożenia zdrowotnego, to jednak istotnie wpływa na obniżenie jakości życia i postrzegania własnej osoby w najbardziej newralgicznym wieku dojrzewania [6].

Patogeneza

Wśród licznych czynników ryzyka rozwoju trądziku ważną rolę odgrywa podłoże genetyczne, co dowiedziono w wielu analizach dużych grup pacjentów. Według Wei i wsp. [2] dodatni wywiad rodzinny podaje ok. 78% chorych, przy czym w tej grupie zaobserwowano wcześniejszy początek choroby i jej cięższy przebieg. Kolejnym dowodem na dziedziczny charakter trądziku jest jego częsta koegzystencja u bliźniąt mono- i dizygotycznych [7]. Status socjoekonomiczny pozostaje kwestią dyskusyjną, gdyż według niektórych badaczy wysoki poziom życia jest czynnikiem ryzyka rozwoju trądziku, a według innych – schorzenie to częściej występuje w środowiskach o wysokim stopniu bezrobocia. Palenie papierosów, początkowo uznawane za nałóg chroniący przed jego rozwojem, stanowi negatywny czynnik prognostyczny w tej dermatozie. Kontrowersyjne są także doniesienia dotyczące wpływu diety na rozwój zmian trądzikowych. Obecnie uważa się, że spożywanie produktów o wysokim indeksie glikemicznym, takich jak: tłuste pokarmy, nadmiar słodyczy, ostre przyprawy, może nasilać łojotok i na tej drodze podtrzymywać już istniejące zmiany skórne. Podobny wpływ wykazuje również przewlekły stres – przyczyny zaostrzeń choroby upatruje się we wzroście stężenia kortyzolu w surowicy [8]. 
Większość badaczy stoi jednak na stanowisku, że w patogenezie trądziku istotną rolę odgrywają cztery podstawowe elementy: wzmożona produkcja łoju, nadmierne rogowacenie ujść przewodów wyprowadzających gruczołów łojowych, kolonizacja mieszka włosowego mikroorganizmami (przede wszystkim Proponiobacterium acnes) i naciek z komórek zapalnych w obrębie jednostki włosowo-łojowej [3, 4, 9, 10]. Pierwotny czynnik spustowy odpowiadający za kaskadę reakcji nadal pozostaje nieznany. W okresie dojrzewania dochodzi do stopniowego wzrostu stężenia endogennych hormonów płciowych, przede wszystkim androgenów. Powodują one z jednej strony pobudzenie metabolizmu sebocytów i wzrost produkcji łoju, a z drugiej strony – nadmierne rogowacenie w obrębie przewodów wyprowadzających gruczołów łojowych. Proliferacja keratynocytów wyścielających jednostkę włosowo-łojową, wzrost produkcji łoju prowadzą w krótkim czasie do zamknięcia ich ujścia, namnożenia bakterii i pojawienia się nacieku z komórek zapalnych [3, 4]. Rola Proponiobacterium acnes w podsycaniu stanu zapalnego i modulowaniu odpowiedzi układu odpornościowego, odbywa się na kilku poziomach [9]. 
Uwalniane enzymy – proteazy i lipazy, uszkadzają ścianę mieszka włosowego, a poprzez wydzielane czynniki chemotaktyczne dla limfocytów, neutrofili i monocytów, sprzyjają formowaniu się nacieku zapalnego. Dodatkowo wykazano, iż sama komórka bakteryjna pobudza różnicowanie keratynocytów wyścielających mieszek włosowy, co wiąże się z przyspieszonym metabolizmem, nadmiernym ich rogowaceniem, stanowiących podłoże rozwoju zmian trądzikowych. Ostatnie badania dotyczące P. acnes koncentrują się wokół biofilmu, który wspomniany patogen współtworzy, a jego powstanie może być przyczyną antybiotykooporności i braku odpowiedzi na leczenie miejscowe i ogólne [4, 9].

Objawy i typy trądziku

Zmiany trądzikowe najczęściej lokalizują się na skórze twarzy (ok. 90%), ale mogą dotyczyć także skóry pleców, dekoltu, wyprostnych powierzchni kończyn. Wykwitem pierwotnym dla zmian trądzikowych jest początkowo mikrozaskórnik, a następnie zaskórnik. Bardzo rzadko obserwuje się izolowane typy wykwitów, najczęściej w obrazie klinicznym współistnieją zmiany niezapalne (zaskórniki), zapalne (grudki, krosty, nacieki i torbiele ropne), a także zmiany zejściowe, takie jak blizny zanikowe, przebarwienia [3, 8]. Ze względu na morfologię zmian wyróżnia się [10]:

• trądzik zaskórnikowy – dominują w nim zaskórniki otwarte i zamknięte,
• trądzik grudkowo-krostkowy – obok zaskórników pojawiają się grudki i krosty,
• trądzik ropowiczy – objawia się nasilonymi zmianami o typie nacieków zapalnych i torbieli ropnych, niekiedy skupionych,
• trądzik bliznowcowy – powstające blizny zanikowe lub przerosłe bywają najczęściej zejściem trądziku ropowiczego i skupionego,
• trądzik piorunujący – częściej dotyczy chłopców, charakteryzuje się szybkim przebiegiem, nasilonymi zmianami ropnymi, a nawet martwiczo-krwotocznymi, z towarzyszącą podwyższoną temperaturą, bólami stawowymi, podwyższonym OB i leukocytozą,
• trądzik z wydrapania – częściej dotyczy dziewcząt, zaczyna się niewinnie od nawyku wyciskania zmian z czasem przechodzącego w obsesję, która prowadzi do powstawania głębokich blizn i otwartych ran, a w efekcie nieodwracalnych samouszkodzeń skóry. 

Leczenie

Terapia trądziku powinna być podejmowana od najwcześniejszych etapów jego rozwoju, o czym należy przekonać zarówno pacjentów, jak i ich rodziców lub opiekunów. Wyjaśnienie istoty choroby, możliwości jej leczenia i omówienie realnych szans na osiągnięcie spodziewanej poprawy, po uzyskaniu aprobaty pacjenta, pozwala lekarzowi na dobór optymalnego, najlepiej tolerowanego leczenia. Istnieje wiele schematów postępowania w trądziku młodzieńczym, w środowisku lekarzy praktyków największym uznaniem cieszą się wytyczne Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego, opublikowane w postaci konsensusu [10].
Jako terapię najmniej obciążającą, obarczoną niewielkim odsetkiem działań niepożądanych, uznaje się leczenie miejscowe, które według danych piśmiennictwa okazuje się wystarczające u 60% pacjentów. W preparatach w postaci roztworów, żeli, kremów, maści, wykorzystuje się takie substancje czynne, jak: antybiotyki, retinoidy, nadtlenek benzoilu, kwas azelainowy [10–13].
Erytromycyna i klindamycyna w postaci preparatów miejscowych, oprócz działania przeciwdrobnoustrojowego wykazują także efekt przeciwzapalny, a częściowo również przeciwzaskórnikowy [12, 13]. Zazwyczaj są dobrze tolerowane przez pacjentów, dość szybko przynoszą poprawę, jednak należy pamiętać o narastającej lekooporności drobnoustrojów, stąd ta grupa leków nie powinna być stosowana w monoterapii. 
Do retinoidów miejscowych dostępnych na polskim rynku należą preparaty zawierające: tretinoinę, izotretinoinę, adapalen i tazaroten [10–13]. Wspólną cechą tych substancji jest podobny mechanizm działania – poprzez wiązanie się z receptorem jądrowym sebocytów i keratynocytów zmniejszają wytwarzanie łoju, działają komedolitycznie, a także przeciwzapalnie. Ze względu na możliwość przejściowego zaostrzenia zmian skórnych, a także podrażnienia i wysuszenia skóry, zaleca się początkowo stosowanie preparatu miejscowego 2 x w tygodniu, następnie 3 x w tygodniu i w końcu przy dobrej tolerancji – codziennie. Należy zwrócić uwagę na fakt, iż miejscowe retinoidy mają potencjalne działanie teratogenne, co obliguje dziewczęta do stosowania skutecznej antykoncepcji. Leki te zwiększają także wrażliwość skóry na promieniowanie UV, stąd konieczność fotoprotekcji.
Nadtlenek benzoilu oraz kwas azelainowy są substancjami wykorzystywanymi w monoterapii lub w leczeniu skojarzonym [11]. W świetle aktualnych badań wpływają na wszystkie składowe patogenetyczne trądziku, poprzez działanie przeciwzapalne, komedolityczne i przeciwbakteryjne. Kwas azelainowy zmniejsza ponadto tendencję do pozostawiania przebarwień poprzez hamowanie procesu melanogenezy.
W przypadku trądziku o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego uzasadnione jest włączenie leczenia doustnego: antybiotyku, izotretinoiny, leków hormonalnych. Antybiotykiem ogólnym zalecanym w pierwszej kolejności jest jedna z pochodnych tetracykliny (limecyklina, doksycyklina), natomiast w przypadku kobiet ciężarnych, karmiących oraz dzieci do 12. r.ż. – makrolidy [10, 14]. Terapia tetracyklinami powinna trwać do 12 tygodni, w stopniowo obniżanych dawkach, przy czym należy zwrócić uwagę pacjenta na konieczność fotoprotekcji, antykoncepcji, a także uczulić chorego na możliwe działania niepożądane, do których należą m.in. reakcje nadwrażliwości, hepato- i nefrotoksyczność, niedokrwistość [10]. 
W terapii trądziku wykorzystywana jest także azytromycyna, podawana w następującym schemacie: 1 tabl. 1 x dz. przez 3 kolejne dni, następnie 1 tabl. 1 x w tygodniu przez kolejne 9 tygodni.
Przełomem w leczeniu nasilonego trądziku bliznowaciejącego było wprowadzenie w latach 70. ubiegłego wieku izotretinoiny – syntetycznej pochodnej witaminy A. Lek, pomimo swojej znacznej skuteczności, budzi do dzisiaj wiele kontrowersji, ze względu na wywoływane działania niepożądane, tj. teratogenność (poronienia, wady wrodzone u płodu), skrajną suchość skóry, zapalenie czerwieni warg, krwawienia z nosa, bóle kostno-stawowe i mięśniowe, wypadnie włosów, zwiększoną urażalność skóry, objawy rzekomego guza mózgu, obniżenie nastroju, hipercholesterolemię, hepatotoksyczność i szereg innych [15]. Właśnie z uwagi na powyższe potencjalne skutki uboczne preparaty izotretinoiny były początkowo zarezerwowane do leczenia wyłącznie ciężkich postaci trądziku, jednak obecnie coraz częściej zwraca się uwagę na możliwość jej podawania w trądziku o mniejszym nasileniu, ale z uciążliwym łojotokiem, bądź w istotny sposób wpływającym negatywnie na stan psychiczny pacjenta [10, 16].
Znanych jest wiele protokołów leczenia izotretinoiną, jednak ten rekomendowany przez Polskie Towarzystwo Dermatologiczne zaleca stosowanie leku w dawce 0,5–1,0 mg/kg masy ciała przez kilka miesięcy, do osiągnięcia dawki kumulacyjnej 120–150 mg/kg [10]. W ostatnich latach pojawiły się liczne publikacje wskazujące na skuteczność leku podawanego w mniejszych dawkach bądź w terapii przerywanej, co sprawia, że objawy niepożądane są mniej nasilone, a kuracja lepiej tolerowana [16–20]. Bez względu na wybór określonego schematu leczenia ogólnego izotretinoiną terapia musi być monitorowana przez lekarza i wymaga ścisłej współpracy pacjenta. Przed rozpoczęciem leczenia należy wykonać badania pomocnicze: morfologię, AST, ALT, GGTP, stężenie bilirubiny i pełen lipidogram, tj. stężenie cholesterolu i jego frakcji LDL, HDL, stężenie trójglicerydów. Powyższy panel badań należy powtórzyć po miesiącu kuracji, a następnie kontrolować co trzy miesiące. U kobiet bezwzględnie wymagane jest zastosowanie skutecznej antykoncepcji, która obowiązuje przez cały okres terapii i miesiąc po jej zakończeniu. Podczas przyjmowania pochodnych witaminy A nie ma potrzeby stosowania preparatów miejscowych, które mogą nasilać niepożądane objawy skórno-śluzówkowe. W razie nawrotów zmian trądzikowych terapię można powtarzać, jednak wskazana jest co najmniej 6-miesięczna przerwa [10, 15].
Leczenie hormonalne jest uzasadnione w wybranych przypadkach: zwykle u dziewcząt o konstytucji limfatycznej, z zaburzeniami miesiączkowania, objawami hirsutyzmu. Wymaga konsultacji ginekologicznej i jest traktowane jako leczenie wspomagające właściwą terapię przeciwtrądzikową.

Opis przypadku

Pacjent D.K. lat 17, zgłosił się do Przyklinicznej Poradni Dermatologicznej w listopadzie 2016 roku z powodu zmian trądzikowych zlokalizowanych na twarzy, klatce piersiowej i plecach. W wywiadzie pacjent podawał, że pierwsze zmiany trądzikowe pojawiły się na twarzy w wieku 14 lat, stosował wówczas preparaty kosmetyczne przeznaczone do pielęgnacji skóry łojotokowej – bez poprawy. W 2015 roku przebył 3-miesięczną kurację antybiotykiem doustnie (doksycyklina Unidox®) początkowo 2 x 100 mg, następnie 100 mg 1 x dz., następnie 50 mg 1 x dz.). Podczas przyjmowania antybiotyku obserwował wyraźną poprawę, która utrzymywała się jeszcze trzy miesiące po odstawieniu leku. Od tego czasu zmiany skórne stopniowo nasilały się, zwłaszcza w środkowej części twarzy, pojawiły się również na szyi, ramionach, w okolicy mostka i górnej części pleców. Miały charakter zaskórników, grudek przymieszkowych, krost, pojedynczych nacieków zapalnych (rycina 1, 2). Po rozmowie z rodzicami pacjent wyraził zgodę na proponowaną terapię izotretynoiną, wykonał wstępne badania: morfologię, AST, ALT, GGTP, stężenie bilirubiny, cholesterolu, LDL, HDL, trójglicerydów, których wartości były prawidłowe. Przy masie pacjenta 55 kg, zdecydowano o włączeniu leczenia preparatem izotretynoiny (Curacne®) w dawce początkowej 5 mg 1 x dz. Po miesiącu terapii zaobserwowano wyraźną poprawę zmian skórnych na plecach i klatce piersiowej. Z objawów niepożądanych pacjent zgłaszał wysuszenie warg, wymagające stałego ich natłuszczania. Wyniki badań kontrolnych po miesiącu terapii mieściły się w granicach normy. Ze względu na dobrą tolerancję leku i widoczną poprawę utrzymano dotychczasową dawkę preparatu. Dołączono miejscowe leczenie 2,5% roztworem cyklicznego węglanu erytromycyny (Davercin®) 2 x dz., z uwagi na utrzymujący się łojotok i zmiany zapalne na twarzy i szyi. Po kolejnych trzech miesiącach terapii liczba wykwitów na twarzy uległa znacznej redukcji przy prawidłowych wynikach badań kontrolnych. Całkowitą remisję zmian uzyskano po pięciu miesiącach leczenia. Celem utrwalenia uzyskanych wyników terapię kontynuowano do sześciu miesięcy (rycina 3, 4). Wyniki badań kontrolnych po odstawieniu izotretynoiny wykazały nieznacznie podwyższone stężenie cholesterolu całkowitego oraz wzrost aktywności AST i ALT (w stosunku do wartości wyjściowych), ale w dalszym ciągu nie przekraczały one górnej granicy normy. Pacjent pozostaje w obserwacji ambulatoryjnej sześć miesięcy, bez nawrotu zmian trądzikowych. Przedstawiony przypadek niekonwencjonalnej terapii izotretynoiną, w bardzo niskiej dawce i uzyskany efekt ustąpienia zmian wskazuje na konieczność doboru spersonalizowanego leczenia, tj. dostosowanego do indywidualnego pacjenta. 

Sprawdź najbardziej polecany przez urodową społeczność portalu Wizaż krem nawilżający do cery trądzikowej w serwisie KWC.

Piśmiennictwo

1. Karciauskiene J., Valiukeviciene S., Gollnick H., Stang A. The prevalence and risk factors of adolescent acne among schoolchildren in Lithuania: across-sectional study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2014; 28: 733–740.
2. Wei B., Pang Y., Zhu H., Qu L., Xiao T., Wei H.C., Chen H.D., He C.D. The epidemiology of adolescent acne in North East China. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010 Aug; 24(8): 953–957.
3. Melnik B.C. Acne vulgaris: The metabolic syndrome of the pilosebaceous follicle. J Drugs Dermatol 2018 Mar 1; 17(3): 264–273.
4. Gollnick H.P. From new findings in acne pathogenesis to new approaches in treatment. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015 Jun; 29 Suppl 5: 1–7.
5. Gebauer K. Acne in adolescents. Aust Fam Physician 2017 Dec; 46(12): 892–895.
6. Gieler U., Gieler T., Kupfer J.P. Acne and quality of life – impact and management. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015 Jun; 29 Suppl 4: 12–14.
7. Evans D.M., Kirk K.M., Nyholt D.R., Novac C., Martin N.G. Teenage acne is influenced by genetic factors. Br J Dermatol 2005 Mar; 152(3): 579–581.
8. Eichenfield L.F., Del Rosso J.Q., Mancini A.J., Cook-Bolden F., Stein Gold L., Desai S., Weiss J., Pariser D., Zeichner J., Bhatia N., Kircik L. J Drugs Dermatol. Evolving perspectives on the etiology and pathogenesis of acne vulgaris. J Drugs Dermatol 2015 Mar;14(3): 263–272.
9. Beylot C., Auffret N., Poli F. et al. Propionibacterium acnes: an update on its role in the pathogenesis of acne. J Eur Acad Dermatol Venereol 2014; 28: 271–278.
10. Szepietowski J., Kapińska-Mrowiecka M., Kaszuba A., Langner A., Placek W., Wolska H., Matusiak Ł. Trądzik zwyczajny: patogeneza i leczenie. Konsensus Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego. Przegl Dermatol 2012; 99: 649–673.
11. Del Rosso J.Q., Stein Gold L., Johnson S.M., Rueda M.J., Baldwin H., Lain E.L., Landis M., Rendon M., Tanghetti E., Weiss J. Efficacy and Safety of Adapalene 0.3%/ Benzoyl Peroxide 2.5% Gel Plus Oral Doxycycline in Subjects With Severe Inflammatory Acne Who Are Candidates for Oral Isotretinoin. Dermatol Online J 2017 Nov 15; 23(11): 118–122.
12. Kosmadaki M., Katsambas A. Topical treatments for acne. Clin Dermatol 2017 Mar – Apr; 35(2): 173–178.
13. Gollnick H., Schramm M. Topical therapy in acne. J Eur Acad Dermatol Venereol 1998 Sep; 11 Suppl 1: S8–12.
14. Bienenfeld A., Nagler A.R., Orlow S.J. Oral Antibacterial Therapy for Acne Vulgaris: An Evidence-Based Review. Am J Clin Dermatol 2017 Aug; 18(4): 469–490.
15. Vallerand I.A., Lewinson R.T., Farris M.S., Sibley C.D., Ramien M.L., Bulloch A.G.M., Patten S.B. Efficacy and adverse events of oral isotretinoin for acne: a systematic review. Br J Dermatol 2018 Jan; 178(1): 76–85.
16. Faghihi G., Mokhtari F., Fard N.M., Motamedi N., Hosseini S.M. Comparing the Efficacy of Low Dose and Conventional Dose of Oral Isotretinoin in Treatment of Moderate and Severe Acne Vulgaris. Clin Dermatol 2018 Jan – Feb; 36(1): 29–40.
17. Mandekou-Lefaki I., Delli F., Teknetzis A., Euthimiadou R., Karakatsanis G. Low-dose schema of isotretinoin in acne vulgaris. Int J Clin Pharmacol Res 2003; 23: 41–46.
18. Lee J.W., Yoo K.H., Park K.Y., Han T.Y., Li K., Seo S.J., et al: Effectivnes of conventional, low-dose and intermittent oral isotretinoin in the treatment of acne: a randomized, controlled comparative study. Br J Dermatol 2011; 164: 1369–1375.
19. Rademaker M., Wishart J.M., Birchall N.M. Isotretinoin 5 mg daily for low-grade adult acne – a placebo-controlled, randomized double-blind study. JEADV 2014; 28: 747–754.
20. Kotori M.G. Low-dose Vitamin „A” Tablets – Treatment of Acne Vulgaris. Med Arh 2015; 69: 28–30.