Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

26 listopada 2018

NR 23 (Październik 2018)

Trądzik młodzieńczy – patogeneza i leczenie. Opis przypadku

0 13

Trądzik młodzieńczy jest jedną z najczęstszych chorób skóry w populacji rozwojowej. Według niektórych źródeł w mniej lub bardziej nasilonej postaci dotyczy nawet 100% młodzieży [1, 2]. W patogenezie uwzględnia się różne czynniki: genetyczne, hormonalne, środowiskowe i osobnicze. Efektem ich współdziałania jest nadprodukcja łoju, rogowacenie ujść przewodów wyprowadzających gruczołów łojowych, rozrost wewnątrzmieszkowej populacji Propionibacterium acnes i naciek z komórek zapalnych [3, 4]. Istnieje kilka niezależnych klasyfikacji trądziku, najbardziej popularna obejmuje: trądzik zaskórnikowy, grudkowo-krostkowy, ropowiczy, bliznowcowy, piorunujący i z wydrapania. Znanych jest szereg metod terapeutycznych obejmujących zarówno terapię miejscową, jak i ogólną.

Epidemiologia

Trądzik młodzieńczy (acne vulgaris) jest częstym, przewlekłym schorzeniem jednostki włosowo-łojowej. W zależności od źródeł może dotyczyć od 78% do niemal 100% populacji w wieku 12–24 lat, przy czym nawet 15–20% chorych prezentuje objawy o nasileniu od umiarkowanego do ciężkiego [1, 2, 5]. Wystąpienie choroby przed 12. r.ż. obserwuje się w ok. 7% przypadków, a więc rzadko. Z drugiej jednak strony badania prowadzone w populacji litewskiej wykazały, że pierwsze symptomy tego schorzenia pojawiają się już w okresie przedpokwitaniowym i dotyczą nawet 42% 7–9-latków [1]. Pomimo iż trądzik nie stanowi poważnego zagrożenia zdrowotnego, to jednak istotnie wpływa na obniżenie jakości życia i postrzegania własnej osoby w najbardziej newralgicznym wieku dojrzewania [6].

Patogeneza

Wśród licznych czynników ryzyka rozwoju trądziku ważną rolę odgrywa podłoże genetyczne, co dowiedziono w wielu analizach dużych grup pacjentów. Według Wei i wsp. [2] dodatni wywiad rodzinny podaje ok. 78% chorych, przy czym w tej grupie zaobserwowano wcześniejszy początek choroby i jej cięższy przebieg. Kolejnym dowodem na dziedziczny charakter trądziku jest jego częsta koegzystencja u bliźniąt mono- i dizygotycznych [7]. Status socjoekonomiczny pozostaje kwestią dyskusyjną, gdyż według niektórych badaczy wysoki poziom życia jest czynnikiem ryzyka rozwoju trądziku, a według innych – schorzenie to częściej występuje w środowiskach o wysokim stopniu bezrobocia. Palenie papierosów, początkowo uznawane za nałóg chroniący przed jego rozwojem, stanowi negatywny czynnik prognostyczny w tej dermatozie. Kontrowersyjne są także doniesienia dotyczące wpływu diety na rozwój zmian trądzikowych. Obecnie uważa się, że spożywanie produktów o wysokim indeksie glikemicznym, takich jak: tłuste pokarmy, nadmiar słodyczy, ostre przyprawy, może nasilać łojotok i na tej drodze podtrzymywać już istniejące zmiany skórne. Podobny wpływ wykazuje również przewlekły stres – przyczyny zaostrzeń choroby upatruje się we wzroście stężenia kortyzolu w surowicy [8]. 
Większość badaczy stoi jednak na stanowisku, że w patogenezie trądziku istotną rolę odgrywają cztery podstawowe elementy: wzmożona produkcja łoju, nadmierne rogowacenie ujść przewodów wyprowadzających gruczołów łojowych, kolonizacja mieszka włosowego mikroorganizmami (przede wszystkim Proponiobacterium acnes) i naciek z komórek zapalnych w obrębie jednostki włosowo-łojowej [3, 4, 9, 10]. Pierwotny czynnik spustowy odpowiadający za kaskadę reakcji nadal pozostaje nieznany. W okresie dojrzewania dochodzi do stopniowego wzrostu stężenia endogennych hormonów płciowych, przede wszystkim androgenów. Powodują one z jednej strony pobudzenie metabolizmu sebocytów i wzrost produkcji łoju, a z drugiej strony – nadmierne rogowacenie w obrębie przewodów wyprowadzających gruczołów łojowych. Proliferacja keratynocytów wyścielających jednostkę włosowo-łojową, wzrost produkcji łoju prowadzą w krótkim czasie do zamknięcia ich ujścia, namnożenia bakterii i pojawienia się nacieku z komórek zapalnych [3, 4]. Rola Proponiobacterium acnes w podsycaniu stanu zapalnego i modulowaniu odpowiedzi układu odpornościowego, odbywa się na kilku poziomach [9]. 
Uwalniane enzymy – proteazy i lipazy, uszkadzają ścianę mieszka włosowego, a poprzez wydzielane czynniki chemotaktyczne dla limfocytów, neutrofili i monocytów, sprzyjają formowaniu się nacieku zapalnego. Dodatkowo wykazano, iż sama komórka bakteryjna pobudza różnicowanie keratynocytów wyścielających mieszek włosowy, co wiąże się z przyspieszonym metabolizmem, nadmiernym ich rogowaceniem, stanowiących podłoże rozwoju zmian trądzikowych. Ostatnie badania dotyczące P. acnes koncentrują się wokół biofilmu, który wspomniany patogen współtworzy, a jego powstanie może być przyczyną antybiotykooporności i braku odpowiedzi na leczenie miejscowe i ogólne [4, 9].

Objawy i typy trądziku

Zmiany trądzikowe najczęściej lokalizują się na skórze twarzy (ok. 90%), ale mogą dotyczyć także skóry pleców, dekoltu, wyprostnych powierzchni kończyn. Wykwitem pierwotnym dla zmian trądzikowych jest początkowo mikrozaskórnik, a następnie zaskórnik. Bardzo rzadko obserwuje się izolowane typy wykwitów, najczęściej w obrazie klinicznym współistnieją zmiany niezapalne (zaskórniki), zapalne (grudki, krosty, nacieki i torbiele ropne), a także zmiany zejściowe, takie jak blizny zanikowe, przebarwienia [3, 8]. Ze względu na morfologię zmian wyróżnia się [10]:

  • trądzik zaskórnikowy – dominują w nim zaskórniki otwarte i zamknięte,
  • trądzik grudkowo-krostkowy – obok zaskórników pojawiają się grudki i krosty,
  • trądzik ropowiczy – objawia się nasilonymi zmianami o typie nacieków zapalnych i torbieli ropnych, niekiedy skupionych,
  • trądzik bliznowcowy – powstające blizny zanikowe lub przerosłe bywają najczęściej zejściem trądziku ropowiczego i skupionego,
  • trądzik piorunujący – częściej dotyczy chłopców, charakteryzuje się szybkim przebiegiem, nasilonymi zmianami ropnymi, a nawet martwiczo-krwotocznymi, z towarzyszącą podwyższoną temperaturą, bólami stawowymi, podwyższonym OB i leukocytozą,
  • trądzik z wydrapania – częściej dotyczy dziewcząt, zaczyna się niewinnie od nawyku wyciskania zmian z czasem przechodzącego w obsesję, która prowadzi do powstawania głębokich blizn i otwartych ran, a w efekcie nieodwracalnych samouszkodzeń skóry. 

Leczenie

Terapia trądziku powinna być podejmowana od najwcześniejszych etapów jego rozwoju, o czym należy przekonać zarówno pacjentów, jak i ich rodziców lub opiekunów. Wyjaśnienie istoty choroby, możliwości jej leczenia i omówienie realnych szans na osiągnięcie spodziewanej poprawy, po uzyskaniu aprobaty pacjenta, pozwala lekarzowi na dobór optymalnego, najlepiej tolerowanego leczenia. Istnieje wiele schematów postępowania w trądziku młodzieńczym, w środowisku lekarzy praktyków największym uznaniem cieszą się wytyczne Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego, opublikowane w postaci konsensusu [10].
Jako terapię najmniej obciążającą, obarczoną niewielkim odsetkiem działań niepożądanych, uznaje się leczenie miejscowe, które według danych piśmiennictwa okazuje się wystarczające u 60% pacjentów. W preparatach w postaci roztworów, żeli, kremów, maści, wykorzystuje się takie substancje czynne, jak: antybiotyki, retinoidy, nadtlenek benzoilu,...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy