Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

26 listopada 2018

NR 23 (Październik 2018)

Trądzik młodzieńczy – patogeneza i leczenie. Opis przypadku

0 264

Trądzik młodzieńczy jest jedną z najczęstszych chorób skóry w populacji rozwojowej. Według niektórych źródeł w mniej lub bardziej nasilonej postaci dotyczy nawet 100% młodzieży [1, 2]. W patogenezie uwzględnia się różne czynniki: genetyczne, hormonalne, środowiskowe i osobnicze. Efektem ich współdziałania jest nadprodukcja łoju, rogowacenie ujść przewodów wyprowadzających gruczołów łojowych, rozrost wewnątrzmieszkowej populacji Propionibacterium acnes i naciek z komórek zapalnych [3, 4]. Istnieje kilka niezależnych klasyfikacji trądziku, najbardziej popularna obejmuje: trądzik zaskórnikowy, grudkowo-krostkowy, ropowiczy, bliznowcowy, piorunujący i z wydrapania. Znanych jest szereg metod terapeutycznych obejmujących zarówno terapię miejscową, jak i ogólną.

Epidemiologia

Trądzik młodzieńczy (acne vulgaris) jest częstym, przewlekłym schorzeniem jednostki włosowo-łojowej. W zależności od źródeł może dotyczyć od 78% do niemal 100% populacji w wieku 12–24 lat, przy czym nawet 15–20% chorych prezentuje objawy o nasileniu od umiarkowanego do ciężkiego [1, 2, 5]. Wystąpienie choroby przed 12. r.ż. obserwuje się w ok. 7% przypadków, a więc rzadko. Z drugiej jednak strony badania prowadzone w populacji litewskiej wykazały, że pierwsze symptomy tego schorzenia pojawiają się już w okresie przedpokwitaniowym i dotyczą nawet 42% 7–9-latków [1]. Pomimo iż trądzik nie stanowi poważnego zagrożenia zdrowotnego, to jednak istotnie wpływa na obniżenie jakości życia i postrzegania własnej osoby w najbardziej newralgicznym wieku dojrzewania [6].

Patogeneza

Wśród licznych czynników ryzyka rozwoju trądziku ważną rolę odgrywa podłoże genetyczne, co dowiedziono w wielu analizach dużych grup pacjentów. Według Wei i wsp. [2] dodatni wywiad rodzinny podaje ok. 78% chorych, przy czym w tej grupie zaobserwowano wcześniejszy początek choroby i jej cięższy przebieg. Kolejnym dowodem na dziedziczny charakter trądziku jest jego częsta koegzystencja u bliźniąt mono- i dizygotycznych [7]. Status socjoekonomiczny pozostaje kwestią dyskusyjną, gdyż według niektórych badaczy wysoki poziom życia jest czynnikiem ryzyka rozwoju trądziku, a według innych – schorzenie to częściej występuje w środowiskach o wysokim stopniu bezrobocia. Palenie papierosów, początkowo uznawane za nałóg chroniący przed jego rozwojem, stanowi negatywny czynnik prognostyczny w tej dermatozie. Kontrowersyjne są także doniesienia dotyczące wpływu diety na rozwój zmian trądzikowych. Obecnie uważa się, że spożywanie produktów o wysokim indeksie glikemicznym, takich jak: tłuste pokarmy, nadmiar słodyczy, ostre przyprawy, może nasilać łojotok i na tej drodze podtrzymywać już istniejące zmiany skórne. Podobny wpływ wykazuje również przewlekły stres – przyczyny zaostrzeń choroby upatruje się we wzroście stężenia kortyzolu w surowicy [8]. 
Większość badaczy stoi jednak na stanowisku, że w patogenezie trądziku istotną rolę odgrywają cztery podstawowe elementy: wzmożona produkcja łoju, nadmierne rogowacenie ujść przewodów wyprowadzających gruczołów łojowych, kolonizacja mieszka włosowego mikroorganizmami (przede wszystkim Proponiobacterium acnes) i naciek z komórek zapalnych w obrębie jednostki włosowo-łojowej [3, 4, 9, 10]. Pierwotny czynnik spustowy odpowiadający za kaskadę reakcji nadal pozostaje nieznany. W okresie dojrzewania dochodzi do stopniowego wzrostu stężenia endogennych hormonów płciowych, przede wszystkim androgenów. Powodują one z jednej strony pobudzenie metabolizmu sebocytów i wzrost produkcji łoju, a z drugiej strony – nadmierne rogowacenie w obrębie przewodów wyprowadzających gruczołów łojowych. Proliferacja keratynocytów wyścielających jednostkę włosowo-łojową, wzrost produkcji łoju prowadzą w krótkim czasie do zamknięcia ich ujścia, namnożenia bakterii i pojawienia się nacieku z komórek zapalnych [3, 4]. Rola Proponiobacterium acnes w podsycaniu stanu zapalnego i modulowaniu odpowiedzi układu odpornościowego, odbywa się na kilku poziomach [9]. 
Uwalniane enzymy – proteazy i lipazy, uszkadzają ścianę mieszka włosowego, a poprzez wydzielane czynniki chemotaktyczne dla limfocytów, neutrofili i monocytów, sprzyjają formowaniu się nacieku zapalnego. Dodatkowo wykazano, iż sama komórka bakteryjna pobudza różnicowanie keratynocytów wyścielających mieszek włosowy, co wiąże się z przyspieszonym metabolizmem, nadmiernym ich rogowaceniem, stanowiących podłoże rozwoju zmian trądzikowych. Ostatnie badania dotyczące P. acnes koncentrują się wokół biofilmu, który wspomniany patogen współtworzy, a jego powstanie może być przyczyną antybiotykooporności i braku odpowiedzi na leczenie miejscowe i ogólne [4, 9].

Objawy i typy trądziku

Zmiany trądzikowe najczęściej lokalizują się na skórze twarzy (ok. 90%), ale mogą dotyczyć także skóry pleców, dekoltu, wyprostnych powierzchni kończyn. Wykwitem pierwotnym dla zmian trądzikowych jest początkowo mikrozaskórnik, a następnie zaskórnik. Bardzo rzadko obserwuje się izolowane typy wykwitów, najczęściej w obrazie klinicznym współistnieją zmiany niezapalne (zaskórniki), zapalne (grudki, krosty, nacieki i torbiele ropne), a także zmiany zejściowe, takie jak blizny zanikowe, przebarwienia [3, 8]. Ze względu na morfologię zmian wyróżnia się [10]:

  • trądzik zaskórnikowy – dominują w nim zaskórniki otwarte i zamknięte,
  • trądzik grudkowo-krostkowy – obok zaskórników pojawiają się grudki i krosty,
  • trądzik ropowiczy – objawia się nasilonymi zmianami o typie nacieków zapalnych i torbieli ropnych, niekiedy skupionych,
  • trądzik bliznowcowy – powstające blizny zanikowe lub przerosłe bywają najczęściej zejściem trądziku ropowiczego i skupionego,
  • trądzik piorunujący – częściej dotyczy chłopców, charakteryzuje się szybkim przebiegiem, nasilonymi zmianami ropnymi, a nawet martwiczo-krwotocznymi, z towarzyszącą podwyższoną temperaturą, bólami stawowymi, podwyższonym OB i leukocytozą,
  • trądzik z wydrapania – częściej dotyczy dziewcząt, zaczyna się niewinnie od nawyku wyciskania zmian z czasem przechodzącego w obsesję, która prowadzi do powstawania głębokich blizn i otwartych ran, a w efekcie nieodwracalnych samouszkodzeń skóry. 

Leczenie

Terapia trądziku powinna być podejmowana od najwcześniejszych etapów jego rozwoju, o czym należy przekonać zarówno pacjentów, jak i ich rodziców lub opiekunów. Wyjaśnienie istoty choroby, możliwości jej leczenia i omówienie realnych szans na osiągnięcie spodziewanej poprawy, po uzyskaniu aprobaty pacjenta, pozwala lekarzowi na dobór optymalnego, najlepiej tolerowanego leczenia. Istnieje wiele schematów postępowania w trądziku młodzieńczym, w środowisku lekarzy praktyków największym uznaniem cieszą się wytyczne Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego, opublikowane w postaci konsensusu [10].
Jako terapię najmniej obciążającą, obarczoną niewielkim odsetkiem działań niepożądanych, uznaje się leczenie miejscowe, które według danych piśmiennictwa okazuje się wystarczające u 60% pacjentów. W preparatach w postaci roztworów, żeli, kremów, maści, wykorzystuje się takie substancje czynne, jak: antybiotyki, retinoidy, nadtlenek benzoilu, kwas azelainowy [10–13].
Erytromycyna i klindamycyna w postaci preparatów miejscowych, oprócz działania przeciwdrobnoustrojowego wykazują także efekt przeciwzapalny, a częściowo również przeciwzaskórnikowy [12, 13]. Zazwyczaj są dobrze tolerowane przez pacjentów, dość szybko przynoszą poprawę, jednak należy pamiętać o narastającej lekooporności drobnoustrojów, stąd ta grupa leków nie powinna być stosowana w monoterapii. 
Do retinoidów miejscowych dostępnych na polskim rynku należą preparaty zawierające: tretinoinę, izotretinoinę, adapalen i tazaroten [10–13]. Wspólną cechą tych substancji jest podobny mechanizm działania – poprzez wiązanie się z receptorem jądrowym sebocytów i keratynocytów zmniejszają wytwarzanie łoju, działają komedolitycznie, a także przeciwzapalnie. Ze względu na możliwość przejściowego zaostrzenia zmian skórnych, a także podrażnienia i wysuszenia skóry, zaleca się początkowo stosowanie preparatu miejscowego 2 x w tygodniu, następnie 3 x w tygodniu i w końcu przy dobrej tolerancji – codziennie. Należy zwrócić uwagę na fakt, iż miejscowe retinoidy mają potencjalne działanie teratogenne, co obliguje dziewczęta do stosowania skutecznej antykoncepcji. Leki te zwiększają także wrażliwość skóry na promieniowanie UV, stąd konieczność fotoprotekcji.
Nadtlenek benzoilu oraz kwas azelainowy są substancjami wykorzystywanymi w monoterapii lub w leczeniu skojarzonym [11]. W świetle aktualnych badań wpływają na wszystkie składowe patogenetyczne trądziku, poprzez działanie przeciwzapalne, komedolityczne i przeciwbakteryjne. Kwas azelainowy zmniejsza ponadto tendencję do pozostawiania przebarwień poprzez hamowanie procesu melanogenezy.
W przypadku trądziku o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego uzasadnione jest włączenie leczenia doustnego: antybiotyku, izotretinoiny, leków hormonalnych. Antybiotykiem ogólnym zalecanym w pierwszej kolejności jest jedna z pochodnych tetracykliny (limecyklina, doksycyklina), natomiast w przypadku kobiet ciężarnych, karmiących oraz dzieci do 12. r.ż. – makrolidy [10, 14]. Terapia tetracyklinami powinna trwać do 12 tygodni, w stopniowo obniżanych dawkach, przy czym należy zwrócić uwagę pacjenta na konieczność fotoprotekcji, antykoncepcji, a także uczulić chorego na możliwe działania niepożądane, do których należą m.in. reakcje nadwrażliwości, hepato- i nefrotoksyczność, niedokrwistość [10]. 
W terapii trądziku wykorzystywana jest także azytromycyna, podawana w następującym schemacie: 1 tabl. 1 x dz. przez 3 kolejne dni, następnie 1 tabl. 1 x w tygodniu przez kolejne 9 tygodni.
Przełomem w leczeniu nasilonego trądziku bliznowaciejącego było wprowadzenie w latach 70. ubiegłego wieku izotretinoiny – syntetycznej pochodnej witaminy A. Lek, pomimo swojej znacznej skuteczności, budzi do dzisiaj wiele kontrowersji, ze względu na wywoływane działania niepożądane, tj. teratogenność (poronienia, wady wrodzone u płodu), skrajną suchość skóry, zapalenie czerwieni warg, krwawienia z nosa, bóle kostno-stawowe i mięśniowe, wypadnie włosów, zwiększoną urażalność skóry, objawy rzekomego guza mózgu, obniżenie nastroju, hipercholesterolemię, hepatotoksyczność i szereg innych [15]. Właśnie z uwagi na powyższe potencjalne skutki uboczne preparaty izotretinoiny były początkowo zarezerwowane do leczenia wyłącznie ciężkich postaci trądziku, jednak obecnie coraz częściej zwraca się uwagę na możliwość jej podawania w trądziku o mniejszym nasileniu, ale z uciążliwym łojotokiem, bądź w istotny sposób wpływającym negatywnie na stan psychiczny pacjenta [10, 16].
Znanych jest wiele protokołów leczenia izotretinoiną, jednak ten rekomendowany przez Polskie Towarzystwo Dermatologiczne zaleca stosowanie leku w dawce 0,5–1,0 mg/kg masy ciała przez kilka miesięcy, do osiągnięcia dawki kumulacyjnej 120–150 mg/kg [10]. W ostatnich latach pojawiły się liczne publikacje wskazujące na skuteczność leku podawanego w mniejszych dawkach bądź w terapii przerywanej, co sprawia, że objawy niepożądane są mniej nasilone, a kuracja lepiej tolerowana [16–20]. Bez względu na wybór określonego schematu leczenia ogólnego izotretinoiną terapia musi być monitorowana przez lekarza i wymaga ścisłej współpracy pacjenta. Przed rozpoczęciem leczenia należy w...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy