Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

25 maja 2018

NR 20 (Kwiecień 2018)

Toksoplazmoza wrodzona rozpoznana w trzecim miesiącu życia dziecka

0 386

Wrodzona toksoplazmoza jest chorobą pasożytniczą, szeroko rozpowszechnioną w świecie, a powodowaną przez pierwotniaka Toxoplasma gondii. Według najnowszych badań nadzorowanych przez Światową Organizację Zdrowia częstość wrodzonej toksoplazmozy na świecie szacuje się na 190 000 przypadków rocznie, co w przeliczeniu na wskaźnik liczby lat utraconych z powodu niepełnosprawności i zgonów (wskaźnik DALY: 1,2 mln lat rocznie) oznacza bardzo duże, globalne obciążenie chorobą [1]. 

Do rozwoju wrodzonej toksoplazmozy może dojść w trzech sytuacjach:

  1. w wyniku transmisji pierwotniaka T. gondii do płodu od uprzednio seronegatywnej, immunologicznie kompetentnej matki, jeżeli uległa ona pierwotnemu, aktywnemu zarażeniu pierwotniakiem w czasie ciąży lub do 3 miesięcy okresu prekoncepcyjnego, 
  2. w wyniku reaktywacji zarażenia u kobiety uodpornionej przeciw toksoplazmozie, o ile w ciąży wystąpił u matki stan głębokiej immunosupresji (wyjątkowo rzadko),
  3. w wyniku powtórnego zarażenia uprzednio uodpornionej przeciw toksoplazmozie kobiety innym, bardziej wirulentnym szczepem T. gondii (np. w czasie międzynarodowych podróży lub spożywania surowego/niedogotowanego mięsa w rejonach endemicznego występowania atypowych, wirulentnych odmian pierwotniaka – sporadycznie) [2]. 

Ryzyko transmisji matczyno-płodowej T. gondii można zmniejszyć przez edukację społeczeństwa, a przede wszystkim kobiet w ciąży na temat możliwych dróg nabycia zarażenia, przez monitorowanie stanu uodpornienia przeciw toksoplazmozie kobiet w ciąży oraz przez wczesne postawienie rozpoznania i bezzwłoczne podjęcie leczenia matki, a jeżeli doszło do zarażenia płodu również nowonarodzonego dziecka.
Celem pracy jest przypomnienie właściwych zasad i zaleceń odnośnie profilaktyki i leczenia wrodzonej toksoplazmozy. Na przykładzie historii choroby 3-miesięcznego niemowlęcia zwracamy uwagę na poważne i nieodwracalne następstwa wrodzonego zarażenia u dziecka, u którego ostateczne rozpoznanie choroby postawiono zbyt późno, co w konsekwencji znacznie opóźniło właściwe i skuteczne leczenie.

Opis przypadku

Trzymiesięczne niemowlę płci męskiej, ze środowiska wiejskiego, z rozpoznanym wodogłowiem i wytworzonym przeciekiem komorowo-otrzewnowym zostało przyjęte do kliniki obserwacyjno-zakaźnej dzieci celem rozpoczęcia leczenia wrodzonej toksoplazmozy. Dziecko urodziło się z ciąży drugiej, zakończonej cięciem cesarskim w 40 tygodniu. Stan ogólny po porodzie oceniono jako dobry – 9 punktów w skali Apgar, urodzeniowa masa ciała prawidłowa – 3350 gram.
Podczas pobytu w klinice neonatologii stan dziecka pozostawał dobry. W badaniu przedmiotowym nie stwierdzano istotnych odchyleń od normy poza znamieniem barwnikowym na lewym podudziu. Wyniki morfologii krwi z rozmazem, markery stanu zapalnego (CRP) oraz wyniki badania gazometrycznego krwi włośniczkowej pozostawały w granicach normy. Badaniem echokardiograficznym serca nie wykazano cech anatomicznej wady, stwierdzono obecność struny rzekomej w świetle lewej komory. W czasie pobytu w szpitalu wystąpił u dziecka krótkotrwały incydent zakrztuszenia się mlekiem matki, nie wymagający dodatkowych badań. Dziecku pobrano krew na obowiązkowe badania przesiewowe w kierunku wrodzonych wad metabolizmu, wykonano szczepienia zgodne z obowiązującym programem szczepień ochronnych (BCG, WZW B) oraz wykonano przesiewowe badanie słuchu. Noworodka w stanie ogólnym dobrym wypisano do domu w trzeciej dobie życia z objawami żółtaczki fizjologicznej, do dalszej opieki sprawowanej przez lekarza rodzinnego (POZ). W okresie noworodkowym dziecko karmione było pokarmem kobiecym a następnie preparatami o wysokim stopniu hydrolizy białek. W drugim miesiącu życia dziecko stało się niespokojne, rozdrażnione, budziło się wielokrotnie w nocy. Na skórze klatki piersiowej pojawiła się wysypka rumieniowo-grudkowa. Lekarz rodzinny zalecił pielęgnację skóry emolientami. Lekarz stwierdził również powiększający się obwód głowy w stosunku do obwodu klatki piersiowej. Niemowlę skierowano do przyklinicznej, specjalistycznej poradni neurochirurgii dziecięcej celem dalszej diagnostyki i leczenia. Konsultujący neurochirurg zakwalifikował dziecko do zabiegu wytworzenia przecieku komorowo-otrzewnowego ze względu na narastające objawy ciasnoty śródczaszkowej. W przezciemiączkowym badaniu ultrasonograficznym ośrodkowego układu nerwowego (OUN), wykonanym przed zabiegiem, stwierdzono wodogłowie trzykomorowe; wskaźnik komorowo-czaszkowy około 80%, znacznie poszerzone rogi skroniowe i potyliczne komór bocznych. Tkanka mózgowa na wysokości płatów potylicznych bardzo wąska, szerokości około 4 mm. Komora III poszerzona do 16 mm. Komora IV niewidoczna. Przymózgowa przestrzeń płynowa na wysokości ciemienia śladowo widoczna. Wykonane równoczasowo badanie USG jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej nie wykazało odchyleń od normy. Wyniki podstawowych badań laboratoryjnych przed zabiegiem (morfologia, stężenie sodu, chlorków, potasu, APTT oraz badanie ogólne moczu) były prawidłowe. Wytworzono przeciek komorowo-otrzewnowy (zastawka Miethke). Podczas zabiegu pobrano płyn mózgowo-rdzeniowy (PMR) na badanie ogólne: krwisty, mętny, cytoza – 1 kom./μl, erytrocyty świeże 25-30, erytrocyty wyługowane 2-5, glukoza 31 mg/dl, chlorki 112,0 mmol/l 
(N: 115,0-130,0), białko 392 mg/dl (N: 15,0-45,0), odczyny globulinowe Nonne-Apelta i Pandy’ego dodatnie. Po zabiegu operacyjnym nastąpiła poprawa, zmniejszyły się objawy ciasnoty mózgowej – dziecko lepiej spało i mniej płakało. Kontrolne badanie ogólne PMR w 5 dobie po zabiegu wykazało: płyn barwy krwistej, mętny, cytoza 3 komórki/μl, erytrocyty świeże 15-20, erytrocyty wyługowane 0-1, glukoza 30,0 mg/dl, chlorki 111,0 mmol/l, białko 348 mg/dl. Pacjenta wypisano do domu w 10 dobie po zabiegu z zaleceniem dalszej opieki w poradni neurochirurgii dziecięcej. Po drugiej wizycie kontrolnej neurochirurg skierował niemowlę do poradni neurologicznej w celu monitorowania rozwoju psychomotorycznego dziecka. Badaniem neurologicznym stwierdzono: stan po założeniu zastawki, ciemię przednie otwarte, o wymiarach 4 x 5 cm, nieznacznie poniżej kości czaszki. Gałki oczne ustawione symetrycznie, okresowo obecny oczopląs poziomo-obrotowy obu oczu. Wzroku nie skupia. Źrenice symetryczne, równe, z zachowaną reakcją na światło. Obniżone napięcie mięśniowe w osi głowa-tułów oraz nieznacznie wzmożone w kończynach górnych i dolnych. Odruchy głębokie w kończynach górnych i dolnych dość żywe. Próba trakcyjna dodatnia, podparcie w pozycji na brzuchu przy zaciśniętych piąstkach. Poszukując przyczyny stwierdzanych zaburzeń neurologicznych u dziecka, neurolog skonsultował się z lekarzem pediatrą, specjalistą chorób zakaźnych. Konsultujący lekarz przeprowadził pogłębiony wywiad z matką, dotyczący okresu ciąży. Okazało się, że pierwsze i jedyne badanie serologiczne w kierunku stanu uodpornienia przeciw toksoplazmozie kobieta miała wykonane około 10 tygodnia ciąży. Wynik był negatywny. Kolejnych badań serologicznych nie zlecono do końca ciąży ani nie poinformowano matki o wysokim ryzyku zarażenia jej pierwotniakiem T. gondii oraz o środkach ostrożności, jakie powinna stosować aby zmniejszyć to ryzyko. Podejrzewając wrodzoną toksoplazmozę wykonano badanie w kierunku specyficznych przeciwciał przeciw T. gondii w klasach IgM i IgG u dziecka oraz u matki, które potwierdziły rozpoznanie. Wyniki badań serologicznych wykonywanych u matki i dziecka przedstawiono w tabeli 1. Przy przyjęciu do kliniki obserwacyjno-zakaźnej dzieci (w 12 tygodniu życia) masa ciała dziecka wynosiła 7 150 g (75–90 percentyl), obwód głowy 43 cm (> 97 percentyla). 

Tab. 1. Wyniki badań serologicznych przeprowadzonych u matki i u dziecka

Termin badania Matka Dziecko
Toxo IgM IU/l Toxo IgG IU/l Toxo IgM IU/l Toxo IgG IU/l
10 tydzień ciąży 0,0 0,0 - -
11 tydzień życia dziecka 0,7 14200,0 0,2 2480,0
14 tydzień życia dziecka - - 0,03 6700,0
16 tydzień życia dziecka - - - 3400,0
Zakresy referencyjne < 0,55 ujemny
0,55–0,65 wątpliwy
≥ 0,65 dodatni
<4,0 ujemny
4,0–8,0 wątpliwy
≥ 8,0 dodatni
- -

Badaniem przedmiotowym z odchyleń od normy stwierdzono jedynie wysypkę rumieniowo-złuszczającą na tułowiu, szmer nad sercem oraz okresowy oczopląs rotacyjny. W czasie pobytu niemowlęcia w klinice, wykonano podstawowe badania biochemiczne krwi (OB, CRP, morfologia z rozmazem, płytki krwi, elektrolity w surowicy krwi, ALT, mocznik) oraz badanie ogólne moczu, których wyniki nie wykazały odchyleń od stanu prawidłowego. Kontrolne badanie PMR wykazało spadek stężenia białka do 76 mg/dl, a pozostałe parametry badania były w normie poza utrzymującym się obniżonym stężeniem glukozy. Badaniem okulistycznym, wykonanym w krótkotrwałej sedacji, stwierdzono: gałki oczne naprzemiennie ustawiają się w zezie zbieżnym; tarcza nerwu II w oku prawym nieco bledsza od skroni, o granicach do prześledzenia. Naczynia siatkówki w normie. W obrębie plamki żółtej blizna z przegrupowaniami barwnika, odpowiadająca zmianom występującym w przebiegu toksoplazmozy wrodzonej. Tarcza nerwu II w oku lewym bladawa, o granicach nieostrych, uniesionych. Od góry i nosa, sąsiadująca z tarczą nerwu II duża, biaława, pierzasta zmiana siatkówki. Rozpoznając aktywne, wrodzone ciężkie zarażenie T. gondii z zajęciem OUN i gałek ocznych rozpoczęto leczenie, niezwłocznie po uzyskaniu leku sprowadzanego na import docelowy, pyrimetaminą w dawce 2 mg/kg m.c./dobę przez pierwsze 2 dni a następnie 1 mg/kg m.c./dobę, sulfadiazyną w dawce 75 mg/kg m.c./dobę w 2 dawkach podzielonych oraz kwasem folinowym w dawce 7,5 mg dziennie. Ze względu na czynny proces zapalny w gałkach ocznych do leczenia dołączono kortykosteroidy doustne. W 2. tygodniu leczenia wykonano badanie OUN metodą wielorzędowej tomografii komputerowej (MSCT) bez i po dożylnym podaniu kontrastu, które ujawniło: stan po założeniu zastawki komorowo-otrzewnowej, koniec drenu pośrodkowo na wysokości rogów czołowych komór bocznych. Struktury środkowe nieprzemieszczone. Wodogłowie trzykomorowe, komory boczne znacznie poszerzone, asymetryczne – z przewagą strony lewej, wskaźnik komorowo czaszkowy po stronie prawej około 51%, po stronie lewej 62%; komora III szerokości około 14 mm. Komora IV nieposzerzona. Obecna jama przegrody przezroczystej szerokości około 8 mm. Obszar płynowy pośrodkowo powyżej móżdżku (z jego modelacją) wielkości około 22 x 12 mm, wydaje się łączyć z komorą boczną lewą. Zaakcentowany zbiornik nadsiodłowy. Tkanka mózgowa na wysokości płatów potylicznych bardzo wąska, zwłaszcza po stronie lewej – odcinkowo około 3 mm. Zwapnienia w tkance mózgowej obu półkul mózgu, największe przykomorowo. Migdałki móżdżku szpiczastego kształtu, schodzą poniżej płaszczyzny otworu wielkiego około 5 mm. Przymózgowa przestrzeń płynowa zachowana. Kości pokrywy czaszki bez zmian. 
Obecnie leczenie chorego jest kontynuowane w warunkach ambulatoryjnych. Dziecko pozostaje pod stałą kontrolą poradni specjalistycznych dla dzieci: chorób zakaźnych, neurologicznej, neurochirurgicznej, rehabilitacyjnej oraz okulistycznej.

Tab. 2. Metody i środki wczesnej i pierwotnej profilaktyki toksoplazmozy, zalecane do stosowania przez seronegatywne kobiety w ciąży.

Drogi transmisji Zalecenia/środki ostrożności
mięso i inna żywność
  • mięso zwierząt hodowlanych oraz drobiu należy piec/gotować w temperaturze co najmniej  75°C; nie wolno spożywać surowego mięsa (np. tatar, próbowanie surowego mięsa mielonego przed smażeniem),
  • surowe mięso powinno być mrożone w temperaturze –20°C przez co najmniej 48 godzin, mrożenie i rozmrażanie w określonych temperaturach i przez odpowiedni czas umożliwia zniszczenie cyst tkankowych pierwotniaka,
  • zakażone mięso poddane wędzeniu, marynowaniu w solance lub suszeniu nadal pozostaje zakaźne,
  • należy unikać dotykania ust rękoma, które wcześniej miały kontakt z surowym mięsem,
  • podczas obróbki surowego mięsa należy używać rękawic jednorazowego użytku, a po ich zdjęciu ręce należy starannie umyć wodą z mydłem,
  • powierzchnie i przybory kuchenne, które miały kontakt z surowym mięsem należy dokładnie umyć wodą z detergentem,
  • należy unikać picia niepasteryzowanego mleka,
  • należy unikać spożywania surowych/niedogotowanych owoców morza (np. ostrygi, małże),
  • warzywa i owoce przed spożyciwem w stanie surowym należy zawsze umyć czystą wodą.
woda
  • unikać picia nieprzegotowanej wody ze studni lub nieznanych źródeł,
odchody kocie i zanieczyszczona odchodami ziemia
  • należy unikać kontaktu z przedmiotami/ziemią potencjalnie skażoną odchodami kota a w szczególności czyszczenia kuwety kota i prac w ogrodzie; o ile to niemożliwe należy zawsze używać jednorazowych rękawic a po ich zdjęciu dokładnie umyć ręce wodą z mydłem,
  • koty domowe powinny być trzymane zawsze w mieszkaniu; nie należy głaskać ani przygarniać do domu dzikich kotów, w okresie w którym kobieta jest w ciąży,
  • kuwetę kota należy opróż...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy