Terapia ręki u dzieci – podstawowe sposoby rozwiązywania problemów w zakresie motoryki małej ręki

Do najczęstszych patologii mających wpływ na sprawność ręki należą:

• brak fizjologicznej aktywności łopatki,
• patologiczny rozwój odruchów,
• zaburzenia napięcia mięśniowego,
• kręcz szyi,
• uszkodzenia nerwów obwodowych,
• zaburzenia czucia,
• zaburzenia widzenia.

Brak fizjologicznej aktywności łopatki

Łopatka w swojej podstawowej aktywności wykonuje ruchy uniesienia i opuszczenia, przywiedzenia i odwiedzenia, rotacji zewnętrznej i wewnętrznej oraz ruchy łączone. Zablokowanie naturalnej ruchomości łopatki może uniemożliwić ruch zgięcia w stawie barkowym powyżej kąta 60°. Ograniczenie ruchu zgięcia w stawie barkowym w sposób pośredni może przełożyć się na sprawność ręki. Nie jest to związane jedynie z ruchami ręki, w których kończyna górna musi osiągnąć ruch zgięcia w stawie barkowym powyżej kąta 60°, ale także z ubytkami w zakresie doświadczeń sensorycznych ręki. Dziecko już w pierwszych miesiącach życia, nie mogąc podczas podparcia na przedramionach wyprowadzić kończyny górnej powyżej 60° zgięcia w stawie barkowym, ma mniej doświadczeń czuciowych związanych z powierzchnią podparcia, ponieważ go nie osiąga. Kolejnym etapem w rozwoju podporu dziecka jest podparcie na otwartej ręce. Nie mogąc wykonać podparcia przed linią barków, które wymaga zgięcia w stawach barkowych powyżej 60° na dłoniach z prostymi stawami łokciowymi, nie dostarcza dostatecznie wielu bodźców czuciowych dla samej ręki.
Wpływ łańcucha łopatka – podpory jest szerszy, jednak wybiega poza niniejsze opracowanie.
Propozycje wsparcia:

• badanie ruchomości łopatki,
• masaż mięśni podłopatkowych,
• mobilizacja łopatki.

Odruchy

Nieprawidłowy rozwój odruchów może niekorzystnie wpływać na sprawność ręki.

Odruch chwytny rąk – drażnienie wewnętrznej strony dłoni powoduje jej zamknięcie. W czwartym miesiącu życia odruch ten powinien samoistnie zaniknąć.
Przetrwały odruch chwytny uniemożliwia otwieranie celowe i niecelowe dłoni, a co za tym idzie – utrudnia lub uniemożliwia podparcie się na otwartej dłoni konieczne m.in. w przejściu do pozycji czworaczej, do siadu bokiem itp.
Każde włożenie zabawki do ręki powoduje odruchowe jej zamknięcie i trudność w otwarciu, co przekłada się np. na trudności w manipulacji zabawkami.
Propozycje wygaszania:

• głaskanie strony grzbietowej dłoni, 
• podpór na otwartej dłoni.

Odruch Moro – występuje do piątego miesiąca życia, polega na szerokim odwiedzeniu kończyn górnych wraz z otwarciem dłoni i następującym przywiedzeniu kończyn na klatce piersiowej z zamknięciem ręki pod wpływem bodźca dźwiękowego lub świetlnego, lub zmianą prędkości (opadanie).
Przetrwały odruch Moro uniemożliwia utrzymywanie przedmiotów w rękach pod wpływem intensywnych bodźców zewnętrznych, a przez to prowadzić może do braku rozwoju i doskonalenia chwytu oraz manipulacji.
Propozycje wygaszania:

• stopniowe wdrażanie bodźców dźwiękowych i świetlnych,
• stopniowe wdrażanie zmiany położenia w przestrzeni.

Odruch ATOS (asymetryczny toniczny odruch szyjny) – najsilniejszy w drugim miesiącu życia, obecny do szóstego miesiąca życia. Podczas ruchu skrętu głowy kończyny po stronie potylicznej ustawiają się w kierunku zgięcia wraz z zamknięciem ręki, po stronie twarzowej ustawiają się w kierunku wyprostu wraz z otwarciem ręki.
Niewygaśnięcie tego odruchu uniemożliwia niezależny ruch głowy i kończyn, co m.in. powoduje po stronie wyprostnej otwieranie się ręki. Każdy ruch głowy powodowałby więc upuszczanie przedmiotów po stronie twarzowej, a tym samym problem w rozwoju chwytu i manipulacji. Przetrwały ATOS uniemożliwia sprowadzenie kończyn górnych do linii środkowej, co konieczne jest do pracy oburęcznej.
Propozycje wygaszania:

• pozycja leżenia bokiem,
• obroty z kończynami górnymi wzdłuż tułowia.

Odruch STOS (symetryczny toniczny odruch szyjny) – fizjologicznie występuje między trzecim a szóstym miesiącem życia. Odpowiedzialny jest za przygotowanie do pozycji czworaczej. Odchylenie głowy do góry pociąga za sobą wyprost kończyn górnych i zgięcie kończyn dolnych, zaś zgięcie głowy w przód do równoległego zgięcia kończyn górnych i wyprostu kończyn dolnych.
Niewygaśnięcie STOS prowadzi do utrzymywania się uzależnienia ruchu kończyn od ruchu głowy w płaszczyźnie strzałkowej, co nie pozwoli na wykonywanie dowolnych ruchów rąk bez aktywności głowy. 
Propozycje wygaszania:

• przekraczanie linii środka, 
• obroty z dysocjacją obręczy barkowej, 
• podpory na kończynach górnych bez aktywności głowy,
• podpory na kończynach górnych z aktywnością głowy przeciwną do odruchu STOS.

Odruch TOB (toniczny odruch błędnikowy) – fizjologicznie najważniejszy jest w okresie pierwszego miesiąca życia, odpowiedzialny za globalną regulację napięcia mięśniowego między prostownikami i zginaczami. Polega na przewadze aktywności prostowników w pozycji, w której głowa przekracza linię kręgosłupa w kierunku wyprostnym (w leżeniu tyłem) oraz wzroście aktywności zaginaczy w pozycji, gdy głowa przekracza linię kręgosłupa w kierunku zgięcia (w leżeniu przodem).
Niewygaszenie TOB to m.in. problem z regulacją napięcia, postawą zgarbioną w siadzie, trudnościami w ocenie odległości, co może przekładać się na utrudnioną pracę manualną ręki i akomodację oka.
Propozycje wygaszania:

• przekraczanie linii środka, 
• obroty z dysocjacją obręczy barkowej, 
• w leżeniu przodem aktywowanie prostowników,
• w leżeniu tyłem aktywowanie zginaczy.

Nieprawidłowości w zakresie napięcia mięśniowego

Na kontrolę nad ręką niekorzystnie mogą wpływać zarówno podwyższone napięcie mięśniowe (spastyczność), jak i napięcie mięśniowe mieszczące się w granicach normy, ale w jej górnej granicy. Powoduje to trudności w dostosowaniu siły chwytu oraz trudności w otwarciu ręki, co bezpośrednio wpływa na swobodę i dowolność chwytu i manipulacji. 
Analogicznie jest z patologicznie obniżonym napięciem mięśniowym, czyli wiotkością, jak i napięciem mięśniowym mieszczącym się w granicach normy, jednak w jej dolnej granicy. Wówczas trudności przejawią się w dostosowaniu siły chwytu do masy podnoszonych przedmiotów, uniemożliwiając pokonanie grawitacji lub kontrolę nad trzymanymi obiektami.
Propozycje wsparcia przy napięciu mięśniowym podwyższonym:

• zabezpieczenie dziecka siedzącego w prawidłowej pozycji siedzącej,
• dysocjacja obręczy barkowej,
• wygaszanie przetrwałych odruchów,
• mobilizacja łopatek i miednicy,
• farmakoterapia.

Wybrane sposoby terapii w przykurczach jako konsekwencji napięcia spastycznego:

• zabiegi cieplne (zachować ostrożność ze względu na zaburzenia czucia),
• masaż,
• techniki poprawiania wiskoelastyczności włókien mięśniowych,
• elektrostymulacja mięśni antagonistycznych,
• ćwiczenia bierne, czynne,
• farmakoterapia: iniekcje toksyną botulinową,
• leczenie chirurgiczne,
• zaopatrzenie ortopedyczne.

Obniżone napięcie mięśniowe – propozycje rozwiązań:

• propriocepcja z wykorzystaniem kompresji.

Kręcz szyi

Skrócenie mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego może wpływać na sferę rozwoju odruchowego. Wiadomo, że ATOS wywoływany jest przez ruch skrętu głowy, który jest składową ustawienia głowy w kręczu szyi. W ten sposób ATOS uaktywniany jest jednostronnie. Ciągłe jednostronne aktywowanie ATOS-u prowadzi m.in. do asymetrii w napięciu między lewą i prawą stroną ciała oraz zablokowania jednostronnego łopatki. To z kolei przekłada się na trudności w ruchu w stawie barkowym powyżej 60°, a co za tym idzie – na sprawność manualną ręki. Ta asymetria powoduje trudności w osiągnięciu przez kończyny górne linii środkowej ciała z późniejszym jej przekraczaniem, a tym samym trudności w manipulacji.
Propozycje wsparcia:

• usunięcie przyczyny,
• masaż klasyczny,
• obroty z kończynami górnymi wzdłuż tułowia,
• bodźce dla czucia linii środkowej ciała.

Uszkodzenia nerwów obwodowych

Do najczęściej uszkadzanych nerwów obwodowych kończyny górnej u dzieci należą:

• nerw łokciowy, 
• nerw promieniowy,
• nerw pośrodkowy.

Nerwy te ulegają uszkodzoniu zazwyczaj podczas złamań, podczas upadku z wysokości, z huśtawki, z roweru itp.
Uszkodzenie nerwu łokciowego to porażenie mięśni międzykostnych i glistowatych po stronie łokciowej, mięśni kłębika, mięśni zginacza łokciowego nadgarstka, zginacza głębokiego palców, co bezpośrednio przekłada się na trudności w chwycie ręki.
Uszkodzenie nerwu promieniowego wiedzie do porażenia mięśni: trójgłowego ramienia, ramienno-promieniowego, prostowników nadgarstka i palców, prostowników kciuka i nawrotnego obłego, co skutkuje ręką opadającą. Taki deficyt utrudnia lub niemożliwa prostowanie stawu łokciowego, ręki, palców i kciuka, osłabia zginanie łokcia i odwracanie przedramienia, a tym samym wpływa na sprawność motoryczną ręki.
Uszkodzenie nerwu pośrodkowego prowadzi do porażenia zginacza promieniowego nadgarstka, zginacza głębokiego palców, mięśni kciuka i mięśni glistowatych po stronie promieniowej. W efekcie odwodzenie staje się utrudnione lub niemożliwe, a przeciwstawianie i zginanie kciuka, zginanie pozostałych palców w stawach międzypaliczkowych bliższych utrudnia manipulację ręki.
Propozycje rozwiązań:

• zabiegi cieplne,
• elektrostymulacja mięśni porażonych/niedowładnych,
• ćwiczenia bierne/wspomagane/czynne funkcjonalne,
• galwanizacja podłużna nerwu uszkodzonego.

Zaburzenia czucia

Zaburzenia w odbiorze bodźców bezpośrednio wpływają na trudności w rozpoznawaniu struktur, temperatury, twardości i oporu, a tym samym na umiejętność dostosowania siły chwytu do chwytanego przedmiotu – a więc na chwyt i manipulację. 
Propozycje wsparcia:

• zabawa przedmiotami o różnych strukturach i różnej temperaturze (kostki lodu, ciepła owsianka),
• zabawa w środowisku o różnej strukturze,
• kąpiele wirowe,
• kąpiele zmiennocieplne (z zachowaniem należytej ostrożności),
• bodźce czuciowe typu szorstka gąbka, opukiwanie szczotką.

Zaburzenia widzenia

Wzrok to zmysł wspomagający osiąganie umiejętności ruchowych, w tym motoryki małej. Przekłada się na naukę jedzenia, ubierania, pisania, rysowania. Trudności w zakresie widzenia utrudniają pracę ręki pod kontrolą wzroku.
Propozycje wsparcia:

• kontrola okulistyczna,
• terapia ortoptystyczna.

Podstawą dla dobrej pracy ręki jest rozwój chwytu. Cały rozwój ruchowy dziecka w zakresie sprawności ręki ma za zadanie osiągnięcie pełnej sprawności manualnej. Poniżej chronologicznie przedstawione zostały najważniejsze kamienie milowe w tym zakresie.

Noworodek

• mała ruchomość kończyn górnych, ruchy globalne,
• dłonie zaciśnięte w piąstki,
• obecny odruch chwytny dłoni.

2. miesiąc życia

• coraz więcej gwałtownych ruchów kończynami górnymi,
• ręce okresowo otwierają się, 
• kończyny górne w podporze na przedramionach z ciężarem jeszcze w okolicy kciuków.

3. miesiąc życia

• coraz częstsze otwieranie rąk,
• coraz słabszy odruch chwytny dłoni, 
• dziecko obserwuje ręce (rozwój koordynacji oko – ręka), 
• kończyny górne razem na klatce piersiowej,
• podpór na przedramionach, łokcie jeszcze przed linią barków.

4. miesiąc życia

• coraz mniej obecny odruch chwytny dłoni,
• dziecko chwyta samodzielnie podane zabawki z użyciem głównie części łokciowej dłoni (chwyt hakowy),
• kończyny górne podążają w kierunku kolan w symetrii,
• wyraźny podpór na przedramionach wyprowadzonych przed linię barków,
• lekki balans na kończynach górnych.

5. miesiąc życia

• dziecko chwyta dwie zabawki do dwóch rąk,
• chwyta rękami stopy,
• przekłada przedmioty z ręki do ręki,
• w leżeniu przodem podpór na kończynach górnych wyprostowanych w stawach łokciowych.

6. miesiąc życia

• dziecko chwyta z użyciem chwytu hakowego i cy...