Do najczęstszych patologii mających wpływ na sprawność ręki należą:
- brak fizjologicznej aktywności łopatki,
- patologiczny rozwój odruchów,
- zaburzenia napięcia mięśniowego,
- kręcz szyi,
- uszkodzenia nerwów obwodowych,
- zaburzenia czucia,
- zaburzenia widzenia.
Brak fizjologicznej aktywności łopatki
Łopatka w swojej podstawowej aktywności wykonuje ruchy uniesienia i opuszczenia, przywiedzenia i odwiedzenia, rotacji zewnętrznej i wewnętrznej oraz ruchy łączone. Zablokowanie naturalnej ruchomości łopatki może uniemożliwić ruch zgięcia w stawie barkowym powyżej kąta 60°. Ograniczenie ruchu zgięcia w stawie barkowym w sposób pośredni może przełożyć się na sprawność ręki. Nie jest to związane jedynie z ruchami ręki, w których kończyna górna musi osiągnąć ruch zgięcia w stawie barkowym powyżej kąta 60°, ale także z ubytkami w zakresie doświadczeń sensorycznych ręki. Dziecko już w pierwszych miesiącach życia, nie mogąc podczas podparcia na przedramionach wyprowadzić kończyny górnej powyżej 60° zgięcia w stawie barkowym, ma mniej doświadczeń czuciowych związanych z powierzchnią podparcia, ponieważ go nie osiąga. Kolejnym etapem w rozwoju podporu dziecka jest podparcie na otwartej ręce. Nie mogąc wykonać podparcia przed linią barków, które wymaga zgięcia w stawach barkowych powyżej 60° na dłoniach z prostymi stawami łokciowymi, nie dostarcza dostatecznie wielu bodźców czuciowych dla samej ręki.
Wpływ łańcucha łopatka – podpory jest szerszy, jednak wybiega poza niniejsze opracowanie.
Propozycje wsparcia:
- badanie ruchomości łopatki,
- masaż mięśni podłopatkowych,
- mobilizacja łopatki.
Odruchy
Nieprawidłowy rozwój odruchów może niekorzystnie wpływać na sprawność ręki.
Odruch chwytny rąk – drażnienie wewnętrznej strony dłoni powoduje jej zamknięcie. W czwartym miesiącu życia odruch ten powinien samoistnie zaniknąć.
Przetrwały odruch chwytny uniemożliwia otwieranie celowe i niecelowe dłoni, a co za tym idzie – utrudnia lub uniemożliwia podparcie się na otwartej dłoni konieczne m.in. w przejściu do pozycji czworaczej, do siadu bokiem itp.
Każde włożenie zabawki do ręki powoduje odruchowe jej zamknięcie i trudność w otwarciu, co przekłada się np. na trudności w manipulacji zabawkami.
Propozycje wygaszania:
- głaskanie strony grzbietowej dłoni,
- podpór na otwartej dłoni.
Odruch Moro – występuje do piątego miesiąca życia, polega na szerokim odwiedzeniu kończyn górnych wraz z otwarciem dłoni i następującym przywiedzeniu kończyn na klatce piersiowej z zamknięciem ręki pod wpływem bodźca dźwiękowego lub świetlnego, lub zmianą prędkości (opadanie).
Przetrwały odruch Moro uniemożliwia utrzymywanie przedmiotów w rękach pod wpływem intensywnych bodźców zewnętrznych, a przez to prowadzić może do braku rozwoju i doskonalenia chwytu oraz manipulacji.
Propozycje wygaszania:
- stopniowe wdrażanie bodźców dźwiękowych i świetlnych,
- stopniowe wdrażanie zmiany położenia w przestrzeni.
Odruch ATOS (asymetryczny toniczny odruch szyjny) – najsilniejszy w drugim miesiącu życia, obecny do szóstego miesiąca życia. Podczas ruchu skrętu głowy kończyny po stronie potylicznej ustawiają się w kierunku zgięcia wraz z zamknięciem ręki, po stronie twarzowej ustawiają się w kierunku wyprostu wraz z otwarciem ręki.
Niewygaśnięcie tego odruchu uniemożliwia niezależny ruch głowy i kończyn, co m.in. powoduje po stronie wyprostnej otwieranie się ręki. Każdy ruch głowy powodowałby więc upuszczanie przedmiotów po stronie twarzowej, a tym samym problem w rozwoju chwytu i manipulacji. Przetrwały ATOS uniemożliwia sprowadzenie kończyn górnych do linii środkowej, co konieczne jest do pracy oburęcznej.
Propozycje wygaszania:
- pozycja leżenia bokiem,
- obroty z kończynami górnymi wzdłuż tułowia.
Odruch STOS (symetryczny toniczny odruch szyjny) – fizjologicznie występuje między trzecim a szóstym miesiącem życia. Odpowiedzialny jest za przygotowanie do pozycji czworaczej. Odchylenie głowy do góry pociąga za sobą wyprost kończyn górnych i zgięcie kończyn dolnych, zaś zgięcie głowy w przód do równoległego zgięcia kończyn górnych i wyprostu kończyn dolnych.
Niewygaśnięcie STOS prowadzi do utrzymywania się uzależnienia ruchu kończyn od ruchu głowy w płaszczyźnie strzałkowej, co nie pozwoli na wykonywanie dowolnych ruchów rąk bez aktywności głowy.
Propozycje wygaszania:
- przekraczanie linii środka,
- obroty z dysocjacją obręczy barkowej,
- podpory na kończynach górnych bez aktywności głowy,
- podpory na kończynach górnych z aktywnością głowy przeciwną do odruchu STOS.
Odruch TOB (toniczny odruch błędnikowy) – fizjologicznie najważniejszy jest w okresie pierwszego miesiąca życia, odpowiedzialny za globalną regulację napięcia mięśniowego między prostownikami i zginaczami. Polega na przewadze aktywności prostowników w pozycji, w której głowa przekracza linię kręgosłupa w kierunku wyprostnym (w leżeniu tyłem) oraz wzroście aktywności zaginaczy w pozycji, gdy głowa przekracza linię kręgosłupa w kierunku zgięcia (w leżeniu przodem).
Niewygaszenie TOB to m.in. problem z regulacją napięcia, postawą zgarbioną w siadzie, trudnościami w ocenie odległości, co może przekładać się na utrudnioną pracę manualną ręki i akomodację oka.
Propozycje wygaszania:
- przekraczanie linii środka,
- obroty z dysocjacją obręczy barkowej,
- w leżeniu przodem aktywowanie prostowników,
- w leżeniu tyłem aktywowanie zginaczy.
Nieprawidłowości w zakresie napięcia mięśniowego
Na kontrolę nad ręką niekorzystnie mogą wpływać zarówno podwyższone napięcie mięśniowe (spastyczność), jak i napięcie mięśniowe mieszczące się w granicach normy, ale w jej górnej granicy. Powoduje to trudności w dostosowaniu siły chwytu oraz trudności w otwarciu ręki, co bezpośrednio wpływa na swobodę i dowolność chwytu i manipulacji.
Analogicznie jest z patologicznie obniżonym napięciem mięśniowym, czyli wiotkością, jak i napięciem mięśniowym mieszczącym się w granicach normy, jednak w jej dolnej granicy. Wówczas trudności przejawią się w dostosowaniu siły chwytu do masy podnoszonych przedmiotów, uniemożliwiając pokonanie grawitacji lub kontrolę nad trzymanymi obiektami.
Propozycje wsparcia przy napięciu mięśniowym podwyższonym:
- zabezpieczenie dziecka siedzącego w prawidłowej pozycji siedzącej,
- dysocjacja obręczy barkowej,
- wygaszanie przetrwałych odruchów,
- mobilizacja łopatek i miednicy,
- farmakoterapia.
Wybrane sposoby terapii w przykurczach jako konsekwencji napięcia spastycznego:
- zabiegi cieplne (zachować ostrożność ze względu na zaburzenia czucia),
- masaż,
- techniki poprawiania wiskoelastyczności włókien mięśniowych,
- elektrostymulacja mięśni antagonistycznych,
- ćwiczenia bierne, czynne,
- farmakoterapia: iniekcje toksyną botulinową,
- leczenie chirurgiczne,
- zaopatrzenie ortopedyczne.
Obniżone napięcie mięśniowe – propozycje rozwiązań:
- propriocepcja z wykorzystaniem kompresji.
Kręcz szyi
Skrócenie mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego może wpływać na sferę rozwoju odruchowego. Wiadomo, że ATOS wywoływany jest przez ruch skrętu głowy, który jest składową ustawienia głowy w kręczu szyi. W ten sposób ATOS uaktywniany jest jednostronnie. Ciągłe jednostronne aktywowanie ATOS-u prowadzi m.in. do asymetrii w napięciu między lewą i prawą stroną ciała oraz zablokowania jednostronnego łopatki. To z kolei przekłada się na trudności w ruchu w stawie barkowym powyżej 60°, a co za tym idzie – na sprawność manualną ręki. Ta asymetria powoduje trudności w osiągnięciu przez kończyny górne linii środkowej ciała z późniejszym jej przekraczaniem, a tym samym trudności w manipulacji.
Propozycje wsparcia:
- usunięcie przyczyny,
- masaż klasyczny,
- obroty z kończynami górnymi wzdłuż tułowia,
- bodźce dla czucia linii środkowej ciała.
Uszkodzenia nerwów obwodowych
Do najczęściej uszkadzanych nerwów obwodowych kończyny górnej u dzieci należą:
- nerw łokciowy,
- nerw promieniowy,
- nerw pośrodkowy.
Nerwy te ulegają uszkodzoniu zazwyczaj podczas złamań, podczas upadku z wysokości, z huśtawki, z roweru itp.
Uszkodzenie nerwu łokciowego to porażenie mięśni międzykostnych i glistowatych po stronie łokciowej, mięśni kłębika, mięśni zginacza łokciowego nadgarstka, zginacza głębokiego palców, co bezpośrednio przekłada się na trudności w chwycie ręki.
Uszkodzenie nerwu promieniowego wiedzie do porażenia mięśni: trójgłowego ramienia, ramienno-promieniowego, prostowników nadgarstka i palców, prostowników kciuka i nawrotnego obłego, co skutkuje ręką opadającą. Taki deficyt utrudnia lub niemożliwa prostowanie stawu łokciowego, ręki, palców i kciuka, osłabia zginanie łokcia i odwracanie przedramienia, a tym samym wpływa na sprawność motoryczną ręki.
Uszkodzenie nerwu pośrodkowego prowadzi do porażenia zginacza promieniowego nadgarstka, zginacza głębokiego palców, mięśni kciuka i mięśni glistowatych po stronie promieniowej. W efekcie odwodzenie staje się utrudnione lub niemożliwe, a przeciwstawianie i zginanie kciuka, zginanie pozostałych palców w stawach międzypaliczkowych bliższych utrudnia manipulację ręki.
Propozycje rozwiązań:
- zabiegi cieplne,
- elektrostymulacja mięśni porażonych/niedowładnych,
- ćwiczenia bierne/wspomagane/czynne funkcjonalne,
- galwanizacja podłużna nerwu uszkodzonego.
Zaburzenia czucia
Zaburzenia w odbiorze bodźców bezpośrednio wpływają na trudności w rozpoznawaniu struktur, temperatury, twardości i oporu, a tym samym na umiejętność dostosowania siły chwytu do chwytanego przedmiotu – a więc na chwyt i manipulację.
Propozycje wsparcia:
- zabawa przedmiotami o różnych strukturach i różnej temperaturze (kostki lodu, ciepła owsianka),
- zabawa w środowisku o różnej strukturze,
- kąpiele wirowe,
- kąpiele zmiennocieplne (z zachowaniem należytej ostrożności),
- bodźce czuciowe typu szorstka gąbka, opukiwanie szczotką.
Zaburzenia widzenia
Wzrok to zmysł wspomagający osiąganie umiejętności ruchowych, w tym motoryki małej. Przekłada się na naukę jedzenia, ubierania, pisania, rysowania. Trudności w zakresie widzenia utrudniają pracę ręki pod kontrolą wzroku.
Propozycje wsparcia:
- kontrola okulistyczna,
- terapia ortoptystyczna.
Podstawą dla dobrej pracy ręki jest rozwój chwytu. Cały rozwój ruchowy dziecka w zakresie sprawności ręki ma za zadanie osiągnięcie pełnej sprawności manualnej. Poniżej chronologicznie przedstawione zostały najważniejsze kamienie milowe w tym zakresie.
Noworodek
- mała ruchomość kończyn górnych, ruchy globalne,
- dłonie zaciśnięte w piąstki,
- obecny odruch chwytny dłoni.
2. miesiąc życia
- coraz więcej gwałtownych ruchów kończynami górnymi,
- ręce okresowo otwierają się,
- kończyny górne w podporze na przedramionach z ciężarem jeszcze w okolicy kciuków.
3. miesiąc życia
- coraz częstsze otwieranie rąk,
- coraz słabszy odruch chwytny dłoni,
- dziecko obserwuje ręce (rozwój koordynacji oko – ręka),
- kończyny górne razem na klatce piersiowej,
- podpór na przedramionach, łokcie jeszcze przed linią barków.
4. miesiąc życia
- coraz mniej obecny odruch chwytny dłoni,
- dziecko chwyta samodzielnie podane zabawki z użyciem głównie części łokciowej dłoni (chwyt hakowy),
- kończyny górne podążają w kierunku kolan w symetrii,
- wyraźny podpór na przedramionach wyprowadzonych przed linię barków,
- lekki balans na kończynach górnych.
5. miesiąc życia
- dziecko chwyta dwie zabawki do dwóch rąk,
- chwyta rękami stopy,
- przekłada przedmioty z ręki do ręki,
- w leżeniu przodem podpór na kończynach górnych wyprostowanych w stawach łokciowych.
6. miesiąc życia
- dziecko chwyta z użyciem chwytu hakowego i cylindrycznego,
- w leżeniu przodem wykorzystuje kończyny górne do piwotów (ruch dziecka w leżeniu przodem zgodny i przeciwny do ruchów wskazówek zegara, gdzie środkiem obrotu jest miednica) i pełzania,
- kończyny górne chwytają stopy.
7. miesiąc życia
- dziecko w leżeniu przodem wykorzystuje kończyny górne do obrotów wokół osi,
- w leżeniu przodem dzięki ruchom rotacyjnym wykorzystuje kończyny górne do podpór na jednej kończynie z równoczesnym wykorzystaniem drugiej do trzymania przedmiotów.
8. miesiąc życia
- obecny chwyt cylindryczny,
- pojawia się chwytanie małych przedmiotów chwytem szczypcowym.
9. miesiąc życia
- doskonali się chwyt cylindryczny,
- pojawia się coraz więcej chwytu precyzyjnego w kierunku chwytu opuszkowego,
- dziecko kciukiem rozpoznaje różne faktury, rozmiar, temperaturę, kształt.
10. miesiąc życia
- pewny chwyt szczypcowy z pełną opozycją kciuka,
- dziecko podnosi nawet bardzo drobne przedmioty,
- pojawia się wyizolowany ruch palca wskazującego.
11. miesiąc życia
- doskonalenie chwytów już znanych, chwyt opuszkowy, szczypcowy,
- dziecko wykorzystuje kończyny górne jako podpory w staniu.
12. miesiąc życia
- dziecko pewnie chwyta przedmioty i manipuluje chwytem szczypcowym i opuszkowym,
- dziecko maże kredkami,
- dziecko wykorzystuje kończyny górne do podpór do przejścia z pozycji do pozycji,
- pojawiają się ruchy kończyn górnych celowe i funkcjonalne, np. zdejmowanie bucików, rękawiczek.
2. rok życia
kończyny górne potrafią pracować dwuzadaniowo, tzn. każda z nich ma inne zadanie, w tym jedna stabilizuje,
dziecko zaczyna bawić się celowo nożyczkami,
dziecko rysuje chaotyczne wzory.
3. rok życia
- dziecko potrafi pić z kubka bez rozlewania,
- trzyma przedmioty typu łyżka, ołówek palcami – nie całą ręką,
- rysuje znak krzyżyka, kółko, linie,
- wycina linię prostą.
4. rok życia
- dziecko potrafi lepić z ciastoliny placki, kulki, wałeczki,
- potrafi narysować prostą postać człowieka,
- zjada samodzielnie posiłek, używając sztućców.
5. rok życia
- dziecko używa kredek, nie wychodząc poza linie,
- właściwie trzyma kredki chwytem opuszkowym,
- wycina więcej niż linie,
- z ciastoliny lepi proste figurki, np. ludzika.
Dziecko po 5. roku życia nadal doskonali uzyskane umiejętności tak, by w wieku sześciu lat osiągnąć pełną sprawność ręki.
W rozwoju ruchowym ręki dziecka można wyodrębnić zdobywanie umiejętności specyficznych chwytów, które pojawiają się aż do 12. miesiąca życia, gdy wykształca się umiejętność wykonywania ich wszystkich:
- Chwyt hakowy to chwyt, w którym palce 2.–5. zbliżają się w kierunku śródręcza bez współudziału kciuka. Pojawia się około czwartego miesiąca życia.
- Chwyt cylindryczny to chwyt, w którym kciuk zbliża się do palców 2.–5. Pojawia się około piątego miesiąca życia.
- Chwyt szczypcowy to chwyt, w którym uczestniczą palec wskazujący i kciuk zbliżające się do siebie. Pojawia się około ósmego miesiąca życia.
- Chwyt opuszkowy to najbardziej wyspecjalizowany chwyt, w którym zbliżają się do siebie opuszki palca wskazującego, środkowego i kciuka. Pojawia się około 12. miesiąca życia.
Wszystkie te chwyty człowiek wykorzystuje do manipulacji podczas całego swojego życia. Do ich dobrej jakości potrzebne są: właściwe napięcie mięśniowe, czucie, koordynacja, siła oraz fizjologiczny rozwój odruchowy.
PIŚMIENNICTWO:
- Agnew P.J., Maas F. Hand function related to age and sex. Arch Phys Med Rehabil. 1982; 63 (6), s. 269–271.
- Almqvist L., Hellnäs P., Stefansson M., Granlund M. ‘I can play!’ young children’s perceptions of health. Pediatric Rehabilitation 2006; 9, s. 275–284.
- Bosheinen-Morin J., Conolly W.B. Ręka – podstawy terapii. Elipsa-Jaim, Bielsko-Biała 2004.
- Burke S.L., Higgins J.P., McClinton M.A., Saunders R.J., Valdata L. (eds.). Hand & upper extremity rehabilitation: a quick reference guide and review. Elsevier 2006.
- Contaldo A., Cola E., Minichilli E., Crecchi A., Carboncini M.C., Rossi B., Bonfiglio L. Object use affects motor planning in infant prehension. Human Movement Science 2013; 32, s. 498–510.
- Cooper C. (ed.). Fundamentals of hand therapy. Clinical reasoning and treatment guidelines for common diagnoses of the upper extremity. Elsevier 2007.
- Gabel C.P., Michener L.A., Burkett B., Neller A. The Upper Limb Functional Index: development and determination of reliability, validity, and responsiveness. J Hand Ther. 2006; 19 (3), s. 328–348.
- Guzik-Kopyto A., Wodarski P., Kowal M., Wielgosz A. Koncepcja opracowania wielofunkcyjnej zabawki rehabilitacyjnej dla dzieci z MPD. Aktualne Problemy Biomechaniki 2013; 7, s. 49–51.
- Hackel M.E., Wolfe G.A., Bang S.M., Canfield J.S. Changes in hand function in the aging adult as determined by the Jebsen Test of Hand Function. Phys Ther. 1992; 72 (5), s. 373–377.
- Hagner W. Ręka reumatoidalna. Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera, Bydgoszcz 2006.
- Harris K., Reid D. The influence of virtual reality play on children’s motivation. Canadian Journal of Occupational Therapy 2005; 72, s. 21–29.
- Ho E.S. Measuring hand function in the young child. Journal of Hand Therapy 2010; 23, s. 323–328.
- Kapandji A.I. Anatomia funkcjonalna. T. 1. Kończyna górna. Gnat R. (red. wyd. pol.). Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2013.
- Kellor M., Frost J., Silberberg N., Iversen I., Cummings R. Hand strength and dexterity. Am J Occup Ther. 1971; 25 (2), s. 77–83.
- Kinnucan E., Van Heest A., Tomhave W. Correlation of motor function and stereognosis impairment in upper limb cerebral palsy. J Hand Surg Am. 2010; 35 (8), s. 1317–1322.
- Opara J. Klinimetria w neurorehabilitacji. Ocena wyników rehabilitacji neurologicznej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2012.
- Prosser R. (red.). Rehabilitation of the Hand & Upper Limb. Elsevier 2003.
- Rosenbaum D.A., Chapman K.M., Weigelt M., Weiss D. J., van der Wel R. Cognition, action, and object manipulation. Psychological Bulletin 2012; 138, s. 924–946.
- Trumble T.E., Budoff J.E., Cornwall E. Ręka, łokieć, ramię Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2012.
