Motoryka mała to sprawność ruchowa ręki. Dzięki niej dzieci a później dorośli są w stanie wykorzystywać ręce do chwytania i manipulowania zabawkami i przedmiotami. Obserwując dzieci, nietrudno dostrzec istniejące między nimi różnice w zakresie umiejętności motorycznych rąk. Różnica ta wynika zarówno z odmienności osobniczej, jak i z ewentualnych patologii.
Do najczęstszych patologii mających wpływ na sprawność ręki należą:
POLECAMY
- brak fizjologicznej aktywności łopatki,
- patologiczny rozwój odruchów,
- zaburzenia napięcia mięśniowego,
- kręcz szyi,
- uszkodzenia nerwów obwodowych,
- zaburzenia czucia,
- zaburzenia widzenia.
Brak fizjologicznej aktywności łopatki
Łopatka w swojej podstawowej aktywności wykonuje ruchy uniesienia i opuszczenia, przywiedzenia i odwiedzenia, rotacji zewnętrznej i wewnętrznej oraz ruchy łączone. Zablokowanie naturalnej ruchomości łopatki może uniemożliwić ruch zgięcia w stawie barkowym powyżej kąta 60°. Ograniczenie ruchu zgięcia w stawie barkowym w sposób pośredni może przełożyć się na sprawność ręki. Nie jest to związane jedynie z ruchami ręki, w których kończyna górna musi osiągnąć ruch zgięcia w stawie barkowym powyżej kąta 60°, ale także z ubytkami w zakresie doświadczeń sensorycznych ręki. Dziecko już w pierwszych miesiącach życia, nie mogąc podczas podparcia na przedramionach wyprowadzić kończyny górnej powyżej 60° zgięcia w stawie barkowym, ma mniej doświadczeń czuciowych związanych z powierzchnią podparcia, ponieważ go nie osiąga. Kolejnym etapem w rozwoju podporu dziecka jest podparcie na otwartej ręce. Nie mogąc wykonać podparcia przed linią barków, które wymaga zgięcia w stawach barkowych powyżej 60° na dłoniach z prostymi stawami łokciowymi, nie dostarcza dostatecznie wielu bodźców czuciowych dla samej ręki.
Wpływ łańcucha łopatka – podpory jest szerszy, jednak wybiega poza niniejsze opracowanie.
Propozycje wsparcia:
- badanie ruchomości łopatki,
- masaż mięśni podłopatkowych,
- mobilizacja łopatki.
Odruchy
Nieprawidłowy rozwój odruchów może niekorzystnie wpływać na sprawność ręki.
Odruch chwytny rąk – drażnienie wewnętrznej strony dłoni powoduje jej zamknięcie. W czwartym miesiącu życia odruch ten powinien samoistnie zaniknąć.
Przetrwały odruch chwytny uniemożliwia otwieranie celowe i niecelowe dłoni, a co za tym idzie – utrudnia lub uniemożliwia podparcie się na otwartej dłoni konieczne m.in. w przejściu do pozycji czworaczej, do siadu bokiem itp.
Każde włożenie zabawki do ręki powoduje odruchowe jej zamknięcie i trudność w otwarciu, co przekłada się np. na trudności w manipulacji zabawkami.
Propozycje wygaszania:
- głaskanie strony grzbietowej dłoni,
- podpór na otwartej dłoni.
Odruch Moro – występuje do piątego miesiąca życia, polega na szerokim odwiedzeniu kończyn górnych wraz z otwarciem dłoni i następującym przywiedzeniu kończyn na klatce piersiowej z zamknięciem ręki pod wpływem bodźca dźwiękowego lub świetlnego, lub zmianą prędkości (opadanie).
Przetrwały odruch Moro uniemożliwia utrzymywanie przedmiotów w rękach pod wpływem intensywnych bodźców zewnętrznych, a przez to prowadzić może do braku rozwoju i doskonalenia chwytu oraz manipulacji.
Propozycje wygaszania:
- stopniowe wdrażanie bodźców dźwiękowych i świetlnych,
- stopniowe wdrażanie zmiany położenia w przestrzeni.
Odruch ATOS (asymetryczny toniczny odruch szyjny) – najsilniejszy w drugim miesiącu życia, obecny do szóstego miesiąca życia. Podczas ruchu skrętu głowy kończyny po stronie potylicznej ustawiają się w kierunku zgięcia wraz z zamknięciem ręki, po stronie twarzowej ustawiają się w kierunku wyprostu wraz z otwarciem ręki.
Niewygaśnięcie tego odruchu uniemożliwia niezależny ruch głowy i kończyn, co m.in. powoduje po stronie wyprostnej otwieranie się ręki. Każdy ruch głowy powodowałby więc upuszczanie przedmiotów po stronie twarzowej, a tym samym problem w rozwoju chwytu i manipulacji. Przetrwały ATOS uniemożliwia sprowadzenie kończyn górnych do linii środkowej, co konieczne jest do pracy oburęcznej.
Propozycje wygaszania:
- pozycja leżenia bokiem,
- obroty z kończynami górnymi wzdłuż tułowia.
Odruch STOS (symetryczny toniczny odruch szyjny) – fizjologicznie występuje między trzecim a szóstym miesiącem życia. Odpowiedzialny jest za przygotowanie do pozycji czworaczej. Odchylenie głowy do góry pociąga za sobą wyprost kończyn górnych i zgięcie kończyn dolnych, zaś zgięcie głowy w przód do równoległego zgięcia kończyn górnych i wyprostu kończyn dolnych.
Niewygaśnięcie STOS prowadzi do utrzymywania się uzależnienia ruchu kończyn od ruchu głowy w płaszczyźnie strzałkowej, co nie pozwoli na wykonywanie dowolnych ruchów rąk bez aktywności głowy.
Propozycje wygaszania:
- przekraczanie linii środka,
- obroty z dysocjacją obręczy barkowej,
- podpory na kończynach górnych bez aktywności głowy,
- podpory na kończynach górnych z aktywnością głowy przeciwną do odruchu STOS.
Odruch TOB (toniczny odruch błędnikowy) – fizjologicznie najważniejszy jest w okresie pierwszego miesiąca życia, odpowiedzialny za globalną regulację napięcia mięśniowego między prostownikami i zginaczami. Polega na przewadze aktywności prostowników w pozycji, w której głowa przekracza linię kręgosłupa w kierunku wyprostnym (w leżeniu tyłem) oraz wzroście aktywności zaginaczy w pozycji, gdy głowa przekracza linię kręgosłupa w kierunku zgięcia (w leżeniu przodem).
Niewygaszenie TOB to m.in. problem z regulacją napięcia, postawą zgarbioną w siadzie, trudnościami w ocenie odległości, co może przekładać się na utrudnioną pracę manualną ręki i akomodację oka.
Propozycje wygaszania:
- przekraczanie linii środka,
- obroty z dysocjacją obręczy barkowej,
- w leżeniu przodem aktywowanie prostowników,
- w leżeniu tyłem aktywowanie zginaczy.
Nieprawidłowości w zakresie napięcia mięśniowego
Na kontrolę nad ręką niekorzystnie mogą wpływać zarówno podwyższone napięcie mięśniowe (spastyczność), jak i napięcie mięśniowe mieszczące się w granicach normy, ale w jej górnej granicy. Powoduje to trudności w dostosowaniu siły chwytu oraz trudności w otwarciu ręki, co bezpośrednio wpływa na swobodę i dowolność chwytu i manipulacji.
Analogicznie jest z patologicznie obniżonym napięciem mięśniowym, czyli wiotkością, jak i napięciem mięśniowym mieszczącym się w granicach normy, jednak w jej dolnej granicy. Wówczas trudności przejawią się w dostosowaniu siły chwytu do masy podnoszonych przedmiotów, uniemożliwiając pokonanie grawitacji lub kontrolę nad trzymanymi obiektami.
Propozycje wsparcia przy napięciu mięśniowym podwyższonym:
- zabezpieczenie dziecka siedzącego w prawidłowej pozycji siedzącej,
- dysocjacja obręczy barkowej,
- wygaszanie przetrwałych odruchów,
- mobilizacja łopatek i miednicy,
- farmakoterapia.
Wybrane sposoby terapii w przykurczach jako konsekwencji napięcia spastycznego:
- zabiegi cieplne (zachować ostrożność ze względu na zaburzenia czucia),
- masaż,
- techniki poprawiania wiskoelastyczności włókien mięśniowych,
- elektrostymulacja mięśni antagonistycznych,
- ćwiczenia bierne, czynne,
- farmakoterapia: iniekcje toksyną botulinową,
- leczenie chirurgiczne,
- zaopatrzenie ortopedyczne.
Obniżone napięcie mięśniowe – propozycje rozwiązań:
- propriocepcja z wykorzystaniem kompresji.
Kręcz szyi
Skrócenie mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego może wpływać na sferę rozwoju odruchowego. Wiadomo, że ATOS wywoływany jest przez ruch skrętu głowy, który jest składową ustawienia głowy w kręczu szyi. W ten sposób ATOS uaktywniany jest jednostronnie. Ciągłe jednostronne aktywowanie ATOS-u prowadzi m.in. do asymetrii w napięciu między lewą i prawą stroną ciała oraz zablokowania jednostronnego łopatki. To z kolei przekłada się na trudności w ruchu w stawie barkowym powyżej 60°, a co za tym idzie – na sprawność manualną ręki. Ta asymetria powoduje trudności w osiągnięciu przez kończyny górne linii środkowej ciała z późniejszym jej przekraczaniem, a tym samym trudności w manipulacji.
Propozycje wsparcia:
- usunięcie przyczyny,
- masaż klasyczny,
- obroty z kończynami górnymi wzdłuż tułowia,
- bodźce dla czucia linii środkowej ciała.
Uszkodzenia nerwów obwodowych
Do najczęściej uszkadzanych nerwów obwodowych kończyny górnej u dzieci należą:
- nerw łokciowy,
- nerw promieniowy,
- nerw pośrodkowy.
Nerwy te ulegają uszkodzoniu zazwyczaj podczas złamań, podczas upadku z wysokości, z huśtawki, z roweru itp.
Uszkodzenie nerwu łokciowego to porażenie mięśni międzykostnych i glistowatych po stronie łokciowej, mięśni kłębika, mięśni zginacza łokciowego nadgarstka, zginacza głębokiego palców, co bezpośrednio przekłada się na trudności w chwycie ręki.
Uszkodzenie nerwu promieniowego wiedzie do porażenia mięśni: trójgłowego ramienia, ramienno-promieniowego, prostowników nadgarstka i palców, prostowników kciuka i nawrotnego obłego, co skutkuje ręką opadającą. Taki deficyt utrudnia lub niemożliwa prostowanie stawu łokciowego, ręki, palców i kciuka, osłabia zginanie łokcia i odwracanie przedramienia, a tym samym wpływa na sprawność motoryczną ręki.
Uszkodzenie nerwu pośrodkowego prowadzi do porażenia zginacza promieniowego nadgarstka, zginacza głębokiego palców, mięśni kciuka i mięśni glistowatych po stronie promieniowej. W efekcie odwodzenie staje się utrudnione lub niemożliwe, a przeciwstawianie i zginanie kciuka, zginanie pozostałych palców w stawach międzypaliczkowych bliższych utrudnia manipulację ręki.
Propozycje rozwiązań:
- zabiegi cieplne,
- elektrostymulacja mięśni porażonych/niedowładnych,
- ćwiczenia bierne/wspomagane/czynne funkcjonalne,
- galwanizacja podłużna nerwu uszkodzonego.
Zaburzenia czucia
Zaburzenia w odbiorze bodźców bezpośrednio wpływają na trudności w rozpoznawaniu struktur, temperatury, twardości i oporu, a tym samym na umiejętność dostosowania siły chwytu do chwytanego przedmiotu – a więc na chwyt i manipulację.
Propozycje wsparcia:
- zabawa przedmiotami o różnych strukturach i różnej temperaturze (kostki lodu, ciepła owsianka),
- zabawa w środowisku o różnej strukturze,
- kąpiele wirowe,
- kąpiele zmiennocieplne (z zachowaniem należytej ostrożności),
- bodźce czuciowe typu szorstka gąbka, opukiwanie szczotką.
Zaburzenia widzenia
Wzrok to zmysł wspomagający osiąganie umiejętności ruchowych, w tym motoryki małej. Przekłada się na naukę jedzenia, ubierania, pisania, rysowania. Trudności w zakresie widzenia utrudniają pracę ręki pod kontrolą wzroku.
Propozycje wsparcia:
- kontrola okulistyczna,
- terapia ortoptystyczna.
Podstawą dla dobrej pracy ręki jest rozwój chwytu. Cały rozwój ruchowy dziecka w zakresie sprawności ręki ma za zadanie osiągnięcie pełnej sprawności manualnej. Poniżej chronologicznie przedstawione zostały najważniejsze kamienie milowe w tym zakresie.
Noworodek
- mała ruchomość kończyn górnych, ruchy globalne,
- dłonie zaciśnięte w piąstki,
- obecny odruch chwytny dłoni.
2. miesiąc życia
- coraz więcej gwałtownych ruchów kończynami górnymi,
- ręce okresowo otwierają się,
- kończyny górne w podporze na przedramionach z ciężarem jeszcze w okolicy kciuków.
3. miesiąc życia
- coraz częstsze otwieranie rąk,
- coraz słabszy odruch chwytny dłoni,
- dziecko obserwuje ręce (rozwój koordynacji oko – ręka),
- kończyny górne razem na klatce piersiowej,
- podpór na przedramionach, łokcie jeszcze przed linią barków.
4. miesiąc życia
- coraz mniej obecny odruch chwytny dłoni,
- dziecko chwyta samodzielnie podane zabawki z użyciem głównie części łokciowej dłoni (chwyt hakowy),
- kończyny górne podążają w kierunku kolan w symetrii,
- wyraźny podpór na przedramionach wyprowadzonych przed linię barków,
- lekki balans na kończynach górnych.
5. miesiąc życia
- dziecko chwyta dwie zabawki do dwóch rąk,
- chwyta rękami stopy,
- przekłada przedmioty z ręki do ręki,
- w leżeniu przodem podpór na kończynach górnych wyprostowanych w stawach łokciowych.
6. miesiąc życia
- dziecko chwyta z użyciem chwytu hakowego i cy...
Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów
- 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
- Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
- Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
- ...i wiele więcej!