Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

25 maja 2018

NR 18 (Grudzień 2017)

Zaburzenia rozwoju mowy u dzieci

602

Rozwój mowy, zazwyczaj przebiegający według podobnego wzorca, może u niektórych dzieci wyglądać odmiennie. U części dziecięcej populacji odnotowuje się opóźnienia tego procesu, które sprawiają, że dzieci te nie rozwijają o czasie umiejętności komunikacyjnych. Istotne jest, aby odróżnić zakłócenia rozwoju mowy, mieszczące się w ramach różnic indywidualnych, od zaburzeń tego procesu, mających charakter patologiczny. Ich wczesne zdiagnozowanie daje szansę na szybkie podjęcie efektywnej terapii logopedycznej. 

W piśmiennictwie spotyka się różne definicje dotyczące mowy. Leon Kaczmarek pod pojęciem „mowy” rozumie proces językowego porozumiewania się przy użyciu słów, gdzie nadawca przekazuje informację, a odbiorca ją odbiera. Irena Styczek definiuje „mowę’’ jako dźwiękowe porozumiewanie się ludzi [1].
Prawidłowo funkcjonujący ośrodkowy układ nerwowy w znaczący sposób wpływa na właściwy przebieg rozwoju i kształtowanie mowy.

Struktury anatomiczne warunkujące mowę

Do struktur anatomicznych biorących udział w powstawaniu mowy należą: kora mózgowa, nerwy czaszkowe unerwiające mięśnie artykulacyjne – V, VII, IX, X, XII, układ pozapiramidowy, który zawiaduje utrzymaniem odpowiedniego napięcia mięśni artykulacyjnych, móżdżek, odpowiedzialny za synchronię i następczość ruchów mięśni artykulacyjnych oraz za melodykę mowy. Istotną rolę odgrywa także układ oddechowy, który umożliwia prawidłowy przepływ prądu powietrza do układu fonacyjnego i układu artykulacyjnego – do krtani i jamy nosowo-gardłowej oraz sprawne mięśnie artykulacyjne i fonacyjne.
Do obszarów związanych z mową zalicza się:

  1. ośrodek Broca (tylna część zakrętu czołowego dolnego) – zwany ośrodkiem ruchowym mowy – zawiaduje on analizą ruchów narządów artykulacyjnych, a to wyraża się płynnością mowy, odpowiednią intonacją i kolejnością głosek w sylabie i sylab w wyrazie. Jego uszkodzenie powoduje afazję ruchową (przednią, niepłynną, ekspresyjną);
  2. ośrodek Wernickego (tylna część zakrętu skroniowego górnego) – ośrodek czuciowy mowy – odbywa się w nim analiza i synteza dźwięków mowy (rozumienie mowy). Uszkodzenie tego ośrodka powoduje afazję czuciową (tylną, płynną, recepcyjną);
  3. styk skroniowo-ciemieniowo-potyliczny (pole gnostyczno-werbalne oraz pole wzrokowe mowy) – uszkodzenie powoduje zaburzenia rozumienia mowy, powtarzania słów i nazywania przedmiotów (afazja amnestyczna), a także zaburzenia czytania i pisania (aleksja, agrafia).
  4. dodatkową korę ruchową, pęczek haczykowaty oraz struktury podkorowe [2].

Zaburzenia mowy pochodzenia mózgowego są następstwem uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego w różnych okresach życia dziecka. Mogą je powodować czynniki działające w okresie ciąży, kiedy to ma miejsce rozwój układu nerwowego, w okresie porodu i w różnym czasie po urodzeniu. Uszkodzenie układu nerwowego ma miejsce przede wszystkim z powodu niedotlenienia płodu. Na dalszym miejscu znajdują się czynniki infekcyjne, zaburzenia hormonalne, choroby i stany niedoborowe u matki, przyjmowanie leków, alkoholu i innych używek. 
Prawidłowy rozwój mowy dziecka zależy od wielu czynników, przede wszystkim prawidłowego dojrzewania ośrodkowego układu nerwowego, właściwego wykształcenia narządów artykulacyjnych, sprawnego działania analizatora słuchowego, wzrokowego i kinestetycznego. Znaczenie mają także odpowiednie warunki środowiskowe oraz prawidłowy rozwój fizyczny, ruchowy oraz psychiczny. 

Cztery stadia rozwoju mowy

  1. Stadium przedjęzykowe (okres przedsłowny) od narodzin do końca 12. miesiąca życia

Do głównych form wokalizacji tego okresu zalicza się:

  • Krzyk – najwcześniejsza forma wokalizacji niemowlęcia, dominująca przez pierwszych 6.–8. tyg.ż. Szybko różnicuje się, zaś poszczególne typy opiekunowie rozpoznają jako oznakę określonych potrzeb dziecka.
  • Głużenie (gruchanie) – notowane między 6.–8. a 16.–20. tyg.ż. W okresie tym dziecko najczęściej produkuje dźwięki zbliżone lub brzmiące jak samogłoski i spółgłoski, ale do głużenia zalicza się wszystkie dźwięki wydawane przez nie w tym czasie. Obserwowane jest także u dzieci niesłyszących od urodzenia. Zazwyczaj odbierane jako objaw zadowolenia niemowlęcia oraz jego dobrego samopoczucia i stanu zdrowia. 
  • Gaworzenie – między 4. a 6. m.ż. wzrasta liczba produkowanych dźwięków i zwiększa się ich różnorodność, wśród nich pojawiają się także sylaby. Od około 7. m.ż. dziecko produkuje całe sekwencje sylab, co określane jest jako gaworzenie zasadnicze. Od około 10. m.ż. w ramach tzw. gaworzenia modulowanego zaczyna ono odtwarzać kontury intonacyjne różnych wypowiedzi słyszanych z otoczenia [3]. Gaworzenie, a więc świadome naśladowanie dźwięków, nie pojawia się u dzieci niesłyszących.
  1. Stadium wypowiedzi jednowyrazowych – między 12. a 18.–20. m.ż. 

Pierwsze znaczące słowo pojawia się pod koniec 1. r.ż. i przez pewien czas współistnieje z gaworzeniem [4]. Kończąc 1. r.ż., przeciętne dziecko mówi od jednego do dziesięciu słów [5], a rozumie kilkanaście wyrazów i zwrotów językowych. Tempo bogacenia zasobu słownikowego jest różne, lecz pod koniec tego stadium słownik czynny dziecka zazwyczaj liczy od 3 do około 50 wyrazów [6]. Rozumienie wyprzedza umiejętność nadawania, przeciętne dziecko ma w swoim zasobie biernym słownictwa około 100 wyrazów [7]. 

  1. Stadium wypowiedzi dwuwyrazowych (wczesne zdania) – od około 18. m.ż. do końca 2. r.ż. 

Faza, w czasie której dziecko zaczyna łączyć wyrazy w zestawienia wyrazowe, początkowo przypominające mowę telegraficzną, a więc z pominięciem przyimków i spójników, niezgodnie z regułami gramatycznymi. W tym okresie proste zdania zazwyczaj składają się z 2–4 wyrazów. Wraz z postępem notowanym na poziomie składni dziecko zaczyna zdobywać umiejętności w zakresie odmiany wyrazów. Do 3. r.ż. w jego słownictwie pojawiają się już wszystkie części mowy.

  1. Stadium opanowania podstaw języka – od około 3. r.ż. 

Słownik dziecka systematycznie się wzbogaca, od około 12 słów w 1. r.ż. do 900 w 3. r.ż. Mowa dziecka staje się zrozumiała dla otoczenia, dokonuje się ogromny postęp dotyczący prawidłowej składni zdań. W kolejnym roku dostrzega się w mowie dziecka opanowanie reguł gramatycznych i budowanie zdań złożonych.
Uważa się, że utrwaloną poprawną wymowę wszystkich głosek oraz opanowaną technikę mówienia, poprawną pod względem artykulacyjnym, gramatycznym i składniowym osiąga dziecko siedmioletnie. 
Wyodrębnione stadia rozwoju mowy są do pewnego stopnia umowne ze względu na naturalne, indywidualne różnice rozwojowe. Wśród czynników warunkujących różnice indywidualne w uczeniu się mowy wymienia się: stan zdrowia dziecka, jego poziom inteligencji, status społeczno-ekonomiczny, płeć, chęć komunikowania się, stymulację, wielkość rodziny, z której dziecko pochodzi, kwestię, którym jest dzieckiem w rodzinie, metody wychowawcze, porody mnogie, kontakty z rówieśnikami oraz osobowość [8].

Tab. 1. Klasyfikacja zaburzeń mowy 

Rodzaj zaburzeń Charakterystyka Przyczyna
Dyzartria (anartria) zaburzenia artykulacji, zniekształcenia dźwięków mowy lub niemożność ich wytwarzania, zaburzenia oddechowo-fonacyjno-
-prozodyczne, dominują zaburzenia artykulacji spółgłosek: wargowych (b, p, w, f), spółgłosek tylnojęzykowych (g, k, h), spółgłosek zależnych od funkcji języka (d, t, r, s)
uszkodzenie ośrodków lub dróg unerwiających narządy mowy
Dysglosja nieprawidłowa artykulacja głosek, zastępowanie i opuszczanie głosek lub ich imitowanie dźwiękami nieartykułowanymi   nieprawidłowa budowa narządów mowy
Dyslalia (alalia) nieprawidłowa artykulacja, opuszczanie poszczególnych głosek lub zespołu głosek, zastępowanie jednych głosek innymi lub ich zniekształcanie  dysfunkcja obwodowego narządu mowy, uszkodzenie organiczne narządu słuchu, podłoże psychogenne
Dysfazja zaburzenie rozwoju lub utrata częściowa lub całkowita umiejętność tworzenia i/lub rozumienia mowy  uszkodzenie określonych obszarów mózgu
Jąkanie zaburzenie płynności mowy (rytmu i tempa) czynniki psychogenne, środowiskowe, predyspozycja genetyczna, zaburzenia lateralizacji i dominacji mózgowej 
Oligofazja zaburzenia artykulacji, głosu, płynności mówienia spowodowane niepełnosprawnością intelektualną  występujące u osób z niepełnosprawnością intelektualną 
Dysfonia (afonia) zaburzenie głosu  wady rozwojowe: krtani, fałdów głosowych, urazy, stany zapalne krtani, choroby tarczycy, miastenia, nadmierne używanie głosu


Około 10% dziecięcej populacji stanowią dzieci, u których rozwój językowy przebiega w sposób niezgodny z normą – jest opóźniony [9]. Opóźnienie rozwoju mowy to najogólniejszy termin służący nazwaniu zjawiska polegającego na wolniejszym niż u rówieśników wykształcaniu się zdolności ekspresyjnych lub/i percepcyjnych, co powoduje, że dynamika ich rozwoju jest odmienna od normalnej. Zjawisko to może być wywołane różnymi przyczynami [1]. 
Ogromnie istotne jest stwierdzenie, czy obserwowane u dziecka opóźnienie jest wynikiem indywidualnego tempa i rytmu rozwojowego, czy też klinicznie znaczącym zaburzeniem [10].
Zaburzenia rozwoju mowy można podzielić na:

  1. Zakłócenia rozwoju mowy

Termin „zakłócenie rozwoju mowy” jest najczęściej stosowany w przypadkach, gdy określony etap rozwoju mowy dziecka nie pojawił się w czasie powszechnie uznanym za właściwy, tj. wystąpił później niż u rówieśników [10]. Zjawisko to wynika zazwyczaj z wolniejszego tempa dojrzewania ośrodkowego układu nerwowego. Opóźnienie najczęściej wyrównuje się do końca 3. r.ż. i dziecko zwykle nie wymaga terapii logopedycznej. 

  1. Zaburzenia rozwoju mowy

Zaburzenia rozwoju mowy mają różną etiologię, przebieg i rokowania, lecz ich istotą jest niesamoistne opóźnienie mowy, które nie wyrówna się bez specjalistycznej terapii. W zależności od czasu zadziałania czynnika patogennego wyodrębnia się:

  • rozwojowe zaburzenia mowy – rozwój mowy od samego początku był nieprawidłowy i nie stwierdzono okresu rozwoju zgodnego z normą wiekową,
  • nabyte zaburzenia mowy – nastąpiło zatrzymanie rozwoju mowy, regres do stadiów wcześniejszych lub utrata umiejętności mówienia i/lub rozumienia mowy [10]. 

Rozwojowe zaburzenia mowy w zależności od rodzaju czynnika patogennego dzieli się na:

  1. specyficzne;
  2. związane z innymi zaburzeniami rozwoju;
  3. będące składową rozległych zaburzeń rozwojowych [10].

 

  1. Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka (często określane jako pierwotne) – rozwój mowy od początku przebiega tu niezgodnie ze wzorcami. Przyczyny są trudne do ustalenia lub przypuszczalne, choć wskazuje się czasami na czynnik genetyczny, opóźnione dojrzewanie lub upośledzenie rozwoju funkcji OUN, co wywołuje zaburzenia rozwoju języka, choroby dzieci przebyte do 1.–2. r.ż. lub niedostateczną stymulację językową [10, 11].Do specyficznych zaburzeń rozwoju mowy i języka zgodnie z klasyfikacją ICD-10 zalicza się:
  • specyficzne zaburzenia artykulacji – realizacja głosek jest u takiego dziecka poniżej poziomu właściwego dla jego wieku umysłowego, przy jednoczesnym prawidłowym poziomie umiejętności językowych [12];
  • zaburzenia ekspresji mowy (przy zachowanym poziomie rozumienia) – mowa ekspresyjna jest znacznie poniżej poziomu typowego dla wieku umysłowego dziecka;
  • zaburzenia rozumienia mowy – rozumienie mowy poniżej normy dla danego wieku umysłowego. Towarzyszą im zaburzenia nadawania mowy i artykulacji;
  • nabytą afazję z padaczką (zespół Landau-Kleffnera);
  • inne zaburzenia rozwoju mowy i języka;
  • zaburzenia rozwoju mowy i języka, nieokreślone.

Wrodzone zaburzenia mowy – afazja wrodzona/afazja rozwojowa 

Do zaburzeń mowy w wyniku uszkodzenia półkul mózgu zalicza się wrodzone zaburzenia mowy zwane „afazją/dysfazją wrodzoną”, „afazją/dysfazją rozwojową” lub „alalią”.
W piśmiennictwie spotyka się następującą definicję dotyczącą afazji u dzieci: „O afazji dziecięcej mówi się, gdy we wczesnym dzieciństwie nastąpiło przerwanie czy zahamowanie procesu rozwoju mowy lub gdy się ona nie rozwija, pomimo iż dziecko nie ma niedowładów czy porażeń w obrębie aparatu wykonawczego mowy, słyszy dźwięki, dobrze rozwija się umysłowo i wychowuje się w korzystnych dla rozwoju warunkach” [1]. 

Rozróżnia się trzy rodzaje dysfazji/afazji dziecięcej: 

  1. Typ ekspresyjny
  • afazja rozwojowa/dysfazja

W tym typie afazji mowa przez dłuższy czas się nie wykształca, u około połowy dzieci zaburzenia ekspresji utrzymują się długo. Charakteryzują ją zaburzenia w płynności mowy, zaburzania artykulacji i formułowaniu wypowiedzi, a także błędy w strukturze języka. 

  • afazja nabyta

W przypadku afazji nabytej przebieg i rokowanie będą zależały od rozległości uszkodzenia mózgu oraz stopnia rozwoju języka w okresie zachorowania. Może dojść do całkowitego lub częściowego ustąpienia objawów, a nawet braku poprawy.

  1. Typ percepcyjny

Występuje tylko w przypadku afazji nabytej. Cechuje go całkowite lub częściowe nierozumienie mowy. Dziecko mówi, ale nie rozumie swoich i cudzych przekazów słownych.

  1. Typ percepcyjno-ekspresyjny

Ten typ afazji/dysfazji może występować zarówno w afazji rozwojowej, jak i nabytej, zwykle obserwuje się przewagę jednego z zaburzeń: ekspresji lub percepcji mowy.

Wrodzone zaburzenia mowy charakteryzują się zaburzeniami w wypowiadaniu słów przy zachowaniu rozumienia mowy (zaburzenia ekspresyjne) bądź jednoczesnym zaburzeniem rozumienia mowy i mówienia (zaburzenia recepcyjno-ekspresyjne). Dzieci nie rozumieją żadnych słów, porozumiewają się z otoczeniem za pomocą gestykulacji i nieartykułowanych dźwięków. Zaburzenia ekspresyjne dotyczą artykulacji i rozwoju nadawania mowy. Dzieci przeważnie nigdy nie nabywają umiejętności prawidłowego posługiwania się mową. Wypowiedzi charakteryzują się zaburzeniami artykulacji i składni, co powoduje, że nie są rozumiane przez otoczenie. W badaniu neurologicznym nie stwierdza się poza zaburzeniami mowy innych nieprawidłowości. Nie stwierdza się również zaburzeń słuchu i czynności narządów artykulacyjnych. Wrodzone zaburzenia mowy występują zwykle u chłopców, najczęściej z genetycznie uwarunkowaną leworęcznością lub oburęcznością [13, 14]. 

Afazje nabyte

Mogą występować u dzieci w: chorobach naczyniowych mózgu (zarówno w udarach niedokrwiennych, jak i krwotocznych), w guzach, urazach, chorobach zapalnych, zwyrodnieniowych, napadach migreny z aurą, a także w padaczce, zwłaszcza w zespole Landaua-Kleffnera. Charakteryzują się brakiem płynności mowy, utratą mowy spontanicznej, a nawet mutyzmem. Można je rozpoznać po ukończeniu przez dziecko 12. m.ż.
Zaburzenia afatyczne u dzieci po ukończeniu 7. r.ż. swym obrazem klinicznym zbliżają się do afazji u osób dorosłych. Rokowanie odnośnie do ustąpienia afazji zależy od wieku dziecka. Im młodsze dziecko, tym powrót poprawnej mowy jest szybszy, z wyjątkiem uszkodzeń dotyczących obu półkul [15]. 

  1. Zaburzenia związane z innymi zaburzeniami rozwoju (określane także jako wtórne) – zaburzenia rozwoju językowego wynikają tu z konkretnej przyczyny, którą może być:
  • Niedosłuch – dla rozwoju mowy ogromne znaczenie ma czas ujawnienia się niedosłuchu, lokalizacja miejsca uszkodzenia oraz etiologia wady słuchu. Ze względu na czas ujawniania się niedosłuchu wyróżnia się niedosłuch wrodzony (powstały w okresie prenatalnym i obecny w chwili urodzenia), nabyty (powstały w okresie perinatalnym lub w 1. r.ż., nabyty w czasie rozwoju mowy: 2.–7. r.ż., nabyty po okresie rozwoju mowy). Dla rozwoju mowy, szczególnie jej rozumienia, bardzo ważna jest głębokość i zakres ubytku słuchu. Wyróżnia się: niedosłuch lekkiego stopnia: 21–40 dB, niedosłuch średniego stopnia: 41–70 dB, niedosłuch znacznego stopnia: 71–90 dB oraz głębokiego stopnia: powyżej 91 dB. 

Prawidłowy słuch nie tylko korzystnie wpływa na rozwój dziecka, ale przede wszystkim warunkuje prawidłowy rozwój głosu, mowy i języka. Badania przesiewowe słuchu, tzw. skrining słuchowy noworodków, pozwalają na jak najwcześniejsze wykrywanie tych zaburzeń i wczesną interwencję (m.in. zastosowanie aparatów słuchowych, leczenie operacyjne metodą implantów ślimakowych, odpowiednią rehabilitację i właściwą edukację). U dziecka niedosłyszącego najczęściej obserwuje się wydłużony okres głużenia, opóźnione jest również gaworzenie i naśladowanie dźwięków oraz rozumienie mowy. Dziecko głuche może pozostać na etapie odruchowego głużenia nawet do 18. m.ż. Nie obserwuje się u niego gaworzenia. 

  • Niepełnosprawność intelektualna – w logopedii na określenie zaburzeń komunikacji językowej występujących u osób z niepełnosprawnością intelektualną stosuje się termin „oligofazja” (łac. oligophasia) [16, 17]. Zaburzenia mowy notowane u osób z niepełnosprawnością intelektualną są zazwyczaj takie same jak występujące w ogólnej populacji. Są to: zaburzenia artykulacji, głosu oraz zaburzenia płynności mówienia. Różnicą jest jednakże częstość występowania, złożoność i nawarstwianie się problemów oraz tendencja do nawrotów. Przyjmują one często postać zespołów wad, o zróżnicowanej etiologii i patogenezie. Opóźnienie rozwoju mowy notowane jest w całej grupie osób z niepełnosprawnością intelektualną, choć oczywiście głębokość tego opóźnienia oraz możliwości komunikacyjne, które dziecko docelowo osiągnie, będą różne w zależności od m.in. jego potencjału intelektualnego i obecności innego typu zaburzeń i niepełnosprawności, np. w obrębie narządów zmysłów. Problemy narastają wraz z głębokością niepełnosprawności intelektualnej [16, 17]. 
  • Defekty strukturalne w obrębie narządów artykulacyjnych, takie jak np. rozszczepy podniebienia i wargi lub inne nieprawidłowości w budowie narządów artykulacyjnych (wady zgryzu, podniebienie gotyckie, skrócone wędzidełko podjęzykowe). Ich konsekwencją najczęściej jest dyslalia rozumiana jako zaburzenia artykulacji oraz, szczególnie w przypadku wady rozszczepowej, palatolalia (zaburzenie mowy sprzężone, polegające na wystąpieniu zaburzeń artykulacyjnych oraz nosowania otwartego). 

Zaburzenia mowy towarzyszą chorobom uwarunkowanym genetycznie, które zwykle cechują się charakterystycznymi dla siebie objawami klinicznymi. Należą do nich między innymi:

  1. Zespoły uwarunkowane mutacjami jednogenowymi:
  • zespół Cornelii de Lange – u większości dzieci brak rozwoju mowy, tylko część jest w stanie opanować od kilku do kilkunastu słów,
  • zespół łamliwego chromosomu X – nieprawidłowa artykulacja głosek i akcentacja, rozwój mowy opóźniony, mowa szybka, głośna, echolalia,
  • zespół Ehlera-Danlosa – zaburzenia artykulacji, nadmierna wiotkość, ruchliwość w obrębie stawów budujących aparat mowy, 
  • Zespół Retta – utrata mowy.
  1. Zespoły uwarunkowane liczbowymi aberracjami chromosomowymi:
  • zespół Downa – mowa niewyraźna, niezrozumiała – wada zgryzu, duży język (makroglosia), często zaburzenia słuchu, znaczna hipotonia wpływająca na funkcjonowanie narządów mowy i przyczyniająca się do dysfunk...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy