Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

28 października 2019

NR 29 (Październik 2019)

Kleszczowe zapalenie mózgu u dzieci i dorosłych

0 22

Wirus kleszczowego zapalenia mózgu (wirus KZM) jest czynnikiem etiologicznym przenoszonego przez kleszcze sezonowego zapalenia ośrodkowego układu nerwowego. Na terenie Euroazji występują trzy podtypy tego wirusa: europejski, syberyjski i dalekowschodni. Podtyp europejski wirusa przenoszony jest przez kleszcze Ixodes ricinus. Zakażenie wirusem KZM może przebiegać jako meningitis (50% chorych), encephalomeningitis (40% pacjentów) i meningoencephalomyelitis (około 10% chorych). Występuje wyraźna zależność pomiędzy wiekiem chorego a ciężkością przebiegu zakażenia. Zakażenie europejskim podtypem wirusa KZM ma łagodniejszy przebieg u dzieci niż u dorosłych. Najskuteczniejszą metodą walki z wirusem jest stosowanie szczepień ochronnych przeciwko KZM.

Wirus kleszczowego zapalenia mózgu (wirus KZM; ang.: tick-borne encephalitis virus – TBEV) należy do RNA wirusów rodzaju Flavivirus z rodziny Flaviviridae, do której należy również wirus Zachodniego Nilu. Wirus kleszczowego zapalenia mózgu jest czynnikiem etiologicznym, przenoszonego przez kleszcze, sezonowego zapalenia ośrodkowego układu nerwowego [1].

Czynnik etiologiczny i źródła zakażenia 

Badania genetyczne wykazały, że na terenie Euroazji występują trzy podtypy tego wirusa – europejski, syberyjski i dalekowschodni. Zasięg geograficzny każdego z nich jest ściśle związany z gatunkiem kleszcza – Ixodes ricinus przenosi podtyp europejski wirusa, natomiast I. persulcatus jest źródłem zakażeń podtypem syberyjskim i dalekowschodnim [2]. 
Wszystkie trzy podtypy wirusa KZM są ze sobą bardzo blisko spokrewnione – różnice w sekwencji aminokwasów nie przekraczają 5–6%. Mimo takiego podobieństwa, zachorowania u ludzi, w zależności od podtypu wywołującego zakażenie, mają różny przebieg i nasilenie. 
Jest to choroba odzwierzęca, która jest przede wszystkim przenoszona przez kleszcze Ixodes ricinus i I. persulcatus. Obecność wirusów KZM wykryto u 14 gatunków tych stawonogów. W Korei na przykład wykryto je w kleszczach Haemophisalis longicornis, H. flava i w I. nipponensis, natomiast we wschodniej Polsce w Dermacentor reticulatus [3, 4, 5, 6].
Kleszcze są zarówno wektorem, jak i rezerwuarem wirusa, co oznacza, że wirus namnaża się w jego ciele i pozostaje w nim przez kolejne stadia rozwojowe, tj. od jaja, poprzez larwę, nimfę, do postaci dorosłej. Jest to spowodowane faktem, że kleszcz, by przeobrazić się w kolejne stadium rozwojowe, musi pobrać krew swego żywiciela. Każde stadium zakażonego kleszcza przekazuje swemu kolejnemu żywicielowi wirusy KZM. Kleszcze zakażają się w każdym stadium rozwojowym, żerując na zakażonym zwierzęciu; wraz z jego krwią przyjmują wirusa, który utrzymuje się w ich organizmie do końca życia kleszcza. Człowiek jest przypadkowym żywicielem i każde stadium rozwojowe kleszcza może go zakazić (rycina 1). 
 

Ryc. 1. Cykl krążenia wirusa KZM w środowisku naturalnym:

  1. Z jaja wykluwa się larwa żerująca na małych gryzoniach
  2. Po posiłku przeobraża się nimfę, która żeruje na większych zwierzętach
  3. Dorosły kleszcz atakuje duże zwierzęta, po posiłku i zapłodnieniu składa jaja

Szacuje się, że około 3–15% kleszczy może być zakażonych wirusem, choć odsetek ten jest różny w zależności od miejsca ich występowania. Aktywność kleszczy występuje sezonowo, od marca do października lub listopada i jest zależna od temperatury i wilgotności otoczenia. Konsekwencją tego zjawiska jest również sezonowość zachorowań u ludzi, które występują od maja do października lub listopada. Do zakażenia człowieka dochodzi podczas ukłucia kleszcza. Wirus jest wprowadzany do skóry człowieka i innych ssaków wraz ze śliną pobierającego krew kleszcza [1]. 
Do zakażenia może również dojść drogą pokarmową, w wyniku konsumpcji niepasteryzowanego mleka koziego lub krowiego i jego przetworów, które pochodzą od zakażonych zwierząt w fazie wiremii. Zakażenia te są obserwowane na terenach, gdzie tradycyjnie sery przygotowuje się z niepasteryzowanego mleka. Tzw. mleczne epidemie są najczęściej rejestrowane w Czechach i Austrii [7]. 
W ostatnich latach obserwowane jest poszerzanie się zasięgu występowania kleszczy, a wraz z nimi KZM i powstawanie nowych ognisk endemicznych wirusa. W związku z tym w 2012 r. na podstawie raportu European Center for Diseases Prevention and Control zalecono na terenie całej Unii Europejskiej objęcie kleszczowego zapalenia mózgu obowiązkowym nadzorem epidemiologicznym i obowiązkową rejestracją zachorowań [8, 9, 10].
W środowisku cykl rozwojowy wirusa KZM uwarunkowany jest interakcją między wirusem a wektorem i żywicielem, czyli kleszczem oraz żywicielami kleszcza. Istnieje wiele czynników wpływających na przebieg infekcji związanych z organizmem kleszcza, jego żywiciela oraz podtypami wirusa. Zagęszczenie na danym terenie populacji kleszczy oraz ich żywicieli determinuje krążenie wirusa na tym obszarze. 

Objawy kliniczne zakażenia

Wirus KZM jest to wirus neurotropowy, prowadzący do rozwoju stanu zapalnego i niszczenia komórek nerwowych. Co więcej, zakażenie to ma charakter immunopatologiczny. Główną rolę w kontroli replikacji wirusa odgrywa interferon typu I. Komórki dendrytyczne, producenci interferonu, stanowią jednocześnie podstawowy cel dla wirusa KZM we wczesnej fazie infekcji. Przypuszcza się, że kluczową rolę w niszczeniu neuronów odgrywa działanie układu odpornościowego, zwłaszcza limfocytów T cytotoksycznych (Tc CD8+), a w mniejszym stopniu bezpośrednia liza komórek zakażonych wirusem KZM.
Odpowiedź odpornościowa skierowana na eliminację zakażenia przyczynia się do zaostrzenia choroby [2]. 
Obraz zakażenia poszczególnymi podtypami wirusa wykazuje znaczne różnice w objawach klinicznych i ich ciężkości. Przebieg zakażenia wirusem KZM i jego późne następstwa zależą od podtypu wirusa, który wywołał zakażenie. Odsetek przypadków śmiertelnych w następstwie zakażenia podtypem europejskim wirusa KZM wynosi mniej niż 2%, infekcje szczepami podtypu syberyjskiego kończą się zgonem 2–3% chorych, natomiast podtypem dalekowschodnim powodują zgon aż 20–40% pacjentów [11]. 
Ocenia się, że większość zakażeń podtypem europejskim wirusa przebiega bezobjawowo i może ulec samowyleczeniu. Publikowane dane wskazują, że dotyczy to 70–98% przypadków. Dokładne określenie tej liczby jest trudne, ponieważ łagodne objawy kliniczne mogą być nierozpoznane i tym samym nieraportowane. Zakażenie wirusem KZM może mieć postać grypopodobną, bez zajęcia ośrodkowego układu nerwowego, lub postać kleszczowego zapalenia mózgu [1].
Po ukłuciu przez kleszcza wirus namnaża się w miejscu wniknięcia, a następnie naczyniami limfatycznymi wędruje do węzłów chłonnych i układu siateczkowo-śródbłonkowego. Tam następuje okres inkubacji trwający 2–28 dni, najczęściej jest to 7–14 dni. W przypadku zakażeń pokarmowych w wyniku wypicia zakażonego mleka czas jest znacznie krótszy, zwykle 3–4 dni [1, 7]. 
Choroba wywołana przez europejski podtyp wirusa przebiega najczęściej dwufazowo, z poważnymi niedomaganiami neurologicznymi u około 10% chorych [14].

Pierwsza faza

Związana jest z obecnością wirusów we krwi. W początkowym okresie występują mało swoiste objawy grypopodobne, bóle mięśni i stawów, ogólne złe samopoczucie, brak łaknienia, nudności. Objawy pierwszej fazy utrzymują się około tygodnia, po czym następuje poprawa lub nawet okres bezobjawowy, trwający około 7 dni. 

Druga faza

Druga faza choroby rozwija się po kilku dniach lepszego samopoczucia i związana jest z przenikaniem wirusa do ośrodkowego układu nerwowego i jego w nim obecnością. W trakcie jej trwania replikacja wirusa powoduje ostry stan zapalny opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, objawiający się przekrwieniem, naciekiem zapalnym, martwicą komórek mikrogleju. Zmiany zapalne zlokalizowane są przede wszystkim w okolicach okołokomorowych, rogów przednich rdzenia i w móżdżku.
 W drugiej fazie choroba może przybrać postać: meningitis (u 50% chorych), meningoencephalitis (40% pacjentów), meningoencephalomyelitis (około 10% chorych). W tej fazie choroby najczęstszą postacią kliniczną KZM jest meningitis i encephalitis. Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest najłagodniejszą postacią KZM, które charakteryzuje wysoka gorączka, wymioty i nudności. U wielu chorych występuje fotofobia oraz zawroty głowy. Objawy te występują u większości zakażonych. 
Zapalenie mózgu może powodować zaburzenia świadomości o różnym nasileniu, od senności do apatii i otępienia, a w rzadszych przypadkach śpiączki. Inne obserwowane objawy mogą dotyczyć zmian osobowości, zaburzeń behawioralnych i procesów poznawczych, a także koncentracji. U niektórych chorych obserwuje się drżenie kończyn, rzadziej majaczenia. Może dojść również do asymetrycznego porażenia nerwów czaszkowych, dotyczącego zwykle nerwów twarzowych, wzrokowych, gardłowych, słuchowych. Chorzy z porażeniem mięśni oddechowych wymagają sztucznego wspomagania wentylacji. Czasami u chorych z KZM mogą wystąpić zaburzenia rytmu serca lub inne zaburzenia czynności autonomicznego układu nerwowego. 
Zwiotczające porażenie, które jest typowym objawem meningoencephalomyelitis, zwykle rozwija się w okresie silnej gorączki i poprzedza je ostry ból zaatakowanych grup mięśni. Najczęściej atakowane są dystalne odcinki górnych kończyn. Zmiany zapalne zlokalizowane są głównie w okolicach okołokomorowych, okolicy rogów przednich rdzenia i w móżdżku. Objawy zwykle ustępują po 2–3 tygodniach, ale u około 50% chorych KZM może wiązać się z wystąpieniem późnych powikłań. 

Zespół po zapaleniu mózgu [1, 12]

KZM może powodować długotrwały stan choroby, który często ma wpływ na jakość życia pacjentów, a nawet wymaga zmiany stylu życia. Występowanie nieswoistych objawów neurologicznych i neuropsychiatrycznych odnotowano w wielu badaniach, jednak wyniki są trudne do porównania ze względu na różne metody badań i definicje oraz zmienne czasy obserwacji. Opublikowane dane sugerują, że u 40% do 50% pacjentów po ostrym KZM rozwija się zespół postmózgowy. Najczęściej zgłaszanymi objawami były zaburzenia poznawcze, dolegliwości neuropsychiatryczne (takie jak apatia, drażliwość, zaburzenia pamięci i koncentracji, zaburzenia snu), bóle głowy, utrata słuchu lub szumy uszne, zaburzenia widzenia, zaburzenia równowagi i koordynacji oraz niedowłady, wiotkość lub porażenia.
Badania kliniczne przeprowadzone na Litwie wykazały, że 46% pacjentów z KZM miało następstwa trwające jeden rok od wystąpienia ostrej choroby.
W przeglądzie dokonanym przez Haglunda i Günthera, dotyczącym długotrwałych zachorowań na KZM stwierdzono, że aż 46% pacjentów doznało trwałych następstw. Majerus i wsp. przedstawili wyniki badań dotyczące zespołu po zapaleniu mózgu, z których wynika, że spośród 124 pacjentów w wieku 16–76 lat, którzy byli obserwowani przez co najmniej trzy lata, u 40% wystąpił umiarkowany lub ciężki zespół po zapaleniu mózgu trwający do 18 miesięcy. Trwałe następstwa obserwowano u 11,3% pacjentów: niedowład nerwu rdzeniowego u pięciu, upośledzenie słuchu u sześciu, dyzartrię u dwóch i ciężkie zaburzenia psychiczne u jednego pacjenta.

Przewlekłe KZM [1, 12]

Nie ma zgodności wśród specjalistów na temat występowania przewlekłego KZM. Przewlekłe postępujące KZM rozpoznawane jest na Syberii i w rosyjskiej części Dalekiego Wschodu. Przypuszcza się, że ta postać KZM może być spowodowana zakażeniem syberyjskim podtypem wirusa. Dane epidemiologiczne z Zachodniej Syberii podają, że u 1,7% pacjentów z ostrą formą choroby rozwija się następnie przewlekłe postępujące KZM. U chorych występuje padaczka, stwardnienie boczne rdzenia (sclerosis lateralis), postępujące zapalenie nerwów, zanik mięśni i schorzenie podobne do choroby Parkinsona. 
Przewlekła, postępująca choroba prawdopodobnie nie występuje w wyniku zakażenia podtypem europejskim lub jest niezwykle rzadka. Badania prowadzone na Litwie, gdzie występują oba podtypy, europejski i syberyjski KZM, progresywna forma KZM występowała u 1,5% chorych z ostrym zakażeniem [4].

Postać poronna KZM [1, 12]

Postać ta charakteryzuje się umiarkowaną gorączką, bólem głowy, zmęczeniem i innymi objawami charakterystycznymi dla początkowej fazy choroby, po której zazwyczaj następuje rozwój objawów ze strony układu nerwowego. Gorączka utrzymuje się przez kilkanaście dni i po tym czasie choroby przemija bez śladu. Postać poronną KZM obserwowano u około 2% chorych z gorączką po ukłuciu kleszcza.

Zachorowania u dzieci

Dane pochodzące z różnych europejskich ośrodków zajmujących się KZM wyraźnie wskazują na zależność pomiędzy wiekiem a ciężkością przebiegu zakażenia. Choroba wywołana przez europejski podtyp wirusa KZM ma łagodniejszy przebieg u dzieci niż ludzi dorosłych. Dominującą postacią kliniczną choroby u dzieci jest zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. W tej grupie chorych częściej występują objawy nieswoiste, takie jak gorączka, ból głowy, zmęczenie i wyczerpanie. Ponieważ dzieci mają większe trudności z opisem występujących u nich objawów, może to utrudnić rozpoznanie. Dwufazowy przebieg choroby, uważany za charakterystyczny dla KZM, u dzieci występuje znacznie rzadziej i jest obserwowany tylko u 20% chorych [15]. Jednak także u nich mogą występować ciężkie przypadki z trwałym upośledzeniem spowodowanym neurologicznymi następstwami, jak np. bóle głowy, zaburzenia behawioralne, ataki padaczkowe, postępujące porażenia. Raczej nie obserwuje się u dzieci meningoencephalomyelitis. Występuje wyraźna tendencja do zaostrzenia przebiegu KZM wraz z wiekiem dzieci. Badania populacji chorych dzieci wskazują, że ponad 85% pacjentów, u których stwierdzono zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, była w wieku powyżej 7–10 lat. Najczęstszym objawem zapalenia mózgu było drżenie, przede wszystkim języka i twarzy, a następnie lekkie zaburzenia świadomości w postaci senności, zaburzeń funkcji życiowych (ataxia), postępujących porażeń nerwów czaszkowych. Nieprawidłowe EEG normalizowało się zazwyczaj po 2–4 tygodniach. Nie obserwowano u dzieci trwałych następstw choroby [16]. 
Niemowlęta do 1. r.ż. nie podlegają szczepieniom przeciw kleszczowemu zapaleniu mózgu; opisywane są przypadki zakażeń u kilku miesięcznych dzieci występujących na terenach endemicznych KZM. Przypadki takie zarejestrowane były w Szwajcarii, gdzie zachorowało sześciotygodniowe niemowlę, w Austrii – trzymiesięczne dziecko i Niemczech czteroipółmiesięczne dziecko [17, 18, 19]. 
Najmłodszym dzieckiem, które zachorowało na KZM, jest sześciotygodniowa dziewczynka, która trafiła do szpitala z powodu trwającej od dwóch dni wysokiej gorączki i wymiotów, rozdrażnienia oraz uniesionego ciemiączka. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) wykazało pleocytozę (172 limfocyty i 81 monocytów/ml) oraz podwyższone stężenie białka (0,83 g/l) i glukozy (2,4 mmol/l; 38% zawartości w surowicy). Podwyższone było także stężenie CRP w surowicy (46 mg/l). Zastosowana została empiryczna antybiotykoterapia. Z powodu uogólnionego nasilenia choroby i ataków padaczkowych przeprowadzono badania EEG i MRI. Na podstawie uzyskanych wyników postawiono diagnozę – meningoencephalitis. Ponieważ w następnych dniach wystąpiły ataki padaczkowe, podano dziecku fenobarbital w dawce 5 mg/kg dziennie. W rozmowie z rodzicami okazało się, że 10 dni przed zgłoszeniem dziecka do szpitala znaleźli na jego głowie wczepionego w skórę kleszcza. W związku z tą informacją przeprowadzono badania laboratoryjne w kierunku KZM. Wykrycie przeciwciał IgM i IgG w surowicy krwi i swoistych dla wirusa KZM przeciwciał IgM w CSF, przy jednoczesnych ujemnych wynikach posiewów bakteryjnych, testu PCR dla wirusa Herpes simplex i badań serologicznych w kierunku boreliozy z Lyme pozwoliły jednoznacznie na rozpoznanie KZM. Podczas ostatniego badania kontrolnego, kiedy dziecko miało 11 miesięcy, wyniki badań neurologicznych, rozwój dziecka i EEG były w normie [17]. 
Należy zaznaczyć, że nie można wykluczyć występowania również u dzieci przypadków o ciężkim przebiegu klinicznym z trwałymi następstwami. Tak jak u dorosłych, dominującą postacią KZM u dzieci jest zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. U pacjentów, szczególnie powyżej 7. r.ż., przebieg choroby może być niekiedy ciężki.
U 20–30% może wystąpić zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu. U 25% obserwowane są długotrwałe zaburzenia uwagi i koncentracji, z przetrwałymi powikłaniami neurologicznymi u 2% z nich [20, 21, 22, 23]. 

Diagnostyka KZM [1, 8, 12]

Definicja przypadku KZM opiera się na rozpoznaniu objawów klinicznych, wskazujących na wystąpienie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych lub zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu. W ustaleniu rozpoznania istotne są trzy elementy: wywiad uwzględniający możliwość ukłucia przez kleszcza, objawy kliniczne oraz wyniki badań laboratoryjnych. Materiałem do badań laboratoryjnych jest krew i płyn mózgowo-rdzeniowy. 

Badania krwi

W pierwszych dniach, w pierwszej fazie choroby, u około 10–20% chorych występuje leukopenia i/lub trombocytopenia oraz podwyższona aktywność enzymów wątrobowych. W drugiej fazie badanie morfologiczne krwi wykazuje u około 75% pacjentów wzrost liczby leukocytów i stężenia białka ostrej fazy u ponad 80% chorych. U ponad 90% występuje przyśpieszone opadanie krwinek (OB). Są to badania nieswoiste i nie mogą zastąpić testów ukierunkowanych na bezpośrednie wykrycie zakażenia wirusem KZM. Potwierdzeniem rozpoznania klinicznego jest wykrycie swoistych dla KZM przeciwciał IgM i IgG w surowicy krwi metodą ELISA. Przeciwciała klasy IgM są wykrywane w surowicy chorych na KZM po około 7–10 dniach od chwili zakażenia i utrzymują się przez kilkanaście miesięcy po zakażeniu, natomiast IgG można wykryć w surowicy krwi po około 10–14 dniach. Przeciwciała IgG po przebytym zakażeniu utrzymują się przez całe życie.
Przeciwciała innych przedstawicieli rodziny Flaviviridae, do której należy między innymi wirus Zachodniego Nilu i wirus żółtej gorączki, reagują krzyżowo z antygenami diagnostycznymi stosowanymi w testach ELISA wykrywających kleszczowe zapalenie mózgu, a przygotowanych ze szczepów wirusa KZM. Dlatego jeżeli jest podejrzenie, że wynik testu ELISA może być fałszywie dodatni, należy wykonać test neutralizacji wirusa. 
 

Tab. 1. Diagnostyka różnicowa KZM
Objawy kliniczne Możliwy czynnik etiologiczny
Gorączka, ból głowy, bóle mięśni i stawów Zakażenia różnymi wirusami, np. Herpes simplex, wirus grypy
Nudności, wymioty, biegunka Nieżyt żołądka i jelit, zakażenia przewodu pokarmowego
enterowirusowe lub bakteryjne
Objawy ze strony OUN, aseptyczne zapalenie opon
mózgowo-rdzeniowych i mózgu
Wirus cytomegalii, japońskiego zapalenia mózgu, żółta gorączka,
gorączka denga, poliomyelitis, bakteryjne zakażenia przenoszone
przez kleszcze, takie jak: borelioza z Lyme, ludzka anaplazmoza
granulocytarna, riketsjozy przenoszone przez kleszcze, tularemia


Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) 

W celu rozpoznania przypadków zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu konieczne jest badanie płynu mózgowo-rdzeniowego. Początkowo stwierdza się normalne stęż...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy