Dołącz do czytelników
Brak wyników

Pediatria interdyscyplinarna , Otwarty dostęp

6 września 2021

NR 40 (Sierpień 2021)

Nowości w terapii łuszczycy u dzieci

0 75

Łuszczyca to przewlekła, ogólnoustrojowa choroba zapalna skóry zaliczana do chorób autoimmunizacyjnych. Dotyka pacjentów w każdym wieku, od okresu noworodkowego do późnej starości. Patogeneza łuszczycy jest złożona, odgrywają w niej rolę m.in. zaburzenia immunologiczne i genetyczne oraz czynniki środowiskowe. Rozpowszechnienie łuszczycy na całym świecie według piśmiennictwa waha się od 0,51 do 11,3% wśród osób dorosłych i od 0 do 1,37% w populacji pediatrycznej [1]. Według polskiego piśmiennictwa zapadalność na łuszczycę u dzieci wynosi 0,7–2,1% [2]. Łuszczyca plackowata jest najczęstszą kliniczną postacią łuszczycy u dzieci do 18. r.ż. Inne postaci łuszczycy występujące u dzieci to łuszczyca kropelkowa, krostkowa i erytrodermiczna. Rozmieszczenie łuszczycowych zmian skórnych w populacji pediatrycznej częściej niż u dorosłych dotyczy zmian zlokalizowanych w zakresie twarzy, skóry owłosionej głowy i w okolicach wyprzeniowych. U większości pacjentów pediatrycznych z łagodną i umiarkowaną postacią łuszczycy wystarczające jest leczenie miejscowe. Niestety z uwagi na niewielką liczbę badań klinicznych z randomizacją w tej grupie wiekowej większość stosowanych terapii jest poza wskazaniami rejestracyjnymi. Celem niniejszej pracy jest omówienie odmienności przebiegu łuszczycy u dzieci, podstaw jej diagnostyki oraz najnowszych metod terapeutycznych stosowanych w leczeniu łuszczycy u dzieci.

Łuszczyca to choroba, która często ma swój początek w dzieciństwie. Istotną rolę w rozwoju łuszczycy odgrywa podłoże genetyczne. Sposób dziedziczenia łuszczycy nie jest w pełni wyjaśniony. Wyróżniamy 2 typy łuszczycy: typ I, typ II. Typ I związany jest z dziedziczeniem autosomalnym dominującym, zwykle rozpoczyna się przed 40. rokiem życia. Typ II łuszczycy zazwyczaj zaczyna się między 50. a 65. rokiem życia. Typ pierwszy łuszczycy wiąże się ze wzrostem ryzyka rozwoju łuszczycowego zapalenia stawów. Dlatego u pacjentów z tym typem łuszczycy, zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego, wymagana jest coroczna kontrola układu kostno-stawowego. Typ drugi natomiast wiąże się z współwystępowaniem innych chorób. Około 30% przypadków łuszczycy rozpoczyna się we wczesnym dzieciństwie. Shan szacuje, że stanowi ona ok. 4% wszystkich chorób skóry, które rozpoznawane są przed szesnastym rokiem życia [3]. W ostatnich latach obserwuje się wzrost zachorowalności na łuszczycę. Jako przyczynę tego wzrostu wymienia się następujące czynniki: stres, infekcje, zwiększony wskaźnik otyłości oraz uwarunkowania genetyczne [2].
Zarówno czynniki środowiskowe, jak i genetyczne mają istotny wpływ na rozwój łuszczycy. Według danych literaturowych występowanie łuszczycy u jednego rodzica zwiększa ryzyko wystąpienia łuszczycy u dziecka o około 15%. W sytuacji, gdy u obojga rodziców występuje łuszczyca ryzyko rozwoju tej choroby u dziecka rośnie do 75% [6]. Jeżeli natomiast u dziecka rozwinie sięłuszczyca, mimo iż rodzice nie chorują, to istnieje 20% szansa, że rodzeństwo tego dziecka również zachoruje na łuszczycę [2]. Najczęstszym genetycznym czynnikiem predysponującym do wystąpienia łuszczycy o wczesnym początku jest obecność antygenu zgodności tkankowej (HLA) typu Cw6 (PSOR1) [10]. Mniej powszechna jest patogenna mutacja w CARD14 (PSOR2), która jest przenoszona w sposób autosomalny dominujący i jej obecność w genomie może objawiać się występowaniem łupieżu czerwonego mieszkowego, łuszczycy erytodermicznej, łuszczycy krostkowej lub łuszczycy plackowatej [11, 12]. Wiele czynników środowiskowych ma wpływ na wysiew zmian łuszczycowych i zaostrzenie choroby [13].
Łuszczyca u dzieci występuje częściej u dziewcząt niż u chłopców, a wczesny początek choroby może prognozować jej ciężki przebieg [2].
Mimo iż w populacji pediatrycznej rozpoznaje się te same podtypy łuszczycy co u dorosłych, zmiany skórne różnią się pod względem lokalizacji i morfologii od zmian występujących u osób dorosłych [2, 8, 20, 23]. Typowe zmiany rumieniowe pokryte srebrno-białą łuską u dzieci występują rzadko. Zmiany łuszczycowe zwykle są znacznie cieńsze i mniejsze, pozbawione łuski. Początkowym objawem łuszczycy u niemowląt i dzieci mogą być zmiany skórne zlokalizowane w okolicy pieluszkowej imitujące pieluszkowe zapalenie skóry. Dzieci częściej niż dorośli zgłaszają towarzyszący zmianom skórnym świąd skóry. W populacji pediatrycznej znacznie częściej niż u dorosłych dochodzi również do samoistnych remisji ognisk chorobowych. U małych dzieci zmiany łuszczycowe mogą przyjmować formę sączących się zmian skórnych o charakterze rumieniowym i obrzękowym z towarzyszącym świądem. Podobnie jak u dorosłych, łokcie i kolana to najczęstsza lokalizacja zmian w łuszczycy o typie plackowatym. Charakterystyczne jest również tworzenie się blaszek łuszczycowych w miejscach wcześniejszego urazu skóry (objaw Koebnera).
Analiza danych epidemiologicznych pacjentów ze zdiagnozowaną łuszczycą w wieku do 18. r.ż. wykazała, że najczęstszymi podtypami łuszczycy są łuszczyca plackowata (u dzieci starszych), następnie kropelkowata/drobnogrudkowa/wysiewna (u dzieci młodszych), łuszczyca skóry owłosionej głowy i łuszczyca krostkowa. Dla łuszczycy wieku dziecięcego charakterystyczne jest również częstsze występowanie łuszczycy krostkowej i erytrodermicznej.
Już w wieku niemowlęcym choroba może przybierać postać nawracającego trudnego w leczeniu pieluszkowego zapalenia skóry. Postać ta określana jest jako łuszczycopodobne zapalenie pieluszkowe Jadassohna. Dla tej postaci typowe jest występowanie żywoczerwonych zmian rumieniowo-złuszczających w okolicy pieluszkowej, które zlewają się w duże ogniska dobrze odgraniczone od otoczenia. W obrębie pachwin może dochodzić do sączenia i tworzenia się wtórnych infekcji. Z uwagi na fakt, że zmiany te często imitują łojotokowe zapalenie skóry lub wyprysk pomocne może być pobranie biopsji celem postawienia ostatecznego rozpoznania.
U dzieci młodszych łuszczyca w większości przypadków ma postać rozsianych grudek typu punkcikowatego, kropelkowatego lub pieniążkowatego, które najczęściej pojawiają się dwa lub trzy tygodnie po przebytej infekcji górnych dróg oddechowych. Infekcja górnych dróg oddechowych (zakażenie paciorkowcowe grupy A β-hemolizujące, B i D, opryszczka, ospa wietrzna, półpasiec) to najczęściej opisywana przyczyna wysiewu zmian łuszczycowych w populacji pediatrycznej. Inne drobnoustroje, które mogą inicjować pojawienie się nowych zmian lub zaostrzenie przewlekłej łuszczycy to grzyby drożdżopodobne z rodzaju Candida albicans, drożdżaki z grupy Malassezia, bakterie z rodzajów Pseudomonas, Klebsiella oraz Bacillus cereus, a także wirus HIV. Próchnica zębów oraz robaczyce także predysponują do wysiewu zmian łuszczycowych [2].
Najczęstszą postacią łuszczycy stanowiącą prawie 75% wszystkich przypadków po 12. roku życia jest łuszczyca plackowata. Charakterystyczne dla niej są dobrze odgraniczone czerwone grudki lub tarczki pokryte łuską, zazwyczaj cieńszą niż u dorosłych. Osiągając zwykle rozmiar ok. 5–10 cm, lokalizują się najczęściej na wyprostnej części kolan, łokci oraz na skórze owłosionej głowy. Skóra owłosiona głowy jest zwykle pierwszą lokalizacją ognisk chorobowych u dzieci. U dzieci w wieku szkolnym zmiany łuszczycowe pojawiają się często na twarzy, zajmując przewody słuchowe zewnętrzne. Czasami w obrębie twarzy powiekę górną.
Uogólniona łuszczyca krostkowa i łuszczyca erytrodermiczna są ciężkimi postaciami łuszczycy. Te warianty są u dzieci rzadkie. Inaczej niż u dorosłych, w populacji dziecięcej łuszczyca krostkowa częściej ma postać obrączkowatą i uogólnioną typu von Zumbusch [8, 20, 29, 30]. Uogólniona łuszczyca krostkowa charakteryzuje się ostrym lub podostrym wysiewem zmian skórnych o charakterze rumieniowo-pierścieniowatym z cienkimi blaszkami oraz z licznymi, dyskretnymi krostkami. W przypadku ostrej uogólnionej łuszczycy krostkowej często wymagana jest hospitalizacja, ponieważ może ona prowadzić do niedoboru albumin, hipotermii oraz wtórnie niewydolności serca [8, 20, 29]. Łuszczyca erytrodermiczna charakteryzuje się rozległym rumieniem skóry i towarzyszącym mu złuszczaniem się naskórka. 
Łuszczyca krostkowa może również lokalizować się tylko w zakresie dłoni i stóp (pustulosis palmaris et plantaris) [31], będąc czasem wskaźnikiem rzadkich zespołów genetycznych.
Łuszczyca krostkowa w okresie niemowlęcym, zwłaszcza z towarzyszącym jałowym zapaleniem kości i szpiku lub zapaleniem okostnej, powinna budzić podejrzenie nieprawidłowości w zakresie interleukiny (IL)-1 (niedobór antagonisty receptora IL-1, DIRA) lub IL-36 (niedobór antagonisty receptora IL-36, DITRA) [32–36].
Łuszczyca w obrębie twarzy występuje częściej u dzieci niż u dorosłych i może być jedynym objawem łuszczycy aż u 4–5% chorych dzieci [15, 24, 37, 38]. Zazwyczaj obecne są rumieniowe plamy pokryte nieznaczną łuską lub drobne blaszki łuszczycowe w zakresie brwi, fałdów nosowo-wargowych, skórze wokół ust lub na innych obszarach twarzy [38].
Łuszczyca owłosionej skóry głowy występuje nawet u 79% chorych [39]. Częściej obserwuje się ją u dziewcząt niż chłopców, co może być wtórne do objawu Koebnera (powstawanie zmian w miejscach urazu skóry) wywołanego częstym czesaniem lub intensywnym myciem [39]. Typowe są dobrze odgraniczone, rumieniowe, łuszczące się blaszki, chociaż zmiany skórne mogą mieć również kolor łososiowy, imitujący łojotokowe zapalenie skóry. Podczas gdy łojotokowe zapalenie skóry ma tendencję do pozostawania w obrębie linii włosów, zmiany łuszczycowe często rozprzestrzeniają się obejmując kolejno górną część czoła, okolicę przed- i zauszną oraz okolicę karku.
Łuszczyca odwrócona występuje częściej w populacji pediatrycznej niż u osób dorosłych. Błyszczące, rumieniowe, cienkie blaszki występują w miejscach, gdzie skóra narażona jest na częste zginanie i otarcia (np. w zakresie pach, w okolicy pachwinowej czy szpary pośladkowej), oszczędzając powierzchnie wyprostne a złuszczanie zmian skórnych jest minimalne lub nieobecne [8]. Zajęcie okolicy pieluszkowej może być początkowym objawem łuszczycy u małych dzieci, z łuszczycą obecną w innych lokalizacjach ciała lub bez niej [24]. Blaszki łuszczycowe zwykle są jasno rumieniowe i dobrze odgraniczone. Łuska jest często maskowana przez zwiększoną wilgotność w okolicy pieluszkowej. Łuszczycowe pieluszkowe zapalenie skóry jest postacią łuszczycy sprawiającą pewne trudności diagnostyczne, ponieważ wymaga różnicowania z wyprzeniami, a także z atopowym czy pieluszkowym zapaleniem skóry. Cechę różnicującą często stanowi brak odpowiedzi na klasyczne leczenie pieluszkowego zapalenia skóry. Pomocne w rozpoznawaniu może być występowanie zmian łuszczycowych w innych lokalizacjach oraz wywiad występowania łuszczycy w rodzinie [8, 20, 29]
Zajęcie paznokci obserwuje się u 25 do 50% dzieci z łuszczycą i częściej występuje u chłopców niż dziewcząt [39]. Najczęstszym objawem jest naparstkowanie paznokci, ale występują również przebarwienia czy onycholiza paznokci oraz nadmierne rogowacenie podpaznokciowe (hiperkeratoza podpaznokciowa).
Nietypową formą łuszczycy charakterystyczną dla wieku dziecięcego jest łuszczyca linijna [2]. Zmiany mogą być obecne już od urodzenia i cechują się dużą opornością na leczenie [2]. Charakterystyczny w obrazie klinicznym jest układ wykwitów wzdłuż linii Blaschko [2, 8, 20, 29].
Stopień nasilenia łuszczycy u dzieci określa się podobnie jak u osób dorosłych [2]. W postaci łagodnej zmiany obejmują mniej niż 3%, a w postaci umiarkowanej 3–10% powierzchni ciała [2]. Zmiany obejmujące powyżej 10% powierzchni ciała wskazują na łuszczycę o ciężkim przebiegu [2, 6]. W ocenie aktywności choroby u dzieci wykorzystujemy skale PASI, BSA, DLQI.
Rozpoznanie łuszczycy zwykle stawia się na podstawie obrazu klinicznego, a w wątpliwych przypadkach diagnostykę można poszerzyć o badanie histopatologiczne czy dermatoskopowe [26–28]. Biopsja skóry nie jest konieczna u większości pacjentów, ale może być pomocna w przypadkach o nietypowym przebiegu czy opornych na leczenie. Cechy histologiczne łuszczycy to pogrubienie naskórka, obecność parakeratozy, ogniskowej hipogranulozy, okołonaczyniowych nacieków limfocytarnych, poszerzonych naczyń krwionośnych warstwy brodawkowatej skóry właściwej oraz wydłużonych sopli naskórkowych [2, 27].
Dermatoskopia to szybka, nieinwazyjna metoda diagnostyczna, która może być pomocna w rozpoznaniu łuszczycy [2, 28]. W badaniu dermatoskopowym zmian łuszczycowych widoczne są równomiernie rozmieszczone naczynia kropkowate, odpowiadające rozszerzonym naczyniom włosowatym w regularnie rozmieszczonych brodawkach skórnych. Mogą być również widoczne czerwone globulki, poskręcane naczynia z wyglądu przypominające spinkę do włosów i naczynia kłębkowate, odpowiadające rozszerzonym i wydłużonym naczyniom włosowatym [2]. Zmiany dermatoskopowe widoczne są w 87–100% przypadków, warto więc wykonać to badanie przed podjęciem decyzji o biopsji [2].
Łuszczyca wiąże się z rozwojem schorzeń współistniejących lub wikłających jej przebieg, takich jak otyłość, nadciśnienie, hiperlipidemia, zespół metaboliczny, cukrzyca, choroba Leśniowskiego-Crohna oraz reumatoidalne zapalenie stawów, a także depresja [2]. U dzieci łuszczyca powoduje zmniejszenie aktywności fizycznej związanej z nasileniem świądu w czasie wysiłku oraz niechęcią  do eksponowania zmian skórnych. Zhu i wsp. podają, że przebieg łuszczycy u dzieci z nadwagą jest cięższy niż u ich rówieśników z prawidłową masą ciała [2].
W ostatnich latach opublikowano wiele badań, które wskazują, że łuszczyca przyczynia się do wzrostu ryzyka wystąpienia chorób układu krążenia u dorosłych. W populacji pediatrycznej profil ryzyka nie został jeszcze w pełni określony, jednak istnieją dane wskazujące na związek między dziecięcym zespołem metabolicznym, a łuszczycą [2].

POLECAMY

Leczenie

Aktualnie, wiele pytań dotyczących leczenia łuszczycy w populacji pediatrycznej pozostaje bez odpowiedzi. Brakuje badań klinicznych, czyli danych, które przyczyniłyby się do poszerzenia spektrum terapeutycznego dla tej populacji.
W porównaniu z ciągle rosnącą liczbą opcji leczniczych dla osób dorosłych z łuszczycą, w populacji pediatrycznej opcje terapeutyczne są stosunkowo ograniczone. Wynika to z małej liczby leków, które posiadają rejestrację u dzieci, co wymusza pozarejestracyjne stosowanie leków. Leczenie pozarejestracyjne jest zwykle stosowane w sytuacjach, w których badania wykazują większą przewagę kliniczną lub większą szansę na osiągnięcie celu leczenia w porównaniu z zatwierdzonymi terapiami. Celowe stosowanie terapii poza rejestracją, grupą wiekową lub dawkowaniem jest ogólnie akceptowalne przez klinicystów i stosowane w przypadku ciężkiego przebiegu choroby, gdzie żadne zatwierdzone leczenie nie jest skuteczne.
W każdym przypadku klinicysta jest zobowiązany do poinformowania pacjenta i rodziców, jeśli planowane leczenie nie jest zarejestrowane dla danej jednostki chorobowej.
Tradycyjnie, w przypadku łuszczycy łagodnej do umiarkowanej terapię miejscową, w tym miejscowe steroidy samodzielnie lub w połączeniu z analogami witaminy D, uważa się za terapię pierwszego rzutu.
Leczenie miejscowe to pierwsza linia terapii łuszczycy u dzieci. Większość preparatów zarejestrowana jest dla dzieci powyżej 12. r.ż., lecz ich stosowanie pozarejestracyjne u młodszych pacjentów zostało opisane w literaturze jako stosunkowo skuteczne i bezpieczne [49].
W celu usunięcia nawarstwionej łuski zaleca się stosowanie preparatów keratolitycznych (z kwasem salicylowym lub mocznikiem). Należy zachować ostrożność, gdyż istnieje ryzyko powikłań związanych z nadmiernym wchłanianiem się tych związków. Przykładowo, preparaty z kwasem salicylowym mogą wykazywać działanie oto-, neuro- lub nefrotoksyczne (jeśli są stosowane na duże powierzchnie skóry) [50].
Cygnolina rekomendowana jest przez Polskie Towarzystwo Dermatologiczne jako złoty standard w terapii miejscowej łuszczycy u dzieci, do stosowania na ogniska pozbawione łuski [51]. Działa przeciwzapalnie i antyproliferacyjnie. Bezpieczeństwo jej stosowania polega na doskonałym przenikaniu do zmian skórnych, przy marginalnym wchłanianiu ogólnoustrojowym [52]. Może ona jednak podrażniać skórę, dlatego nie rekomenduje się jej stosowania na twarz, w okolicy fałdów pachwinowych czy w przypadku erytrodermii. Cygnolina ma nieprzyjemny zapach, powoduje przebarwienia skóry i brudzi odzież. Stosowana jest w różnych stężeniach, maksymalnie do 3% – przy takim stężeniu preparatu należy skrócić czas eskpozycji (10–30 min. – terapia minutowa). Istnieje potwierdzona zasadność włączania cygnoliny przed zastosowaniem fototerapii lub leczenia systemowego [53].
U pacjentów w populacji pediatrycznej powyżej 3. r.ż. można stosować różne formy terapii światłem ultrafioletowym (UV), w tym fototerapię wąskopasmową UVB (preferowana) oraz u pacjentów w wieku ≥ 12 lat różne formy psoralenu w połączeniu z terapią UVA. Dane naukowe potwierdzające skuteczność fototerapii u dzieci z łuszczycą plackowatą i krostkową są obecnie niewystarczające [54]. Skutki uboczne fototerapii mogą obejmować rumień, świąd, pęcherze, przebarwienia i zwiększone ryzyko nowotworów skóry przy przewlekłym stosowaniu psoralenu w połączeniu z terapią UVA [54].
Produkty do stosowania miejscowego u dzieci obejmują także kalcypotriol 0,005%/betametazon 0,064% w postaci piany i zawiesiny i są zatwierdzone dla dzieci w wieku 
≥ 12 lat w Stanach Zjednoczonych oraz ≥ 18. r.ż. w Europie (stosowanie odpowiednio na ciele i skórze głowy). Ostatnio pianka zawierająca kalcypotriol 0,005% została zatwierdzona przez FDA dla pacjentów w wieku ≥ 4. r.ż. do stosowania na skórę głowy i ciała.
Metotreksat i cyklosporyna są najczęściej stosowanymi doustnymi lekami na łuszczycę dziecięcą stosowanymi pozarejestracyjnie [56, 57]. Zalety metotreksatu obejmują długą historię stosowania u dzieci z łuszczycą, dostępność zarówno preparatów doustnych jak i preparatów do wstrzyknięć podskórnych oraz niski koszt w porównaniu z innymi lekami stosowanymi w leczeniu łuszczycy [56]. Metotreksat ma jednak stosunkowo powolny początek działania, może prowadzić do hepatotoksyczności i aplazji szpiku oraz wydaje się być mniej skuteczny niż niektóre leki biologiczne [56, 58]. Skuteczność stosowania cyklosporyny A u dzieci nie została określona, a jej stosowanie dozwolone jest, jeśli istnieje kliniczne uzasadnienie w oparciu o doświadczenie.
Zalety doustnych retinoidów obejmują formę podawania oraz brak działania immunosupresyjnego. Teratogenność retinoidów podawanych doustnie stanowi jednak problem dla dorastających dziewczynek oraz nastolatek. Lek magazynuje się w tkance tłuszczowej, z tego względu zachodzenie w ciążę jest przeciwwskazane przez 3 lata od zakończenia leczenia. U dzieci należy pamiętać o działaniu niepożądanym tych preparatów jakim jest zarastanie nasad kości długich.
Apremilast, czyli doustny inhibitor PDE4 zatwierdzony do leczenia łuszczycy u osób dorosłych, okazał się bezpieczny i skuteczny w niedawnym, otwartym badaniu drugiej fazy, w którym wzięło udział 42 pacjentów w wieku od 6 do 17 lat [60]. W tym badaniu pacjenci w wieku od 6 do 11 lat uzyskali 79% poprawę wyniku PASI w stosunku do wartości wyjściowej, a młodzież w wieku od 12 do 17 lat
osiągnęła ogólną poprawę o 68%. Lek ten nie jest lekiem przeciwnowotworowym, ma ograniczone działania niepożądane i jest podawany doustnie, co czyni go atrakcyjną opcją terapeutyczną.
W ostatnich latach dokonał się wielki postęp w terapii biologicznej łuszczycy. Stało się to dzięki ciągłemu poszerzaniu wiedzy w zakresie patofizjologii tej choroby oraz poszukiwania jej mechanizmów na poziomie molekularnym.
Leki posiadające rejestracje do leczenia łuszczycy w populacji pediatrycznej to etanercept, adalimumab, ustekinumab, sekukinumab, iksekizumab. Etanercept oraz adalimumab to antagoniści czynnika martwicy nowotworu TNF-alfa. Etanercept zatwierdzony został przez FDA w 2016 r. dla dzieci w wieku ≥ 4 lat oraz przez European Medicines Agency (EMA) w 2009 dla dzieci w wieku ≥ 6 lat nieodpowiadających lub nietolerujących innych terapii ogólnych. Adalimumab zatwierdziła EMA w 2015 r. jako lek pierwszego rzutu w ciężkich postaciach łuszczycy plackowatej u dzieci ≥ 4. r.ż., które nie są kandydatami do terapii miejscowej lub fototerapii lub nie odpowiadają na te sposoby leczenia. Ustkinumab – inhibitor Il-12/23, zatwierdzony przez FDA w 2017 r. dla dzieci w wieku ≥ 12 lat, a w 2020 r. przez EMA dla dzieci ≥ 6. r.ż. Dwa nowe preparaty: iksekizumab oraz sekukinumab będące przeciwciałem monoklonalnym skierowanym przeciwko Il-17 A zostały zatwierdzone zarówno przez FDA jak i EMA dla dzieci w wieku 
≥ 6 lat z łuszczycą o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego. W Polsce od stycznia 2021 r. w Programie Lekowym NFZ Leczenia Umiarkowanej i Ciężkiej postaci łuszczycy jedynym dostępnym lekiem biologicznym w przypadku dzieci od 6. r.ż. jest Etanercept – PASI, BSA, DLQI ≥ 10 oraz brak efektu terapeutycznego po leczeniu miejscowym lub jednym nieskutecznym leczeniu ogólnym. Leczenie w chwili obecnej jest bezterminowe, czyli czas leczenia zależy wyłącznie od lekarza prowadzącego.
Adalimumab jest rekombinowanym przeciwciałem monoklonalnym przeciw TNF-alfa, zatwierdzonym w Europie dla pacjentów w wieku ≥ 4 lat z łuszczycą o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego. Jest to preparat o potwierdzonym profilu bezpieczeństwa w badaniach klinicznych. Do długoterminowego przedłużonego badania fazy 3 z podwójnie ślepą próbą włączono 114 pacjentów w wieku ≥ 4 i < 18 lat z ciężką łuszczycą plackowatą [44]. Pacjenci zostali losowo przydzieleni do leczenia adalimumabem lub metotreksatem. W 16. tygodniu z 93 pacjentów, którzy otrzymywali adalimumab wszyscy osiągnęli 75% poprawę w stosunku do wartości wyjściowej PASI. Skuteczność ta została utrzymana lub poprawiona pod koniec 52 tygodnia. Lek był dobrze tolerowany i nie stwierdzono nowych zagrożeń wynikających z prowadzonej terapii [44–46]. Etanercept i adalimumab dostępny jest na receptę, co daje możliwość leczenia pacjenta w trybie ambulatoryjnym, jednak takie leczenie nie jest objęte refundacją.
Bezpieczeństwo, skuteczność i farmakokinetykę ustekinumabu potwierdzono u pacjentów w wieku ≥ 6. r.ż. z łuszczycą o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego, uzyskując obiecujące wyniki [47]. Zarówno profil bezpieczeństwa jak i efektywność kliniczna tego leku oceniono jako bardzo wysoką, a niewątpliwą zaletą jest mniejsza liczba iniekcji w roku. 
Nowością w leczeniu łuszczycy u pacjentów pediatrycznych są niewątpliwie leki z grupy inhibitorów Il-17 A – iksekizumab oraz sekukinumab – zatwierdzone zarówno przez FDA jak i EMA do leczenia łuszczycy u pacjentów w wieku ≥ 6. r.ż. będących kandydatami do terapii ogólnej lub fototerapii [48]. 
Skuteczność iksekizumabu obserwowano w randomizowanym, podwójnie ślepym, kontrolowanym placebo badaniu fazy III (IXORA-PED), dla pacjentów w wieku od 6. do 18. r.ż. z łuszczycą plackowatą umiarkowaną do ciężkiej. Efekty leczenia były dużo lepsze w porównaniu z etanerceptem, a profil bezpieczeństwa ogólnie zgodny z obserwowanym u dorosłych.
W przypadku sekukinumabu profil bezpieczeństwa zarówno dla niskiej jak i wysokiej dawki leku jest porównywalny do obserwowanego u dor...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz bezpłatne konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż bezpłatne konto Zaloguj się

Przypisy