Zakażenia dróg oddechowych o etiologii RSV należą do najczęstszych u małych dzieci. RSV to wirus syncytialny nabłonka oddechowego. Ponad połowa wszystkich dzieci choruje ≤ 1. roku życia (r.ż.), przed ukończeniem 2. r.ż. wszystkie dzieci chorują przynajmniej raz [1]. 1–2% z nich wymaga hospitalizacji, a 8% z hospitalizowanych wymaga leczenia w oddziałach intensywnej terapii [2].
Źródłem zakażenia niemowląt są zwykle członkowie rodziny z objawami infekcji górnych dróg oddechowych. Okres wylęgania zakażenia RSV wynosi 5–8 dni, okres zakaźności to 1–21 dni, a u małych niemowląt i osób z upośledzoną odpornością nawet > 6 tygodni.
Wyraźnie widoczna jest sezonowość tych zachorowań i w naszej strefie klimatycznej zwiększone ryzyko zachorowań występuje w ciągu pięciu miesięcy – od listopada do kwietnia. Wirus RS jest przyczyną blisko 50% przypadków zapalenia płuc i 90% przypadków zapalenia oskrzelików [3].
Obraz kliniczny zakażeń RSV
Zakażenie RSV wywołuje zmiany zapalne. Naczynia włosowate stają się nieszczelne, dlatego płyn gromadzi się w tkankach, powodując obrzęk. Wydzielany w większej ilości płyn, śluz i masy martwicze nie są skutecznie usuwane, ponieważ rzęski nabłonka oddechowego są porażone. Dochodzi do zwężenia oskrzelików, co utrudnia przepływ powietrza. Śluz zatyka oskrzeliki (zwłaszcza końcowe), dlatego pewna ilość powietrza dostaje się do pęcherzyków płucnych, ale nie może się wydostać poprzez czopy śluzu. Ten efekt zastawkowy jest powodem nadmiernego rozdęcia płuc.
Wirus RS wywołuje zachorowania o różnym nasileniu: u starszych dzieci i dorosłych – banalne infekcje kataralne (nieżyt nosa, złe samopoczucie, z gorączką lub bez niej, osłuchowo – szmer pęcherzykowy, udzielone furczenia), ale u noworodków i niemowląt (podczas pierwszego zakażenia) najczęściej dochodzi do zapalenia płuc lub zapalenia oskrzelików.
Objawy chorobowe są bardzo zróżnicowane: nieefektywny kaszel, tachypnoe, duszność wydechowa ze świstem (w nomenklaturze angielskiej nazywanym wheezingiem), wzmożony wysiłek oddechowy, tachykardia, problemy z karmieniem, bezdechy, spadki saturacji
< 94%, zmiany zachowania w postaci apatii i nadmiernej senności. W badaniu zauważalna jest bladość i sinica wokół ust. Osłuchowo stwierdza się wydłużenie fazy wydechowej, trzeszczenia i świsty.
Czynnikami podwyższonego ryzyka ciężkiego przebiegu infekcji RSV są: BPD, wcześniactwo, hemodynamicznie istotna wada wrodzona serca. Bezwzględnymi wskazaniami do hospitalizacji są takie objawy kliniczne, jak bezdechy, trudności w karmieniu, odwodnienie, senność, duszność, saturacja < 94%. Do dodatkowych czynników obciążających należą wiek metrykalny poniżej 6/12, i urodzeniowa masa ciała < 2500 g, trudne warunki socjalne i duża odległość od szpitala.
Program zapobiegania zakażeniom wirusem RS
Wobec braku możliwości leczenia przyczynowego i zapobiegania poprzez szczepienia oraz nieskuteczności leczenia objawowego, jedynym sposobem niedopuszczenia do ciężkich zachorowań (ich wskaźnikiem jest konieczność hospitalizacji pacjenta) jest profilaktyka bierna przy użyciu immunoglobuliny w postaci swoistych przeciwciał podawanych domięśniowo co miesiąc w okresie zwiększonego ryzyka zachorowania [4, 5].
Paliwizumab (nazwa handlowa Synagis®) jest humanizowanym przeciwciałem monoklonalnym klasy IgG, wykazującym silne działanie neutralizujące wirusa i hamującym fuzję w przypadku obydwu podtypów wirusa RS, to znaczy szczepów A i B, uniemożliwiającym penetrację wirusa RS do nabłonka dróg oddechowych. Aktualnie jest on jedynym wprowadzonym do praktyki środkiem skutecznie zapobiegającym zakażeniom RSV. Zwiększone ryzyko ciężkiego przebiegu zakażenia, wymagającego hospitalizacji i wentylacji mechanicznej, istnieje u dzieci urodzonych przedwcześnie, z dysplazją oskrzelowo-płucną i istotną hemodynamicznie wrodzoną wadą serca.
U wcześniaków i niemowląt z dysplazją oskrzelowo-płucną ciężka choroba dolnych dróg oddechowych wywołana przez wirus RS jest przyczyną zahamowania w procesie stopniowej poprawy czynności płuc. Wśród krajów europejskich Austria dysponuje najdłuższym, bo już 18-letnim doświadczeniem stosowania profilaktyki w populacji ryzyka. Z oceny długofalowych narodowych danych epidemicznych i prowadzonych analiz wynika, że paliwizumab jest w zapobieganiu infekcjom RSV u niemowląt wysokiego ryzyka lekiem kosztowo-efektywnym [6]. Wyniki wielu badań potwierdzają wpływ zakażeń RSV na hospitalizację i śmiertelność dzieci oraz na wiek ciążowy jako czynnik decydujący o ciężkości zakażeń RSV [6, 7].
W Polsce pierwsze zalecenia dotyczące zapobiegania rozwojowi zakażeń wirusem RS w grupie wysokiego ryzyka wydano w 2005 r.
W 2008 r. zrealizowano po raz pierwszy Ogólnopolski Program Zapobiegania RSV z zastosowaniem immunizacji paliwizumabem. Było to wieloośrodkowe, retrospektywne, nieinterwencyjne badanie oceniające częstość zakażeń układu oddechowego u dzieci z dysplazją oskrzelowo-płucną (BPD) poddanych immunoprofilaktyce [8, 9]. W 2013 r. program został rozszerzony i do grupy niemowląt objętych profilaktyką zaliczono wszystkie dzieci urodzone do czasu ukończenia 28. tygodnia ciąży oraz wszystkie dzieci z dysplazją oskrzelowo-płucną w 1.r.ż. Trzecie rozszerzenie kwalifikacji do programu nastąpiło w marcu 2018 roku, dzięki czemu uprawnienia do profilaktyki uzyskały bardziej dojrzałe wcześniaki, a mianowicie te urodzone przed ukończeniem 33 tygodnia ciąży (32 tygodnie i 6 dni) [10]. Ta grupa niemowląt ma prawo do bezpłatnej immunizacji chroniącej przed ciężkim zachorowaniem na RSV do wieku 6 miesięcy [11].
Ciężkie zachorowania związane z infekcją RSV występują nie tylko w populacji skrajnie niedojrzałych wcześniaków, ale także w populacji „późnych wcześniaków” (w angielskiej nomenklaturze late preterm), na co wskazują powyższe skrótowe opisy przypadków. Wywołują one pogorszenie wydolności oddechowej, wydłużają okres pobytu w szpitalu lub wymagają ponownej hospitalizacji. W dwóch przypadkach do zakażenia doszło w czasie pobytu w szpitalu, dlatego uzyskanie zarówno poszerzenia populacji zakwalifikowanej do ochronnej immunizacji, jak i możliwości jej rozpoczęcia jeszcze w czasie pobytu w szpitalu po urodzeniu jest mocno umotywowane.
Przypadek 1
Noworodek urodzony przedwcześnie 28.10.2008, 31 Hbd,1410 g, płeć żeńska. 15.12. 2009 – wypis do domu. 16.12. – ponownie przyjęta z powodu bezdechu. 19.12. – śluzowy katar, pokasływanie, spadki saturacji w czasie jedzenia, nCPAP, RTG obustronne zmiany zapalne. 21.12. intubacja, dodatni wynik PCR RSV. 29.12. – planowa ekstubacja. 13.01. – wypis do domu.
Przypadek 2
Noworodek urodzony przedwcześnie 1.11. 2016, 34 Hbd, ciąża bliźniacza 1700 g (10 centyl), płeć męska. Wrodzona niedrożność przewodu pokarmowego. W 1. d.ż. operowany, wrodzona niedrożność jelita czczego, dalsza część jelita z mnogimi zarośnięciami aż do połowy jelita cienkiego, wyłoniono przetokę. 20. d.ż. operacja przywrócenia ciągłości przewodu pokarmowego. 24. d.ż. ekstubacja, oddech własny. 86. d.ż. pogorszenie wydolności oddechowej, katar, kaszel, RTG klp. – obustronne zmiany niedodmowo-zapalne, dodatni wynik badania RSV od 95. d.ż. oddechowo wydolny. 101. d.ż. wypis do domu.
Przypadek 3
Noworodek urodzony cięciem cesarskim z powodu położenia miednicowego 1.01.2018, 37 Hbd, 2320 g (< 3 centyl), płeć żeńska niedrożność odbytu, hipotrofia płodu. 1. d.ż. operacja wyłonienia sztucznego odbytu. 19. d.ż. śluzowy katar i kaszel, nad płucami zmiany osłuchowe, wysiłek oddechowy. RTG klp. – płuca bez zagęszczeń, gazometrycznie wyrównana. Badanie RSV – dodatnie. Okresowo stosowano tlenoterapię, inhalacje z soli hipertonicznej, Pulmicortu® i Berodualu®. 39. d.ż. wypis do domu.
PIŚMIENNICTWO
- Black C.P. Systematic review of the biology and medical management of respiratory syncytial virus infection. Respir. Care, 2003; 48,3, 209–31.
- Greenough A. Role of ventilation in RDS disease: CPAP, ventilation, HFO, ECMO. Pediatr Resp Rev; 2009;10;26–28.
- Wiśniewska-Ligier A., Woźniakowska-Gęsicka T., Andrzejewski A. i wsp. Zakażenia RSV nadal groźne. Klinika Pediatryczna, 2008, 16,1, 42–46.
- Simoes E., Bont L., Manzoni P. et al. Past, present and future approaches to the prevention and treatment of respiratory syncytial virus infection I children, Inf Dis Ther, 2018, 7, 87‑120.
- Anderson E., Krilov L., DeVincenzo J. et al. Observational study of RSV hospitalizations among U.S. preterm infants, Am J Perinatol, www.thieme.com/ajp.
- Stein R.T. i wsp. Respiratory Syncytial Virus Hospitalization and Mortality: Systematic Review and Meta-Analysis. Pediatr Pulmonol. 2016 Oct 14. doi: 10.1002/ppul.23 570.
- Anderson E.J., Krilov L.R., DeVincenzo J.P. i wsp. SENTINEL1: An Observational Study of Respiratory Syncytial Virus Hospitalizations among U.S. Infants Born at 29 to 35 Weeks’ Gestational Age Not Receiving Immunoprophylaxis. Am J Perinatol. 2016 May 27. DOI: 10.1055/s-0036-1 584 147.
- Rutkowska M., Helwich E., Borecka R. i wsp. Częstość zakażeń układu oddechowego u dzieci z dysplazją oskrzelowo-płucną otrzymujących profilaktycznie paliwizumab. Ped Pol 2011;86,4:317–325.
- Helwich E., Chojnacka A., Czeszyńska B. i wsp. Profilaktyka zakażeń RSV u dzieci urodzonych przedwcześnie w pierwszym roku ich życia. Postępy Neonatologii 2013;2,19:69–72.
- Obwieszczenie Ministra Zdrowia w sprawie wykazu leków refundowanych 1 marca 2018 (Dz.Urz. Min. Zdr. 2018.13).
- Helwich E. Profilaktyka zakażeń RSV, w: Standardy opieki medycznej nad noworodkiem w Polsce, red. M.K. Kornacka, wyd. III 2019 (w druku).
