Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

7 marca 2019

NR 25 (Luty 2019)

Zmiany w profilaktyce RSV

0 225

Infekcje wirusem syncytium nabłonka oddechowego (RSV) są najczęściej stwierdzaną etiologią zakażeń dróg oddechowych u małych dzieci. W populacji noworodków urodzonych przedwcześnie, z dysplazją oskrzelowo-płucną (BPD) i hemodynamicznie istotną wrodzoną wadą serca zakażenia te mogą mieć postać zapalenia oskrzelików i zapalenia płuc o ciężkim przebiegu. Brak jest możliwości uodparniania czynnego w postaci szczepionki oraz leczenia przyczynowego, leczenie objawowe jest mało skuteczne, a ciężki przebieg choroby często wymaga hospitalizacji w warunkach oddziału intensywnej terapii i wentylacji sztucznej.

Zakażenia dróg oddechowych o etiologii RSV należą do najczęstszych u małych dzieci. RSV to wirus syncytialny nabłonka oddechowego. Ponad połowa wszystkich dzieci choruje ≤ 1. roku życia (r.ż.), przed ukończeniem 2. r.ż. wszystkie dzieci chorują przynajmniej raz [1]. 1–2% z nich wymaga hospitalizacji, a 8% z hospitalizowanych wymaga leczenia w oddziałach intensywnej terapii [2].
Źródłem zakażenia niemowląt są zwykle członkowie rodziny z objawami infekcji górnych dróg oddechowych. Okres wylęgania zakażenia RSV wynosi 5–8 dni, okres zakaźności to 1–21 dni, a u małych niemowląt i osób z upośledzoną odpornością nawet > 6 tygodni.
Wyraźnie widoczna jest sezonowość tych zachorowań i w naszej strefie klimatycznej zwiększone ryzyko zachorowań występuje w ciągu pięciu miesięcy – od listopada do kwietnia. Wirus RS jest przyczyną blisko 50% przypadków zapalenia płuc i 90% przypadków zapalenia oskrzelików [3].

Obraz kliniczny zakażeń RSV

Zakażenie RSV wywołuje zmiany zapalne. Naczynia włosowate stają się nieszczelne, dlatego płyn gromadzi się w tkankach, powodując obrzęk. Wydzielany w większej ilości płyn, śluz i masy martwicze nie są skutecznie usuwane, ponieważ rzęski nabłonka oddechowego są porażone. Dochodzi do zwężenia oskrzelików, co utrudnia przepływ powietrza. Śluz zatyka oskrzeliki (zwłaszcza końcowe), dlatego pewna ilość powietrza dostaje się do pęcherzyków płucnych, ale nie może się wydostać poprzez czopy śluzu. Ten efekt zastawkowy jest powodem nadmiernego rozdęcia płuc. 
Wirus RS wywołuje zachorowania o różnym nasileniu: u starszych dzieci i dorosłych – banalne infekcje kataralne (nieżyt nosa, złe samopoczucie, z gorączką lub bez niej, osłuchowo – szmer pęcherzykowy, udzielone furczenia), ale u noworodków i niemowląt (podczas pierwszego zakażenia) najczęściej dochodzi do zapalenia płuc lub zapalenia oskrzelików.
Objawy chorobowe są bardzo zróżnicowane: nieefektywny kaszel, tachypnoe, duszność wydechowa ze świstem (w nomenklaturze angielskiej nazywanym wheezingiem), wzmożony wysiłek oddechowy, tachykardia, problemy z karmieniem, bezdechy, spadki saturacji 
< 94%, zmiany zachowania w postaci apatii i nadmiernej senności. W badaniu zauważalna jest bladość i sinica wokół ust. Osłuchowo stwierdza się wydłużenie fazy wydechowej, trzeszczenia i świsty.
Czynnikami podwyższonego ryzyka ciężkiego przebiegu infekcji RSV są: BPD, wcześniactwo, hemodynamicznie istotna wada wrodzona serca. Bezwzględnymi wskazaniami do hospitalizacji są takie objawy kliniczne, jak bezdechy, trudności w karmieniu, odwodnienie, senność, duszność, saturacja < 94%. Do dodatkowych czynników obciążających należą wiek metrykalny poniżej 6/12, i urodzeniowa masa ciała < 2500 g, trudne warunki socjalne i duża odległość od szpitala.

Program zapobiegania zakażeniom wirusem RS

Wobec braku możliwości leczenia przyczynowego i zapobiegania poprzez szczepienia oraz nieskuteczności leczenia objawowego, jedynym sposobem niedopuszczenia do ciężkich zachorowań (ich wskaźnikiem jest konieczność hospitalizacji pacjenta) jest profilaktyka bierna przy użyciu immunoglobuliny w postaci swoistych przeciwciał podawanych domięśniowo co miesiąc w okresie zwiększonego ryzyka zachorowania [4, 5].
Paliwizumab (nazwa handlowa Synagis®) jest humanizowanym przeciwciałem monoklonalnym klasy IgG, wykazującym silne działanie neutralizujące wirusa i hamującym fuzję w przypadku obydwu podtypów wirusa RS, to znaczy szczepów A i B, uniemożliwiającym penetrację wirusa RS do nabłonka dróg oddechowych. Aktualnie jest on jedynym wprowadzonym do praktyki środkiem skutecznie zapobiegającym zakażeniom RSV. Zwiększone ryzyko ciężkiego przebiegu zakażenia, wymagającego hospitalizacji i wentylacji mechanicznej, istnieje u dzieci urodzonych przedwcześnie, z dysplazją oskrzelowo-płucną i istotną hemodynamicznie wrodzoną wadą serca. 
U wcześniaków i niemowląt z dysplazją oskrzelowo-płucną ciężka choroba dolnych dróg oddechowych wywołana przez wirus RS jest przyczyną zahamowania w procesie stopniowej poprawy czynności płuc. Wśród krajów europejskich Austria dysponuje najdłuższym, bo już 18-letnim doświadczeniem stosowania profilaktyki w populacji ryzyka. Z oceny długofalowych narodowych danych epidemicznych i prowadzonych analiz wynika, że paliwizumab jest w zapobieganiu infekcjom RSV u niemowląt wysokiego ryzyka lekiem kosztowo-efektywnym [6]. Wyniki wielu badań potwierdzają wpływ zakażeń RSV na hospitalizację i śmiertelność dzieci oraz na wiek ciążowy jako czynnik decydujący o ciężkości zakażeń RSV [6, 7].
W Polsce pierwsze zalecenia dotyczące zapobiegania rozwojowi zakażeń wirusem RS w grupie wysokiego ryzyka wydano w 2005 r. 
W 2008 r. zrealizowano po raz pierwszy Ogólnopolski Program Zapobiegania RSV z zastosowaniem immunizacji paliwizumabem. Było to wieloośrodkowe, retrospektywne, nieinterwencyjne badanie oceniające częstość zakażeń układu oddechowego u dzieci z dysplazją oskrzelowo-płucną (BPD) poddanych immunoprofilaktyce [8, 9]. W 2013 r. program został rozszerzony i do grupy niemowląt objętych profilaktyką zaliczono wszystkie dzieci urodzone do czasu ukończenia 28. tygodnia ciąży oraz wszystkie dzieci z dysplazją oskrzelowo-płucną w 1.r.ż. Trzecie rozszerzenie kwalifikacji do programu nastąpiło w marcu 2018 roku, dzięki czemu uprawnienia do profilaktyki uzyskały bardziej dojrzałe wcześniaki, a mianowicie te urodzone przed ukończeniem 33 tygodnia ciąży (32 tygodnie i 6 dni) [10]. Ta grupa niemowląt ma prawo do bezpłatnej immunizacji chroniącej przed cię...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy