Kaszel u dziecka – jeden z najczęstszych problemów pediatrycznych

Kaszel jest najczęstszym objawem ze strony układu oddechowego, z którym rodzice dzieci zgłaszają się do pediatry. Należy pamiętać, że nie zawsze jest on objawem chorobowym – zdrowe dziecko kaszle ok. 11 razy w ciągu doby. W przypadku gdy zwiększa się częstotliwość i nasilenie kaszlu, a codzienne funkcjonowanie dziecka jest zaburzone, należy rozpocząć poszukiwanie przyczyny takiej sytuacji [1].
Podczas wizyty w gabinecie lekarskim wskazane jest dążenie do rozpoznania choroby, której objawem jest kaszel. Jest to możliwe poprzez zebranie szczegółowego wywiadu (ustalenie czasu trwania, charakteru kaszlu i objawów towarzyszących) oraz dokładne badanie fizykalne pacjenta.

Definicja

Kaszel jest podstawowym odruchem obronnym organizmu pozwalającym na oczyszczenie dróg oddechowych z wydzieliny lub ciał obcych [2]. Odruch kaszlowy to łuk odruchowy, w którym bodźce odbierane są z receptorów czuciowych pobudzanych przez bodźce mechaniczne i chemiczne, a następnie podążają włóknami aferentnymi (doprowadzają bodźce do ośrodka kaszlu w rdzeniu przedłużonym) i włóknami eferentnymi (prowadzą impulsy do efektorów – mięśni wdechowych i wydechowych). Receptory kaszlu zlokalizowane są również poza układem oddechowym (między innymi w osierdziu, przeponie, przewodzie słuchowym zewnętrznym, błędniku), co tłumaczy, dlaczego jego przyczyna jest czasami zlokalizowana poza drogami oddechowymi [3, 4].

Czas trwania kaszlu

W zależności od długości czasu trwania można wyróżnić kaszel:

• ostry, trwający do 3 tyg.,
• przewlekły – zależnie od wytycznych uznaje się ramy czasowe powyżej 4–12 tyg., 
• kaszel podostry trwający 3–8 tyg. [5]. 

Charakter kaszlu

Na podstawie charakteru możemy wyróżnić dwa rodzaje kaszlu:

• suchy,
• mokry. 

Podział ten często przysparza problemy rodzicom, którzy niejednokrotnie nie są w stanie jednoznacznie określić jego charakteru. 
W codziennej praktyce lekarskiej jest to przydatny podział umożliwiający ustalenie rozpoznania oraz odpowiednie ukierunkowanie diagnostyki. 
Kaszel suchy u dzieci najczęściej występuje w początkowej fazie infekcji, w astmie, po aspiracji ciała obcego, w śródmiąższowych chorobach płuc [6].
Z kaszlem mokrym mamy do czynienia zazwyczaj w przypadku obecności wydzieliny w górnych lub dolnych drogach oddechowych, u dzieci również najczęściej w przebiegu zakażenia układu oddechowego. 

Diagnostyka kaszlu ostrego

Badanie podmiotowe i przedmiotowe stanowi podstawę rozpoznania niezależnie od charakteru oraz czasu trwania kaszlu. 
W przypadku kaszlu ostrego istotnymi danymi z wywiadu są:

• wiek dziecka – w zależności od wieku mamy inne najczęstsze czynniki etiologiczne zakażeń dróg oddechowych,
• objawy towarzyszące – gorączka, katar, ból głowy, gardła, chrypka, zmiany skórne często występujące w przebiegu zakażeń wirusowych, mogą pomóc w ustaleniu przyczyny ostrego kaszlu [5]. 
• okoliczności wystąpienia objawów – nagły kaszel przy aspiracji ciała obcego, kaszel po ekspozycji na uczulające alergeny może wskazywać na alergiczne przyczyny dolegliwości, kaszel u innych członków rodziny sugeruje tło infekcyjne,
• charakter kaszlu – suchy będzie przemawiał bardziej za astmą lub początkową fazą infekcji wirusowej, natomiast produktywny najczęściej związany jest z infekcją górnych dróg oddechowych lub zaleganiem wydzieliny w oskrzelach. 
   

Tab. 1. Na co należy zwrócić uwagę w badaniu pacjenta z przewlekłym kaszlem

Badanie podmiotowe	Badanie przedmiotowe
Okoliczności wystąpienia objawów	Stan odżywienia pacjenta
Czas trwania i charakter kaszlu	Cechy duszności (np. tachypnoe, praca mm oddechowych),
Czynniki wywołujące/nasilające kaszel	Cechy przewlekłej niewydolności oddechowej (palce pałeczkowate, sinica)
Objawy współwystępujące	Ocena małżowin nosowych i drożności nosa
Wiek pacjenta	Anomalie w obrębie nosa (bruzda poprzeczna – ANN; skrzywienie przegrody nosowej)
Wywiad ciążowy i okołoporodowy	Podkrążone oczy (współistniejące z wadą zgryzu, oddychaniem ustami – przerost migdałka gardłowego)
Wywiad rodzinny, epidemiologiczny i środowiskowy	Spływająca wydzielina i grudkowana tylna ściana gardła (przewlekłe zapalenie zatok, przerost migdałka gardłowego)
Alergie	Kształt klatki piersiowej (beczkowata – np. mukowiscydoza, rozedma płuc; lejkowata/szewska – fizjologia, pierwotna choroba tkanki łącznej)
Opieka specjalistyczna i leki przyjmowane przewlekle
Narażenie na dym tytoniowy, alergeny zwierząt	Zmiany osłuchowe nad polami płucnymi (asymetria szmeru pęcherzykowego/świsty/furczenia/trzeszczenia)

W badaniu przedmiotowym należy zwrócić uwagę na dodatkowe objawy:

• stan ogólny dziecka,
• występowanie gorączki, 
• odwodnienie,
• zmiany skórne,
• zmiany osłuchowe nad polami płucnymi. 

W przypadku kaszlu ostrego zazwyczaj nie ma wskazań do wykonywania badań dodatkowych, z wyjątkiem podejrzenia aspiracji ciała obcego lub ciężkiego zaostrzenia astmy w celu wykluczenia innych jednostek chorobowych przebiegających z nasiloną dusznością. 

Diagnostyka kaszlu przewlekłego

W praktyce lekarskiej w przypadku kaszlu przewlekłego najważniejsze jest nieprzeoczenie objawów alarmowych. 
Informacje z wywiadu, które należy uznać za tzw. czerwone flagi [3, 6]:

• początek objawów w wieku noworodkowym – może sugerować wrodzone wady układu oddechowego (np. zespół pierwotnej dyskinezy rzęsek, przetokę przełykowo-tchawiczą, mukowiscydozę) lub sercowo-naczyniowego, 
• współistnienie kaszlu z nagłą utratą masy ciała, nocnymi potami, krwiopluciem lub złym stanem ogólnym – niezbędne jest wykluczenie m.in. choroby rozrostowej, gruźlicy, ropnia płuca, wady serca,
• nagły początek objawów, szczególnie związany z możliwym epizodem zakrztuszenia – konieczne wykluczenie możliwości aspiracji ciała obcego, 
• występowanie przewlekłego produktywnego kaszlu – możliwe przewlekłe zapalenie oskrzeli, rozstrzenie oskrzeli (charakterystyczny objaw: odkrztuszanie „pełnymi ustami” dużej ilości ropnej plwociny), zespół dyskinetycznych rzęsek, mukowiscydoza,
• wzrost natężenia kaszlu wraz z upływem czasu – należy wykluczyć możliwą aspirację ciała obcego w wywiadzie, gruźlicę, niedodmę lub guz,
• kaszel związany z karmieniem – nasuwającymi się przyczynami są refluks żołądkowo-przełykowy (szczególnie gdy kaszel nasila się w pozycji leżącej), rozszczep krtani i przetoka przełykowo-tchawicza.

Wymienione objawy w każdym przypadku powinny wzbudzić niepokój u lekarza i są wskazaniem do pilnego poszerzenia diagnostyki i wykonania RTG klatki piersiowej oraz badania spirometrycznego, jeżeli pozwala na to wiek dziecka (> 6. r.ż.) [3, 6, 7]. 
W przypadku braku stwierdzenia objawów alarmowych należy pamiętać, że częstą przyczyną kaszlu przewlekłego jest izolowany kaszel nieswoisty, który ma tendencję do samoistnego ustępowania z biegiem czasu [1, 3].
W sytuacji braku niepokojących objawów w badaniu podmiotowym, fizykalnym i przy prawidłowych wynikach badań dodatkowych można przyjąć postawę wyczekującą, szczególnie w przypadku zmniejszającego się nasilenia kaszlu [5, 7].
Jednostki chorobowe, które należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej przewlekłego kaszlu, przedstawiono w tabeli 2.
 

Tab. 2. Przyczyny przewlekłego kaszlu, na podstawie podręcznika „Pediatria” (tom 1), pod red. Kawalec W. i wsp. w modyfikacji własnej autora

Przyczyny przewlekłego kaszlu

Kaszel poinfekcyjny

Astma (suchy, napadowy kaszel nasilający się po kontakcie z alergenem, po wysiłku, nad ranem, niezwiązane objawy z infekcją)

Zespół kaszlu z górnych dróg oddechowych w przebiegu przewlekłego zapalenia zatok obocznych nosa, przerostu migdałka gardłowego, przewlekłego nieżytu nosa (produktywny kaszel nasilający się w nocy po położeniu się, rano po wstaniu z łóżka)

Zapalenie oskrzeli lub tchawicy w przebiegu przewlekłej infekcji

Rozstrzenie oskrzeli (wilgotny, produktywny kaszel z odkrztuszaniem dużych ilości plwociny) w przebiegu m.in.:  – mukowiscydozy, – pierwotnej dyskinezy rzęsek, – niedoborów odporności

Nawracające zachłyśnięcia wskutek zaburzeń połykania lub przetoki tchawiczo-przełykowej (kaszel związany z karmieniem)

Refluks żołądkowo-przełykowy (kaszel związany z karmieniem, nasilający się w czasie snu i w pozycji leżącej)

Ucisk na główne drogi oddechowe: – pierścień naczyniowy, – powiększone węzły chłonne, – torbiel, – guz

Tracheomalacja, bronchomalacja (kaszel szczekający lub metaliczny)

Guzy wewnątrztchawicze i wewnątrzoskrzelowe

Gruźlica układu oddechowego

Choroby śródmiąższowe płuc, w tym alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych (uporczywy, zwykle suchy kaszel)

Grzybica układu oddechowego (objawy zależą od czynnika etiologicznego)

Ekspozycja na czynniki drażniące (np. bierne lub czynne palenie tytoniu)

Drażnienie przewodu słuchowego zewnętrznego

Kaszel nawykowy (kaszel dudniący, nasilający się w obecności świadków)

Leczenie kaszlu suchego

Leczenie niefarmakologiczne
Leczenie kaszlu ostrego w początkowej fazie infekcji należy rozpocząć od postępowania niefarmakologicznego, gdyż często wystarczy to do osiągnięcia zadowalającego efektu. Do działań wiodących prym w leczeniu objawowym można zaliczyć inhalacje z soli fizjologicznej w celu nawilżenia dróg oddechowych, odpowiednie nawadnianie pacjenta, a także intensywną toaletę nosa w przypadku występowania kataru. Uznaną metodą wspomagającą leczenie kaszlu jest również nacieranie klatki piersiowej wazeliną z olejkami eterycznymi, a także spożywanie miodu (należy pamiętać, że zabronione jest podawanie miodu dzieciom do 1. r.ż. – ryzyko botulizmu niemowlęcego) [6].

Leczenie farmakologiczne [6, 8]
W przypadku braku poprawy po zastosowaniu leczenia objawowego należy rozważyć włączenie leczenia farmakologicznego.
Wskazaniem do zastosowania leków przeciwkaszlowych jest występowanie uporczywego, suchego kaszlu, często z towarzyszącymi innymi objawami w postaci np. nerwobólu, odmy czy po zabiegach operacyjnych [8].
Leki przeciwkaszlowe możemy podzielić w zależności od miejsca ich działania na obwodowe i ośrodkowe: 
Leki o działaniu obwodowym: 

• lewodropropizyna – lek działający poprzez hamowanie aktywacji włókien C oraz skurczu oskrzeli wywołanego histaminą, serotoniną i bradykininą. Wykazuje wysoki profil bezpieczeństwa, należy jednak pamiętać, że nie można jej stosować u dzieci z zespołem dyskinezy rzęsek. Lewodropropizyna jest przeciwwskazana u dzieci przed ukończeniem 2. r.ż. [9]. Badania wykazują wyższość efektu przeciwkaszlowego lewodropropizyny nad dekstrometorfanem, kodeiną i jej pochodnymi. Lewodropropizyna jest aktualnie jedynym lekiem przeciwkaszlowym rekomendowanym do stosowania u dzieci wg NPOA (największa siła rekomendacji A1) oraz CHEST (największa siła rekomendacji A).

Leki o działaniu ośrodkowym:

• opioidowe (kodeina) [10, 11] – działa na receptory opioidowe w rdzeniu przedłużonym, mogąc tym samym powodować depresję ośrodka oddechowego przy przedawkowaniu, w szczególności u małych dzieci. Nie zaleca się stosowania u dzieci poniżej 12. r.ż.;
• nieopioidowe (butamirat) [12] – leki te mają nieznacznie wyższą skuteczność przeciwkaszlową niż kodeina przy jednocześnie wyższym profilu bezpieczeństwa (nie powodują depresji ośrodka oddechowego).

Leczenie kaszlu produktywnego [6, 13]

Podstawą leczenia kaszlu produktywnego są leki mukoaktywne, które zmieniają właściwości śluzu i ułatwiają ewakuację wydzieliny z dróg oddechowych. Leki mukoaktywne dzielimy na cztery umowne grupy, gdyż część leków wykazuje działanie wielokierunkowe. Należy jednak pamiętać, że nie powinno się łączyć tej grupy leków z innymi lekami przeciwkaszlowymi. 
Leki sekretolityczne (wykrztuśne) – ułatwiają usuwanie wydzieliny z dróg oddechowych poprzez zwiększenie jej uwodnienia i objętości oraz zmniejszenie lepkości, a także poprzez pobudzanie nerwu błędnego:

• leki o działaniu osmotycznym (np. nebulizacje z hipertonicznego roztworu soli) – ściągają wodę do światła dróg oddechowych, uwadniając wydzielinę i zmniejszając tym samym jej lepkość. U niektórych pacjentów nasilają również kaszel. Należy pamiętać, że mogą wywołać skurcz oskrzeli u osób chorych na astmę – zalecane jest podawanie leku rozszerzającego oskrzela przed nebulizacjami w tej grupie chorych;
• gwajafenezyna [13] – brak jednoznacznych dowodów skuteczności jej działania.

Mukoregulatory – normalizują wydzielanie śluzu poprzez przywracanie prawidłowego składu i ilości wydzieliny:

• karbocysteina [6, 14] – pochodna L-cysteiny, która wykazuje wielokierunkowe działanie poprzez normalizowanie wydzielania śluzu, pobudzanie wydzielania IgA, wykazywanie aktywności antyoksydacyjnej i przeciwzapalnej. Dodatkowo zwiększa stężenie antybiotyków w treści oskrzelowej oraz zmniejsza adhezję niektórych bakterii do nabłonka oddechowego. Karbocysteina jest zarejestrowana u pacjentów po 2. r.ż. i wskazana jest w chorobach układu oddechowego przebiegających z wytwarzaniem gęstej wydzieliny, a także w zapaleniu ucha środkowego (zmniejsza ryzyko konieczności interwencji chirurgicznej).

Inne leki:

• leki antycholinergiczne [6, 13] – zmniejszają ilość produkowanej wydzieliny w drzewie oskrzelowym poprzez hamowanie receptorów muskarynowych,
• glikokortykosteroidy, makrolidy [6, 13] – substancje te mogą obniżać produkcję wydzieliny w drogach oddechowych poprzez swoje działanie...