Kaszel to najczęstszy objaw ze strony układu oddechowego, z którym mierzymy się w opiece ambulatoryjnej u dzieci. Podział kaszlu możemy przeprowadzić na podstawie kryterium czasowego: ostry i przewlekły oraz jego charakteru: suchy i produktywny. Kaszel ostry zwykle nie przysparza trudności diagnostycznych z uwagi na najczęstszą znaną etiologię tego schorzenia w postaci infekcji wirusowej. W diagnostyce kaszlu przewlekłego najistotniejsze jest szczegółowe przeprowadzenie wywiadu i badania fizykalnego. Prawidłowe badanie pacjenta w połączeniu z odpowiednimi badaniami pomocniczymi pozwalają na szybkie postawienie rozpoznania i wdrożenie leczenia przyczynowego. W przypadku leczenia farmakologicznego kaszlu należy kierować się profilem bezpieczeństwa stosowanych leków oraz ich mechanizmem działania.
Kaszel jest najczęstszym objawem ze strony układu oddechowego, z którym rodzice dzieci zgłaszają się do pediatry. Należy pamiętać, że nie zawsze jest on objawem chorobowym – zdrowe dziecko kaszle ok. 11 razy w ciągu doby. W przypadku gdy zwiększa się częstotliwość i nasilenie kaszlu, a codzienne funkcjonowanie dziecka jest zaburzone, należy rozpocząć poszukiwanie przyczyny takiej sytuacji [1].
Podczas wizyty w gabinecie lekarskim wskazane jest dążenie do rozpoznania choroby, której objawem jest kaszel. Jest to możliwe poprzez zebranie szczegółowego wywiadu (ustalenie czasu trwania, charakteru kaszlu i objawów towarzyszących) oraz dokładne badanie fizykalne pacjenta.
POLECAMY
Definicja
Kaszel jest podstawowym odruchem obronnym organizmu pozwalającym na oczyszczenie dróg oddechowych z wydzieliny lub ciał obcych [2]. Odruch kaszlowy to łuk odruchowy, w którym bodźce odbierane są z receptorów czuciowych pobudzanych przez bodźce mechaniczne i chemiczne, a następnie podążają włóknami aferentnymi (doprowadzają bodźce do ośrodka kaszlu w rdzeniu przedłużonym) i włóknami eferentnymi (prowadzą impulsy do efektorów – mięśni wdechowych i wydechowych). Receptory kaszlu zlokalizowane są również poza układem oddechowym (między innymi w osierdziu, przeponie, przewodzie słuchowym zewnętrznym, błędniku), co tłumaczy, dlaczego jego przyczyna jest czasami zlokalizowana poza drogami oddechowymi [3, 4].
Czas trwania kaszlu
W zależności od długości czasu trwania można wyróżnić kaszel:
- ostry, trwający do 3 tyg.,
- przewlekły – zależnie od wytycznych uznaje się ramy czasowe powyżej 4–12 tyg.,
- kaszel podostry trwający 3–8 tyg. [5].
Charakter kaszlu
Na podstawie charakteru możemy wyróżnić dwa rodzaje kaszlu:
- suchy,
- mokry.
Podział ten często przysparza problemy rodzicom, którzy niejednokrotnie nie są w stanie jednoznacznie określić jego charakteru.
W codziennej praktyce lekarskiej jest to przydatny podział umożliwiający ustalenie rozpoznania oraz odpowiednie ukierunkowanie diagnostyki.
Kaszel suchy u dzieci najczęściej występuje w początkowej fazie infekcji, w astmie, po aspiracji ciała obcego, w śródmiąższowych chorobach płuc [6].
Z kaszlem mokrym mamy do czynienia zazwyczaj w przypadku obecności wydzieliny w górnych lub dolnych drogach oddechowych, u dzieci również najczęściej w przebiegu zakażenia układu oddechowego.
Diagnostyka kaszlu ostrego
Badanie podmiotowe i przedmiotowe stanowi podstawę rozpoznania niezależnie od charakteru oraz czasu trwania kaszlu.
W przypadku kaszlu ostrego istotnymi danymi z wywiadu są:
- wiek dziecka – w zależności od wieku mamy inne najczęstsze czynniki etiologiczne zakażeń dróg oddechowych,
- objawy towarzyszące – gorączka, katar, ból głowy, gardła, chrypka, zmiany skórne często występujące w przebiegu zakażeń wirusowych, mogą pomóc w ustaleniu przyczyny ostrego kaszlu [5].
- okoliczności wystąpienia objawów – nagły kaszel przy aspiracji ciała obcego, kaszel po ekspozycji na uczulające alergeny może wskazywać na alergiczne przyczyny dolegliwości, kaszel u innych członków rodziny sugeruje tło infekcyjne,
- charakter kaszlu – suchy będzie przemawiał bardziej za astmą lub początkową fazą infekcji wirusowej, natomiast produktywny najczęściej związany jest z infekcją górnych dróg oddechowych lub zaleganiem wydzieliny w oskrzelach.
Badanie podmiotowe | Badanie przedmiotowe |
Okoliczności wystąpienia objawów | Stan odżywienia pacjenta |
Czas trwania i charakter kaszlu | Cechy duszności (np. tachypnoe, praca mm oddechowych), |
Czynniki wywołujące/nasilające kaszel | Cechy przewlekłej niewydolności oddechowej (palce pałeczkowate, sinica) |
Objawy współwystępujące | Ocena małżowin nosowych i drożności nosa |
Wiek pacjenta | Anomalie w obrębie nosa (bruzda poprzeczna – ANN; skrzywienie przegrody nosowej) |
Wywiad ciążowy i okołoporodowy | Podkrążone oczy (współistniejące z wadą zgryzu, oddychaniem ustami – przerost migdałka gardłowego) |
Wywiad rodzinny, epidemiologiczny i środowiskowy | Spływająca wydzielina i grudkowana tylna ściana gardła (przewlekłe zapalenie zatok, przerost migdałka gardłowego) |
Alergie | Kształt klatki piersiowej (beczkowata – np. mukowiscydoza, rozedma płuc; lejkowata/szewska – fizjologia, pierwotna choroba tkanki łącznej) |
Opieka specjalistyczna i leki przyjmowane przewlekle | |
Narażenie na dym tytoniowy, alergeny zwierząt | Zmiany osłuchowe nad polami płucnymi (asymetria szmeru pęcherzykowego/świsty/furczenia/trzeszczenia) |
W badaniu przedmiotowym należy zwrócić uwagę na dodatkowe objawy:
- stan ogólny dziecka,
- występowanie gorączki,
- odwodnienie,
- zmiany skórne,
- zmiany osłuchowe nad polami płucnymi.
W przypadku kaszlu ostrego zazwyczaj nie ma wskazań do wykonywania badań dodatkowych, z wyjątkiem podejrzenia aspiracji ciała obcego lub ciężkiego zaostrzenia astmy w celu wykluczenia innych jednostek chorobowych przebiegających z nasiloną dusznością.
Diagnostyka kaszlu przewlekłego
W praktyce lekarskiej w przypadku kaszlu przewlekłego najważniejsze jest nieprzeoczenie objawów alarmowych.
Informacje z wywiadu, które należy uznać za tzw. czerwone flagi [3, 6]:
- początek objawów w wieku noworodkowym – może sugerować wrodzone wady układu oddechowego (np. zespół pierwotnej dyskinezy rzęsek, przetokę przełykowo-tchawiczą, mukowiscydozę) lub sercowo-naczyniowego,
- współistnienie kaszlu z nagłą utratą masy ciała, nocnymi potami, krwiopluciem lub złym stanem ogólnym – niezbędne jest wykluczenie m.in. choroby rozrostowej, gruźlicy, ropnia płuca, wady serca,
- nagły początek objawów, szczególnie związany z możliwym epizodem zakrztuszenia – konieczne wykluczenie możliwości aspiracji ciała obcego,
- występowanie przewlekłego produktywnego kaszlu – możliwe przewlekłe zapalenie oskrzeli, rozstrzenie oskrzeli (charakterystyczny objaw: odkrztuszanie „pełnymi ustami” dużej ilości ropnej plwociny), zespół dyskinetycznych rzęsek, mukowiscydoza,
- wzrost natężenia kaszlu wraz z upływem czasu – należy wykluczyć możliwą aspirację ciała obcego w wywiadzie, gruźlicę, niedodmę lub guz,
- kaszel związany z karmieniem – nasuwającymi się przyczynami są refluks żołądkowo-przełykowy (szczególnie gdy kaszel nasila się w pozycji leżącej), rozszczep krtani i przetoka przełykowo-tchawicza.
Wymienione objawy w każdym przypadku powinny wzbudzić niepokój u lekarza i są wskazaniem do pilnego poszerzenia diagnostyki i wykonania RTG klatki piersiowej oraz badania spirometrycznego, jeżeli pozwala na to wiek dziecka (> 6. r.ż.) [3, 6, 7].
W przypadku braku stwierdzenia objawów alarmowych należy pamiętać, że częstą przyczyną kaszlu przewlekłego jest izolowany kaszel nieswoisty, który ma tendencję do samoistnego ustępowania z biegiem czasu [1, 3].
W sytuacji braku niepokojących objawów w badaniu podmiotowym, fizykalnym i przy prawidłowych wynikach badań dodatkowych można przyjąć postawę wyczekującą, szczególnie w przypadku zmniejszającego się nasilenia kaszlu [5, 7].
Jednostki chorobowe, które należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej przewlekłego kaszlu, przedstawiono w tabeli 2.
Przyczyny przewlekłego kaszlu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Leczenie kaszlu suchego
Leczenie niefarmakologiczne
Leczenie kaszlu ostrego w początkowej fazie infekcji należy rozpocząć od postępowania niefarmakologicznego, gdyż często wystarczy to do osiągnięcia zadowalającego efektu. Do działań wiodących prym w leczeniu objawowym można zaliczyć inhalacje z soli fizjologicznej w celu nawilżenia dróg oddechowych, odpowiednie nawadnianie pacjenta, a także intensywną toaletę nosa w przypadku występowania kataru. Uznaną metodą wspomagającą leczenie kaszlu jest również nacieranie klatki piersiowej wazeliną z olejkami eterycznymi, a także spożywanie miodu (należy pamiętać, że zabronione jest podawanie miodu dzieciom do 1. r.ż. – ryzyko botulizmu niemowlęcego) [6].
Leczenie farmakologiczne [6, 8]
W przypadku braku poprawy po zastosowaniu leczenia objawowego należy rozważyć włączenie leczenia farmakologicznego.
Wskazaniem do zastosowania leków przeciwkaszlowych jest występowanie uporczywego, suchego kaszlu, często z towarzyszącymi innymi objawami w postaci np. nerwobólu, odmy czy po zabiegach operacyjnych [8].
Leki przeciwkaszlowe możemy podzielić w zależności od miejsca ich działania na obwodowe i ośrodkowe:
Leki o działaniu obwodowym:
- lewodropropizyna – lek działający poprzez hamowanie aktywacji włókien C oraz skurczu oskrzeli wywołanego histaminą, serotoniną i bradykininą. Wykazuje wysoki profil bezpieczeństwa, należy jednak pamiętać, że nie można jej stosować u dzieci z zespołem dyskinezy rzęsek. Lewodropropizyna jest przeciwwskazana u dzieci przed ukończeniem 2. r.ż. [9]. Badania wykazują wyższość efektu przeciwkaszlowego lewodropropizyny nad dekstrometorfanem, kodeiną i jej pochodnymi. Lewodropropizyna jest aktualnie jedynym lekiem przeciwkaszlowym rekomendowanym do stosowania u dzieci wg NPOA (największa siła rekomendacji A1) oraz CHEST (największa siła rekomendacji A).
Leki o działaniu ośrodkowym:
- opioidowe (kodeina) [10, 11] – działa na receptory opioidowe w rdzeniu przedłużonym, mogąc tym samym powodować depresję ośrodka oddechowego przy przedawkowaniu, w szczególności u małych dzieci. Nie zaleca się stosowania u dzieci poniżej 12. r.ż.;
- nieopioidowe (butamirat) [12] – leki te mają nieznacznie wyższą skuteczność przeciwkaszlową niż kodeina przy jednocześnie wyższym profilu bezpieczeństwa (nie powodują depresji ośrodka oddechowego).
Leczenie kaszlu produktywnego [6, 13]
Podstawą leczenia kaszlu produktywnego są leki mukoaktywne, które zmieniają właściwości śluzu i ułatwiają ewakuację wydzieliny z dróg oddechowych. Leki mukoaktywne dzielimy na cztery umowne grupy, gdyż część leków wykazuje działanie wielokierunkowe. Należy jednak pamiętać, że nie powinno się łączyć tej grupy leków z innymi lekami przeciwkaszlowymi.
Leki sekretolityczne (wykrztuśne) – ułatwiają usuwanie wydzieliny z dróg oddechowych poprzez zwiększenie jej uwodnienia i objętości oraz zmniejszenie lepkości, a także poprzez pobudzanie nerwu błędnego:
- leki o działaniu osmotycznym (np. nebulizacje z hipertonicznego roztworu soli) – ściągają wodę do światła dróg oddechowych, uwadniając wydzielinę i zmniejszając tym samym jej lepkość. U niektórych pacjentów nasilają również kaszel. Należy pamiętać, że mogą wywołać skurcz oskrzeli u osób chorych na astmę – zalecane jest podawanie leku rozszerzającego oskrzela przed nebulizacjami w tej grupie chorych;
- gwajafenezyna [13] – brak jednoznacznych dowodów skuteczności jej działania.
Mukoregulatory – normalizują wydzielanie śluzu poprzez przywracanie prawidłowego składu i ilości wydzieliny:
- karbocysteina [6, 14] – pochodna L-cysteiny, która wykazuje wielokierunkowe działanie poprzez normalizowanie wydzielania śluzu, pobudzanie wydzielania IgA, wykazywanie aktywności antyoksydacyjnej i przeciwzapalnej. Dodatkowo zwiększa stężenie antybiotyków w treści oskrzelowej oraz zmniejsza adhezję niektórych bakterii do nabłonka oddechowego. Karbocysteina jest zarejestrowana u pacjentów po 2. r.ż. i wskazana jest w chorobach układu oddechowego przebiegających z wytwarzaniem gęstej wydzieliny, a także w zapaleniu ucha środkowego (zmniejsza ryzyko konieczności interwencji chirurgicznej).
Inne leki:
- leki antycholinergiczne [6, 13] – zmniejszają ilość produkowanej wydzieliny w drzewie oskrzelowym poprzez hamowanie receptorów muskarynowych,
- glikokortykosteroidy, makrolidy [6, 13] – substancje te mogą obniżać produkcję wydzieliny w drogach oddechowych poprzez swoje działanie...