Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku , Otwarty dostęp

22 grudnia 2021

NR 42 (Grudzień 2021)

Kaszel u dziecka – jeden z najczęstszych problemów pediatrycznych

0 661

Kaszel to najczęstszy objaw ze strony układu oddechowego, z którym mierzymy się w opiece ambulatoryjnej u dzieci. Podział kaszlu możemy przeprowadzić na podstawie kryterium czasowego: ostry i przewlekły oraz jego charakteru: suchy i produktywny. Kaszel ostry zwykle nie przysparza trudności diagnostycznych z uwagi na najczęstszą znaną etiologię tego schorzenia w postaci infekcji wirusowej. W diagnostyce kaszlu przewlekłego najistotniejsze jest szczegółowe przeprowadzenie wywiadu i badania fizykalnego. Prawidłowe badanie pacjenta w połączeniu z odpowiednimi badaniami pomocniczymi pozwalają na szybkie postawienie rozpoznania i wdrożenie leczenia przyczynowego. W przypadku leczenia farmakologicznego kaszlu należy kierować się profilem bezpieczeństwa stosowanych leków oraz ich mechanizmem działania.

Kaszel jest najczęstszym objawem ze strony układu oddechowego, z którym rodzice dzieci zgłaszają się do pediatry. Należy pamiętać, że nie zawsze jest on objawem chorobowym – zdrowe dziecko kaszle ok. 11 razy w ciągu doby. W przypadku gdy zwiększa się częstotliwość i nasilenie kaszlu, a codzienne funkcjonowanie dziecka jest zaburzone, należy rozpocząć poszukiwanie przyczyny takiej sytuacji [1].
Podczas wizyty w gabinecie lekarskim wskazane jest dążenie do rozpoznania choroby, której objawem jest kaszel. Jest to możliwe poprzez zebranie szczegółowego wywiadu (ustalenie czasu trwania, charakteru kaszlu i objawów towarzyszących) oraz dokładne badanie fizykalne pacjenta.

POLECAMY

Definicja

Kaszel jest podstawowym odruchem obronnym organizmu pozwalającym na oczyszczenie dróg oddechowych z wydzieliny lub ciał obcych [2]. Odruch kaszlowy to łuk odruchowy, w którym bodźce odbierane są z receptorów czuciowych pobudzanych przez bodźce mechaniczne i chemiczne, a następnie podążają włóknami aferentnymi (doprowadzają bodźce do ośrodka kaszlu w rdzeniu przedłużonym) i włóknami eferentnymi (prowadzą impulsy do efektorów – mięśni wdechowych i wydechowych). Receptory kaszlu zlokalizowane są również poza układem oddechowym (między innymi w osierdziu, przeponie, przewodzie słuchowym zewnętrznym, błędniku), co tłumaczy, dlaczego jego przyczyna jest czasami zlokalizowana poza drogami oddechowymi [3, 4].

Czas trwania kaszlu

W zależności od długości czasu trwania można wyróżnić kaszel:

  • ostry, trwający do 3 tyg.,
  • przewlekły – zależnie od wytycznych uznaje się ramy czasowe powyżej 4–12 tyg., 
  • kaszel podostry trwający 3–8 tyg. [5]. 

Charakter kaszlu

Na podstawie charakteru możemy wyróżnić dwa rodzaje kaszlu:

  • suchy,
  • mokry. 

Podział ten często przysparza problemy rodzicom, którzy niejednokrotnie nie są w stanie jednoznacznie określić jego charakteru. 
W codziennej praktyce lekarskiej jest to przydatny podział umożliwiający ustalenie rozpoznania oraz odpowiednie ukierunkowanie diagnostyki. 
Kaszel suchy u dzieci najczęściej występuje w początkowej fazie infekcji, w astmie, po aspiracji ciała obcego, w śródmiąższowych chorobach płuc [6].
Z kaszlem mokrym mamy do czynienia zazwyczaj w przypadku obecności wydzieliny w górnych lub dolnych drogach oddechowych, u dzieci również najczęściej w przebiegu zakażenia układu oddechowego. 

Diagnostyka kaszlu ostrego

Badanie podmiotowe i przedmiotowe stanowi podstawę rozpoznania niezależnie od charakteru oraz czasu trwania kaszlu. 
W przypadku kaszlu ostrego istotnymi danymi z wywiadu są:

  • wiek dziecka – w zależności od wieku mamy inne najczęstsze czynniki etiologiczne zakażeń dróg oddechowych,
  • objawy towarzyszące – gorączka, katar, ból głowy, gardła, chrypka, zmiany skórne często występujące w przebiegu zakażeń wirusowych, mogą pomóc w ustaleniu przyczyny ostrego kaszlu [5]. 
  • okoliczności wystąpienia objawów – nagły kaszel przy aspiracji ciała obcego, kaszel po ekspozycji na uczulające alergeny może wskazywać na alergiczne przyczyny dolegliwości, kaszel u innych członków rodziny sugeruje tło infekcyjne,
  • charakter kaszlu – suchy będzie przemawiał bardziej za astmą lub początkową fazą infekcji wirusowej, natomiast produktywny najczęściej związany jest z infekcją górnych dróg oddechowych lub zaleganiem wydzieliny w oskrzelach. 
     
Tab. 1. Na co należy zwrócić uwagę w badaniu pacjenta z przewlekłym kaszlem
Badanie podmiotowe Badanie przedmiotowe
Okoliczności wystąpienia objawów Stan odżywienia pacjenta
Czas trwania i charakter kaszlu Cechy duszności (np. tachypnoe, praca mm oddechowych),
Czynniki wywołujące/nasilające kaszel Cechy przewlekłej niewydolności oddechowej (palce
pałeczkowate, sinica)
Objawy współwystępujące Ocena małżowin nosowych i drożności nosa
Wiek pacjenta Anomalie w obrębie nosa (bruzda poprzeczna – ANN;
skrzywienie przegrody nosowej)
Wywiad ciążowy i okołoporodowy Podkrążone oczy (współistniejące z wadą zgryzu,
oddychaniem ustami – przerost migdałka gardłowego)
Wywiad rodzinny, epidemiologiczny i środowiskowy Spływająca wydzielina i grudkowana tylna ściana gardła
(przewlekłe zapalenie zatok, przerost migdałka gardłowego)
Alergie Kształt klatki piersiowej (beczkowata – np. mukowiscydoza,
rozedma płuc; lejkowata/szewska – fizjologia, pierwotna
choroba tkanki łącznej)
Opieka specjalistyczna i leki przyjmowane przewlekle
Narażenie na dym tytoniowy, alergeny zwierząt Zmiany osłuchowe nad polami płucnymi (asymetria szmeru
pęcherzykowego/świsty/furczenia/trzeszczenia)


W badaniu przedmiotowym należy zwrócić uwagę na dodatkowe objawy:

  • stan ogólny dziecka,
  • występowanie gorączki, 
  • odwodnienie,
  • zmiany skórne,
  • zmiany osłuchowe nad polami płucnymi. 

W przypadku kaszlu ostrego zazwyczaj nie ma wskazań do wykonywania badań dodatkowych, z wyjątkiem podejrzenia aspiracji ciała obcego lub ciężkiego zaostrzenia astmy w celu wykluczenia innych jednostek chorobowych przebiegających z nasiloną dusznością. 

Diagnostyka kaszlu przewlekłego

W praktyce lekarskiej w przypadku kaszlu przewlekłego najważniejsze jest nieprzeoczenie objawów alarmowych. 
Informacje z wywiadu, które należy uznać za tzw. czerwone flagi [3, 6]:

  • początek objawów w wieku noworodkowym – może sugerować wrodzone wady układu oddechowego (np. zespół pierwotnej dyskinezy rzęsek, przetokę przełykowo-tchawiczą, mukowiscydozę) lub sercowo-naczyniowego, 
  • współistnienie kaszlu z nagłą utratą masy ciała, nocnymi potami, krwiopluciem lub złym stanem ogólnym – niezbędne jest wykluczenie m.in. choroby rozrostowej, gruźlicy, ropnia płuca, wady serca,
  • nagły początek objawów, szczególnie związany z możliwym epizodem zakrztuszenia – konieczne wykluczenie możliwości aspiracji ciała obcego, 
  • występowanie przewlekłego produktywnego kaszlu – możliwe przewlekłe zapalenie oskrzeli, rozstrzenie oskrzeli (charakterystyczny objaw: odkrztuszanie „pełnymi ustami” dużej ilości ropnej plwociny), zespół dyskinetycznych rzęsek, mukowiscydoza,
  • wzrost natężenia kaszlu wraz z upływem czasu – należy wykluczyć możliwą aspirację ciała obcego w wywiadzie, gruźlicę, niedodmę lub guz,
  • kaszel związany z karmieniem – nasuwającymi się przyczynami są refluks żołądkowo-przełykowy (szczególnie gdy kaszel nasila się w pozycji leżącej), rozszczep krtani i przetoka przełykowo-tchawicza.

Wymienione objawy w każdym przypadku powinny wzbudzić niepokój u lekarza i są wskazaniem do pilnego poszerzenia diagnostyki i wykonania RTG klatki piersiowej oraz badania spirometrycznego, jeżeli pozwala na to wiek dziecka (> 6. r.ż.) [3, 6, 7]. 
W przypadku braku stwierdzenia objawów alarmowych należy pamiętać, że częstą przyczyną kaszlu przewlekłego jest izolowany kaszel nieswoisty, który ma tendencję do samoistnego ustępowania z biegiem czasu [1, 3].
W sytuacji braku niepokojących objawów w badaniu podmiotowym, fizykalnym i przy prawidłowych wynikach badań dodatkowych można przyjąć postawę wyczekującą, szczególnie w przypadku zmniejszającego się nasilenia kaszlu [5, 7].
Jednostki chorobowe, które należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej przewlekłego kaszlu, przedstawiono w tabeli 2.
 

Tab. 2. Przyczyny przewlekłego kaszlu, na podstawie podręcznika „Pediatria” (tom 1), pod red. Kawalec W. i wsp. w modyfikacji własnej autora
Przyczyny przewlekłego kaszlu
  • Kaszel poinfekcyjny
  • Astma (suchy, napadowy kaszel nasilający się po kontakcie z alergenem, po wysiłku, nad ranem, niezwiązane objawy z infekcją)
  • Zespół kaszlu z górnych dróg oddechowych w przebiegu przewlekłego zapalenia zatok obocznych nosa, przerostu migdałka gardłowego, przewlekłego nieżytu nosa (produktywny kaszel nasilający się w nocy po położeniu się, rano po wstaniu z łóżka)
  • Zapalenie oskrzeli lub tchawicy w przebiegu przewlekłej infekcji
  • Rozstrzenie oskrzeli (wilgotny, produktywny kaszel z odkrztuszaniem dużych ilości plwociny) w przebiegu m.in.: 
    – mukowiscydozy,
    – pierwotnej dyskinezy rzęsek,
    – niedoborów odporności
  • Nawracające zachłyśnięcia wskutek zaburzeń połykania lub przetoki tchawiczo-przełykowej (kaszel związany z karmieniem)
  • Refluks żołądkowo-przełykowy (kaszel związany z karmieniem, nasilający się w czasie snu i w pozycji leżącej)
  • Ucisk na główne drogi oddechowe:
    – pierścień naczyniowy,
    – powiększone węzły chłonne,
    – torbiel,
    – guz
  • Tracheomalacja, bronchomalacja (kaszel szczekający lub metaliczny)
  • Guzy wewnątrztchawicze i wewnątrzoskrzelowe
  • Gruźlica układu oddechowego
  • Choroby śródmiąższowe płuc, w tym alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych (uporczywy, zwykle suchy kaszel)
  • Grzybica układu oddechowego (objawy zależą od czynnika etiologicznego)
  • Ekspozycja na czynniki drażniące (np. bierne lub czynne palenie tytoniu)
  • Drażnienie przewodu słuchowego zewnętrznego
  • Kaszel nawykowy (kaszel dudniący, nasilający się w obecności świadków)


Leczenie kaszlu suchego

Leczenie niefarmakologiczne
Leczenie kaszlu ostrego w początkowej fazie infekcji należy rozpocząć od postępowania niefarmakologicznego, gdyż często wystarczy to do osiągnięcia zadowalającego efektu. Do działań wiodących prym w leczeniu objawowym można zaliczyć inhalacje z soli fizjologicznej w celu nawilżenia dróg oddechowych, odpowiednie nawadnianie pacjenta, a także intensywną toaletę nosa w przypadku występowania kataru. Uznaną metodą wspomagającą leczenie kaszlu jest również nacieranie klatki piersiowej wazeliną z olejkami eterycznymi, a także spożywanie miodu (należy pamiętać, że zabronione jest podawanie miodu dzieciom do 1. r.ż. – ryzyko botulizmu niemowlęcego) [6].

Leczenie farmakologiczne [6, 8]
W przypadku braku poprawy po zastosowaniu leczenia objawowego należy rozważyć włączenie leczenia farmakologicznego.
Wskazaniem do zastosowania leków przeciwkaszlowych jest występowanie uporczywego, suchego kaszlu, często z towarzyszącymi innymi objawami w postaci np. nerwobólu, odmy czy po zabiegach operacyjnych [8].
Leki przeciwkaszlowe możemy podzielić w zależności od miejsca ich działania na obwodowe i ośrodkowe: 
Leki o działaniu obwodowym: 

  • lewodropropizyna – lek działający poprzez hamowanie aktywacji włókien C oraz skurczu oskrzeli wywołanego histaminą, serotoniną i bradykininą. Wykazuje wysoki profil bezpieczeństwa, należy jednak pamiętać, że nie można jej stosować u dzieci z zespołem dyskinezy rzęsek. Lewodropropizyna jest przeciwwskazana u dzieci przed ukończeniem 2. r.ż. [9]. Badania wykazują wyższość efektu przeciwkaszlowego lewodropropizyny nad dekstrometorfanem, kodeiną i jej pochodnymi. Lewodropropizyna jest aktualnie jedynym lekiem przeciwkaszlowym rekomendowanym do stosowania u dzieci wg NPOA (największa siła rekomendacji A1) oraz CHEST (największa siła rekomendacji A).

Leki o działaniu ośrodkowym:

  • opioidowe (kodeina) [10, 11] – działa na receptory opioidowe w rdzeniu przedłużonym, mogąc tym samym powodować depresję ośrodka oddechowego przy przedawkowaniu, w szczególności u małych dzieci. Nie zaleca się stosowania u dzieci poniżej 12. r.ż.;
  • nieopioidowe (butamirat) [12] – leki te mają nieznacznie wyższą skuteczność przeciwkaszlową niż kodeina przy jednocześnie wyższym profilu bezpieczeństwa (nie powodują depresji ośrodka oddechowego).

Leczenie kaszlu produktywnego [6, 13]

Podstawą leczenia kaszlu produktywnego są leki mukoaktywne, które zmieniają właściwości śluzu i ułatwiają ewakuację wydzieliny z dróg oddechowych. Leki mukoaktywne dzielimy na cztery umowne grupy, gdyż część leków wykazuje działanie wielokierunkowe. Należy jednak pamiętać, że nie powinno się łączyć tej grupy leków z innymi lekami przeciwkaszlowymi. 
Leki sekretolityczne (wykrztuśne) – ułatwiają usuwanie wydzieliny z dróg oddechowych poprzez zwiększenie jej uwodnienia i objętości oraz zmniejszenie lepkości, a także poprzez pobudzanie nerwu błędnego:

  • leki o działaniu osmotycznym (np. nebulizacje z hipertonicznego roztworu soli) – ściągają wodę do światła dróg oddechowych, uwadniając wydzielinę i zmniejszając tym samym jej lepkość. U niektórych pacjentów nasilają również kaszel. Należy pamiętać, że mogą wywołać skurcz oskrzeli u osób chorych na astmę – zalecane jest podawanie leku rozszerzającego oskrzela przed nebulizacjami w tej grupie chorych;
  • gwajafenezyna [13] – brak jednoznacznych dowodów skuteczności jej działania.

Mukoregulatory – normalizują wydzielanie śluzu poprzez przywracanie prawidłowego składu i ilości wydzieliny:

  • karbocysteina [6, 14] – pochodna L-cysteiny, która wykazuje wielokierunkowe działanie poprzez normalizowanie wydzielania śluzu, pobudzanie wydzielania IgA, wykazywanie aktywności antyoksydacyjnej i przeciwzapalnej. Dodatkowo zwiększa stężenie antybiotyków w treści oskrzelowej oraz zmniejsza adhezję niektórych bakterii do nabłonka oddechowego. Karbocysteina jest zarejestrowana u pacjentów po 2. r.ż. i wskazana jest w chorobach układu oddechowego przebiegających z wytwarzaniem gęstej wydzieliny, a także w zapaleniu ucha środkowego (zmniejsza ryzyko konieczności interwencji chirurgicznej).

Inne leki:

  • leki antycholinergiczne [6, 13] – zmniejszają ilość produkowanej wydzieliny w drzewie oskrzelowym poprzez hamowanie receptorów muskarynowych,
  • glikokortykosteroidy, makrolidy [6, 13] – substancje te mogą obniżać produkcję wydzieliny w drogach oddechowych poprzez swoje działanie...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz bezpłatne konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż bezpłatne konto Zaloguj się

Przypisy