Rola tkanki limfoidalnej gardła w patogenezie anginy
W patofizjologii i symptomatologii anginy dużą rolę odgrywa tkanka limfoidalna gardła. Zgrupowanie tkanki chłonnej pod postacią pierścienia limfatycznego gardła opisał po raz pierwszy w 1884 r. niemiecki patolog Heinrich von Waldeyer. W skład pierścienia wchodzą migdałki podniebienne, migdałek gardłowy (zwany często trzecim), migdałek językowy, pojedyncze grudki chłonne na tylnej ścianie gardła, sznury boczne oraz migdałki trakrofagi, bakterie, grzyby oraz wydzielina śluzowo-ropna czy nawet resztki pokarmów. W kryptach i na powierzchni nabłonka dochodzi do bezpośredniego kontaktu z antygenami patogenów znajdujących się
w jamie ustnej i zapoczątkowania reakcji odpornościowej. W warunkach fizjologicznych krypty migdałkowe opróżniają się samoistnie do jamy ustnej. Jeśli jednak dojdzie do obrzęku tkanki migdałka i w konsekwencji do zwężenia ujścia krypt, może dojść do zalegania w nich wydzieliny stanowiącej doskonałą pożywkę dla mikroorganizmów i rozwoju infekcji. W takiej sytuacji, zwłaszcza w przypadku obniżonej odporności czy zmiany warunków klimatycznych, może nastąpić zakażenie na skutek uaktywnienia nosicielstwa saprofitycznej flory nosogardła (nosicielstwo stwierdzane jest u około 5–21% dzieci w wieku 3.–15. r.ż.) [1]
lub przeniesienia patogennych drobnoustrojów drogą kropelkową od osoby chorej.
Streptococcus pyogenes grupy A
Najczęstszym czynnikiem etiologicznym anginy jest Streptococcus pyogenes – paciorkowiec β-hemolizujący grupy A (GAS, GABHS). Jest to zewnątrzkomórkowa bakteria ulegająca dodatnio wybarwieniu metodą Grama (G +),
o sferycznym lub owalnym kształcie. W hodowli na podłożach płynnych paciorkowiec układa się w charakterystyczne łańcuszki (stąd nazwa). S. pyogenes jest patogenem typowo ludzkim, co oznacza, że człowiek jest jego jedynym rezerwuarem. Szacuje się, że około 5–15% zdrowych osób jest nosicielami tej bakterii – zazwyczaj kolonizuje ona zatoki oboczne nosa i błonę śluzową gardła. Jako składnik mikroflory dróg oddechowych
S. pyogenes może powodować zakażenia w przypadku obniżonej odporności organizmu człowieka, jako powikłanie infekcji wirusowej lub bakteryjnej. Zakażenia wywołane przez S. pyogenes występują głównie u dzieci w wieku 5–15 lat. Zachorowania są najczęstsze wczesną jesienią i na wiosnę. Zakażenie przenosi się najczęściej drogą kropelkową, rzadziej przez kontakt bezpośredni; u dzieci w trakcie zachorowania stwierdzano także obecność paciorkowców w kale. W okresach epidemii kolonizacja może obejmować nawet do 50% osób utrzymujących ścisły kontakt (przedszkola, internaty, rodziny).
Paciorkowce są fakultatywnymi beztlenowcami, co oznacza, że rosną lepiej w atmosferze wzbogaconej w CO2. Do wzrostu w warunkach laboratoryjnych wymagają
podłoży wzbogaconych w krew. Wokół kolonii na takich podłożach uwidacznia się strefa całkowitej hemolizy (tzw. hemoliza β).
S. pyogenes grupy A koduje wiele czynników zjadliwości i posiada złożony mechanizm wywoływania zmian patologicznych. Umożliwiają one tej bakterii kolonizację organizmu gospodarza, obronę przed układem odpornościowym, rozprzestrzenianie się oraz niszczenie komórek i tkanek. Spośród wielu czynników wirulencji do najważniejszych należą białka powierzchniowe (adhezyny), z których wiodącą rolę odgrywa proteina M. Białko to o silnych właściwościach immunogennych pojawia się u ponad 100 odmiennych antygenowo typów i stanowi podstawę serotypowania GAS za pomocą swoistych surowic. Inne białka towarzyszące to białko T, białko R, białko wiążące fibronektynę. S. pyogenes wytwarza także otoczkę z kwasu hialuronowego zabezpieczającą GAS przed wchłonięciem i zabiciem przez fagocyty (działanie antyfagocytarne). W przeciwieństwie do białka M otoczka hialuronowa charakteryzuje się słabymi właściwościami immunogennymi, a przeciwciała skierowane przeciwko niej nie odgrywają istotniej roli w odpowiedzi odpornościowej.
S. pyogenes grupy A wytwarza także liczne substancje pozakomórkowe odgrywające rolę w toksyczności miejscowej i rozprzestrzenianiu się zakażenia w obrębie tkanek.
Do produktów tych należą białka wiążące plazminogen (enolaza, streptokinaza), hemolizyny, enzym C5a-peptydaza, streptolizyna S i O, enzymy (proteazy, DNazy), toksyny cytolityczne (hemolizyny) oraz toksyny pirogenne A, B, C [2].
Objawy choroby
Angina jest chorobą ogólnoustrojową z toksemią, stąd objawy nie ograniczają się tylko do lokalnych zmian na migdałkach. Ta cecha klinicznie odróżnia anginę od zapalenia migdałków czy zapalenia gardła o innej etiologii. Objawy pojawiają się nagle w postaci bardzo wysokiej gorączki (do 39–40°C), wymiotów (najczęściej u dzieci do 7. r.ż.) i ostrego/silnego bólu gardła uniemożliwiającego przełykanie i utrudniającego mowę. Ból podczas przełykania może promieniować do uszu, może pojawić się ślinotok i cuchnięcie z ust. Objawom miejscowym może towarzyszyć ból brzucha, niekiedy imitujący ostre zapalenie wyrostka robaczkowego na skutek reakcji odczynowej tkanki limfoidalnej w tej okolicy. Objawy występują po okresie inkubacji, który wynosi od 12 godzin do 4 dni. Zakażenie u młodszych dzieci może objawiać się złym samopoczuciem, występowaniem gorączki, bólów kostno-stawowych i powiększeniem węzłów chłonnych bez objawów klinicznych zapalenia gardła. Zmiany miejscowe na migdałkach to intensywne ich zaczerwienienie (ang. intensive red), wybroczyny, rozpulchnienie (w skrajnych przypadkach mogące prowadzić do upośledzenia drożności gardła); łuki podniebienno-językowe są zaczerwienione, w kryptach migdałkowych mogą pojawić się czopy ropne, węzły chłonne podżuchwowe są powiększone i bolesne. W pierwszych dwóch dobach od wystąpienia objawów bólowych na migdałkach pojawiają się masywne, śluzowo-ropne naloty.
Różnicowanie: angina czy wirusowe zapalenie gardła
Wywiad i badanie przedmiotowe charakteryzują się małą swoistością oraz czułością w różnicowaniu wirusowej i bakteryjnej etiologii zapalenia gardła [3]. Zmiany na błonie śluzowej gardła i migdałków, takie jak wybroczyny, zaczerwienienie lub obrzęk, występują z podobną częstością w obu etiologiach. Celem klinicznej diagnostyki różnicowej jest przede wszystkim ocena prawdopodobieństwa zakażenia paciorkowcowego. W zależności od wyniku tej oceny podejmowana jest decyzja o postawieniu rozpoznania zakażenia wirusowego i zaniechaniu dalszej diagnostyki, albo o wdrożeniu badań mikrobiologicznych, mogących potwierdzić lub wykluczyć zakażenie bakteryjne S. pyogenes.
Na podstawie przeglądu badań klinicznych u dzieci i dorosłych, w których dokonano analizy częstości występowania objawów podmiotowych i przedmiotowych w zapaleniu gardła w zależności od jego etiologii, można wyszczególnić objawy, które bardziej wskazują na zakażenie wirusowe lub bakteryjne (tab. 1). Należy zaznaczyć, że zarówno żaden z wyszczególnionych objawów, jak i ich występowanie w różnych kombinacjach nie pozwalają na rozpoznanie zakażenia paciorkowcowego, ale jedynie mogą upoważniać lekarza do rozpoznania zakażenia wirusowego i odstąpienia od dalszej diagnostyki oraz stosowania antybiotyku.
Na podstawie wyników badań różnicujących etiologię wirusową i bakteryjną opracowano trzy skale oceny prawdopodobieństwa zakażenia S. pyogenes: według Breese [4], skalę Centora zmodyfikowaną przez McIssaca
(tab. 2 i 3) [5, 6] oraz skalę według Walsha [7]. Ponieważ skala według Breese nie pozwala wykluczyć zakażenia paciorkowcowego w grupie niskiego ryzyka i opiera się na liczbie leukocytów we krwi, to tylko dwie ostatnie stosowane są w praktyce. Skala Centora/McIssaca ma zastosowanie zarówno u dorosłych, jak i dzieci, natomiast skala Walsha została zweryfikowana jedynie u dorosłych i nie będzie analizowana w niniejszej publikacji.
Różnicowanie: angina a zakażenia o zbliżonej symptomatologii
Herpangina
Schorzenie to wbrew swojej nazwie nie jest wywołane przez wirusy Herpes, a przez wirusy typu Coxackie A i enterowirus 71. Choroba dotyczy najczęściej dzieci poniżej 5. r.ż., ze szczytem występowania w 1. r.ż. Podobnie jak w anginie paciorkowcowej objawy pojawiają się nagle i charakteryzują się występowaniem wysokiej gorączki, bólów gardła i trudnościami w przełykaniu. Na podniebieniu miękkim i łukach podniebiennych pojawiają się pęcherzyki przechodzące w owrzodzenia błony śluzowej otoczone czerwoną obwódką. Choroba może przebiegać także jako zespół „ręka, stopa, jama ustna” (ang. hand-foot-mouth disease – HFMD) z pęcherzykową wysypką w obrębie skóry dłoni, stóp i pośladków oraz pęcherzyków w obrębie jamy ustnej, przechodzących w płytkie owrzodzenia. Objawy te ustępują zwykle samoistnie z wyraźnym zmniejszeniem dolegliwości w ciągu 5–7 dni.
Mononukleoza zakaźna
Jest zakażeniem dotyczącym głównie tkanki chłonnej pierścienia Waldeyera o symptomatologii zbliżonej do anginy. Mononukleoza zakaźna jest chorobą o etiologii wirusowej (wirus Epsteina-Barr, EBV) i charakteryzuje się występowaniem zapalenia migdałków i błony śluzowej gardła, uogólnionym powiększeniem węzłów chł...
