Angina – rozpoznawanie i leczenie

Rola tkanki limfoidalnej gardła w patogenezie anginy

W patofizjologii i symptomatologii anginy dużą rolę odgrywa tkanka limfoidalna gardła. Zgrupowanie tkanki chłonnej pod postacią pierścienia limfatycznego gardła opisał po raz pierwszy w 1884 r. niemiecki patolog Heinrich von Waldeyer. W skład pierścienia wchodzą migdałki podniebienne, migdałek gardłowy (zwany często trzecim), migdałek językowy, pojedyncze grudki chłonne na tylnej ścianie gardła, sznury boczne oraz migdałki trakrofagi, bakterie, grzyby oraz wydzielina śluzowo-ropna czy nawet resztki pokarmów. W kryptach i na powierzchni nabłonka dochodzi do bezpośredniego kontaktu z antygenami patogenów znajdujących się 
w jamie ustnej i zapoczątkowania reakcji odpornościowej. W warunkach fizjologicznych krypty migdałkowe opróżniają się samoistnie do jamy ustnej. Jeśli jednak dojdzie do obrzęku tkanki migdałka i w konsekwencji do zwężenia ujścia krypt, może dojść do zalegania w nich wydzieliny stanowiącej doskonałą pożywkę dla mikroorganizmów i rozwoju infekcji. W takiej sytuacji, zwłaszcza w przypadku obniżonej odporności czy zmiany warunków klimatycznych, może nastąpić zakażenie na skutek uaktywnienia nosicielstwa saprofitycznej flory nosogardła (nosicielstwo stwierdzane jest u około 5–21% dzieci w wieku 3.–15. r.ż.) [1]
lub przeniesienia patogennych drobnoustrojów drogą kropelkową od osoby chorej.

Streptococcus pyogenes grupy A

Najczęstszym czynnikiem etiologicznym anginy jest Streptococcus pyogenes – paciorkowiec β-hemolizujący grupy A (GAS, GABHS). Jest to zewnątrzkomórkowa bakteria ulegająca dodatnio wybarwieniu metodą Grama (G +),
o sferycznym lub owalnym kształcie. W hodowli na podłożach płynnych paciorkowiec układa się w charakterystyczne łańcuszki (stąd nazwa). S. pyogenes jest patogenem typowo ludzkim, co oznacza, że człowiek jest jego jedynym rezerwuarem. Szacuje się, że około 5–15% zdrowych osób jest nosicielami tej bakterii – zazwyczaj kolonizuje ona zatoki oboczne nosa i błonę śluzową gardła. Jako składnik mikroflory dróg oddechowych 
S. pyogenes może powodować zakażenia w przypadku obniżonej odporności organizmu człowieka, jako powikłanie infekcji wirusowej lub bakteryjnej. Zakażenia wywołane przez S. pyogenes występują głównie u dzieci w wieku 5–15 lat. Zachorowania są najczęstsze wczesną jesienią i na wiosnę. Zakażenie przenosi się najczęściej drogą kropelkową, rzadziej przez kontakt bezpośredni; u dzieci w trakcie zachorowania stwierdzano także obecność paciorkowców w kale. W okresach epidemii kolonizacja może obejmować nawet do 50% osób utrzymujących ścisły kontakt (przedszkola, internaty, rodziny).

Paciorkowce są fakultatywnymi beztlenowcami, co oznacza, że rosną lepiej w atmosferze wzbogaconej w CO2. Do wzrostu w warunkach laboratoryjnych wymagają
podłoży wzbogaconych w krew. Wokół kolonii na takich podłożach uwidacznia się strefa całkowitej hemolizy (tzw. hemoliza β). 

S. pyogenes grupy A koduje wiele czynników zjadliwości i posiada złożony mechanizm wywoływania zmian patologicznych. Umożliwiają one tej bakterii kolonizację organizmu gospodarza, obronę przed układem odpornościowym, rozprzestrzenianie się oraz niszczenie komórek i tkanek. Spośród wielu czynników wirulencji do najważniejszych należą białka powierzchniowe (adhezyny), z których wiodącą rolę odgrywa proteina M. Białko to o silnych właściwościach immunogennych pojawia się u ponad 100 odmiennych antygenowo typów i stanowi podstawę serotypowania GAS za pomocą swoistych surowic. Inne białka towarzyszące to białko T, białko R, białko wiążące fibronektynę. S. pyogenes wytwarza także otoczkę z kwasu hialuronowego zabezpieczającą GAS przed wchłonięciem i zabiciem przez fagocyty (działanie antyfagocytarne). W przeciwieństwie do białka M otoczka hialuronowa charakteryzuje się słabymi właściwościami immunogennymi, a przeciwciała skierowane przeciwko niej nie odgrywają istotniej roli w odpowiedzi odpornościowej.

S. pyogenes grupy A wytwarza także liczne substancje pozakomórkowe odgrywające rolę w toksyczności miejscowej i rozprzestrzenianiu się zakażenia w obrębie tkanek. 

Do produktów tych należą białka wiążące plazminogen (enolaza, streptokinaza), hemolizyny, enzym C5a-peptydaza, streptolizyna S i O, enzymy (proteazy, DNazy), toksyny cytolityczne (hemolizyny) oraz toksyny pirogenne A, B, C [2].

Objawy choroby

Angina jest chorobą ogólnoustrojową z toksemią, stąd objawy nie ograniczają się tylko do lokalnych zmian na migdałkach. Ta cecha klinicznie odróżnia anginę od zapalenia migdałków czy zapalenia gardła o innej etiologii. Objawy pojawiają się nagle w postaci bardzo wysokiej gorączki (do 39–40°C), wymiotów (najczęściej u dzieci do 7. r.ż.) i ostrego/silnego bólu gardła uniemożliwiającego przełykanie i utrudniającego mowę. Ból podczas przełykania może promieniować do uszu, może pojawić się ślinotok i cuchnięcie z ust. Objawom miejscowym może towarzyszyć ból brzucha, niekiedy imitujący ostre zapalenie wyrostka robaczkowego na skutek reakcji odczynowej tkanki limfoidalnej w tej okolicy. Objawy występują po okresie inkubacji, który wynosi od 12 godzin do 4 dni. Zakażenie u młodszych dzieci może objawiać się złym samopoczuciem, występowaniem gorączki, bólów kostno-stawowych i powiększeniem węzłów chłonnych bez objawów klinicznych zapalenia gardła. Zmiany miejscowe na migdałkach to intensywne ich zaczerwienienie (ang. intensive red), wybroczyny, rozpulchnienie (w skrajnych przypadkach mogące prowadzić do upośledzenia drożności gardła); łuki podniebienno-językowe są zaczerwienione, w kryptach migdałkowych mogą pojawić się czopy ropne, węzły chłonne podżuchwowe są powiększone i bolesne. W pierwszych dwóch dobach od wystąpienia objawów bólowych na migdałkach pojawiają się masywne, śluzowo-ropne naloty. 

Różnicowanie: angina czy wirusowe zapalenie gardła

Wywiad i badanie przedmiotowe charakteryzują się małą swoistością oraz czułością w różnicowaniu wirusowej i bakteryjnej etiologii zapalenia gardła [3]. Zmiany na błonie śluzowej gardła i migdałków, takie jak wybroczyny, zaczerwienienie lub obrzęk, występują z podobną częstością w obu etiologiach. Celem klinicznej diagnostyki różnicowej jest przede wszystkim ocena prawdopodobieństwa zakażenia paciorkowcowego. W zależności od wyniku tej oceny podejmowana jest decyzja o postawieniu rozpoznania zakażenia wirusowego i zaniechaniu dalszej diagnostyki, albo o wdrożeniu badań mikrobiologicznych, mogących potwierdzić lub wykluczyć zakażenie bakteryjne S. pyogenes.

Na podstawie przeglądu badań klinicznych u dzieci i dorosłych, w których dokonano analizy częstości występowania objawów podmiotowych i przedmiotowych w zapaleniu gardła w zależności od jego etiologii, można wyszczególnić objawy, które bardziej wskazują na zakażenie wirusowe lub bakteryjne (tab. 1). Należy zaznaczyć, że zarówno żaden z wyszczególnionych objawów, jak i ich występowanie w różnych kombinacjach nie pozwalają na rozpoznanie zakażenia paciorkowcowego, ale jedynie mogą upoważniać lekarza do rozpoznania zakażenia wirusowego i odstąpienia od dalszej diagnostyki oraz stosowania antybiotyku.

Na podstawie wyników badań różnicujących etiologię wirusową i bakteryjną opracowano trzy skale oceny prawdopodobieństwa zakażenia S. pyogenes: według Breese [4], skalę Centora zmodyfikowaną przez McIssaca 
(tab. 2 i 3) [5, 6] oraz skalę według Walsha [7]. Ponieważ skala według Breese nie pozwala wykluczyć zakażenia paciorkowcowego w grupie niskiego ryzyka i opiera się na liczbie leukocytów we krwi, to tylko dwie ostatnie stosowane są w praktyce. Skala Centora/McIssaca ma zastosowanie zarówno u dorosłych, jak i dzieci, natomiast skala Walsha została zweryfikowana jedynie u dorosłych i nie będzie analizowana w niniejszej publikacji.

Różnicowanie: angina a zakażenia o zbliżonej symptomatologii

Herpangina

Schorzenie to wbrew swojej nazwie nie jest wywołane przez wirusy Herpes, a przez wirusy typu Coxackie A i enterowirus 71. Choroba dotyczy najczęściej dzieci poniżej 5. r.ż., ze szczytem występowania w 1. r.ż. Podobnie jak w anginie paciorkowcowej objawy pojawiają się nagle i charakteryzują się występowaniem wysokiej gorączki, bólów gardła i trudnościami w przełykaniu. Na podniebieniu miękkim i łukach podniebiennych pojawiają się pęcherzyki przechodzące w owrzodzenia błony śluzowej otoczone czerwoną obwódką. Choroba może przebiegać także jako zespół „ręka, stopa, jama ustna” (ang. hand-foot-mouth disease – HFMD) z pęcherzykową wysypką w obrębie skóry dłoni, stóp i pośladków oraz pęcherzyków w obrębie jamy ustnej, przechodzących w płytkie owrzodzenia. Objawy te ustępują zwykle samoistnie z wyraźnym zmniejszeniem dolegliwości w ciągu 5–7 dni.

Mononukleoza zakaźna

Jest zakażeniem dotyczącym głównie tkanki chłonnej pierścienia Waldeyera o symptomatologii zbliżonej do anginy. Mononukleoza zakaźna jest chorobą o etiologii wirusowej (wirus Epsteina-Barr, EBV) i charakteryzuje się występowaniem zapalenia migdałków i błony śluzowej gardła, uogólnionym powiększeniem węzłów chłonnych oraz wątroby i śledziony. Zakażenie następuje drogę kropelkową. Choroba zwykle rozpoczyna się od wystąpienia bólów głowy, złego samopoczucia, ogólnego osłabienia, po czym pojawia się wysoka gorączka (38–39°C) i zmiany w gardle, do złudzenia przypominające niekiedy anginę paciorkowcową. Chorobie może towarzyszyć wysypka skórna i objawy neurologiczne. W różnicowaniu pomocne jest badanie krwi obwodowej, w której stwierdza się obecność nietypowych jednojądrowych krwinek białych. Mononukleozę należy podejrzewać zawsze wtedy, gdy 48-godzinne leczenie zapalenia gardła antybiotykiem (penicyliną) nie przynosi spodziewanego efektu. Czasem potwierdzeniem rozpoznania jest wystąpienie pseudouczuleniowej wysypki po błędnym zastosowaniu ampicyliny/amoksycyliny.

Najczęstsze schorzenia, które należy wykluczyć w trakcie diagnostyki różnicowej anginy, zebrano w tab. 4.

Tab. 1. Różnicowanie etiologii wirusowej i bakteryjnej zapalenia gardła na podstawie badania klinicznego

Tab. 2. Skala według Centora/McIssaca 

Tab. 3. Prawdopodobieństwo etiologii S. pyogenes w zależności od liczby punktów

Tab. 4. Schorzenia wymagające diagnostyki różnicowej 

Rozpoznawanie 

W rozpoznaniu anginy należy uwzględnić wywiad i badanie przedmiotowe, w którym stwierdza się objawy zapalenia migdałków, intensywne przekrwienia śluzówki gardła z towarzyszącą wysoką gorączką. W badaniu krwi obwodowej stwierdza się leukocytozę z granulocytozą i przesunięciem obrazu białokrwinkowego w lewo (atypowe, jednojądrzaste limfocyty wskazują na mononukleozę zakaźną) oraz podwyższenie wskaźników stanu zapalnego (OB, CRP). Potwierdzeniem etiologii GAS jest hodowla mikrobiologiczna materiału pobranego drogą wymazu z gardła. (Uwaga: podczas pobierania materiału zaleca się intensywne potarcie migdałków za pomocą jałowego gazika). Czułość i swoistość badania jest bardzo wysoka (90–95%). Pomocnicze znaczenie ma wykonanie szybkiego testu diagnostycznego wykrywającego antygen GAS metodą immunoenzymatyczną, którego swoistość jest bardzo wysoka. Stosunkowo niska czułość tego testu oznacza, że w przypadku wyniku ujemnego należy dążyć do potwierdzenia badania za pomocą hodowli wymazu z gardła. Ze względu na pełną wrażliwość S. pyogenes na penicyli­nę nie jest konieczne rutynowe wykonywanie antybiogramów. 

Leczenie

Celem leczenia anginy jest eradykacja drobnoustroju, zmniejszenie ryzyka powikłań wczesnych i późnych, zmniejszenie zakaźności oraz skrócenie czasu trwania objawów. 

Pomimo wieloletniego stosowania penicylin, wszystkie szczepy paciorkowców β-hemolizujących grupy A (S. pyogenes, GAS, GABHS) są w dalszym ciągu w pełni wrażliwe na penicylinę, a minimalne stężenia hamujące tego antybiotyku nie zwiększyły się od czasu wprowadzenia jej do lecznictwa. Wobec tego leczeniem z wyboru jest zastosowanie penicyliny [8]. U dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg zalecana dawka to 2–3 mln j.m./dobę podawana co 12 godzin przez 10 dni. U dzieci o masie ciała poniżej 40 kg zalecaną dawką jest 100 000–200 000 j.m./kg/dobę w dwóch dawkach podzielo­nych, podawanych również przez 10 dni [9]. W przypadku złej współpracy chorego lub trudności z przyjmowaniem antybiotyków doustnie zale­cane jest podanie domięśniowe benzylpenicyliny benzatynowej:

• u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg w dawce 1,2 mln j.m. jednorazowo;    
• u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg w dawce 600 000 j.m. jednorazowo [9].

W leczeniu skorygowanym anginy paciorkowcowej zaleca się cefadroksyl. W eradykacji GAS wykazano też skuteczność makrolidów: erytromycyny, klarytromycyny i azytromycyny. Antybiotyki makrolidowe ze względu na możliwą lekooporność należy rezerwować jedynie dla pacjentów z nadwrażliwością natychmiastową na beta-laktamy i stosować je po określeniu lekooporności na erytromycynę [9]. 

Dawkowanie makrolidów:

• erytromycyna u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg 0,2–0,4 g co 6–8 godz., a u dzieci o masie poniżej 40 kg 30–50 mg/kg/dobę w 3–4 dawkach przez 10 dni;
• klarytromycyna u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg 250–500 mg co 12 godz., a u dzieci o masie 
• poniżej 40 kg 15 mg/kg/dobę w dwóch dawkach przez 10 dni [9]. 

Paciorkowce grupy A nie są wrażliwe na kotrimoksazol – lek wciąż jeszcze powszechnie stosowany jako tzw. łagodny chemioterapeutyk. Naturalna oporność GAS na trimetoprim wyklucza ten lek z terapii empirycznej zapalenia gardła lub migdałków [9]. W terapii S. pyogenes nie zaleca się stosowania tetracyklin z powodu wysokiego odsetka szczepów opornych na tę grupę leków [10]. 

Ze względu na narastającą oporność na makrolidy, w przypadku konieczności zastosowania leków z tej grupy zaleca się wykonywanie posiewu wymazu z gardła i antybiogramu, powinno się je wykonywać także w przypadku włączania do leczenia klindamycyny [11]. 

Amoksycylina, ze względu na szerokie spektrum działania oraz ryzyko wystąpienia wysypki w przypadku pomyłki diagnostycznej (mononukleoza), nie powinna być stosowana w leczeniu zapalenia gardła. Niezasadne jest także stosowanie w paciorkowcowym zapaleniu gardła amoksycyliny z kwasem klawulanowym – paciorkowiec B-hemolizujący nie wytwarza β-laktamaz, których obecność jest uzasadnieniem do jej włączenia w terapii zakażeń bakteryjnych. Ponadto zbyt szerokie stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum, tj. amoksycyliny z kwasem klawulanowym, zwiększa ryzyko wystąpienia infekcji bakteryjnych o oporności na większość powszechnie stosowanych leków [12].

Tab. 5. Ropne i nieropne powikłania anginy

Tab. 6. Wskazania do tonsillektomii

Powikłania

Obecnie dzięki skutecznej antybiotykoterapii przebieg anginy jest zazwyczaj łagodny i nie wiąże się z występowaniem powikłań. Pomimo to należy zachować czujność w każdym przypadku na etapie rozpoznawania i leczenia, aby nie doprowadzić do wystąpienia groźnych następstw, nawet jeśli występują rzadko. Powikłania anginy możemy podzielić na wczesne – ropne i późne – nieropne (tab. 5). Powikłania ropne mogą dotyczyć szyjnych węzłów chłonnych, ucha środkowego, zatok obocznych nosa, płuc i opon mózgowo-rdzeniowych. Do powikłań nieropnych należą ostra gorączka reumatyczna oraz zapalenie kłębuszków nerkowych. Powikłania te są wynikiem odpowiedzi odpornościowej na zakażenie paciorkowcowe. Wykazano, że leczenie paciorkowcowego zapalenia gardła penicyliną zapobiega występowaniu ostrej gorączki reumatycznej, ale nie wpływa na częstość występowania popaciorkowcowego zapalenia kłębuszków nerkowych.

Tonsillektomia – wskazania

Wskazaniem do tonsillektomii są nawracające zapalenia migdałków. Zgodnie z wytycznymi, tonsillektomię można rozważyć u osób spełniających tzw. kryteria Paradise [13]:

• 7 epizodów zakażenia w ostatnim roku, 
• 5 epizodów rocznie w ciągu ostatnich 2 lat, 
• 3 epizody rocznie w ciągu ostatnich 3 lat,

oraz co najmniej jeden z następujących objawów: 

• wzrost temperatury > 38°C, 
• powiększone lub tkliwe węzły chłonne szyjne przednie, 
• wysięk lub nalot na migdałkach podniebiennych, 
• potwierdzenie zakażenie Streptococcus pyogenes
• w badaniu mikrobiologicznym, 
• zastosowana antybiotykoterapia dla potwierdzonego lub podejrzewanego zakażenia paciorkowcowego. 

Inne wskazania do usunięcia migdałków przedstawiono w tab. 6 [14].

Podsumowanie

Ostre zapalenie gardła i migdałków podniebiennych jest niezwykle często stawianym rozpoznaniem w praktyce ambulatoryjnej i zarazem najczęstszym powodem niewłaściwego stosowania antybiotyków. Warto sobie uzmysłowić, że zaledwie w 15–20% przypadków istnieją wskazania do antybiotykoterapii, tzn. przyczyną infekcji jest paciorkowiec betahemolizujący grupy A [15]. Wbrew powszechnie przyjętym poglądom pojawienie się żółtej, zielonkawej, ropnej wydzieliny w nosogardle nie jest jednoznacznym dowodem nadkażenia bakteryjnego i tym samym nie jest wskazaniem do zastosowania antybiotyków ani u dzieci, ani u dorosłych. 
Z praktycznego punktu widzenia najważniejsze jest zróżnicowanie pomiędzy zakażeniem wirusowym a bakteryjnym. W tym celu zalecane jest stosowanie skali punktowej opartej na wywiadzie i badaniu przedmiotowym. Jednoznacznym potwierdzeniem i tzw. złotym standardem w rozpoznawaniu paciorkowcowego zapalenia gardła jest dodatni posiew wymazu z gardła. W takich sytuacjach należy niezwłocznie wdrożyć antybiotykoterapię penicyliną doustną w celu eradykacji patogenu i uniknięcia odległych powikłań.

ANALIZA PRZYPADKU KLINICZNEGO

Do pediatry zgłosiła się czteroletnia dziewczynka z powodu silnego bólu gardła i wysokiej gorączki. 

Od poprzedniego dnia u dziecka zaobserwowano gorączkę do 39,5°C, produktywny kaszel, pacjentka skarżyła się także na ból gardła znacznie utrudniający przyjmowanie pokarmów. Ponadto na skórze zaobserwowano drobnoplamistą wysypkę umiejscowioną głównie na tułowiu.

W badaniu przedmiotowym z nieprawidłowości stwierdzono znaczne rozpulchnienie migdałków podniebiennych stykających się ze sobą w linii pośrodkowej, ich nieznaczne zaczerwienienie oraz obecność włóknikowych nalotów. 

W przewodach nosowych zaobserwowano obfitą śluzową wydzielinę upośledzającą drożność nosa; na szyi wymacano liczne drobne węzły chłonne oraz kilka powiększonych węzłów podżuchwowych maksymalnie do 2 × 1 cm.

Na tułowiu i kończynach opisano zwiewną, drobnoplamistą wysypkę. 

Rozpoznano zapalenie gardła, do leczenia włączono amoksycylinę w dawce 90 mg/kg m.c. Po czterech dniach od wdrożenia leczenia dziewczynka w dalszym ciągu gorączkowała, zaobserwowano znaczne nasilenie wysypki – powiększenie i zlewanie się plam, dziecko skarżyło się na nasilony świąd. W badaniu palpacyjnym brzucha stwierdzono hepatosplenomegalię. W pobranej morfologii stwierdzono leukocytozę 15 tys. z rozmazem limfocytarnym, 20% limfocytów atypowych. Zdecydowano o zakończeniu antybiotykoterapii, do leczenia wdrożono leki antyhistaminowe. Zmiany skórne po kilku dniach ustąpiły.

Komentarz do przypadku
Ze względu na brak możliwości zróżnicowania etiologii zapalenia gardła na podstawie badania przedmiotowego oraz podmiotowego zaleca się zastosowanie m.in. skali Centora/McIsaaka, mającej na celu określenie prawdopodobieństwa zakażenia paciorkowcowego. W wyżej opisanym przypadku pacjentka uzyskała 4 pkt według skali Centora, co uzasadniało włączenie antybiotyku, jednakże równolegle powinno się przeprowadzić diagnostykę mikrobiologiczną. Wobec uzasadnionej trudności w wykonywaniu posiewów z gardła w praktyce ambulatoryjnej powinno rozważać się wykonywanie szybkich testów w kierunku paciorkowca, charakteryzujących się czułością wynoszącą 94% w przypadku pacjentów z 3–4 punktami według skali Centora. Należy także zauważyć, że włączanie do leczenia antybiotyku o szerokim spektrum działania, o wiele szerszym niż wymagające eradykacji S. pyogenes, stymuluje powstawanie oporności u innych bakterii np. S. pneumoniae. 
W opisanym przypadku czynnikiem etiologicznym zapalenia gardła był prawdopodobnie wirus Epstaina-Barr, o czym świadczy fakt wystąpieniawysypki po amoksycylinie, hepatosplenomegalia w badaniu przedmiotowym oraz limfocyty atypowe w rozmazie krwi. Pamiętać należy o możliwości występowania wysypki (w 9% przypadków) w naturalnym przebiegu mononukleozy.
 

PIŚMIENNICTWO

1. Gunnarsson R., Holm S., Soderstome M. The prevalence of beta-haemolytic streptococci in throat specimens from healthy children and adults: implications for clinical value of throat cultures. Scand J Prim Health Care 1997; 15: 149–55.
2. Cunningham M.W. Pathogenesis of Group A Streptococcal Infections. Clin Microb Rev 2000; 13, 3: 470–511.
3. Ebell M., Smith M., Barry H. et al. The rational clinical examination: does this patient have strep throat? JAMA 2000; 284: 2912–8.
4. Breese B. A simple scorecard for the tentative diagnosis of streptococcal pharyngitis. Am J Dis Child 1977; 101: 514–7.
5. McIssac W., Goel V., To T. et al. The validity of a sore throat score in family practice. CMAJ 2000; 163: 811–5.
6. Centor R., Whitherspoon J., Dalton H. et al. The diagnosis of strep throat in adults in the emergency room. Med Decis Making 1981; 1: 239–46.
7. Walsh B., Bookheim W., Johnson R. et al. Recognition of streptococcal pharyngitis in adults. Arch Intern Med 1975; 135: 1493–1497.
8. //www.antybiotyki.edu.pl/szpitalna-polit-rekomendacje-diagnost.php
9. Nielsen H.U., Hammerum A.M., Ekelund K. et al. Tetracycline and macrolide co-resistance in Streptococcus pyogenes: co-selection as a reason for increase in macrolide-resistant S. pyogenes? Microb Drug Resist 2004; 10, (3): 231–8.
10. Skoczyńska A., Kadlubowski M., Waśko I. et al. Resistance patterns of selected respiratory tract pathogens in Poland. Clin Microbiol Infect 2007; 13: 338–83.
11. Szczypa K., Sadowy E., Izdebski R., Hryniewicz W. A rapid increase in macrolide resistance in Streptococcus pyogenes isolated in Poland during 1996–2002. J Antimicrobiol Chemother 2004; 54: 828–31.
12. Albrecht P., Kotowska M. Najczęściej popełniane błędy w ambulatoryjnej antybiotykoterapii zakażeń dróg oddechowych Lekarz Rodzinny, 2012, 9: 708–13.
13. Paradise J., Bluestone C., Bachman R. et al. Efficacy of tonsillectomy for recurrent throat infection in severely affected children. N Engl J Med 1984; 310: 674–83.
14. Burton M. Commentary: Tonsillectomy – then and now. Int J Epidemiol. 2008; 37: 23–5.
15. Vincent M.T., Celesin N., Hussain A.N. Pharyngitis. Am Fam Physician. 2004; 69: 1465–70.