Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

21 grudnia 2018

NR 24 (Grudzień 2018)

Angina paciorkowcowa. Czy nadal potrzebna jest diagnostyka? Czy konieczne leczenie?

0 45

Ostre zapalenie gardła i migdałków podniebiennych (OZGM) jest rozpoznawane i leczone przez lekarzy różnych specjalności, ale przede wszystkim przez lekarzy rodzinnych i pediatrów. To właśnie ich głównie dotyka problem trafnego rozpoznania, tj. odróżnienia wirusowego OZGM od anginy paciorkowcowej (AP), co stanowi niekiedy nie lada wyzwanie w stricte gabinetowej diagnostyce. Problem jest bardzo ważny, bo nadal antybiotykoterapia de facto wirusowego OZGM stanowi jedną z najczęstszych przyczyn niepotrzebnej antybiotykoterapii, przyczyniającej się do selekcji opornych patogenów zasiedlających nosogardło, przede wszystkim pneumokoków (SP) i nietypowalnych pałeczek hemofilnych (NTHi).

Większość przypadków zakażeń OZGM ma etiologię wirusową, stanowiąc 70–85% przyczyn u dzieci powyżej 3. r.ż. oraz 90–95% u dorosłych. Etiologia bakteryjna, w której dominują zakażenia Streptococcus pyogenes (paciorkowce beta hemolizujące grupy A), stanowi zdecydowaną mniejszość i zasadniczo nie zdarza się u niemowląt i osób w podeszłym wieku. Ten fakt należy brać pod uwagę, wdrażając odpowiednie metody diagnostyczne i sposoby leczenia. Rozpoznanie wirusowego OZGM opiera się na objawach podawanych przez samego pacjenta, takich jak: ból gardła, uczucie drapania w gardle, którym może, ale nie musi towarzyszyć gorączka, i z reguły obecne są od początku lub z kilkudniowym opóźnieniem objawy nieżytowe górnych dróg oddechowych, takie jak katar, kaszel, chrypka, bóle brzucha wraz z nudnościami. Doświadczony lekarz może na podstawie pewnych specyficznych cech domniemywać konkretną etiologię wirusową, np. pęcherzyki lub owrzodzenia w obrębie błony śluzowej gardła i podniebienia sugerują opryszczkowe zapalenie gardła („herpangina”) o etiologii Coxsackie A (należące do tzw. non polio enterowirusów); nasilone zapalenie spojówek, powiększenie migdałków i grudkowanie na tylnej ścianie gardła sugerują zakażenie adenowirusowe, a powiększenie migdałków pokrytych nalotem włóknikowym, z uogólnionym powiększeniem węzłów chłonnych i śledziony jest charakterystyczne dla mononukleozy zakaźnej spowodowanej przez wirus Epsteina-Barr lub wirus cytomegalii. Wyżej wymienione objawy pozwalają z wysokim prawdopodobieństwem wyłączyć możliwość etiologii paciorkowcowej, czyli AP. Niedoświadczeni młodzi lekarze są skłonni do „nadrozpoznawalności” AP i empirycznego wprowadzenia antybiotykoterapii, np. w mononukleozie (duże obłożone migdały) czy adenowirusowym OZGM (intensywne przekrwienie i grudkowanie) [1]. 
Dla prawdziwej AP charakterystyczny jest nagły początek, silny ból gardła nasilający się podczas połykania, ból głowy, czasem ból brzucha, nudności i wymioty (głównie u dzieci) i z reguły wysoka gorączka. W badaniu przedmiotowym za AP przemawia intensywne „żywoczerwone” przekrwienie i obrzęk, wyraźnie odgraniczone skupiska ropnego wysięku na migdałkach, krwistoczerwony, malinowy język, obrzęknięty „malinowy” języczek podniebienny, a także wybroczyny na błonie śluzowej podniebienia miękkiego. Charakterystyczne są także tkliwe, powiększone węzły chłonne szyjne przednie, przy jednoczesnym braku ostrych objawów nieżytowych, takich jak katar i kaszel. Mimo skrupulatnego wywiadu i rzetelnego zbadania pacjenta jednoznaczne postawienie diagnozy co do etiologii OZGM jest zawsze wyzwaniem, szczególnie dla młodego lekarza. W tym przypadku pomocna być może skala Centora/McIsaaca – tabela 1, która na podstawie objawów klinicznych pozwala liczbowo ocenić prawdopodobieństwo AP i ustalić wskazania do badania mikrobiologicznego i ewentualnej antybiotykoterapii [2, 3]. 
Według Rekomendacji 2016 AP rozpoznaje się na podstawie obrazu klinicznego i jednoczesnej obecności paciorkowca ropotwórczego wyhodowanego w posiewie z wymazu z gardła lub stwierdzonego w szybkim teście. Łatwość uzyskania wymazu do posiewu czy szybkiego testu, przy często niepotrzebnym stosowaniu antybiotykoterapii w wirusowych OZGM usprawiedliwia ten wymóg [4]. 
Złotym standardem diagnostyki mikrobiologicznej AP jest posiew wymazu z gardła. Pozwala on na wykonanie antybiogramu, ale tylko na makrolidy, gdy rozważa się konieczność ich zastosowania np. osób z rozpoznaną alergią na betalaktamu lub ich nietolerancją. W chwili obecnej uznaje się, że wrażliwość paciorkowca ropotwórczego (PR) na wszystkie antybiotyki betalaktamowe jest trwała. Do rutynowej diagnostyki AP wystarczy tzw. szybki test immuno-enzymatyczny lub immuno-optyczny. Testy te mają w stosunku do standardowego posiewu ograniczoną do 70–90% czułość i ponad 95% swoistość, ale oczywiście nie pozwalają na wykonanie antybiogramu. Według Rekomendacji 2016 potwierdzone mikrobiologicznie rozpoznanie AP wymaga zastosowania antybiotykoterapii.
Lekiem rekomendowanym przy zakażeniu S. pyogenes nadal pozostaje fenoksymetylpenicylina podawana doustnie u dorosłych i dzieci > 40 kg w dawce 2–3 mln j.m/dobę w dwóch dawkach co 12 godzin przez kolejne 10 dni, u dzieci < 40 kg w dawce 100.000–200.000 j.m./kg/dobę podobnie w 2 dawkach co 12 godzin przez 10 dni. Po zastosowaniu penicyliny nosicielstwo GAS stwierdza się u 20% pacjentów, czego zdecydowanie nie leczymy. Gdy istnieje uzasadniona obawa, że leczenie nie będzie prowadzone zgodnie z zaleceniami, można zastosować terapię alternatywną, czyli benzylpenicylinę benzatynową domięśniowo w jednorazowej dawce: dzieci i dorośli > 40 kg 1,2 mln j.m., a u dzieci < 40 kg w dawce 600 000 j.m.

Tab. 1. Skala Centora/McIsaaca
Parametr Liczba punktów
Gorączka > 38 st. C 1
Brak kaszlu 1
Powiększone węzły chłonne szyjne przednie 1
Nalot włóknikowy i obrzęk migdałków 1
Wiek 3–14 lat  1
Wiek 15–44 lat  0
Wiek > 45  -1
  • suma punktów (SP) < 2 – AP mało prawdopodobna, diagnostyka mikrobiologiczna (DM) niepotrzebna, leczenie objawowe
  • SP 2–3 – AP możliwa, DM potrzebna, antybiotykoterapia zależna od wyników
  • SP > 4 AP wysoce prawdopodobna, DM wskazana, antybiotykoterapia, gdy wynik dodatni

Lekiem alternatywnym jest też cefadroksyl w dawce u dzieci < 30 mg/kg/dobę, a u dzieci i dorosłych 1 g w jednej dawce co 24 godziny przez 10 dni. Siła eradykacyjna cefadroksylu oceniana w metaanalizie opartej na 10 pracach z randomizacją, podwójnie zaślepionych z 2004 r., jest blisko 3 razy większa (OR 2,7; 95%CI 1,9–3,8) niż fenoksy-metylpenicyliny. Antybiotyk ten jest zalecany także w alergii nienatychmiastowej na penicylinę oraz w nawracającej AP w wyniku uporczywego nosicielstwa paciorkowca ropotwórczego [5]. 
Wyżej wymienione antybiotyki to jedyne betalaktamy zalecane w leczeniu AP. Według Rekomendacji 2016 nie powinno się stosować amoksycyliny,...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy