Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

21 grudnia 2018

NR 24 (Grudzień 2018)

Angina paciorkowcowa. Czy nadal potrzebna jest diagnostyka? Czy konieczne leczenie?

0 300

Ostre zapalenie gardła i migdałków podniebiennych (OZGM) jest rozpoznawane i leczone przez lekarzy różnych specjalności, ale przede wszystkim przez lekarzy rodzinnych i pediatrów. To właśnie ich głównie dotyka problem trafnego rozpoznania, tj. odróżnienia wirusowego OZGM od anginy paciorkowcowej (AP), co stanowi niekiedy nie lada wyzwanie w stricte gabinetowej diagnostyce. Problem jest bardzo ważny, bo nadal antybiotykoterapia de facto wirusowego OZGM stanowi jedną z najczęstszych przyczyn niepotrzebnej antybiotykoterapii, przyczyniającej się do selekcji opornych patogenów zasiedlających nosogardło, przede wszystkim pneumokoków (SP) i nietypowalnych pałeczek hemofilnych (NTHi).

Większość przypadków zakażeń OZGM ma etiologię wirusową, stanowiąc 70–85% przyczyn u dzieci powyżej 3. r.ż. oraz 90–95% u dorosłych. Etiologia bakteryjna, w której dominują zakażenia Streptococcus pyogenes (paciorkowce beta hemolizujące grupy A), stanowi zdecydowaną mniejszość i zasadniczo nie zdarza się u niemowląt i osób w podeszłym wieku. Ten fakt należy brać pod uwagę, wdrażając odpowiednie metody diagnostyczne i sposoby leczenia. Rozpoznanie wirusowego OZGM opiera się na objawach podawanych przez samego pacjenta, takich jak: ból gardła, uczucie drapania w gardle, którym może, ale nie musi towarzyszyć gorączka, i z reguły obecne są od początku lub z kilkudniowym opóźnieniem objawy nieżytowe górnych dróg oddechowych, takie jak katar, kaszel, chrypka, bóle brzucha wraz z nudnościami. Doświadczony lekarz może na podstawie pewnych specyficznych cech domniemywać konkretną etiologię wirusową, np. pęcherzyki lub owrzodzenia w obrębie błony śluzowej gardła i podniebienia sugerują opryszczkowe zapalenie gardła („herpangina”) o etiologii Coxsackie A (należące do tzw. non polio enterowirusów); nasilone zapalenie spojówek, powiększenie migdałków i grudkowanie na tylnej ścianie gardła sugerują zakażenie adenowirusowe, a powiększenie migdałków pokrytych nalotem włóknikowym, z uogólnionym powiększeniem węzłów chłonnych i śledziony jest charakterystyczne dla mononukleozy zakaźnej spowodowanej przez wirus Epsteina-Barr lub wirus cytomegalii. Wyżej wymienione objawy pozwalają z wysokim prawdopodobieństwem wyłączyć możliwość etiologii paciorkowcowej, czyli AP. Niedoświadczeni młodzi lekarze są skłonni do „nadrozpoznawalności” AP i empirycznego wprowadzenia antybiotykoterapii, np. w mononukleozie (duże obłożone migdały) czy adenowirusowym OZGM (intensywne przekrwienie i grudkowanie) [1]. 
Dla prawdziwej AP charakterystyczny jest nagły początek, silny ból gardła nasilający się podczas połykania, ból głowy, czasem ból brzucha, nudności i wymioty (głównie u dzieci) i z reguły wysoka gorączka. W badaniu przedmiotowym za AP przemawia intensywne „żywoczerwone” przekrwienie i obrzęk, wyraźnie odgraniczone skupiska ropnego wysięku na migdałkach, krwistoczerwony, malinowy język, obrzęknięty „malinowy” języczek podniebienny, a także wybroczyny na błonie śluzowej podniebienia miękkiego. Charakterystyczne są także tkliwe, powiększone węzły chłonne szyjne przednie, przy jednoczesnym braku ostrych objawów nieżytowych, takich jak katar i kaszel. Mimo skrupulatnego wywiadu i rzetelnego zbadania pacjenta jednoznaczne postawienie diagnozy co do etiologii OZGM jest zawsze wyzwaniem, szczególnie dla młodego lekarza. W tym przypadku pomocna być może skala Centora/McIsaaca – tabela 1, która na podstawie objawów klinicznych pozwala liczbowo ocenić prawdopodobieństwo AP i ustalić wskazania do badania mikrobiologicznego i ewentualnej antybiotykoterapii [2, 3]. 
Według Rekomendacji 2016 AP rozpoznaje się na podstawie obrazu klinicznego i jednoczesnej obecności paciorkowca ropotwórczego wyhodowanego w posiewie z wymazu z gardła lub stwierdzonego w szybkim teście. Łatwość uzyskania wymazu do posiewu czy szybkiego testu, przy często niepotrzebnym stosowaniu antybiotykoterapii w wirusowych OZGM usprawiedliwia ten wymóg [4]. 
Złotym standardem diagnostyki mikrobiologicznej AP jest posiew wymazu z gardła. Pozwala on na wykonanie antybiogramu, ale tylko na makrolidy, gdy rozważa się konieczność ich zastosowania np. osób z rozpoznaną alergią na betalaktamu lub ich nietolerancją. W chwili obecnej uznaje się, że wrażliwość paciorkowca ropotwórczego (PR) na wszystkie antybiotyki betalaktamowe jest trwała. Do rutynowej diagnostyki AP wystarczy tzw. szybki test immuno-enzymatyczny lub immuno-optyczny. Testy te mają w stosunku do standardowego posiewu ograniczoną do 70–90% czułość i ponad 95% swoistość, ale oczywiście nie pozwalają na wykonanie antybiogramu. Według Rekomendacji 2016 potwierdzone mikrobiologicznie rozpoznanie AP wymaga zastosowania antybiotykoterapii.
Lekiem rekomendowanym przy zakażeniu S. pyogenes nadal pozostaje fenoksymetylpenicylina podawana doustnie u dorosłych i dzieci > 40 kg w dawce 2–3 mln j.m/dobę w dwóch dawkach co 12 godzin przez kolejne 10 dni, u dzieci < 40 kg w dawce 100.000–200.000 j.m./kg/dobę podobnie w 2 dawkach co 12 godzin przez 10 dni. Po zastosowaniu penicyliny nosicielstwo GAS stwierdza się u 20% pacjentów, czego zdecydowanie nie leczymy. Gdy istnieje uzasadniona obawa, że leczenie nie będzie prowadzone zgodnie z zaleceniami, można zastosować terapię alternatywną, czyli benzylpenicylinę benzatynową domięśniowo w jednorazowej dawce: dzieci i dorośli > 40 kg 1,2 mln j.m., a u dzieci < 40 kg w dawce 600 000 j.m.

Tab. 1. Skala Centora/McIsaaca
Parametr Liczba punktów
Gorączka > 38 st. C 1
Brak kaszlu 1
Powiększone węzły chłonne szyjne przednie 1
Nalot włóknikowy i obrzęk migdałków 1
Wiek 3–14 lat  1
Wiek 15–44 lat  0
Wiek > 45  -1
  • suma punktów (SP) < 2 – AP mało prawdopodobna, diagnostyka mikrobiologiczna (DM) niepotrzebna, leczenie objawowe
  • SP 2–3 – AP możliwa, DM potrzebna, antybiotykoterapia zależna od wyników
  • SP > 4 AP wysoce prawdopodobna, DM wskazana, antybiotykoterapia, gdy wynik dodatni

Lekiem alternatywnym jest też cefadroksyl w dawce u dzieci < 30 mg/kg/dobę, a u dzieci i dorosłych 1 g w jednej dawce co 24 godziny przez 10 dni. Siła eradykacyjna cefadroksylu oceniana w metaanalizie opartej na 10 pracach z randomizacją, podwójnie zaślepionych z 2004 r., jest blisko 3 razy większa (OR 2,7; 95%CI 1,9–3,8) niż fenoksy-metylpenicyliny. Antybiotyk ten jest zalecany także w alergii nienatychmiastowej na penicylinę oraz w nawracającej AP w wyniku uporczywego nosicielstwa paciorkowca ropotwórczego [5]. 
Wyżej wymienione antybiotyki to jedyne betalaktamy zalecane w leczeniu AP. Według Rekomendacji 2016 nie powinno się stosować amoksycyliny, a tym bardziej amoksycyliny z kwasem klawulanowym, a także cefuroksymu aksetylu, mimo że antybiotyki te są silnymi eradykatorami PR. Są to cenne antybiotyki w poważnych innych zakażeniach np. zapaleniu ucha środkowego czy pozaszpitalnym zapaleniu płuc. Według powszechnie przyjętych zaleceń, w tym polskich Rekomendacji 2016 r., makrolidy i klindamycyna zarezerwowane są dla pacjentów z nadwrażliwością natychmiastową na betalaktamy. Dawkowanie przedstawia tabela 2. Warto podkreślić, że azytromycyna w dawkach rutynowych jest słabym eradykatorem PR i wymaga zastosowaniu w dawce podwójnej, co zostało udowodnione u dzieci i młodzieży.

Tab. 2. Dawkowanie makrolidów w anginie paciorkowcowej
Antybiotyk Dorośli i dzieci o masie powyżej 40 kg Dzieci o masie poniżej 40 kg
Erytromycyna 0,2–0,4 g co 6–8 h przez 10 dni  30–50 mg/kg/dobę w 3–4 dawkach przez 10 dni
Klarytromycyna 250–500 mg co 12 h przez 10 dni 5 mg/kg/dobę w 2 dawkach podzielonych przez 10 dni
Azytomycyna Brak danych 20 mg/kg/dobę w 3 dni jednorazowej dawce 1 dnia, następnie 6 mg/kg/dobę 2–5 dzień

Kolejnym wyzwaniem dla lekarza praktyka jest każdy nawrót paciorkowcowego OZGM, które może się wiązać z wieloma aspektami: zbyt krótki czas stosowania antybiotykoterapii, dobór niewłaściwego leczenia, nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich przez pacjenta, obecność drobnoustrojów towarzyszących np. gronkowca złocistego lub nietypowalnej pałeczki hemofilnej wytwarzających beta-laktamazy lub bakterii beztlenowych sygnalizowane klinicznie przez fetor ex ore, a także ponownego zakażenia od osoby z kontaktu, co skutkuje uporczywym nosicielstwem. Wiąże się to z indywidualnym właściwym zaordynowaniem kolejnej antybiotykoterapii. Leczenie przedstawia tabela 3.

Tab. 3. Przyczyny nawrotu anginy paciorkowcowej i sposób postępowania
Przyczyny Dorośli i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg Dzieci o masie ciała poniżej 40 kg
Nawrót spowodowany brakiem przestrzegania zaleceń Benzylpencilina benzatynowa 1,2 mln j.m. w jednorazowej dawce i.m. Benzylpencilina benzatynowa 600 000 j.m. w jednorazowej dawce i.m. 
Nawrót spowodowany nieskutecznym leczeniem, uporczywe nosicielstwo Cefadroksyl 1 g w jednorazowej dawce dobowej przez 10 dni Cefadroksyl 30 mg/kg w jednorazowej dawce dobowej przez 10 dni 
Nawrót bez ustalonej przyczyny, podejrzenie nacieku lub ropnia okołomigdałkowego Klindamycyna 300–600 mg co 8 h przez 10 dni Klindamycyna 20–30 mg/kg/dobę w 3 dawkach przez 10 dni


Celem bezpośrednim antybiotykoterapii AP jest eradykacja patogenu związana z ustąpieniem objawów. Celem pośrednim jest zapobieganie klasycznym powikłaniom autoimmunologicznym, tj. gorączce reumatycznej i ostremu kłębuszkowemu zapaleniu nerek. Właściwa antybiotykoterapia eradykuje patogen, skraca dolegliwości, zapobiega powikłaniom, redukuje zakaźność do 24–48 godz. Wpływ eradykacji na tempo ustępowania objawów gorączki, bólu gardła był przedmiotem wielu badań podsumowanych w metaanalizie; pod wpływem skutecznej antybiotykoterapii gorączka i ból gardła ustępują zwykle 3.–4. Dnia, mimo że standardowa antybiotykoterapia fenoksypenicyliną lub cefadroksylem zapewniająca eradykację PR i zapobiegająca nawrotom musi trwać 10 dni. W anginie nieleczonej antybiotykiem objawy ustępują w 90% po 7–8 dniach, i stan czynnego zakażenia przechodzi w stan bezobjawowego nosicielstwa lub PR ulega samoistnej eradykacji i tak było w większości przypadków w erze przedantybiotykowej [6].
Najważniejszym uzasadnieniem jak najskuteczniejszej i jak najszybszej eradykacji PR było zapobieganie powikłaniom autoimmunizacyjnym: gorączce reumatycznej (GR) i ostremu kłębuszkowemu zapaleniu nerek (OKZN). Wyżej cytowana metaanaliza na podstawie prac głównie z lat 70. i 80. obejmująca 12 835 pacjentów wykazała, że skuteczna antybiotykoterapia (10-dniowa penicylinowa) redukuje ryzyko GR o 60% (RR 0,27;...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy